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1、脑侧枝循环与缺血性卒中脑侧枝循环与缺血性卒中医药卫生脑缺血侧枝循环治疗1 1脑侧枝循环的定义与背景脑侧枝循环的定义与背景2 2脑侧枝循环的分级脑侧枝循环的分级3 3病理状态下常见侧支血管的变化病理状态下常见侧支血管的变化4 4脑侧枝循环的影像学检查与评估脑侧枝循环的影像学检查与评估5 5脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略6 6丁苯酞在改善脑侧枝循环中的价值丁苯酞在改善脑侧枝循环中的价值医药卫生脑缺血侧枝循环治疗一、定义与背景一、定义与背景广义的广义的脑侧支循环脑侧支循环是指当某一血管的功能发生障碍时，维持脑内血流是指当某一血管的功能发生障碍时，维持脑内血流的的辅助
2、血管网络，包括动脉侧支循环和静脉侧支循环。辅助血管网络，包括动脉侧支循环和静脉侧支循环。但通常所讲但通常所讲的的脑侧支循环脑侧支循环是指是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织以通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。得到不同程度的灌注代偿。脑侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，侧支循环的核心为侧支脑侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，侧支循环的核心为侧支血管的存在、发生、形成与募集。血管的存在、发生、形成与募集。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n侧支循环
3、的路径侧支循环的路径是决定是否发生或什么时候发生是决定是否发生或什么时候发生卒中的基本因素卒中的基本因素 11。n n侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干预治疗措施的疗效决定因子。预治疗措施的疗效决定因子。n n遗憾的是，侧支循环并未能引起研究者们的真正重视，遗憾的是，侧支循环并未能引起研究者们的真正重视，对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的有效治疗方法与手段。有效治疗方法与手段。医药卫生脑缺
4、血侧枝循环治疗n n在经历了神经保护研究的失望与溶栓治疗等卒中干预在经历了神经保护研究的失望与溶栓治疗等卒中干预措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，人们重又把目光投向了脑侧支循环，这在人们重又把目光投向了脑侧支循环，这在20072007年的国年的国际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循环设立了三个分会场。环设立了三个分会场。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开
5、放层次大致可分为三级：根据开放层次大致可分为三级：一级侧支循环一级侧支循环:主要由主要由Willis环的血管构成环的血管构成二级侧支循环二级侧支循环:眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合侧支吻合三级侧支循环三级侧支循环:通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管生供血血管 医药卫生脑缺血侧枝循环治疗1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环nWillis环是颅内最重要的侧支环是颅内最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和代偿途径，它将两侧半球和前、后循环联系在一起。前、后循环联系在一起。n前交通动脉平衡两侧大脑前前
6、交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。部区域的血液供应。n后交通动脉可为前、后循环后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。提供侧支代偿。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环医药卫生脑缺血侧枝循环治疗1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环医药卫生脑缺血侧枝循环治疗1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环医药卫生脑缺血侧枝循环治疗1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环 Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异存在变异2。 约约50人群的人群的Willis环至少一条动脉缺如或发育不环至少一条动脉缺如或发
7、育不良（很小或未完全发育）良（很小或未完全发育）, 这种变异减弱了其侧支代偿这种变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加3。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗常见的常见的常见的常见的WillisWillis环解剖变异及比例环解剖变异及比例环解剖变异及比例环解剖变异及比例单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧医药卫生脑缺血侧枝循环治疗有学者将有学者将Willi环形态分为环形态分为4种类型种类型:型：型：Willis环完整；环完整；型：型：Willis环前循环完整环前循环完整,后循环不完整
8、；后循环不完整；型：型：Willis环后循环完整环后循环完整,前循环不完整；前循环不完整；型：型：Willis环前、后循环均不完整。环前、后循环均不完整。据研究统计，常见的据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图环解剖变异及比例如图1所示所示2。但由。但由于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异差异1,4,5。此外，。此外，Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为（图为（图2），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化），如以前发育不全的节
9、段逐渐延长，或者偶尔某部分退化6。1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环医药卫生脑缺血侧枝循环治疗图图图图2 2MCAMCA狭窄后狭窄后狭窄后狭窄后MRAMRA扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变医药卫生脑缺血侧枝循环治疗床：女床：女床：女床：女,62,62岁岁岁岁. .有高血压病史有高血压病史有高血压病史有高血压病史1515年。左下肢麻木无力年。左下肢麻木无力年。左下肢麻木无力年。左下肢麻木无力3 3天入院，发天入院，发天入院，发天入院，发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌
10、中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0 0级。脑级。脑级。脑级。脑CTCT证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑MRAMRA显示右显示右显示右显示右ACAACA闭塞，右闭塞，右闭塞，右闭塞，右MCAMCA高度狭窄，高度狭窄，高度狭窄，高度狭窄，A1A1段缺如段缺如段缺如段缺如医药卫生脑缺血侧枝循环治疗二级侧支血管二级侧支血管2.1 软脑膜血管吻合软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软
11、脑膜动脉软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网。依据管径将软膜血管分为网。依据管径将软膜血管分为4组：组： (1)260280 m中央动脉中央动脉 (2)150180 m的周围动脉的周围动脉 (3)分支刷毛样小动脉分支刷毛样小动脉 (4)管径明显减小的另一型皮质小动脉。管径明显减小的另一型皮质小动脉。 脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型： (1)大管径的端大管径的端-端吻合，管径端吻合，管径2590 m不等；不等； (2)小管径的直线型吻合，平均管径小管径的直线型吻合，平均管径10 m
12、7。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗2.2 皮质内血管吻合 皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重8。 有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥皮质内有血管吻合
13、，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用。着重要的作用。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗2.32.3硬脑膜与软脑膜血管间的吻合硬脑膜与软脑膜血管间的吻合 经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。 脑膜中动脉与脑膜中动脉与ACA,MCA,PCA皮质终末支的吻合皮质终末支的吻合 大脑镰前动脉与大脑镰前动脉与ACA的吻合的吻合 脑膜后动脉与脑膜后动脉与SCA,PICA间的吻合等。间的吻合等。 当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻
14、合可一定程度提供吻合支邻近的脑组织血流。程度提供吻合支邻近的脑组织血流。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗2. 颅内外血管的吻合 颅外代偿可通过相关的肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注，主要有：颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管:通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部生供
15、血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而不同。不同。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破为具有代偿潜力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经坏，血流可经WillisWillis环改变流向、重新分配以获得新的平衡。环改变流向、重新分配以获得新的平衡。n nWillisWillis环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。颈
16、内动脉阻塞患者环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。颈内动脉阻塞患者能通过能通过WillisWillis环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌注压、满足代谢需求注压、满足代谢需求10-1810-18，如，如WillisWillis环完整的比例较高，良好的侧支循环完整的比例较高，良好的侧支循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。.1 颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞三、病理状态下常见侧支血管的变化三、病理状态下常见侧支血管的变化医药卫生脑缺血侧枝循环治疗经
17、经WillisWillis环代偿有环代偿有4 4种方式：种方式： (1)(1)仅由双侧仅由双侧A A1 1段及前交通动脉段及前交通动脉代偿；代偿；(2)(2)仅由后交通动脉代偿；仅由后交通动脉代偿；(3)(3)由前、后交通动脉共同代偿；由前、后交通动脉共同代偿；(4)(4)无代偿。无代偿。图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄70时同侧Willis环侧支的4种代偿模式。注：A1段即为大脑前动脉的A1段医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n研究发现研究发现1919，2020，仅血管直径，仅血管直径1 mm1 mm时才能有效提供颈动脉狭窄时才能有效提供颈动脉狭窄时的侧支血流，这也是许多学者将图像上直径时的
18、侧支血流，这也是许多学者将图像上直径1 mm1 mm的血管定为的血管定为侧支循环存在并开放的原因。侧支循环存在并开放的原因。n n较粗的后交通动脉较粗的后交通动脉( (直径直径1 mm)1 mm)可预防同侧颈内动脉闭塞引起的可预防同侧颈内动脉闭塞引起的分水岭梗死分水岭梗死2121及大脑后动脉或其分支栓塞引起的枕叶梗死及大脑后动脉或其分支栓塞引起的枕叶梗死2222。n n有学者认为，颈内动脉狭窄或闭塞时只有后交通动脉与缺血性脑有学者认为，颈内动脉狭窄或闭塞时只有后交通动脉与缺血性脑梗塞的发生有特征性联系，前交通动脉对是否发生梗死影响不大梗塞的发生有特征性联系，前交通动脉对是否发生梗死影响不大23
19、23。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n此外，此外，WillisWillis环不能满足需求时则可通过眼动脉环不能满足需求时则可通过眼动脉“ “摄取摄取” ”来自颈外动脉的血液建立侧支代偿来自颈外动脉的血液建立侧支代偿2424，2525。严重颈动。严重颈动脉系统狭窄或闭塞时，枕动脉可在颅外将之与椎基底脉系统狭窄或闭塞时，枕动脉可在颅外将之与椎基底动脉系统建立联系。动脉系统建立联系。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n相对大脑前、后动脉，大脑中动脉是研究较多的脑相对大脑前、后动脉，大脑中动脉是研究较多的脑内大动脉。目前认为，大脑中动脉近段栓塞后，软内大动脉。目前认为，大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可
20、在大脑中动脉闭塞后脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s10 s内迅速募集内迅速募集形成（图形成（图8 8、9 9），主要通过来自大脑前动脉、亦可），主要通过来自大脑前动脉、亦可来自大脑后动脉的血流逆灌来实现大脑中动脉皮层来自大脑后动脉的血流逆灌来实现大脑中动脉皮层供血区的灌注（图供血区的灌注（图1010）3232。3.2 大脑中动脉近端栓塞大脑中动脉近端栓塞医药卫生脑缺血侧枝循环治疗图图9 9DSADSA显示的软脑膜侧支显示的软脑膜侧支医药卫生脑缺血侧枝循环治疗 男患, 47岁，有高血压病史多年，在发作2次右颈内动脉系统TIA后发生脑分水岭梗死，临床表现为左侧肢体纯运动性轻偏瘫,肌力3-4级
21、。MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支反流供血。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n大脑中动脉分支亦有约半数血管可能发生逆灌进行血大脑中动脉分支亦有约半数血管可能发生逆灌进行血供的重新分配（图供的重新分配（图1111）3131。n n至于皮层下的基底部位有无侧支代偿或代偿的机制与至于皮层下的基底部位有无侧支代偿或代偿的机制与能力如何，受现今的影像学手段及实验方法的限制能力如何，受现今的影像学手段及实验方法的限制3131，尚未明了。一般认为，基底节区侧支代偿少，故动，尚未明了。一般认为，基底节区侧支代偿少，故动脉近段一旦栓塞
22、就会发生不可逆的梗死脉近段一旦栓塞就会发生不可逆的梗死2626。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗图图图图1111大脑中动脉栓塞后，双光子激光扫描血管成像（大脑中动脉栓塞后，双光子激光扫描血管成像（大脑中动脉栓塞后，双光子激光扫描血管成像（大脑中动脉栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSMTPLSM）观察到的侧支募集示意图）观察到的侧支募集示意图）观察到的侧支募集示意图）观察到的侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速，基线时为正注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速，基线时为正注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为
23、血流速，基线时为正注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速，基线时为正医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n软脑膜支吻合支的存在形式及开放程度等与脑血管软脑膜支吻合支的存在形式及开放程度等与脑血管狭窄或闭塞的形成速度及狭窄程度等相关。即除与狭窄或闭塞的形成速度及狭窄程度等相关。即除与先天脑血管发育完善程度主要相关外，也与血压、先天脑血管发育完善程度主要相关外，也与血压、血液黏度及流经可提供侧支代偿的脑血管血流量等血液黏度及流经可提供侧支代偿的脑血管血流量等相关相关3131。如在缺血伊始即被募集，且血流充足，则。如在缺血伊始即被募集，且血流充足，则原来很细的血管可重塑成较大的供
24、血血管原来很细的血管可重塑成较大的供血血管3333。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗3. 皮层小动脉单处栓塞皮层小动脉单处栓塞n n皮质表面小动脉栓塞后，皮质表面小动脉栓塞后，1 s1 s内即发生栓塞小动脉的第一分支内即发生栓塞小动脉的第一分支即中央分支内的血流逆灌，维持着栓塞下游区域的血液灌注即中央分支内的血流逆灌，维持着栓塞下游区域的血液灌注（图（图6 6）。）。图6顶叶表层单一小动脉栓塞后下游血流方向改变表明存在侧支血管募集医药卫生脑缺血侧枝循环治疗3. 3.皮层表面小交通动脉栓塞皮层表面小交通动脉栓塞皮层表面小交通动脉栓塞皮层表面小交通动脉栓塞n（图（图7）：）：(1)栓塞小动脉与其他动脉呈
25、环状结构转接时，募集栓塞下游第一分栓塞小动脉与其他动脉呈环状结构转接时，募集栓塞下游第一分支，代偿血液来自与栓塞动脉平级动脉；支，代偿血液来自与栓塞动脉平级动脉；n(2)栓塞小动脉与其他动脉呈树枝状连接时，下游第一分支及部分更远端的分支，栓塞小动脉与其他动脉呈树枝状连接时，下游第一分支及部分更远端的分支，血液来自栓塞的上游血管参与侧支代偿，同级血管则不参与；血液来自栓塞的上游血管参与侧支代偿，同级血管则不参与；n(3)如果栓塞位于如果栓塞位于2个较大动脉分支的汇合处下游，则栓塞下游的血管与上游血个较大动脉分支的汇合处下游，则栓塞下游的血管与上游血管之一都可被募集，参与逆灌代偿。管之一都可被募集
26、，参与逆灌代偿。n不管侧支血管如何募集，皮层的侧支血流可来自经由软脑膜吻合支的大脑前动不管侧支血管如何募集，皮层的侧支血流可来自经由软脑膜吻合支的大脑前动脉的血液，亦可来自脉的血液，亦可来自MCA其他分支，甚至硬脑膜血管。其他分支，甚至硬脑膜血管。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗图图图图7 7皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSMTPLSM）观察到的的侧支募集示意图）观察到的的侧支募集示意图）观察到的的侧支募集示意
27、图）观察到的的侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速医药卫生脑缺血侧枝循环治疗图图图图7 7皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（皮质表面单一小动脉局部栓塞后，双光子激光扫描血管成像（TPLSMTPLSM）观察到的的侧支募集示意图）观察到的的侧支募集示
28、意图）观察到的的侧支募集示意图）观察到的的侧支募集示意图注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速注：箭头所指为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为流速医药卫生脑缺血侧枝循环治疗CTA、MRA及及DSA等可较准确观察等可较准确观察Willis环各组成血管及颈内动环各组成血管及颈内动脉的管径、外形、分布及走向等；脉的管径、外形、分布及走向等；DSA检查可以明确显示血流方向，对前、后交通动脉有无开放及检查可以明确显示血流方向，对前、后交通动脉有无开
29、放及代偿范围、程度等作出判断；代偿范围、程度等作出判断；TCD可检测主要血管的血流速、峰值、搏动指数等，在认识可检测主要血管的血流速、峰值、搏动指数等，在认识Willis环在脑血流动力学方面，如血流重新分配、大脑半球间及环在脑血流动力学方面，如血流重新分配、大脑半球间及前后循环间侧支代偿等，具有一定意义。前后循环间侧支代偿等，具有一定意义。一级侧支循环的评估一级侧支循环的评估四脑侧枝循环的影像学检查与评估四脑侧枝循环的影像学检查与评估医药卫生脑缺血侧枝循环治疗nXe-CT、SPECT、PET、CT灌注、灌注、MR灌注成像等都可通过观察脑血流来推灌注成像等都可通过观察脑血流来推测侧支状态，但不能
30、判定侧支血流来源。测侧支状态，但不能判定侧支血流来源。n动脉血流平均通过时间（动脉血流平均通过时间（MTT）延长可）延长可能是侧支存在的指征。能是侧支存在的指征。n其他如传统其他如传统CT、MRI中血管增强亦可中血管增强亦可能提示侧支血流，能提示侧支血流，MRI的的FLAIR序列可有序列可有侧支表现（图侧支表现（图12），但这些都为间接证），但这些都为间接证据。据。二级侧支循环的评估二级侧支循环的评估医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n近有研究表明，双光子激光扫描微血管成像近有研究表明，双光子激光扫描微血管成像（TPLSMTPLSM）可显示皮层表面的小动脉管径及血流方向）可显示皮层表面的小动脉管径
31、及血流方向3131；n n有学者发现超早期卒中患者溶栓前存在有学者发现超早期卒中患者溶栓前存在MRAMRA“ “延迟灌注延迟灌注征征” ”，并认为是软脑膜侧支血流的标志，并认为是软脑膜侧支血流的标志3737；医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n nCTACTA源图像（源图像（CTA-SICTA-SI）可在造影剂到达脑血管过程中）可在造影剂到达脑血管过程中的某个特定时期（即的某个特定时期（即CTACTA后处理）可生动地显示脑血后处理）可生动地显示脑血管结构（包括管结构（包括WillisWillis侧支、眼动脉及软脑膜小血管），侧支、眼动脉及软脑膜小血管），观察侧支血流的范围观察侧支血流的范围34-363
32、4-36。医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n动态磁敏感对比增强灌注加权成像（动态磁敏感对比增强灌注加权成像（DSC-PWIDSC-PWI）能提供非侵袭性、）能提供非侵袭性、生理状态下的脑组织微循环血供图生理状态下的脑组织微循环血供图, , 通过计算了解正常脑组织及病通过计算了解正常脑组织及病损组织的局部血流动力学状态，并证实了迟发性再灌注区与半暗损组织的局部血流动力学状态，并证实了迟发性再灌注区与半暗带的解剖结构重叠，佐证了侧支代偿的意义带的解剖结构重叠，佐证了侧支代偿的意义3030。n n给予吸入给予吸入CO2CO2、注射乙酰唑胺、屏气等扩血管刺激后，用、注射乙酰唑胺、屏气等扩血管刺激后，用T
33、CDTCD检检测脑血管反应性可提供血管反应性及侧支状态方面的信息。但测脑血管反应性可提供血管反应性及侧支状态方面的信息。但TCDTCD的结果及结果解读受操作者影响较大，且有颞窗限制。的结果及结果解读受操作者影响较大，且有颞窗限制。三级侧支循环的评估？三级侧支循环的评估？医药卫生脑缺血侧枝循环治疗当前的血管成像分级标准不够当前的血管成像分级标准不够细化，可操作性不强，其中应细化，可操作性不强，其中应用较广泛的是美国介入和治疗用较广泛的是美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学神经放射学学会和介入放射学学会制定的侧支血流分级系统学会制定的侧支血流分级系统（表（表1 1），后又有学者将之简），后又有
34、学者将之简化（表化（表2 2）美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学学会制定的侧支血流分级系统美国介入和治疗神经放射学学会和介入放射学学会制定的侧支血流分级系统医药卫生脑缺血侧枝循环治疗 侧支代偿分级与梗死发生率的关系侧支代偿分级与梗死发生率的关系侧支代偿分级与梗死发生率的关系侧支代偿分级与梗死发生率的关系n n有症状的严重颈动脉狭窄患者中，接受药物治疗后无侧支代有症状的严重颈动脉狭窄患者中，接受药物治疗后无侧支代偿者的偿者的2 2年内卒中风险为年内卒中风险为27.827.8，而有侧支代偿者为，而有侧支代偿者为11.311.3，二者差，二者差异显著；异显著；n n有侧支代偿者发生有侧支代偿者
35、发生TIATIA的风险也大大低于无侧支者。的风险也大大低于无侧支者。n n手术（介入或颅内外动脉吻合）后侧支代偿对脑缺血发病率手术（介入或颅内外动脉吻合）后侧支代偿对脑缺血发病率的影响尚未显示出统计学意义，但有侧支者预后优于无侧支者的趋的影响尚未显示出统计学意义，但有侧支者预后优于无侧支者的趋势相当明确势相当明确3838。五、脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略五、脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略医药卫生脑缺血侧枝循环治疗侧枝侧枝代偿代偿保护侧枝血保护侧枝血管管促进侧枝血促进侧枝血管形成管形成恢复侧枝管恢复侧枝管径径侧枝循环治疗的目标侧枝循环治疗的目标医药卫生脑缺血侧枝循环治疗 保护侧支血管保护侧
36、支血管保护侧支血管保护侧支血管n n血管保护是近血管保护是近1010年中形成发展起来的一个与脑保护迥异的概念年中形成发展起来的一个与脑保护迥异的概念n n如何保护脑缺血后侧支血管结构和功能的完整性是建立良好侧支代偿的如何保护脑缺血后侧支血管结构和功能的完整性是建立良好侧支代偿的先决条件先决条件n n血管内皮功能失调足以影响急性缺血性脑卒中最终的组织损伤程度血管内皮功能失调足以影响急性缺血性脑卒中最终的组织损伤程度n n血管保护措施被定义为促进内皮功能以及阻抑血管平滑肌细胞增殖、炎血管保护措施被定义为促进内皮功能以及阻抑血管平滑肌细胞增殖、炎症反应、血栓形成和内皮凋亡的措施症反应、血栓形成和内皮
37、凋亡的措施医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n血管保护策略目的是维持了缺血后脑血管结构的完整，血管保护策略目的是维持了缺血后脑血管结构的完整，还可以预防脑梗死后继发水肿、出血，也是促进康复还可以预防脑梗死后继发水肿、出血，也是促进康复的合理方法。的合理方法。n n目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中治目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中治疗药物被发现具有血管保护效应，能促进侧支代偿。疗药物被发现具有血管保护效应，能促进侧支代偿。如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循环的评如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循环的评级，推测其机制可能与他汀能保护血管内皮、促进内级，推测其机制可能
38、与他汀能保护血管内皮、促进内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与其降血脂作用皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与其降血脂作用无必然联系无必然联系医药卫生脑缺血侧枝循环治疗急性期因血管的病理生理主要为血流动力学和代谢改急性期因血管的病理生理主要为血流动力学和代谢改变导致血脑屏障的破坏和血管紧张素的失调，其主要变导致血脑屏障的破坏和血管紧张素的失调，其主要靶点为血管活性因子；靶点为血管活性因子；亚急性期血管损伤的重要机制是炎症反应，故多环节亚急性期血管损伤的重要机制是炎症反应，故多环节炎性因子构成了亚急性期的主要血管保护靶点；炎性因子构成了亚急性期的主要血管保护靶点；慢性期的血管保护措施则着重于抑制细
39、胞凋亡。慢性期的血管保护措施则着重于抑制细胞凋亡。 缺血性脑卒中后的不同时期，血管保护的靶点不同缺血性脑卒中后的不同时期，血管保护的靶点不同医药卫生脑缺血侧枝循环治疗 恢复侧枝血管管径恢复侧枝血管管径恢复侧枝血管管径恢复侧枝血管管径侧支管径因其对血流量的作用而直接影响了侧支代侧支管径因其对血流量的作用而直接影响了侧支代偿能否满足组织代谢需求，因此恢复或扩张侧支血偿能否满足组织代谢需求，因此恢复或扩张侧支血管的管径可有效促进侧支代偿。管的管径可有效促进侧支代偿。 医药卫生脑缺血侧枝循环治疗n n目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中治疗药物被发现
40、具有血管保护效应，能促进侧支代治疗药物被发现具有血管保护效应，能促进侧支代偿。如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循偿。如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循环的评级，推测其机制可能与他汀能保护血管内皮、环的评级，推测其机制可能与他汀能保护血管内皮、促进内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与其降促进内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与其降血脂作用无必然联系。血脂作用无必然联系。n n丁苯酞可能成为一种新的改善侧支循环的药物丁苯酞可能成为一种新的改善侧支循环的药物医药卫生脑缺血侧枝循环治疗理想的改善侧枝循环药物的特征理想的改善侧枝循环药物的特征理想的改善侧枝循环药物的特征理想的改善侧枝循环药物
41、的特征1. 1.保护血管结构保护血管结构2. 2.恢复或扩张侧枝循环管径恢复或扩张侧枝循环管径3. 3.迅速促进侧枝血管的再生迅速促进侧枝血管的再生4. 4.安全，不良反应少安全，不良反应少丁苯酞具备上述特征丁苯酞具备上述特征六、丁苯酞在改善脑侧枝循环中的价值六、丁苯酞在改善脑侧枝循环中的价值医药卫生脑缺血侧枝循环治疗Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Journal of the Neur
42、ological Sciences. 2007;260:106-113.血管内沉积的实质成份血管内沉积的实质成份微血栓微血栓内皮细胞肿胀破裂，脱入管腔，内皮细胞肿胀破裂，脱入管腔，细胞间连结松散，基膜拧曲裂开细胞间连结松散，基膜拧曲裂开恩必普治疗组恩必普治疗组保护血管结构、抑制炎症反应保护血管结构、抑制炎症反应医药卫生脑缺血侧枝循环治疗提高PGI2/TXA2比值 ，减少血管痉挛阎超华，冯亦璞。丁基苯酞对原代培养的大鼠皮层神经细胞外液6-keto-PGF1和TXB2及其比值的影响。药学学报 Acta Pharmaceutica Sinica 1998,33(12):881-885医药卫生脑缺血侧
43、枝循环治疗明显恢复缺血区软脑膜微动脉管径,增加血流源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的影响 药学学报 1999，34（3）：172175恩必普20mg/kg 观察管径40-70m医药卫生脑缺血侧枝循环治疗52增加缺血区软脑膜侧枝血流速度* p0.001与溶剂对照组比较源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的影响 药学学报 1999，34（3）：172175ischemia*医药卫生脑缺血侧枝循环治疗53黄如训 广州中山医科大学附属第一医院 消旋丁苯酞对脑梗塞区域毛细血管的作用机制研究01020304050607012h24h1w2wACBD*#*#A：8周RHRSP大鼠
44、给予恩必普治疗80mg/kg/次，2次/天，连用10天B：16周RHRSP大鼠给予恩必普治疗80mg/kg/次，2次/天 ，连用10天C：8周RHRSP大鼠给予和恩必普同等量的植物油D：16周RHRSP大鼠给予和恩必普同等量的植物油* p0.01 # P0.05明显增加缺血脑内明显增加缺血脑内VEGF的含量的含量医药卫生脑缺血侧枝循环治疗恩必普有效增加微血管数量恩必普有效增加微血管数量Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microves
45、sels in RHRSP. Journal of the Neurological Sciences. 2007;260:106-113. 假手术组，正常血压溶剂对照组，高血压NBP治疗组以FITC染色标记（A至D），经抗vwF抗体免疫染色（E和F）证实的脑微血管图片放大倍数：200；图中标尺：20mNBP治疗组阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组医药卫生脑缺血侧枝循环治疗中山医科大学 待发表最近研究进展最近研究进展医药卫生脑缺血侧枝循环治疗中山医科大学 待发表最近研究进展最近研究进展医药卫生脑缺血侧枝循环治疗美国研究进展美国研究进展资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究医药卫生脑缺血侧枝循环治疗资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究医药卫生脑缺血侧枝循环治疗资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究资料来源：第十一届全国神经科年会交流内容，美国艾默瑞大学魏玲教授研究医药卫生脑缺血侧枝循环治疗未来未来医药卫生脑缺血侧枝循环治疗谢谢 谢！谢！医药卫生脑缺血侧枝循环治疗
