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1、惊厥与惊厥持续状态惊厥与惊厥持续状态1惊厥的基本概念惊厥的基本概念v痫性发作：发作性皮层功能异常引起的临床症状v惊厥：常见形式，主要表现强直或阵挛骨骼肌运动性发作，伴意识障碍v癫痫：运动性发作或行为和感觉异常，具有反复发作性；两次以上发作可诊断惊厥的基本概念惊厥的基本概念2大脑皮层神经元异常同步放电痫性发作惊厥性痫样发作（惊厥）非惊厥性痫样发作急性疾病中出现(症状)长期反复出现(疾病)急性痫性发作（惊厥发作常见）癫痫脑电发作状态（30min,被忽视）3惊厥病因惊厥病因感染性非感染性颅内中枢感染：细菌结核性病毒真菌寄生虫颅脑损伤颅内肿瘤颅脑发育畸形（脑实质/血管）癫痫颅外热性惊厥中毒性脑病（重症
2、肺炎/脓毒症）代谢性：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）瑞氏综合征遗传代谢性疾病中毒性：灭鼠药、有机农药4惊厥与发病年龄惊厥与发病年龄5高热惊厥高热惊厥6高热惊厥高热惊厥全面性癫痫伴热惊厥附加症：患儿于6岁后继续有频繁、伴发热或无热的痫性发作，总发作次数超过一般热性惊厥。家族成员中存在热性惊厥和多种癫痫发作形式，如失神发作、肌阵挛发。一般呈良性经过，智能运动发育正常，大多预后良好，25岁前或儿童后期停止发作。7代谢因素与惊厥代谢因素与惊厥代谢紊乱代谢紊乱定义定义临床表现临床表现注意事项注意事项低血糖症低血糖症血糖血糖 2. 2.8 8mmol/Lmmol/L2.24mmol/L2.24mmo
3、l/L急诊处理急诊处理自主神经兴奋性增高：自主神经兴奋性增高：多多汗、颤抖汗、颤抖脑病：脑病：小婴儿可表现发绀小婴儿可表现发绀发作、呼吸暂停、嗜睡、发作、呼吸暂停、嗜睡、惊厥；惊厥；低血钙症低血钙症血钙血钙 2.1 2.1mmol/Lmmol/L游离钙游离钙0.750.75mmol/Lmmol/L神经肌肉兴奋性增高：神经肌肉兴奋性增高：惊惊跳、震颤、惊厥、屏气、跳、震颤、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫呼吸暂停、青紫多见于多见于4 4月月-3-3岁岁小儿小儿低血镁症低血镁症血清镁血清镁 0.75 0.75mmol/Lmmol/L严重者严重者0.50.5 mmol/L mmol/L神经肌肉兴奋性增高：
4、神经肌肉兴奋性增高：如如抽搐、肌肉震颤抽搐、肌肉震颤心律失常心律失常慢性腹泻，甲慢性腹泻，甲旁低，肾小管旁低，肾小管酸中毒酸中毒低钠低钠/高钠血高钠血症症血清钠血清钠 1 15 50 0mmol/Lmmol/L神经、肌肉（骨骼肌、心神经、肌肉（骨骼肌、心肌）、脱水症、浮肿肌）、脱水症、浮肿纠正血钠速度纠正血钠速度要慢，要慢，0.5mmol/h30min以上，然而多数NCSE往往持续数小时甚至数天非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态NCSE非惊厥性癫痫持续状态NCSE，2011年Shorvon第3届伦敦-因斯布鲁克SE研讨会13141516临床表现临床表现NCSE临床表现复杂多样，故无EEG
5、诊断困难既往癫痫史，出现任何持续性智力或人格改变、持续较长时间的发作后意识模糊(20min)或有新的精神症状者，应考虑NCSE可能既往无癫痫病史的非昏迷患者，出现意识、人格改变，尤其同时存在代谢紊乱、脑炎或药物戒断等急性促发因素者，应考虑NCSE可能儿童新近出现发育迟缓或倒退，应考虑慢波睡眠期持续痢样放电癫痫(ESES)亦可见于强直一阵挛性癫痫持续状态控制后或严重缺氧性脑病的昏迷患者17表现表现v脑电图：典型或不典型的棘波和(或)棘一慢复合波、尖波和(或)尖一慢复合波、多棘波和(或)多棘一慢复合波，或混有棘波的、演变的节律性&波，频率多为13.5Hzv常见类型：典型失神性癫痫持续状复杂部分性癫
6、痫持续状态先兆持续状态不典型失神性癫痫持续状与昏迷相关的非惊厥性癫痫持续状态慢波睡眠期持续痢样放电癫（ESES）18v难治/超级难治性癫痫持续SRSE继发性多见，如脑炎、中毒状态儿童发生比成人多STESS评分v抑制性受体：-GABA受体下调，内陷v谷氨酰胺（兴奋性）上调和集中于神经元表面难治难治/超级难治性癫痫持续超级难治性癫痫持续SRSE19惊厥急诊处理流程惊厥急诊处理流程惊厥入急诊复苏室体位：仰卧头侧开放气道A给氧B心电监护测体温C开放静脉测血糖、电解质血气分析发热者测血常规止痉：苯二氮唑类/水合氯醛纠正电解质、血糖紊乱重复使用苯二氮唑类/水合氯醛考虑使用VitB6100mgivgtt2-
7、10mg/d考虑使用脱水剂考虑鲁米那收入PICU5min15min20min30min退热低血糖：10%GS5ml/kgiv,25%2-4ml/kg低血钠：3%NaCl4hr纠正至125mmol/L低血镁：25%MgSO425-50mg/kgivgtt,后0.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射,q6h,1-3W低钙：10%葡酸钙1-2ml/kgivgtt20代谢因素与惊厥代谢因素与惊厥代谢紊乱定义临床表现注意事项低血糖症血糖2.8mmol/L2.24mmol/L急诊处理自主神经兴奋性增高：多汗、颤抖脑病：小婴儿可表现发绀发作、呼吸暂停、嗜睡、惊厥；低血钙症血钙2.1mmol/L游离钙0.75mm
8、ol/L神经肌肉兴奋性增高：惊跳、震颤、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫多见于4月-3岁小儿低血镁症血清镁0.75mmol/L严重者0.5mmol/L神经肌肉兴奋性增高：如抽搐、肌肉震颤心律失常慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒低钠/高钠血症血清钠150mmol/L神经、肌肉（骨骼肌、心肌）、脱水症、浮肿纠正血钠速度要慢，5min)，5-30minv持续阶段(30-60min)v难治性持续(60min)足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物,1h仍不能控制惊厥发作22SE治疗原则治疗原则v积极寻找病因，控制原发病；v维持生命体征及内环境稳定；v选用快速有效的抗惊厥药物：I.用药原则：早期、快速、足量、静脉用
9、药；II.早期(5min)一线用药(苯二氮卓类，水化氯醛，劳拉西泮)持续阶段(30-60min)二线用药(巴比妥类，苯妥英钠/磷苯妥英，丙戊酸钠针)难治性持续(60min)三线用药(麻醉：咪达唑仑，异丙酚，戊巴比妥/硫喷妥钠）23SE处理流程处理流程氯硝/水合氯醛氯硝安定：0.03-0.1mg/kgiv最大2mg；速度0.1mg/min安定：0.25-0.5mg/kgiv最大10mg；速度1-2mg/min水合氯醛：0.5ml/kg,最大15ml灌肠PICU-RSE流程：爆发抑制流程：爆发抑制+临床消失临床消失24SE处理流程处理流程鲁米那/丙戊酸鲁米那首剂20mg/kg，速度50-75mg/
10、min；维持5mg/kg/d,Q12h丙戊酸：首剂15mg/kg，30minivgtt；之后1mg/kg/hivgtt咪唑安定/异丙酚异丙酚：首剂1-10mg/kg，ivgtt至特异性EEG；之后1-6mg/kg/hivgtt静脉维持均应大于静脉维持均应大于24h25EEG持续痫性放电持续痫性放电26应用异丙酚后应用异丙酚后EEG爆发抑制波形爆发抑制波形27SRSE超级难治性癫痫持续状态超级难治性癫痫持续状态复合治疗方案处于探索阶段1.氯胺酮麻醉：2.吸入麻醉剂：异氟烷、醚氟烷3.激素4.低温5.外科手术6.生酮饮食28药物治疗1劳拉西泮LZP0.1mg/kg,10min可追加，Max4mg3
11、苯二氮卓类（一线用药）副作用：低血压，心律失常，肌弛缓，呼吸抑制地西泮（首选)DZP：维持可4mg/h（成人）氯硝西泮(长、强、大、副)：没有劳拉西泮时替代，作用相似咪达唑仑Arecentseriesof893patients(145ofthemyoungerthan20yearsofage)demonstratedthatintramuscularmidazolamisatleastassafeandeffectiveasintravenouslorazepam.SilbergeitR,DurkalskiV,LowensteinD,ConwitR,PancioliA,PaleschY,eta
12、l.Intramuscularversusintravenoustherapyforprehospitalstatusepilepticus.NEnglJMed2012;366:591600.29药物治疗1 可用于辅助用药30.50.8ml/kg，加等量生理盐水保留灌肠水化氯醛（一线辅助）副作用：刺激呼吸系统辅助用药，起效快，安全30苯妥英（二线用药）v机制阻断钠离子通道v国外广泛应用，国内尚无v临床应用磷苯妥英，降低静脉炎发生，提高输注速度100-150PE/min，达苯妥英钠3倍v剂量：15-20PE/kg,10min可追加5-10PE/kgv不良反应：低血压，呼吸抑制，心律失常311可用
13、于安定注射后的维持用药或为了防止再次发作3一般负荷量1525mg/kg，12小时后给维持量1020min起效，维持时间长苯巴比妥（二线）副作用：抑制呼吸、低血压和意识水平下降控制惊厥可，副作用较大，在新生儿应用有优势静脉维持1-4mg/kg.h（作用类似地西泮+苯妥英，但需监测浓度）（三线用法）32难治性癫痫持续状态的药物治疗难治性癫痫持续状态的药物治疗 12004年起在欧洲的一些国家已被用来治疗癫痫持续状态首剂15-25mg/kg（可达45mg/kg）静脉推注，速度6mg/kg*min之后0.5-1-2mg/(kg.h)静脉滴注(总量20-30mg/kg)3丙戊酸钠注射液（二线用药）丙戊酸钠
14、注射液（二线用药） 终止SE66%，易转为口服副作用：胰腺炎，药物相互作用(皮疹、浓度)；禁用于线粒体疾病(尿素循环障碍)和严重肝脏疾病33难治性癫痫持续状态的药物治疗难治性癫痫持续状态的药物治疗 1有希望成为治疗癫痫持续状态的药物,起效快1570mg/kg静脉推注，Max3g,45RSE有效3左乙拉西坦注射液左乙拉西坦注射液 （二线用药）（二线用药）血浆蛋白结合率低，不经过肝脏代谢，无已知的药物相互作用较少的心血管、呼吸系统副作用Levetiracetaminchildrenwithrefractorystatusepilepticus，Epilepsy&Behavior14(2009)21
15、5218多途径降低神经元兴奋性，终止RSE有效率69%34RSE三线用药三线用药v托吡脂快速负荷法（二线用药）托吡脂快速负荷法（二线用药）成人及216岁儿童部分性癫痫发作的加用治疗59mg/kg/日，分2次服用；每1或2周加量13mg/kg/日(分2次给药)直到达到最佳临床效果负荷剂量：10mg/kg，分2次鼻饲或保留灌肠，2天后维持剂量5mg/kg*d35RSE三线用药三线用药vInaprospectivestudy,44children(6monthsto5yearsofage)weretreatedwithrectaldiazepamduring59generalizedseizures
16、witharateofseizureresolutionof80%.52In10%rectaldiazepamfailed,whileintravenousdiazepamwaseffective,andin10%diazepamfailedafterrectalandintravenousadministration.vThe therapeutic effect was significantly correlated with the duration of convulsions before treatment: early treatment (convulsions 15 min
17、) had effect in 57% of the cases.52 No respiratory depression or serious side effects were observed.Knudsen FU. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children anticonvulsant effect and side effects. Arch Dis Child 1979;54:8557. 36160min未控制
18、的惊厥持续状态3麻醉疗法（三线疗法）麻醉疗法（三线疗法）咪达唑仑戊巴比妥丙泊酚逐渐加大剂量以控制临床症状和惊厥发作37RSE三线用药三线用药v咪达唑仑（三线用药，现也用于一线）咪达唑仑（三线用药，现也用于一线）作用于GABAa受体，抑制神经元兴奋性；生理pH高脂溶性，起效迅速；负荷剂量：0.2mg/kg，必要时5min可追加1次（最大可达2mg/kg)。紧急时肌注0.2mg/kg(5mg)，或0.2-0.3滴鼻或口腔颊膜（7.5mg)维持剂量1-5ug/kg*min,根据临床及EEG调整；副作用：呼吸抑制、低血压、药物快速耐受及撤药后复发率高，撤药综合征38RSE三线用药三线用药v异丙酚（三线
19、用药）异丙酚（三线用药）GABAa受体激动剂，作用位点异于苯二氮卓及巴比妥类；高脂溶性，起效快；苏醒迅速；对RSE有效率67%；负荷：1-2mg/kg(3-5mg/kg),必要时5min追加，max10mg/kg；1-12mg/kg*h维持（最大15mg/kg*h（30ug/kg.min），24hr最大不超过1800mg），控制12小时后减量50%，共24-48小时，复发追加1-3mg/kg，根据临床及EEG调节；副作用：呼吸抑制、低血压、输注综合征、高脂血症镇静镇痛指南：成人100ug/kg.min，16岁慎用，67ug/kg.min,48h39RSE三线用药三线用药v异丙酚（三线用药）异丙
20、酚（三线用药）ParviainenParviainen等方案等方案地西泮0.2-0.5mgkg+苯妥英12-15mg/kg+丙泊酚1-2mg/kg负荷剂量控制癫痫发作后：EEG下麻醉剂2-3mg/kg麻醉。后每隔3-5min追加一次，剂量为1-2mg/kg直至爆发性抑制波形维持5-10s，后4mgkg/h维持若爆发性抑制波形维持稳定，则持续以此剂量输注，若波形不稳定，再1mg/kg爆发抑制稳定则连续输注12h，逐渐减量，每3h减少持续输注剂量的20苯妥英没有可尝试丙戊酸或鲁米那40RSE三线用药三线用药v戊巴比妥（三线用药）戊巴比妥（三线用药）硫喷妥代谢产物，增加GABA作用，降低神经元兴奋性
21、；高脂溶性，起效快；苏醒迅速；易蓄积，对RSE有效率74-100%；负荷剂量：10-20mg/kg；速度50mg/min维持剂量：0.5-3mg/kg*h维持，根据临床及EEG调节；副作用：呼吸抑制、剂量依赖低血压、低心排41RSE三线用药三线用药v肌松剂肌松剂( (非抗惊厥药物，三线辅助非抗惊厥药物，三线辅助) )尽量少用或不用万可松负荷剂量为按体重0.1mg/kg静脉注射,维持剂量为0.040.06mg/(kgh)静脉注射微泵维持,同时呼吸机辅助呼吸万可松在SE控制后可渐减量至2周停用42Basic research results as well as clinical evidence
22、 suggests that the longer SE persists, the more resistant it becomes to treatment.In a study of 157 children (1 month to 16 years of age) with SE, a treatment delay of more than 30 min was associated with delayed seizure controlThe North London pediatric convulsive SE population showed that for each
23、 minute delay from onset of SE to arrival at the emergency department, there was a 5% cumulative increase in the risk of the episode lasting more than 60 minChin RFM, Neville BGR, Peckham C, Wade A, Bedford H, Scott RC. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospec
24、tive, population-based study. Lancet Neurol 2008;7:696703. 43RSE疗效不佳常见原因未控制时间超过2小时或更长初始治疗剂量不足启动麻醉药物治疗时间延误强化脑电图监控病因治疗不及时44RSE三线用药三线用药v生酮饮食ketogenic-diet高脂肪、低碳水化合物，蛋白质和其他营养素合适的配方饮食，不影响正常生长发育，治疗癫痫有效性和安全性已公认国际上普遍认为新型抗癫痫仅对3040%的儿童RSE有效（发作减少50%以上）；生酮饮食对50-80%儿童RSE有效，30%可减少90%发作，10-20%可完全控制45RSE三线用药三线用药v生酮
25、饮食：1921年首次应用当两或三种抗癫痫药无反应时，可考虑使用某些特殊癫痫发作的患者如：肌阵挛、失张力发作癫痫，生酮饮食可作为首选疗法研究发现即使在6种抗癫痫药物治疗无效，30%患者在治疗1年后仍能减少90%发作46RSE三线用药三线用药v生酮饮食适应症难治性儿童癫痫：适用于所有年龄段的各种发作类型的难治性癫痫患者。疗效最好：严重婴儿肌阵挛性癫痫、肌阵挛失张力癫痫。疗效较好：婴儿痉挛症、结节性硬化。文献报道有效的：Lafora疾病，获得性癫痫失语症，亚急性硬化性全脑炎。个案报道有效：磷酸果糖激酶缺乏症，型糖原病，线粒体呼吸链复杂疾病。GLUT1缺乏症(Glucosetransporterdef
26、iciencysyndrome,葡萄糖载体缺乏症)：由于葡萄糖不能进入脑内，导致癫痫发作、发育迟缓和复杂的运动障碍。首选PDH缺乏症（Pyruvatedehydrogenasedeficiency），丙酮酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸盐不能代谢或乙酰辅酶A导致严重的发育障碍和乳酸酸中毒。首选47RSE三线用药三线用药v生酮饮食禁忌症生酮饮食是以脂肪取代葡萄糖作为能量来源的疗法，凡脂肪酸转运和氧化障碍的疾病均不行。v绝对禁忌症肉毒碱缺乏症肉毒碱棕榈酰基转移酶I或II缺乏症肉毒碱转移酶缺乏症-氧化缺乏症中链酰基脱氢酶缺乏症长链酰基脱氢酶缺乏症短链酰基脱氢酶缺乏症长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症中链3-羟基脂酰辅
27、酶缺乏丙酮酸羧化酶缺乏症卟啉病48癫痫持续状态的其他治疗癫痫持续状态的其他治疗 1亚低温治疗：神经保护、抗惊厥亚低温治疗：神经保护、抗惊厥3免疫调节治疗：激素、免疫调节治疗：激素、ACTHACTH、TPETPE电抽搐治疗：增强电抽搐治疗：增强GABAGABA作用，持续作用，持续EEGEEG外科手术治疗外科手术治疗49药物治疗 1350 13NeurocritCare.2013Apr;18(2):193-200.doi:10.1007/s12028-012-9790-1.Treatment of status epilepticus: an international survey of experts.51
