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1、HBsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate 2% - LowCDC 乙型肝炎是全球性的公共卫生问题乙型肝炎是全球性的公共卫生问题 慢性慢性HBVHBV携带者：携带者：3.53.5亿亿( (中国中国:9:9千千300300万，万，7.18%)7.18%)慢性乙肝患者：慢性乙肝患者： 1.21.2亿（中国：亿（中国：2 2千千300300万）万）1n乙肝病毒抗原抗体系统乙肝病毒抗原抗体系统nHBsAg-抗抗-HBsnHBeAg-抗抗-HBenHBcAg-抗抗-HBc(总抗体、总抗体、IgM抗体抗体)1. 病原学病原学2HBsAg及抗及抗-HBsnH
2、BsAg是是HBV感染后最先出现的血清病毒学感染后最先出现的血清病毒学指标指标 ,其本身其本身只有抗原性而无传染性只有抗原性而无传染性; n抗抗-HBs在在HBsAg消失后一段时间出现，属消失后一段时间出现，属保保护性抗体护性抗体，其阳性提示对，其阳性提示对HBV有免疫力。有免疫力。3HBeAg及抗及抗-HBenHBeAg是分泌型蛋白，是分泌型蛋白，是是HBV复制活跃复制活跃的指标之一的指标之一；n免疫耐受原免疫耐受原n血清转换：血清转换：HBeAg转阴抗转阴抗-HBe转阳转阳4HBcAg及抗及抗-HBcnHBcAg主要存在主要存在Dane颗粒核心及受染肝细胞颗粒核心及受染肝细胞核内，外周血中
3、核内，外周血中无无游离的游离的HBcAg；n抗抗-HBcIgM 是是HBV感染后最先出现的抗体，感染后最先出现的抗体，是是HBV急性或近期感染的重要指标急性或近期感染的重要指标;n抗抗-HBcIgG 出现较晚，但可以持续存在多年，出现较晚，但可以持续存在多年，是是HBV既往感染的血清指标。既往感染的血清指标。5乙肝病毒乙肝病毒两对半两对半n大三阳大三阳 HBsAg-抗抗-HBs HBeAg-抗抗-HBe -抗抗-HBcn小三阳小三阳 HBsAg-抗抗-HBs HBeAg-抗抗-HBe -抗抗-HBc62. 流行病学流行病学传染源传染源 凡带有凡带有HBV者均是传染源。包括者均是传染源。包括急、
4、慢性病人、急、慢性病人、隐性感染者隐性感染者、无无症状携带者症状携带者。7传播途径传播途径n血液体液传播血液体液传播n主要的传播途径。病人可以通过主要的传播途径。病人可以通过输血输血、血制品血制品，性接触传播性接触传播，不不洁注射，针刺，拔牙洁注射，针刺，拔牙等方式传播，等方式传播，日常生活中密切接触也可以造成日常生活中密切接触也可以造成传播。传播。8卵子精子母血漏入破损皮肤摄入羊水哺乳及喂养破损皮肤母婴阻断9 1、感染的时期：孕晚期70胎儿被感染，中期约25，早期约10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避3、分娩方式？4、
5、母乳喂养方式？影响影响影响影响HBVHBVHBVHBV母婴传播的因素母婴传播的因素母婴传播的因素母婴传播的因素10nHBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇所生新生儿围产期感染的危险性为5%-20%nHBsAg和HBeAg均阳性孕妇所生新生儿围产期感染的危险性为70%-90%n新生儿感染HBV、易慢性化、成年后易发展为肝硬化肝癌11易感者及免疫力易感者及免疫力n乙肝：新生儿、婴幼儿、儿童及无乙肝：新生儿、婴幼儿、儿童及无抗抗-HBs的成人是乙肝的易感者。的成人是乙肝的易感者。12n散发为主散发为主n乙乙型肝炎型肝炎因可通过因可通过母婴传播母婴传播及日常生活密及日常生活密切接触传播，故常有切接触传播，
6、故常有家庭聚集家庭聚集现象。现象。n起病隐袭，主要经肠道外途径传播，多为起病隐袭，主要经肠道外途径传播，多为散发，无季节性，可转为慢性，有慢性携散发，无季节性，可转为慢性，有慢性携带者，与肝硬化、肝癌的发生有关，预后带者，与肝硬化、肝癌的发生有关，预后差。差。流行特征13肝细胞病变主要取决于机体免疫应答肝细胞病变主要取决于机体免疫应答免疫过低免疫过低-慢性乙肝慢性乙肝免疫耐受免疫耐受-无症状乙肝病毒携带者无症状乙肝病毒携带者免疫正常免疫正常-急性乙肝急性乙肝免疫过强免疫过强-重型乙肝重型乙肝1415肝功能损伤程度的判断肝功能损伤程度的判断* *项目项目轻度损伤轻度损伤中度损伤中度损伤重度损伤重
7、度损伤ALT(U)正常正常3倍倍310倍倍10倍倍TBIL(mol)17.134.2 34.285.585.5A(g/L)35333432A/G1.31.51.01.20.9G(g/L )21222526凝血酶原活动度凝血酶原活动度7179%6170%4060*针对慢性肝炎针对慢性肝炎15n凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT) ：是反映肝脏凝血因子合成功：是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，能的重要指标， 对判断疾病进展及预后有较大价值，对判断疾病进展及预后有较大价值，与肝损程度成反比。与肝损程度成反比。n凝血酶原活动度凝血酶原活动度 (PTA)40是诊断重型肝炎的重是诊断重型肝炎的重要依据，
8、亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。要依据，亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。20% 者提示预后不良。者提示预后不良。16凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA） PT（对照）（对照）8.7 PTA 100% PT（病人）（病人）8.7 PT（对照）（对照）PT（对照）（对照）0.6PTA 100% PT（病人）（病人）PT（对照）（对照）0.617HBsAg 阴性阴性 抗抗-HBs 阴性阴性HBeAg 阴性阴性 抗抗-HBe 阴性阴性抗抗-HBc 阴性阴性HBV感染高危人群，需接种乙肝疫苗感染高危人群，需接种乙肝疫苗0，1，6 程序全程接种程序全程接种肝炎病原学检查：两对半肝炎病原学检查：两对半1
9、8HBsAg 阴性阴性 抗抗-HBs 阳性阳性HBeAg 阴性阴性 抗抗-HBe 阴性阴性抗抗-HBc 阴性阴性抗抗-HBs阳性：阳性：保护性抗体保护性抗体，表示对，表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及有免疫力，见于乙型肝炎康复及成功接种乙型肝炎疫苗者成功接种乙型肝炎疫苗者肝炎病原学检查：两对半肝炎病原学检查：两对半19HBsAg 阳性阳性 抗抗-HBs 阴性阴性HBeAg 阴性阴性 抗抗-HBe 阴性阴性抗抗-HBc 阴性阴性HBsAgHBsAg只有抗原性而无传染性只有抗原性而无传染性只有抗原性而无传染性只有抗原性而无传染性HBsAgHBsAg阳性：表示阳性：表示阳性：表示阳性：表示H
10、BVHBV感染，感染，感染，感染， HBsAgHBsAg阳性超过阳性超过阳性超过阳性超过6 6月月月月为为为为慢性慢性慢性慢性HBVHBV感染者，不能说明传染性高低感染者，不能说明传染性高低感染者，不能说明传染性高低感染者，不能说明传染性高低需要进一步查两对半等检查需要进一步查两对半等检查需要进一步查两对半等检查需要进一步查两对半等检查肝炎病原学检查：两对半肝炎病原学检查：两对半20“大三阳大三阳”HBsAg 阳性阳性 抗抗-HBs 阴性阴性HBeAg 阳性阳性 抗抗-HBe 阴性阴性抗抗-HBc 阳性阳性乙肝病毒复制活跃、传染性强乙肝病毒复制活跃、传染性强如病程超过如病程超过6月、无症状、肝
11、功始终正常、月、无症状、肝功始终正常、HBV-DNA阳性：阳性：慢性慢性HBV携带者携带者，不需要抗病毒治疗，不需要抗病毒治疗如病程超过如病程超过6月、有症状、肝功异常、月、有症状、肝功异常、HBV-DNA阳性：阳性：HBeAg阳性阳性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎，需要抗病毒治疗，需要抗病毒治疗肝炎病原学检查：两对半肝炎病原学检查：两对半21“小三阳小三阳”HBsAg 阳性阳性 抗抗-HBs 阴性阴性HBeAg 阴性阴性 抗抗-HBe 阳性阳性抗抗-HBc 阳性阳性如肝功正常、无症状、如肝功正常、无症状、HBV-DNA阴性：阴性：非活动性非活动性HBsAg 携带者携带者，乙肝病毒复制低、传染性弱，
12、定期复查乙肝病毒复制低、传染性弱，定期复查如病程超过如病程超过6月、有症状、肝功异常、月、有症状、肝功异常、HBV-DNA阳性：阳性：HBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎，传染性强，需要抗病毒治疗，传染性强，需要抗病毒治疗如病程超过如病程超过6月、无症状、肝功始终正常、月、无症状、肝功始终正常、HBV-DNA阳性：阳性：慢性慢性HBV携带者携带者，传染性强，建议肝活检后决定是否需要抗病毒治疗，传染性强，建议肝活检后决定是否需要抗病毒治疗肝炎病原学检查：两对半肝炎病原学检查：两对半22HBV职业暴露后的处理职业暴露后的处理 n立即检测两对半、HBV DNAn如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗
13、-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。 n如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs106IU/ml37育龄期妇女：育龄期妇女：主要是考虑有无抗病毒指征和治疗疗程主要是考虑有无抗病毒指征和治疗疗程 耐受期：先怀孕，在孕期再考虑是否抗病毒耐受期：先怀孕，在孕期再考虑是否抗病毒 慢乙肝：如有可能先治疗，尽量停药后再怀孕；慢乙肝：如有可能先治疗，尽量停药后再怀孕； 或妊娠或妊娠B B级药物级药物孕妇（孕早期）：孕妇（孕早期）：更多是考虑母亲疾病的活跃性更多是考虑母亲疾病的活跃性 活跃：应该抗病毒活跃：应该抗病毒 （孕早期胎儿安全性？）（孕早期胎儿安全性？） 不活跃：可以不抗
14、病毒？（兼顾胎儿安全性）不活跃：可以不抗病毒？（兼顾胎儿安全性）孕妇（孕中晚期）：孕妇（孕中晚期）：更多是考虑减少婴儿感染风险更多是考虑减少婴儿感染风险 高病毒载量母亲高病毒载量母亲Who：那些患者应该抗病毒？那些患者应该抗病毒？38孕期处理措施n定期复查肝功能定期复查肝功能n抗病毒治疗：目前尚不能将孕妇抗病毒治疗：目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证少母婴传播的适应证n转介到专科医生处诊治转介到专科医生处诊治39新生儿联合免疫n乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白HBIGHBIG（被动）联合乙肝疫苗（被动）联合乙肝疫苗（主动
15、）（主动）注射注射乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白HBIG 100-200UHBIG 100-200U；乙肝疫乙肝疫苗苗行行3 3针方案：即针方案：即0 0、1 1、6 6个月各注射个月各注射1 1次次nHBsAgHBsAg阳性孕妇的新生儿随访阳性孕妇的新生儿随访 ： 7-127-12月龄随访月龄随访40HBIG n利用自然感染HBV后产生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后产生抗-HBs的个体之血浆制备而成n高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白n针对HBV的特异性被动免疫制剂乙肝疫苗乙肝疫苗nHBsAgn主动免疫n产生的保护性抗体（抗-HBs）持续时间长，并有记忆性免疫反应n完成0、1、6共3剂次乙肝疫
16、苗接种41nHBIG应在生后24小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞n出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效HBIG注射时间与疗效42n乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-10，在常温下(25摄氏度)不宜保存超过30分钟n乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结HBIG储存方式43nHBIG必须与乙肝疫苗的注射部位不同，也不可与乙肝疫苗吸入同一注射器内注射n肌内注射 注射注意事项44n免疫成功：抗-HBs阳性45早产儿n出生12h内注射HBIG100-200U，3-4周后重复1次；疫苗行4针方案；即出生24h内、3-4周、2-
17、3个月、6-7个月注射1次n最后1针后1-6个月随访46母乳喂养n正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA47孕晚期应用HBIGn孕晚期应用孕晚期应用HBIGHBIG无无预防母婴传播的作用预防母婴传播的作用 48分娩方式n剖宫产分娩剖宫产分娩不能减少不能减少母婴传播母婴传播 n分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少母婴传播减少母婴传播49其他其他n乙型乙型肝炎肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响不良影响 n
18、孕期没有筛查孕期没有筛查HBsAgHBsAg，或无法确定孕妇，或无法确定孕妇HBsAgHBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注阳性还是阴性时，最好对新生儿注射射HBIG HBIG n任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。清洗、消毒后再进行。 50预防乙肝母婴传播干预要点预防乙肝母婴传播干预要点n我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付n2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费n2005年6月1日起改为全部免费51HBV感染孕产妇干预n为乙肝病毒表面抗原阳性的感染孕产妇提供肝功能检测n有条件的地区可进行乙肝病毒载量（HBV DNA）检测n必要时转介至传染病专科接受相应的诊疗服务n孕产妇注射乙肝免疫球蛋白没有预防母婴传播作用 52HBV感染孕产妇所生儿童干预n乙肝免疫球蛋白注射：出生后24小时内，肌内注射n乙肝疫苗接种：完成0、1、6共3剂次乙肝疫苗接种n完成第3剂次乙肝疫苗接种后1-6个月，即儿童7月龄至1周岁期间，可进行乙肝病毒感染血清学标志物（两对半）检测，判断免疫效果。 53Thank You!54
