休克诊治精要含病因分类等（深度分析）

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1、休克诊治精要休克诊治精要 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院袁治夷主任医师袁治夷主任医师1313精编材料精编材料 一、研究休克的历史概况一、研究休克的历史概况 1 1 症状描述：症状描述： shock shock “打击、震荡打击、震荡”； 2 2 “急性循环障碍急性循环障碍”：关键是血压下降；：关键是血压下降； 3 3 “微循环学说微循环学说”：关键是微循环障碍；：关键是微循环障碍； 4 4 “休克细胞学说休克细胞学说”：关键是细胞的代谢功：关键是细胞的代谢功能障碍。能障碍。1414精编材料精编材料 二、休克的定义二、休克的定义 休克休克休克休克(shock)(shock)(shock)(sh

2、ock)：是由于各种致病因素作用引起的：是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合症。损的综合症。血压降低是休克最常见、最重要的临床血压降低是休克最常见、最重要的临床血压降低是休克最常见、最重要的临床血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。特征。特征。特征。迅速改善组织灌注迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能是的细胞功能是治疗休克的关键治疗休克的关键。休克恶化是一个从组。休克恶化是

3、一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。1515精编材料精编材料三、休克的病因和分类三、休克的病因和分类（一）按始动环节分类（一）按始动环节分类（二）按血流动力学特点分类（二）按血流动力学特点分类1616精编材料精编材料（一）按始动环节分类（一）按始动环节分类 1 1 低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock) 2 2 心源性休克心源性休克(cardiogenic shock) (cardiogenic shock) 3 3 感染性休克感染性休克(septic shoc

4、k)(septic shock) 4 4 过敏性休克过敏性休克(allergic shock) (allergic shock) 5 5 神经源性休克神经源性休克(neurogenic shock)(neurogenic shock)1717精编材料精编材料1 1 1 1 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic (hypovolemic shock)shock)： 由于血容量的骤然减少，由于血容量的骤然减少，回心血量不足，导致心排出量和动脉回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高。血压降低，外周阻力增高。常见病因：常见病因：失血失血 脱水

5、脱水 血浆丢失血浆丢失 严重创伤严重创伤 ( (又称为创伤性休克又称为创伤性休克) )。1818精编材料精编材料2 2 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)(cardiogenic shock) : :由于心肌由于心肌受损导致心排出量降低，不能满足器官和组织的受损导致心排出量降低，不能满足器官和组织的血液供应所致。血液供应所致。常见于常见于: :(1)(1)心肌收缩力降低心肌收缩力降低 (2)(2)心脏射血功能障碍心脏射血功能障碍 如：大块肺栓塞、乳头肌如：大块肺栓塞、乳头肌或腱索或腱索 断裂、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。断裂、严重主动脉瓣或肺动脉瓣

6、狭窄等。(3)(3)心室充盈障碍心室充盈障碍 如急性心脏压塞、快速心律失如急性心脏压塞、快速心律失常等。常等。 1919精编材料精编材料3 3 3 3 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(septic shock): (septic shock): 由于细菌、真菌、由于细菌、真菌、病毒和立克次体的严重感染所致，特别是革兰阴病毒和立克次体的严重感染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要的作用，又称内毒素性休克或中毒性休克。的作用，又称内毒素性休克或中毒性休克。常见病因：常见病因：革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 革兰阳性球菌革兰阳性球

7、菌 病毒及其他致病微生物病毒及其他致病微生物2020精编材料精编材料4 4 4 4 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克(allergic shock)(allergic shock)： 由于抗原进由于抗原进入被致敏的机体内与相应抗体结合后发生入被致敏的机体内与相应抗体结合后发生型变型变态反应态反应，血管活性物质释放，导致，血管活性物质释放，导致全身的毛细血全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出到组织间隙，致管扩张，通透性增加，血浆渗出到组织间隙，致使循环血量迅速减少引发休克使循环血量迅速减少引发休克。常见抗原：常见抗原：异种蛋白异种蛋白 药物药物2121精编材料精编材料 5 5 5 5

8、 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克(neurogenic shock): (neurogenic shock): 由于由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，导致外周血管扩张，有效循脉调节功能障碍，导致外周血管扩张，有效循环血量减少引发休克。常见于外伤所致剧痛、环血量减少引发休克。常见于外伤所致剧痛、脊髓损伤、药物麻醉等。脊髓损伤、药物麻醉等。2222精编材料精编材料（二）按血流动力学特点分类：（二）按血流动力学特点分类：1 1 1 1 高排低阻型休克：高排低阻型休克：高排低阻型休克：高排低阻型休克：血流动力学特点是总

9、外周血流动力学特点是总外周阻力降低，心输出量增高，血压稍降低，脉压阻力降低，心输出量增高，血压稍降低，脉压可增大，皮肤血管扩张或动可增大，皮肤血管扩张或动- -静脉短路，血流静脉短路，血流增多使皮肤温度升高，又称增多使皮肤温度升高，又称暖休克暖休克暖休克暖休克。多见于。多见于G G球菌所致感染性休克。球菌所致感染性休克。2323精编材料精编材料2 2 2 2 低排高阻性休克：低排高阻性休克：低排高阻性休克：低排高阻性休克：心输出量降低，总外周心输出量降低，总外周阻力增高，血压降低可不明显，但脉压明显阻力增高，血压降低可不明显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血液减少使皮肤温度缩小，皮肤血管收缩，

10、血液减少使皮肤温度降低，又称为降低，又称为冷休克冷休克冷休克冷休克。多见于。多见于G G杆菌所致感杆菌所致感染性休克及心源性休克。染性休克及心源性休克。3 3 3 3 低排低阻性休克：低排低阻性休克：低排低阻性休克：低排低阻性休克：心输出量降低，总外周心输出量降低，总外周阻力阻力也降低，故血压降低明显，实际上是失代偿也降低，故血压降低明显，实际上是失代偿的表现的表现。2424精编材料精编材料四、休克的分期四、休克的分期2525精编材料精编材料 正常微循环正常微循环 动静脉短路动静脉短路 小动脉小动脉微动脉微动脉 真毛细血管网真毛细血管网 微静脉微静脉小静脉小静脉 直径通路直径通路2626精编材

11、料精编材料1 1 1 1 休克休克休克休克期（亦称休克早期，休克代偿期，微循环缺期（亦称休克早期，休克代偿期，微循环缺期（亦称休克早期，休克代偿期，微循环缺期（亦称休克早期，休克代偿期，微循环缺血缺氧期）血缺氧期）血缺氧期）血缺氧期）微循环受休克动因的刺激使儿茶酚胺、血管紧张素、微循环受休克动因的刺激使儿茶酚胺、血管紧张素、加压素等体液因子大量释放，导致末梢细小动脉，微加压素等体液因子大量释放，导致末梢细小动脉，微动脉，毛细血管前括约肌，微静脉持续痉挛，使动脉，毛细血管前括约肌，微静脉持续痉挛，使毛细毛细毛细毛细血管前阻力增加血管前阻力增加血管前阻力增加血管前阻力增加，大量真毛细血管关闭，出现

12、，大量真毛细血管关闭，出现少灌少少灌少少灌少少灌少流，灌少于流流，灌少于流流，灌少于流流，灌少于流，导致循环中灌注量急剧减少。，导致循环中灌注量急剧减少。2727精编材料精编材料上述变化使上述变化使上述变化使上述变化使血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布：以保证心、脑等重要脏器的血：以保证心、脑等重要脏器的血供；供；自身输血自身输血自身输血自身输血：肝脾储血库紧缩可迅速而短暂减少：肝脾储血库紧缩可迅速而短暂减少血管床容量；血管床容量；自身输液自身输液自身输液自身输液：毛细血管前阻力后阻力，：毛细血管前阻力后阻力，CapCap中中流体静压下降，促使组织液回流进入血管。流体静压下降，促

13、使组织液回流进入血管。2828精编材料精编材料2 2 2 2 休克休克休克休克期（亦称休克进展期，可逆性失代偿期，期（亦称休克进展期，可逆性失代偿期，期（亦称休克进展期，可逆性失代偿期，期（亦称休克进展期，可逆性失代偿期，微循环淤血性缺氧期）微循环淤血性缺氧期）微循环淤血性缺氧期）微循环淤血性缺氧期）此期系小血管持续收缩，组织明显缺氧，引起代谢此期系小血管持续收缩，组织明显缺氧，引起代谢性酸中毒，性酸中毒，微动脉和毛细血管前括约肌微动脉和毛细血管前括约肌对酸性代谢对酸性代谢产物刺激较敏感产物刺激较敏感呈舒张反应呈舒张反应，而，而微静脉和微静脉和CapCap后括后括约肌约肌对酸性环境耐受性强，仍

14、对酸性环境耐受性强，仍呈持续收缩状态呈持续收缩状态，大，大量血液进入量血液进入CapCap网，造成微循环淤血，同时网，造成微循环淤血，同时CapCap通透通透性增加，大量血浆外渗，造成循环血量锐减。此期性增加，大量血浆外渗，造成循环血量锐减。此期“自身输血，自身输液自身输血，自身输液自身输血，自身输液自身输血，自身输液”停止停止停止停止，微循环呈现低灌流，微循环呈现低灌流状态，状态，灌多流少灌多流少灌多流少灌多流少。2929精编材料精编材料3 3 3 3 休克休克休克休克期（亦称休克晚期，休克难治期，期（亦称休克晚期，休克难治期，期（亦称休克晚期，休克难治期，期（亦称休克晚期，休克难治期，DI

15、CDICDICDIC期，期，期，期，微循环衰竭期）微循环衰竭期）微循环衰竭期）微循环衰竭期）此期微血管反应性显著下降，微血管舒张，微循环此期微血管反应性显著下降，微血管舒张，微循环血流停止，不灌不流血流停止，不灌不流血流停止，不灌不流血流停止，不灌不流。休克进入淤血性缺氧期后，。休克进入淤血性缺氧期后，血液进一步浓缩，血细胞压积增大和纤维蛋白原浓血液进一步浓缩，血细胞压积增大和纤维蛋白原浓度增加，血细胞聚集，血液粘滞度增高，血液处于度增加，血细胞聚集，血液粘滞度增高，血液处于高凝状态，加上血流速度显著减慢，酸中毒越来越高凝状态，加上血流速度显著减慢，酸中毒越来越严重，可能诱发严重，可能诱发DI

16、CDIC。 3030精编材料精编材料五、休克的血流动力学检查五、休克的血流动力学检查1 1 1 1 中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压（central venous pressure,CVPcentral venous pressure,CVP）：）：有助于鉴别休克病因，低血容量性休克时有助于鉴别休克病因，低血容量性休克时CVPCVP降低，降低，心源性休克时心源性休克时CVPCVP增高。增高。2 2 2 2 肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pulmonary artery wedge pressure,PAWPpressure,PA

17、WP）：有助于了解左室充盈压并指导补）：有助于了解左室充盈压并指导补液。心源性休克患者常升高。液。心源性休克患者常升高。3131精编材料精编材料3 3 3 3 心排出量心排出量心排出量心排出量（cardiac output,COcardiac output,CO）及）及心脏指数心脏指数心脏指数心脏指数(cardiac index,CI):(cardiac index,CI):有助于了解心脏功能状态。有助于了解心脏功能状态。COCO正正常值为常值为4 48L/min8L/min，CICI正常值为正常值为2.52.54.1L/4.1L/（minminm2m2）。）。CICI2.0L/(min2.0

18、L/(minm2)m2)提示心功能提示心功能不全，不全，CICI1.3L/1.3L/（minminm2m2）同时伴有周围循环血容）同时伴有周围循环血容量不足提示为心源性休克。量不足提示为心源性休克。4 4 4 4 微循环检查微循环检查微循环检查微循环检查 眼底镜检查可见小动脉痉挛和小静脉眼底镜检查可见小动脉痉挛和小静脉扩张，严重时出现视网膜水肿。压迫指甲放松时，血扩张，严重时出现视网膜水肿。压迫指甲放松时，血管充盈时间延长大于管充盈时间延长大于2 2秒，皮肤与肛门温差增大，常大秒，皮肤与肛门温差增大，常大于于1.51.5摄氏度。摄氏度。3232精编材料精编材料六、休克的诊断标准六、休克的诊断标

19、准3333精编材料精编材料1 1 具有休克的诱因。具有休克的诱因。2 2 意识障碍。意识障碍。3 3 脉搏脉搏100100次次/ /分或不能触及。分或不能触及。4 4 四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间间2 2秒）；皮肤花斑、粘膜苍白或发绀；尿量秒）；皮肤花斑、粘膜苍白或发绀；尿量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)或无尿。或无尿。5 5 收缩压收缩压90mmHg90mmHg。6 6 脉压脉压30mmHg30mmHg。7 7 原有高血压者收缩压较基本水平下降原有高血压者收缩压较基本水平下降3030以上。以上。3434精编材料精编材料凡符合

20、凡符合1 1、2 2、3 3、4 4中的两项，和中的两项，和5 5、6 6、7 7中一中一项者，即可诊断。项者，即可诊断。注意重点寻找以下四条病情线索：注意重点寻找以下四条病情线索：1 1 四肢湿冷四肢湿冷 是周围阻力的线索。是周围阻力的线索。2 2 中心静脉压中心静脉压 血容量的线索。血容量的线索。3 3 脉压脉压 心排血量线索。心排血量线索。4 4 尿量尿量 内脏灌注线索。内脏灌注线索。3535精编材料精编材料七、休克的治疗七、休克的治疗 休克的治疗原则首先是稳定生命体征，保持休克的治疗原则首先是稳定生命体征，保持休克的治疗原则首先是稳定生命体征，保持休克的治疗原则首先是稳定生命体征，保持

21、重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢，并在此前提下进行病因治疗。前提下进行病因治疗。前提下进行病因治疗。前提下进行病因治疗。3636精编材料精编材料1 1 1 1 一般措施一般措施一般措施一般措施 镇静、吸氧、禁食、减少搬动；仰卧头低镇静、吸氧、禁食、减少搬动；仰卧头低位，下肢抬高到位，下肢抬高到20203030度，有心衰或肺水肿者半卧位或度，有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位。端坐位。留置导尿管留置导尿管留置导尿管留置导尿管，监测尿量监测尿量监测尿量监测尿量。2 2 2 2

22、 原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗 是治疗的关键，应按导致休克的病因针是治疗的关键，应按导致休克的病因针对性治疗。对性治疗。3 3 3 3 补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量 除心源性休克外，补液是抗休克的重要除心源性休克外，补液是抗休克的重要治疗方法。尽快建立深静脉通道，快速补充等渗晶体液、治疗方法。尽快建立深静脉通道，快速补充等渗晶体液、胶体液或高晶高胶液。具体视不同类型的休克而定。见胶体液或高晶高胶液。具体视不同类型的休克而定。见表表1 1。3737精编材料精编材料 表表表表1 1 1 1 输液与中心静脉压和动脉压输液与中心静脉压和动脉压输液与中心静脉压和动脉压输液与中心静

23、脉压和动脉压的关系的关系的关系的关系中心静脉压中心静脉压 动脉压动脉压 原原 因因 处理处理 低 低 血容量不足 快速补液扩容 低 正常 血容量轻度不足 适当补液扩容 高 正常 心功能不全 强心、利尿、 扩血管 正常 低 容量血管收缩，血容量 补液试验 不足 或心排血量降低 3838精编材料精编材料补液实验：补液实验：补液实验：补液实验：取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，于，于5 510min10min内经内经静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压而升高，血容量不足；如血压不变而中心静脉压而升高，则提示心功

24、能不全。则提示心功能不全。3939精编材料精编材料4 4 4 4 纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒 休克时常合并代谢性酸中毒，当机休克时常合并代谢性酸中毒，当机械通气和液体复苏后仍无效时，可给予碳酸氢钠械通气和液体复苏后仍无效时，可给予碳酸氢钠100250ml,100250ml,静脉滴注，并根据血气分析调整。除了静脉滴注，并根据血气分析调整。除了血气分析外，治疗还需要结合病史、电解质与阴离血气分析外，治疗还需要结合病史、电解质与阴离子间隙等因素综合考虑，纠正电解质紊乱。子间隙等因素综合考虑，纠正电解质紊乱。5 5 5 5 改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症 保持呼吸道通畅

25、，必要时气管插管；保持呼吸道通畅，必要时气管插管；宜选用可携氧面罩或无创正压通气给氧宜选用可携氧面罩或无创正压通气给氧(PEEP)(PEEP)，保持血氧饱和度保持血氧饱和度9595，必要时行气管插管和机械，必要时行气管插管和机械通气。通气。4040精编材料精编材料6 6 6 6 应用血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物应用血管活性药物 适用于经补充血容量适用于经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。仍继续下降的严重休克。常用的药物有：常用的药物有：常用的药物有：常用的药物有： 多巴胺：多巴胺：5 550ug50u

26、g（kgkgminmin）静脉滴注。）静脉滴注。 多巴酚丁胺：常用于心源性休克，多巴酚丁胺：常用于心源性休克，2.52.510ug/(kg10ug/(kgmin)min)静脉滴注。静脉滴注。4141精编材料精编材料 异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：0.50.51mg1mg加加5 5葡萄糖液葡萄糖液200200300300静滴，速度为静滴，速度为2 24ug/min4ug/min。适用于脉搏细弱、少。适用于脉搏细弱、少尿、四肢厥冷的患者。尿、四肢厥冷的患者。 去甲肾上腺素：适用于重度、极重度脓毒性休克，去甲肾上腺素：适用于重度、极重度脓毒性休克，用用5 5葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释，葡萄糖或葡萄

27、糖氯化钠注射液稀释，4 48ug/min8ug/min。 肾上腺素：应用于过敏性休克，肾上腺素：应用于过敏性休克，0.50.51mg/1mg/次，次，皮下或肌注，或根据病情给予静脉泵入。皮下或肌注，或根据病情给予静脉泵入。 间羟安：与多巴胺联合应用，间羟安：与多巴胺联合应用，1515100mg100mg加入氯加入氯化钠注射液或化钠注射液或5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml内，内，100100200ug/min 200ug/min 静滴。静滴。4242精编材料精编材料7 7 7 7 其他药物其他药物其他药物其他药物 糖皮质激素：适用于感染性休克糖皮质激素：适用于感染性休克 过敏性

28、休过敏性休克，可应用氢化可的松克，可应用氢化可的松300300500mg/d500mg/d，疗程不超，疗程不超过过3 35 5日，或地塞米松日，或地塞米松101020mg/20mg/次，静注，一次，静注，一般用药般用药1 13 3日。日。 纳洛酮：鸦片受体阻滞剂，具有阻断纳洛酮：鸦片受体阻滞剂，具有阻断-内腓内腓肽的作用。首剂肽的作用。首剂0 .40 .40.80.8静注，静注，2 24 4小时可小时可重复，继以重复，继以1.61.6或更大剂量纳洛酮静滴。或更大剂量纳洛酮静滴。8 8 8 8 防治并发症和重要器官功能障碍。防治并发症和重要器官功能障碍。防治并发症和重要器官功能障碍。防治并发症和

29、重要器官功能障碍。4343精编材料精编材料八、各类休克的特点与急救八、各类休克的特点与急救4444精编材料精编材料（一）低血容量性休克一）低血容量性休克一）低血容量性休克一）低血容量性休克1 1 1 1 临床特点临床特点临床特点临床特点（1 1 1 1）休克指数）休克指数）休克指数）休克指数（脉率（脉率收缩压）为收缩压）为0.50.5，正常或，正常或失血量失血量 为为1010；休克指数为；休克指数为1.01.0，失血量约为，失血量约为20203030； 休克指数为休克指数为1.51.5，失血量约为，失血量约为30305050；（2 2 2 2）收缩压）收缩压）收缩压）收缩压80mmHg80mm

30、Hg，失血量约为，失血量约为1500ml1500ml以上；以上；（3 3 3 3）凡有以下一种情况，失血量约在）凡有以下一种情况，失血量约在）凡有以下一种情况，失血量约在）凡有以下一种情况，失血量约在1500ml1500ml1500ml1500ml以以以以上：上：上：上： 苍白、口渴；苍白、口渴； 颈外静脉塌陷；颈外静脉塌陷； 快速输平衡液快速输平衡液1000ml1000ml，血压不回升；，血压不回升； 一侧股骨开放性骨折或盆骨骨折。一侧股骨开放性骨折或盆骨骨折。4545精编材料精编材料2 2 急救处理急救处理急救处理急救处理 紧急处理紧急处理紧急处理紧急处理 对心跳、呼吸骤停者立即行心肺对心

31、跳、呼吸骤停者立即行心肺复苏。复苏。 对病情危急者采取边救治边检查、边诊断，对病情危急者采取边救治边检查、边诊断，或先救治或先救治 后诊断的方式进行抗休克治疗。后诊断的方式进行抗休克治疗。 尽快采取内、外科止血手段进行止血。尽快采取内、外科止血手段进行止血。尽快采取内、外科止血手段进行止血。尽快采取内、外科止血手段进行止血。 液体复苏：液体复苏：液体复苏：液体复苏： 补液量：常为失血量的补液量：常为失血量的2 24 4倍；倍； 当血细胞比容当血细胞比容0.250.25或血红蛋白或血红蛋白60gL60gL时，时，应补应补 充红细胞。充红细胞。4646精编材料精编材料 新学术观点新学术观点新学术观

32、点新学术观点 当失血性休克尚未进行彻底止血前应注意遵当失血性休克尚未进行彻底止血前应注意遵循循“限限制性液体复苏制性液体复苏”的原则。的原则。 传统的液体复苏强调先晶后胶，晶体液以等传统的液体复苏强调先晶后胶，晶体液以等渗液为渗液为主，新的学术观点强调休克早期即可采取高渗主，新的学术观点强调休克早期即可采取高渗晶胶混晶胶混合液进行液体复苏。理由：高渗晶胶液能够利合液进行液体复苏。理由：高渗晶胶液能够利用组织用组织间液和细胞内液扩充循环血量，达到快速扩容，间液和细胞内液扩充循环血量，达到快速扩容，改善改善微循环，逆转休克的病理生理状态的作用；而微循环，逆转休克的病理生理状态的作用；而等渗液等渗液

33、存在扩充和维持循环血容量的效率低，加重细存在扩充和维持循环血容量的效率低，加重细胞及组胞及组织水肿的不良作用。目前临床上使用较好的高织水肿的不良作用。目前临床上使用较好的高渗晶胶渗晶胶液霍姆（液霍姆（4.2%4.2%氯化钠氯化钠+ 7.6%+ 7.6%羟乙基淀粉混合注羟乙基淀粉混合注射液）。射液）。4747精编材料精编材料（二）心源性休克（二）心源性休克（二）心源性休克（二）心源性休克1 1 1 1 临床特点临床特点临床特点临床特点心源性休克的临床表现与其他类型休克相似，但心源性休克的临床表现与其他类型休克相似，但应注意，原有高血压患者，虽收缩压应注意，原有高血压患者，虽收缩压90mmHg90

34、mmHg，可能比原有血压明显下降，伴脉压缩小时，可能可能比原有血压明显下降，伴脉压缩小时，可能已发生心源性休克。心功能指标为：已发生心源性休克。心功能指标为：CICI2.2L(m2min),PAWP2.2L(m2min),PAWP18mmHg18mmHg。4848精编材料精编材料2 2 急救处理急救处理急救处理急救处理 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗 必要时给予吗啡镇静。必要时给予吗啡镇静。 抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常 快速心律失常使用胺碘酮、缓慢性快速心律失常使用胺碘酮、缓慢性心律失常心律失常 使用阿托品、异丙肾上腺素，必要时安装临时心使用阿托品、异丙肾上腺素，必要时安装临时

35、心脏起搏器。脏起搏器。 血管活性药与血管扩张剂联合应用血管活性药与血管扩张剂联合应用血管活性药与血管扩张剂联合应用血管活性药与血管扩张剂联合应用 有利于减轻有利于减轻心脏前、心脏前、 后负荷，防止肺水肿。多巴胺、多巴酚丁胺、间后负荷，防止肺水肿。多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等均羟胺等均 可提高血压、恢复器官灌注，如血压不低，可与可提高血压、恢复器官灌注，如血压不低，可与硝酸甘油、硝酸甘油、 乌拉地尔或硝普钠联合静脉滴注。乌拉地尔或硝普钠联合静脉滴注。4949精编材料精编材料 限制补液量，注意补液速度限制补液量，注意补液速度限制补液量，注意补液速度限制补液量，注意补液速度 强心剂强心剂强心剂强心剂

36、 在急性心肌梗死发病在急性心肌梗死发病2424小时以内原则上不小时以内原则上不使用洋地使用洋地 黄类药物。临床主要采用血管扩张剂与非洋地黄类黄类药物。临床主要采用血管扩张剂与非洋地黄类正性肌力正性肌力 药物合用。药物合用。 心肌保护药心肌保护药心肌保护药心肌保护药 能量合剂和极化液对心肌具有营养支能量合剂和极化液对心肌具有营养支持和预防持和预防 心律失常的作用，心律失常的作用，1 1，6-6-二磷酸果糖有一定的心肌二磷酸果糖有一定的心肌保护作用。保护作用。 机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环 急性心肌梗死合并心源性休克患者急性心肌梗死合并心源性休克患者药物治疗药物治疗 无效时，如

37、有条件应使用主动脉内气囊反搏术无效时，如有条件应使用主动脉内气囊反搏术（IABPIABP），或），或 在其支持下进行急诊冠状动脉介入治疗（在其支持下进行急诊冠状动脉介入治疗（PCIPCI）。）。5050精编材料精编材料（三）感染性休克或脓毒性休克（三）感染性休克或脓毒性休克（三）感染性休克或脓毒性休克（三）感染性休克或脓毒性休克1 1 1 1 临床特点临床特点临床特点临床特点全身表现全身表现全身表现全身表现 寒战、高热、多汗、出血、栓塞及全寒战、高热、多汗、出血、栓塞及全身性肿胀等。临床上根据四肢皮肤温度差异可分身性肿胀等。临床上根据四肢皮肤温度差异可分为为“暖休克暖休克”和和“冷休克冷休克”

38、，前者为，前者为“高排低阻高排低阻型型”，后者为，后者为“低排高阻型低排高阻型”。5151精编材料精编材料2 2 2 2 急救处理急救处理急救处理急救处理(1)(1)(1)(1)液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏（fluid resuscitationfluid resuscitation） 早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施措施措施措施。 在最初在最初在最初在最初6 6 6 6小时内达到以下目标：小时内达到以下目标：小时内达到以下目标：小时内达到以下目标：5252精编材料精编材料A

39、 A A A MAP65mmHg MAP65mmHg或或SBP90mmHgSBP90mmHg；B B B B 尿量尿量0.5ml/0.5ml/（kgkgh h）；）；C C C C 中心静脉或混合静脉氧饱和度（中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2SvO2或或ScvO2ScvO2）70%70%。具。具 体方法：体方法：3030分钟内先给晶体液分钟内先给晶体液5005001000ml1000ml或胶或胶体液体液300300 500ml500ml。根据血压、心率、尿量及肢体末梢温度。根据血压、心率、尿量及肢体末梢温度的监测调的监测调 整补液量。整补液量。 当当CVPCVP达达8 812mmHg12m

40、mHg，但，但SvO265%SvO265%或或ScvO270%ScvO270%，血细胞比容血细胞比容30%30%，血红蛋白（，血红蛋白（HbHb）70g/L30%,Hb30%,Hb升至升至707090g/L90g/L。如。如血小板血小板55109109时，应给予血小板悬液时，应给予血小板悬液1 12U2U。5353精编材料精编材料 控制感染控制感染控制感染控制感染 A A 抗生素的选择应采取抗生素的选择应采取“广覆盖，降阶梯广覆盖，降阶梯”的策略。的策略。B B 治疗前应留取血液或体液标本做细菌培养和药敏治疗前应留取血液或体液标本做细菌培养和药敏试验，再试验，再 根据培养结果针对性选择抗生素。

41、根据培养结果针对性选择抗生素。C C 积极清除感染病灶。积极清除感染病灶。 血管活性药的应用血管活性药的应用血管活性药的应用血管活性药的应用 经液体复苏后仍不能改善动经液体复苏后仍不能改善动脉血压和脉血压和 组织灌注，应使用血管活性药，首选去甲肾上腺组织灌注，应使用血管活性药，首选去甲肾上腺素或多素或多 巴胺，难治性休克患者可使用血管加压素。巴胺，难治性休克患者可使用血管加压素。5454精编材料精编材料 对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固性休的血管加压剂后，仍不能提升血压的顽固性休克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为

42、克，可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.040.01-0.04单位单位/min/min。莨菪类药物能改善微循环，。莨菪类药物能改善微循环，对感染性休克效果较好。对感染性休克效果较好。 5555精编材料精编材料 新学术观点新学术观点新学术观点新学术观点最新研究提出最新研究提出“新型选择性胆碱能受体阻滞剂新型选择性胆碱能受体阻滞剂-长长托宁（盐酸戊乙奎醚）托宁（盐酸戊乙奎醚）”在脓毒性休克中的应用受在脓毒性休克中的应用受到高度重视。长托宁通过解除小血管痉挛，降低外到高度重视。长托宁通过解除小血管痉挛，降低外周阻力及改善微循环，使末梢转暖持续时间长，心周阻力及改善微循环，使末梢转暖持续

43、时间长，心率无明显增加，降低心肌氧耗。同时使脉氧饱和度率无明显增加，降低心肌氧耗。同时使脉氧饱和度增加，血乳酸水平下降，抗休克疗效肯定。用法：增加，血乳酸水平下降，抗休克疗效肯定。用法：休克早期及休克早期及MODSMODS早期，首次剂量早期，首次剂量2mg2mg，1 1小时重复一小时重复一次，共次，共3 35 5次。次。5656精编材料精编材料糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 推荐静脉给予氢化可的松推荐静脉给予氢化可的松200200300mg/d300mg/d，连续，连续3 35 5天。天。( (小剂量、中疗程）。小剂量、中疗程）。维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳

44、定 感染性休克时常伴有低镁血感染性休克时常伴有低镁血症，在纠正电解质平衡时应注意补镁。同时应特症，在纠正电解质平衡时应注意补镁。同时应特别注意控制高血糖症，维持血糖水平别注意控制高血糖症，维持血糖水平8.3mmol/L(150mg/dl)8.3mmol/L(150mg/dl)。改善细胞代谢，纠正低氧血症改善细胞代谢，纠正低氧血症改善细胞代谢，纠正低氧血症改善细胞代谢，纠正低氧血症 一般鼻导管或一般鼻导管或面罩给氧未能显效时，应尽早行机械辅助呼吸，面罩给氧未能显效时，应尽早行机械辅助呼吸，及时纠正低氧血症。及时纠正低氧血症。防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症 预防预防MODSMODS的发生

45、，采用相应预防的发生，采用相应预防与治疗措施。与治疗措施。5757精编材料精编材料（四）过敏性休克（四）过敏性休克（四）过敏性休克（四）过敏性休克1 1 1 1 临床特点临床特点临床特点临床特点过敏性休克时一种极为严重的过敏反应，若不及时过敏性休克时一种极为严重的过敏反应，若不及时进行抢救，重者可在进行抢救，重者可在1010分钟内发生死亡。绝大多数分钟内发生死亡。绝大多数为药物所引起。临床表现为用致敏药物后，迅速发为药物所引起。临床表现为用致敏药物后，迅速发病，常在病，常在1515分钟内发生严重反应，少数患者可在分钟内发生严重反应，少数患者可在3030分钟甚至数小时后才发生反应，又称分钟甚至数

46、小时后才发生反应，又称“迟发性反应迟发性反应”。查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，神志。查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，神志不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥漫潮红和（或）不清，咽部充血，四肢厥冷，皮肤弥漫潮红和（或）皮疹、心率加快，脉搏细数难以触及等。皮疹、心率加快，脉搏细数难以触及等。5858精编材料精编材料2 2 2 2 急救处理急救处理急救处理急救处理凡药物过敏性休克者，必须立即停药，监测血凡药物过敏性休克者，必须立即停药，监测血压，检查脉搏，观察呼吸，立即给予肾上腺素、压，检查脉搏，观察呼吸，立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能够糖皮质激素、升压药、脱敏药等，

47、休克常能够及时纠正。及时纠正。常用药物有：常用药物有：常用药物有：常用药物有：肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 发现过敏性休克，立即注射肾上腺发现过敏性休克，立即注射肾上腺素，小儿素，小儿0.01mg/kg,0.01mg/kg,最大剂量最大剂量0.5mg/0.5mg/次，皮下次，皮下注射，必要时每隔注射，必要时每隔1515分钟重复分钟重复1 1次；成人首次次；成人首次0.5mg0.5mg皮下或肌内注射，效果不佳可在皮下或肌内注射，效果不佳可在1515分钟内分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。5959精编材料精编材料糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激

48、素 可用地塞米松可用地塞米松101020mg/20mg/次，静次，静脉推注，甲泼尼松龙脉推注，甲泼尼松龙100100300mg300mg，静脉注射。，静脉注射。升压药升压药 常用多巴胺。经治疗后血压仍不回常用多巴胺。经治疗后血压仍不回升，则加用去甲肾上腺素。升，则加用去甲肾上腺素。脱敏药脱敏药脱敏药脱敏药 异丙嗪（非那根）异丙嗪（非那根）252550mg50mg肌注或静肌注或静注，还可用赛庚啶和钙剂等。注，还可用赛庚啶和钙剂等。吸氧。吸氧。吸氧。吸氧。 补液。补液。补液。补液。6060精编材料精编材料（五）神经源性休克（五）神经源性休克（五）神经源性休克（五）神经源性休克1 1 1 1 临床特

49、点临床特点临床特点临床特点神经源性休克是因强烈神经刺激如创伤、剧痛等，神经源性休克是因强烈神经刺激如创伤、剧痛等，引起血管活性物质（引起血管活性物质（5-5-羟色胺、缓激肽等）释放，羟色胺、缓激肽等）释放，导致周围血管扩张、微循环淤滞、有效血容量减导致周围血管扩张、微循环淤滞、有效血容量减少而引起的休克。低血容量状态伴心排出量降低少而引起的休克。低血容量状态伴心排出量降低是其血流动力学特征。患者表现为低血压和心动是其血流动力学特征。患者表现为低血压和心动过缓，但也有部分患者可表现为快速心律失常，过缓，但也有部分患者可表现为快速心律失常，四肢却温暖、干燥。四肢却温暖、干燥。6161精编材料精编材

50、料2 2 2 2 急救处理急救处理急救处理急救处理去除病因去除病因去除病因去除病因 剧痛可给予吗啡、盐酸哌替啶等止痛；剧痛可给予吗啡、盐酸哌替啶等止痛；停用致休克药物（如巴比妥类、神经节阻滞降压药等）停用致休克药物（如巴比妥类、神经节阻滞降压药等）。吸氧。吸氧。吸氧。吸氧。使用血管活性药物使用血管活性药物使用血管活性药物使用血管活性药物 立即给予肾上腺素立即给予肾上腺素0.50.51mg1mg皮皮下注射，必要时重复。效果不佳可静脉泵入多巴胺、下注射，必要时重复。效果不佳可静脉泵入多巴胺、肾上腺素等。肾上腺素等。补充有效血容量。补充有效血容量。补充有效血容量。补充有效血容量。6262精编材料精编材料6363精编材料精编材料