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1、肝硬化的临床表现和治疗1定定 义义n n是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化纤维化、假小叶和再生假小叶和再生结节结节形成为特征的慢性、进行性肝病。形成为特征的慢性、进行性肝病。n n肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。2病因三特征病因三特征1 1 1 1、病毒：、病毒：、病毒：、病毒：HBVHBV，HCVHCV， HBV+HCV HBV+HCV 2 2 2 2、酒精：、酒精：、酒精：
2、、酒精：80g/d, 1080g/d, 1080g/d, 1080g/d, 10年年年年3 3、非病毒非酒精、非病毒非酒精、非病毒非酒精、非病毒非酒精: :（包括自身免疫、（包括自身免疫、（包括自身免疫、（包括自身免疫、胆汁淤积、胆汁淤积、胆汁淤积、胆汁淤积、 寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫等）等）等）等）. . 3病病 理理1 1、小结节性肝硬化、小结节性肝硬化 直径多在直径多在 0.3 0.30.5 cm0.5 cm，不超过，不超过1 cm1 cm，最常见，最常见 2 2、大结节性肝硬化、大结节性肝硬化. . 直径直径 1 13cm, 3cm, 最大达最大达5cm5cm3 3、大小结节混合性肝硬
3、化、大小结节混合性肝硬化 大小结节混合大小结节混合形态学分三类4B超三特征超三特征 n n1肝：肝：表面不光滑，表面不光滑，锯齿状；锯齿状；肝内光点粗大；肝内光点粗大；管道不清。管道不清。n n2脾脾: 脾大且厚脾大且厚,40mm.n n3血管：门、脾静脉增宽血管：门、脾静脉增宽: 门静脉门静脉 13 mm直径直径 ；脾静脉脾静脉9 mm直径直径; 5肝功能肝功能 三指标三指标1、损害指标、损害指标: 丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰转肽酶(GGT)2、 合成指标合成指标: 前白蛋白(PA)、白蛋白(ALb)、胆碱酯酶(CHE)3、排泄指
4、标、排泄指标: 总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)和总胆汁酸(TBA) 6肝纤维化四指标肝纤维化四指标1、PCIII （III型前胶原）：与肝纤维化的活动程度密切相关，但无特异性。2、IVC（IV型胶原）：在肝纤维化时出现最早。3、LN（层粘连蛋白）：肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。4、HA（透明质酸酶）：活动性肝纤维化的定量指标。7肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏8临床分类及表现临床分类及表现n n根据肝脏根据肝脏炎症活动炎症活动情况可分为：情况可分为： 1 1、活动性肝硬化、活动性肝硬化 ：ALTALT
5、、ASTAST升高；升高；ALBALB低；黄疸。低；黄疸。2 2、静止性肝硬化：、静止性肝硬化：ALT ALT 、ASTAST正常，无黄疸。正常，无黄疸。9n n根据肝脏功能储备情况可分为：1、代偿期肝硬化：指早期肝硬化2、失代偿期肝硬化：指中、晚期肝硬化10代偿期代偿期 症状较轻、缺乏特异性症状较轻、缺乏特异性( (无高压征无并发症无高压征无并发症) )n n疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解或治疗后可缓解n n肝轻度肿大，质地坚硬或
6、偏硬，无或有轻度压痛。肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾可肿大脾可肿大n n肝功能检查正常或轻度异常肝功能检查正常或轻度异常11失代偿期失代偿期n n肝功能减退症状肝功能减退症状n n门脉高压表现门脉高压表现：脾大、腹水、三曲张。：脾大、腹水、三曲张。n n全身多系统表现全身多系统表现12肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现n n全身症状全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等可有不规则低热、夜盲、浮肿等n n消化系统症状消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差
7、、腹胀、腹泻、黄疸等腹胀、腹泻、黄疸等n n出血倾向和贫血出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：道出血。出血原因： a.a.肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 b.b.脾功能亢进脾功能亢进 c.c.毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 13n n内分泌紊乱内分泌紊乱主要有雌激素主要有雌激素、雄激素、雄激素男性患者常有性欲减退、男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌张、肝掌肾上腺皮质激素肾上腺
8、皮质激素皮肤色素沉着皮肤色素沉着继发性醛固酮继发性醛固酮和抗利尿激素和抗利尿激素对腹水的形成和加重对腹水的形成和加重有促进作用有促进作用14门脉高压症表现门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多门脉血流量增多 临床表现临床表现n n脾肿大：脾功能亢进脾肿大：脾功能亢进n n侧枝循环建立和开放：侧枝循环建立和开放：PVP200mmHPVP200mmH2 2O O 食管静脉曲张食管静脉曲张: :胃冠状胃冠状V-V-食管食管V V、肋间、肋间V V、奇、奇V V 腹壁静脉曲张：脐腹壁静脉曲张：脐V-V-副脐副脐V V、腹壁、腹壁V V 痔静脉扩张：直肠上痔静脉扩张
9、：直肠上V-V-直肠中、下直肠中、下V Vn n腹水：是腹水：是LCLC最突出的临床表现最突出的临床表现15肝肝硬硬化化侧侧支支循循环环图图解解16 正常食道静脉正常食道静脉17食管中下段静脉食管中下段静脉 18n n肝触诊肝触诊 早期早期：表面尚平滑：表面尚平滑 晚期晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛n n其他其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹水征、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹水征、腹壁静脉曲张等腹壁静脉曲张等体体 征征19肝掌肝掌 20 蜘蛛志蜘蛛志 21 221.腹壁静腹壁静 脉曲张脉曲张2.腹水腹水3.脐疝脐疝3. 1.1. 2.
10、23并发症并发症n n？上消化道出血：？上消化道出血：最常见，原因：最常见，原因： 食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化性溃疡消化性溃疡 24n n肝性脑病：肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因最严重并发症，最常见的死亡原因 n n感染：感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等25n n 肝肾综合征肝肾
11、综合征(HRS)(HRS)：又称功能性肾衰又称功能性肾衰 特征：特征：自发性少尿或无尿自发性少尿或无尿 氮质血症氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变肾脏无明显病理改变 机理机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素肾素- -血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 肾肾PGsPGs合成减少，血栓素（合成减少，血栓素（TXATXA2 2） 增多增多 内毒素血症：增加肾血管阻力内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加
12、，引起肾血管收缩白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩26n n肝肺综合征肝肺综合征: : 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征成的三联征n n原发性肝癌：原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑n n电解质和酸碱平衡紊乱：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒代谢性碱中毒27肝硬化的西医治疗肝硬化的西医治疗n n一般治
13、疗一般治疗n n对因治疗对因治疗n n对症治疗对症治疗n n并发症的治疗并发症的治疗n n治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗后期主要针对并发症治疗 28一、一般治疗一、一般治疗n n休息休息n n饮食饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质食蛋白质 腹水时应少盐或无盐腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损肝药物禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损肝药物n n支持
14、治疗支持治疗: :维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、对因治疗：二、对因治疗：抗病毒抗病毒、戒酒等、戒酒等29乙型肝炎肝硬化的抗HBV治疗 30乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化抗HBV治疗的药物选择 干扰素干扰素 核苷类似物核苷类似物 31干扰素治疗n干扰素干扰素（代偿期可选用）（代偿期可选用）500 万万IU im Tiw 疗程疗程48周周32核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗 (一) 拉米夫定每日口服100 mg 随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 ( (
15、第第1 1、2 2、3 3、4 4 年分别为年分别为14% 14% 、38%38%、49% 49% 和和66%66%33(二) 阿德福韦酯每日10 mg 应用应用1 1、2 2、3 3年耐药发生率分别为年耐药发生率分别为0%0%、1.6%1.6%和和3.1% 3.1% 我国我国SFDASFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者药者 34(三) 恩替卡韦每日0.5 mg 对发生对发生YMDD YMDD 变
16、异者将剂量提高至每日变异者将剂量提高至每日1mg 1mg 能有效能有效抑制抑制HBV DNA HBV DNA 复制复制 对初治患者治疗对初治患者治疗1 1年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为0 0，但对已发生，但对已发生YMDD YMDD 变异患者治疗变异患者治疗1 1 年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为5.8% 5.8% 35 一、一、代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗治疗指征：指征：HBeAg HBeAg 阳性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为HBV DNA HBV DNA 10105 5 拷拷贝贝/ml/ml，、，、HBeAg HBeAg 阴性者为阴性者为H
17、BV DNA HBV DNA 10104 4 拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高。正常或升高。治疗目标：是延缓和降低肝功能失代偿和治疗目标：是延缓和降低肝功能失代偿和HCC HCC 的发生。的发生。 36二、二、 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗病毒治疗 指征： HBV DNA阳性， ALT正常或升高 治疗目标：通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证() 37丙型肝炎肝硬化代偿期抗丙型肝炎肝硬化代偿期抗病毒治疗病毒治疗n干扰素干扰素
18、+利巴韦林利巴韦林干扰素干扰素 500 万万IU Tiw 利巴韦林利巴韦林1000mg/d 疗程疗程48周周38三、腹水治疗三、腹水治疗1.1.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食：无盐或低盐饮食 钠盐：钠盐：500500800mg (800mg (氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.0g)日日 水：水：1000ml1000mld d左右，显著低钠血症，左右，显著低钠血症，500ml/500ml/日以内日以内2.2.利尿剂利尿剂：原则：原则- -联合、间断、重复联合、间断、重复主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例联合应
19、用，比例100mg 100mg ：40mg40mg 最大剂量：最大剂量：400mg/d 400mg/d ：160mg/d 160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降体重下降0.5kg/0.5kg/天天393 3. .放腹水和输注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/40g/次次4.4.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白浆，白蛋白5.5.腹水浓缩回输腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办
20、法是治疗难治性腹水的较好办法5 5千千1 1万万ml500mlml500ml回输回输禁忌证：感染性或癌性腹水禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等40四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：心得安 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSS411.1.上消化道出血上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克补充血容量、纠正休克 止血治疗：止血治疗： a.a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，
21、奥美拉唑素，凝血酶，奥美拉唑 b.b.三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 c.c.介入介入 d.d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗手术治疗四、并发症的治疗四、并发症的治疗四、并发症的治疗四、并发症的治疗422.2.自发性腹膜炎自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2 2周以上）周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗加强支持治疗3.3.肝性脑病肝性脑病: :见肝性脑病一章中治疗见肝性脑病一章中治疗434.4.肝肾综合征：肝肾综合征：目
22、前无有效治疗目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君44n n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好化预后为好 n nChild-pughChild-pugh：A A级最好，级最好， C C级最差级最差 n n死亡原因死亡原因: :肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征综合征 45谢谢46
