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1、压疮的护理压疮的护理2024/7/201压疮压疮（Pressure Sore)定定义义： 是机体某一部位因是机体某一部位因长长期期过过度受度受压压，由，由压压力、剪力或摩擦力而力、剪力或摩擦力而导导致的皮肤和深部致的皮肤和深部组组织织的的溃疡溃疡。在。在长长期卧床、全身期卧床、全身营营养不良、养不良、老年人中老年人中较较常常见见，特，特别别是是瘫痪瘫痪患者患者 。2024/7/202压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素4.年年龄龄：老年人老年人 70岁岁的老年病人的老年病人5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、肥胖者、消瘦者、营营养不佳者养不佳者6.体温：体温：发热发热病人病人7.7.精神心理因
2、素精神心理因素 :神神经压经压抑、情抑、情绪绪打打击击可引起淋巴管阻塞，可引起淋巴管阻塞，导导致无氧代致无氧代谢产谢产物聚集而物聚集而诱发组织损伤诱发组织损伤。2024/7/203压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿2024/7/204分期期期 期期期期期期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤不可分期不可分期2024/7/205期期 在骨隆突在骨隆突处处，皮肤出皮肤出现压现压之不褪之不褪色的局限性色的局限性红红斑，斑，但皮肤完整。但皮肤完整。期期 表皮和真皮表皮和真皮缺失，在缺失，在临临床可表床可表现为现为粉粉红红色的擦色的擦伤伤，完整的或开放完整的或开放/破裂破裂的充
3、血性水疱，或的充血性水疱，或者表浅的者表浅的溃疡溃疡。临床表现临床表现2024/7/206期期 全全层伤层伤口，口，失去全失去全层层皮肤皮肤组组织织，除了骨、肌，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴腱或肌肉尚未暴露外，可露外，可见见皮下皮下组织组织。可有潜行。可有潜行和和窦窦道道期期 全全层伤层伤口，口，失去全失去全层层皮肤皮肤组组织织，伴骨、肌腱，伴骨、肌腱或肌肉外露，局或肌肉外露，局部可出部可出现现坏死坏死组组织织脱落或焦痂。脱落或焦痂。通常有潜行和通常有潜行和窦窦道。道。临床表现临床表现2024/7/207可疑深部可疑深部组织损伤组织损伤 皮下皮下软组织软组织受到受到压压力或剪切力的力或剪切力的损损
4、害，局部皮肤完整害，局部皮肤完整但可出但可出现颜现颜色改色改变变，如紫色或褐如紫色或褐红红色色不可分期不可分期 全全层伤层伤口，失口，失去全去全层层皮肤皮肤组织组织，溃疡溃疡的底部被腐痂的底部被腐痂（包括黄色、黄褐（包括黄色、黄褐色、灰色、色、灰色、绿绿色和色和褐色）和褐色）和/或痂皮或痂皮（黄褐色、褐色或（黄褐色、褐色或黑色）覆盖黑色）覆盖临床表现临床表现2024/7/208病案资料病案资料姓名：周明辉姓名：周明辉 性别：男性别：男 年龄：年龄： 53 53岁岁 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 文化程度：中学文化程度：中学 过敏史：无过敏史：无 主诉：主诉：“ “ 右臀部软组织溃烂渗出右臀部软
5、组织溃烂渗出10+10+天天”2024/7/209病案资料病案资料现病史：患者现病史：患者5+5+小时前外小时前外出劳作后突发胸部大汗淋出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。伴恶心无呕吐。既往史：高血压病史，糖既往史：高血压病史，糖尿病病史。尿病病史。现病史：患者于现病史：患者于1010天前出现右臀部皮肤发红，逐渐天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，
6、遂即到我院就诊。反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者患者创面位于右臀部，创面大小为创面位于右臀部，创面大小为5*6cm25*6cm2，深约，深约4cm4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深织，深达达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2 2月，月，于于2013.9.242013.9.24日更换尿管。日更换尿管。患患外伤手术室外伤手术室2024/7/2010外伤手术史：外伤手术史： 2+
7、2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫既往病史：既往病史： 2+ 2+年外伤致胸年外伤致胸11,1211,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，小便失禁病史，5+5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。病案资料病案资料2024/7/2011病案资料病案资料查体：查体： T T37.237.2 P86P86次次/ /分分 R20 R20次次/ /分分 BP134/88mmHg BP134/88mmHg 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧
8、瞳孔等大等圆，直径约直径约2.5mm2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为创面位于右臀部，创面大小为5*6cm25*6cm2，深约，深约4cm4cm，创面内部分坏死的，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已已2+2+月。月。随机血糖：随机血糖：6 6.8mmol/L.8mmol/L。202
9、4/7/20121 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查2 2、创面分泌物细菌培养、创面分泌物细菌培养辅助检查辅助检查2024/7/2013目前诊断目前诊断1 1、右臀部压疮；、右臀部压疮；2 2、截瘫；、截瘫；3 3、尿路感染？、尿路感染？抗炎、对症治疗；2024/7/2014抗炎、对症治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 营养微循环 地佐辛、科洛曲片缓解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。治疗治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h2024/7/2015
10、护理程序护理程序护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价2024/7/2016护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 一、感染一、感染：与压疮发生与压疮发生有关有关炎症得到控制，不发生新的感染炎症得到控制，不发生新的感染* *遵医嘱用抗炎药遵医嘱用抗炎药* *加强伤口换药处理加强伤口换药处理，严格无菌操作。，严格无菌操作。* *保持床单元的整洁，勤更换。保持床单元的整洁，勤更换。炎症被控制炎症被控制2024/7/2017护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 二、二、皮肤皮肤完整性受损：与长期受压、完整性受损：与长期受
11、压、大小便失禁有关大小便失禁有关关关压疮痊愈，没有新的压疮发生压疮痊愈，没有新的压疮发生* *要求做到六勤要求做到六勤* *定时翻身定时翻身, ,使用气垫床、减压垫，减轻受使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力压部位的压力* *避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生肤清洁卫生, ,保持皮肤干燥，保护骨突部位保持皮肤干燥，保护骨突部位* *进局部血液循环进局部血液循环* *合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增供给增* *进营养的摄入、积极治疗。进营养的摄入、积极治疗。* *健康教育健康教育压疮愈合良好，无渗出压
12、疮愈合良好，无渗出2024/7/2018勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换2024/7/2019护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 三、三、疼痛：疼痛：与脊髓损伤与脊髓损伤有关有关缓解病员的疼痛缓解病员的疼痛* *心理辅导心理辅导* *遵医嘱用止痛药遵医嘱用止痛药* *与神经性疼痛有关的健康教育与神经性疼痛有关的健康教育疼痛缓解疼痛缓解2024/7/2020护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 四、四、自理能力缺陷：自理能力缺陷：与截瘫与截瘫有有关关病人生活需求得到满足、不发生坠床、病人生活需求得到
13、满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。跌倒等安全事件。* *家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。的地方。* *讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。病人基本需求得到满足，无不良事病人基本需求得到满足，无不良事件发生。件发生。2024/7/2021护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价五、五、知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏压疮防治压疮防治相关知相关知识识了解了解压疮预防措施、压疮预防措施、治疗方案，配合手治疗方案，配合手术术* *加强压疮的健康宣教，促
14、进病人及家属树加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心立压疮康复的信心* *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心立康复的信心了解相关知识，了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预配合治疗，掌握压疮预防措施防措施。2024/7/2022护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价六、六、潜在并发症：潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血血栓、术后出血不发
15、生感染、血栓不发生感染、血栓* *要求做到六勤要求做到六勤* *翻身拍背指导排痰翻身拍背指导排痰* *会阴护理会阴护理* *指导、鼓励患者活动，促进血液指导、鼓励患者活动，促进血液循环循环* *多饮水，冲洗尿道多饮水，冲洗尿道 无并发症发生无并发症发生2024/7/2023护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价七、七、排便异常排便异常 大小便失禁：与大小便失禁：与脊髓受损有关脊髓受损有关* *留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔2-32-3小时，让病人放一次尿，让病人训练自己小时，让病人放一次尿，让病人训练自己排便习惯。排便习惯
16、。* *可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。* *保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适能地令病人感到舒适。会阴处皮肤清洁干燥会阴处皮肤清洁干燥保持会阴部皮肤清洁保持会阴部皮肤清洁2024/7/2024用药指导用药指导饮食指导饮食指导心理指导心理指导压疮的预防压疮的预防健康教育健康教育2024/7/2025健康教育健康教育用药指导用药指导 1 1）遵
17、医嘱）遵医嘱合理合理服服用止疼用止疼药。药。 2 2）告知药物用法、作用和不良反应。）告知药物用法、作用和不良反应。 健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育2024/7/2026健康教育健康教育心理指导心理指导 积极乐观的心态，积极乐观的心态，家属及社会支持。家属及社会支持。饮食指导饮食指导合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给，高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。 2024/7/2027健康教育健康教育压疮的预防压疮的预防1 1、评估（压疮风险评估、评估（压疮风险评估(Braden)(Braden
18、)、确定危险因素、确定危险因素2 2、皮肤护理、皮肤护理 每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小便污染时及时清洗便污染时及时清洗3 3、避免频繁热水檫洗和使用有刺激的洗液、避免频繁热水檫洗和使用有刺激的洗液4 4、合理使用保护敷料和衬垫、合理使用保护敷料和衬垫5 5、做好五勤，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更、做好五勤，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换。换。6 6、避免拿捏按摩骨突处、避免拿捏按摩骨突处7 7、协助翻身，改换体位，不能拖、拽病人，鼓励患者活动、协助翻身，改换体位，不能拖、拽病人，鼓励患者活动8 8、合理饮食、保证营养、合理饮食、保证营养 2024/7/2028谢谢聆听谢谢聆听! !敬请指教！敬请指教！2024/7/2029
