《a重症测治疗与复苏王义军》由会员分享，可在线阅读，更多相关《a重症测治疗与复苏王义军（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 王义军 首都医科大学附属北京安贞医院 本次课程的内容（本次课程的内容（1学时）学时）了解ICU的职能与基本设置。重点了解循环系统、呼吸系统监测。掌握心跳呼吸停止的及时确诊、人工呼吸及胸外按压的正确方法。熟悉复苏的程序、心脏按压的原理、后期复苏处理原则。 重症监测治疗重症监测治疗 (ICU)ICUICU的职能与基本设置的职能与基本设置循环系统（1）心排量（心排量（COCO）的调节的调节每搏量每搏量心率心率前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力心室壁异常活动心室壁异常活动循环系统（2）心率的调节心率的调节正常心率正常心率118118次次/min/min
2、0.570.57年龄年龄交感神经和副交感神经自主调节窦房交感神经和副交感神经自主调节窦房结和房室结结和房室结心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维的支配维的支配循环系统（3） 前负荷定义：前负荷定义：心室在舒张末期的血液容量心室在舒张末期的血液容量前负荷前负荷RV RV 前负荷前负荷CVP/RACVP/RA正常值：正常值：26 mmHg26 mmHgLV LV 前负荷前负荷PDAPDA正常值：正常值：815 mmHg815 mmHgPAWP/LAPPAWP/LAP正常值：正常值：612 mmHg612 mmHg循环系统（4） 后负荷后负荷定义：心室收缩期射血进入体循
3、环或肺定义：心室收缩期射血进入体循环或肺循环时心肌纤维的压力或阻力循环时心肌纤维的压力或阻力RV：肺循环阻力：肺循环阻力LV：体循环阻力：体循环阻力心肌收缩力心肌收缩力心肌的变性肌力状态心肌的变性肌力状态心肌纤维缩短的速度和舒张心肌纤维缩短的速度和舒张呼吸系统 潮气量潮气量 呼吸频率呼吸频率 复合肺容量复合肺容量 呼吸功呼吸功= =压力压力容积容积 肺通气量肺通气量 肺顺应性肺顺应性 etCOetCO2 2 最大吸气力最大吸气力 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 SaO SaO2 2 DO DO2 2 心肺心肺脑脑复苏复苏 CPCRCPCR 复 苏 Resuscitation一切为
4、了挽救生命而一切为了挽救生命而采取的医疗措施采取的医疗措施 心肺复苏Cardiopulmonary resuscitation 针对呼吸心跳停止所采取的抢救措针对呼吸心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时人工循环，并诱发以心脏按压形成暂时人工循环，并诱发心脏的自主搏动。心脏的自主搏动。 心肺脑复苏Cardiopulmonary cerebral resuscitation以维持脑组织的灌注作为心肺复苏的以维持脑组织的灌注作为心肺复苏的重点，一开始就积极防治脑神经细胞的重点，一开始就积极防治脑神经细胞的损害，力争脑功能完全
5、恢复。损害，力争脑功能完全恢复。CPCR三阶段初期复苏初期复苏 basic life support, basic life support, BLSBLS后期复苏后期复苏 advanced life support, advanced life support, ALSALS 复苏后治疗复苏后治疗 post-resuscitation treatment, post-resuscitation treatment, PRTPRT CPCR的时间概念4 4分钟内开始分钟内开始BLSBLS8 8分钟内开始分钟内开始ALSALS一、初期复苏（BLS） BLSABC三步骤A A （air wayai
6、r way）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅B B （breathingbreathing）有效人工呼吸有效人工呼吸C C （circulationcirculation）建立人工循环建立人工循环 （一）人工呼吸（一）人工呼吸 artifical respiration口对口人工呼吸基本方法口对口人工呼吸基本方法1.1.将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方向钩起来以保持呼吸道通畅后方向钩起来以保持呼吸道通畅2.2.另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人鼻孔捏闭位置，同时以拇指和示指将病人鼻孔捏闭3
7、.3.然后术者深吸一口气，对准病人口部用力然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入吹入口对口人工呼吸要领口对口人工呼吸要领1.1.施行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气施行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气 时的阻力是否过大，否则应重新调整呼时的阻力是否过大，否则应重新调整呼 吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分 泌物泌物2.2.每次深吸气时必须尽量多吸，吹出时每次深吸气时必须尽量多吸，吹出时 须用力须用力3. O3. O2 2 16% (7800ml/TV)16% (7800ml/TV)PaOPaO2 2 10kPa (75mmHg) 10kPa (75mmHg)Sa
8、OSaO2 2 90% 90% （二）胸外心脏按压 external chest compression1.1.标准体位标准体位2.2.正确按压部位：正确按压部位： 剑突以上剑突以上4-5cm4-5cm或或 胸骨下胸骨下1/21/2处处3.3.正确操作姿势：正确操作姿势： 手掌根部、手掌根部、两臂伸直、两臂伸直、 垂直加压垂直加压4.4.按压标准：按压标准： 胸骨下陷胸骨下陷4-5cm4-5cm、 100100次次/ /分分胸外按压术心泵机制 胸骨下陷胸骨下陷左、右心室受胸骨和脊左、右心室受胸骨和脊柱的挤压而泵出血液；放松按压后柱的挤压而泵出血液；放松按压后心心室舒张回收血流，形成人工循环室舒
9、张回收血流，形成人工循环胸外按压术胸泵机制按压时：按压时：胸内压胸内压 、胸内静脉压不增胸内静脉压不增加，动脉压加，动脉压压力梯度压力梯度血液向前流通血液向前流通放松按压时：胸内压低于胸外放松按压时：胸内压低于胸外胸内外胸内外静脉压力梯度静脉压力梯度血流返回心脏血流返回心脏胸外心脏按压并发症肋骨骨折肋骨骨折内脏损伤内脏损伤老年人老年人CPR方式 心脏按压心脏按压3030次次 : : 口对口呼吸口对口呼吸2 2次次 有效CPR指标人工呼吸人工呼吸1. 1. 胸廓是否起伏胸廓是否起伏2. 2. 肺部听诊肺部听诊人工循环人工循环1. 1. 触摸脉搏，甚至可测到血压触摸脉搏，甚至可测到血压2. 2.
10、瞳孔逐渐缩小瞳孔逐渐缩小3. 3. 口唇转红，甚至开始自主呼吸口唇转红，甚至开始自主呼吸 2005心肺复苏指南美国心脏协会（AHA）国际急救联系委员会（ILCOR）心肺复苏国际研讨会会指南5个主要改变：提供高素质CPR将胸外心脏按压与吹气的比例调整为 30：2人工吹气时要确保胸部升起并维持1s除颤每次只做1次，除颤后应即施行CPR 2min才检查心电（脉搏）儿童可使用半自动除颤机（AED） 心肺复苏（CPR）重点应放在基本技巧上，即强调要提供一个连续及不受干扰的 “高素质CPR” 院内急救重点：基本气道处理人工呼吸胸外心脏按压除颤（除颤策略 除颤次数及能量 效果）高级人工气道的管理急救药物高级
11、心脏生命支持技术复苏后处理人工呼吸：10s内完成对患者呼吸情况的检查遵循“通气灌流比”原则频率：成人1012次min(56s吹1次） 儿童及婴儿1220次min（35s吹1次) 胸外心脏按压：10s内完成对脉搏的检查高素质CPR：不间断 力度和速度 按放均等按压速率：100次min若必须暂停按压，不应超过10s成人（无论1或2名急救者）30（按压）：2（通气）儿童（1名急救者）30：2 （2名急救者）15：2“ 记住：100次min30：210秒（三）开胸心脏按压 open chest compression1.1.开胸切口：左开胸切口：左4 4肋间，胸骨左缘肋间，胸骨左缘2cm2cm至左至左
12、腋前线腋前线2.2.将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压开胸心脏按压适应证1.1.胸部严重畸形胸部严重畸形2.2.胸外伤至张力性气胸，多发性肋骨骨折，胸外伤至张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞者心包填塞者3.3.胸主动脉瘤破裂需体外循环者胸主动脉瘤破裂需体外循环者4.4.心脏停搏发生于已开胸术者心脏停搏发生于已开胸术者5.5.胸外按压效果不佳，超过胸外按压效果不佳，超过1010分钟，且已分钟，且已具备开胸条件者具备开胸条件者二、后期复苏advanced life support, ALS 借助
13、于器械和设备、较先进借助于器械和设备、较先进的复苏技术和知识，以争取最佳疗的复苏技术和知识，以争取最佳疗效的复苏阶段效的复苏阶段（一）呼吸道管理气管插管气管插管气管切开气管切开（二）呼吸器的应用简易呼吸器的应用简易呼吸器的应用呼吸机的应用呼吸机的应用（三）监测1.1.心电图心电图2.2.呼吸功能（血气分析）呼吸功能（血气分析）3.3.动、静脉压动、静脉压4.4.肾功能（尿量）肾功能（尿量）5.5.体温体温6.6.其它：脑电图、微循环等其它：脑电图、微循环等（四）药物治疗静脉给药静脉给药气管内给药气管内给药心内注射心内注射改善心排血量和 动脉压的药物肾上腺素肾上腺素（0.51.0mg/0.51.
14、0mg/次）次）( (细颤细颤粗颤）粗颤）血管加压素血管加压素（血管收缩）（血管收缩）钙剂钙剂（1g/1g/次）次）（复跳离子）（复跳离子）多巴胺多巴胺（220220 g g/(kg/(kg min)min)）去甲肾上腺素去甲肾上腺素（0.040.04 g/(kgg/(kg min)min)控制心律和心率的药物利多卡因（利多卡因（1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg0 0（激惹降低）（激惹降低）阿托品（阿托品（0.5-1.0mg/0.5-1.0mg/次）次）（迷走张力降低）（迷走张力降低）异丙肾上腺素（异丙肾上腺素（2-202-20 g/ming/min）纠正酸中毒药物碳酸氢钠（碳酸氢钠（
15、mmolmmol）= SBE = SBE 体重体重(kg)/4(kg)/4 肾上腺皮质激素的应用甲基强的松（最大量甲基强的松（最大量5mg/kg5mg/kg）氟美松（最大量氟美松（最大量1mg/kg1mg/kg）氢化可的松（氢化可的松（100-200mg/100-200mg/次）次）（五）体液治疗复苏初期的目的主要在于保持复苏初期的目的主要在于保持静脉开放及时给药静脉开放及时给药补充病人丧失的液体补充病人丧失的液体适当扩容，保持循环稳定适当扩容，保持循环稳定（六）心室纤颤和电除颤室性心动过速室性心动过速 室颤室颤细颤细颤 粗颤粗颤 复跳复跳 CPRCPR 除颤除颤室颤后室颤后4 4分钟分钟 C
16、PR8CPR8分钟分钟除颤预后好除颤预后好胸外除颤胸外除颤电极位置：电极位置：1. 1. 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间2. 2. 左胸壁心尖部左胸壁心尖部 成人：成人：200J200J 小儿：小儿：2J/kg2J/kg电除颤注意事项除颤前心肌氧合尽量良好，无显著酸中毒除颤前心肌氧合尽量良好，无显著酸中毒心电图示粗颤心电图示粗颤电极应通过盐水接触机体电极应通过盐水接触机体除颤电能尽量采取最小电量，逐渐增加除颤电能尽量采取最小电量，逐渐增加起搏治疗（适应证）完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞异丙异丙肾上腺素肾上腺素方能维持的方能维持的 心动过缓心动过缓 三、复苏后治疗post resusci
17、tation treatment, PRT防治缺氧性脑损伤防治缺氧性脑损伤防治多器官功能衰竭防治多器官功能衰竭保持呼吸、循环功能的稳定保持呼吸、循环功能的稳定（一）维持良好的呼吸功能对呼吸系统进行详细检查，酌情处理对呼吸系统进行详细检查，酌情处理积极处理通气和氧合功能障碍积极处理通气和氧合功能障碍根据血气分析调节根据血气分析调节PaCOPaCO2 2（25-35mmHg25-35mmHg），），以减缓脑水肿发展以减缓脑水肿发展（二）确保循环功能的稳定严密监测血流动力学（严密监测血流动力学（Swan-Swan-GanzGanz）维持血压在正常或稍高于正常水平维持血压在正常或稍高于正常水平（MAP
18、: 80-110mmHgMAP: 80-110mmHg），），有利于脑内微循有利于脑内微循环血流的建立环血流的建立积极处理心律失常积极处理心律失常（三）防治肾功能衰竭严密监测肾功能严密监测肾功能尽量避免应用使肾血管严重收缩尽量避免应用使肾血管严重收缩 及损害肾功能的药物及损害肾功能的药物纠正酸中毒及使用肾血管扩张药纠正酸中毒及使用肾血管扩张药维持循环稳定，保证肾脏灌注压维持循环稳定，保证肾脏灌注压 （四）脑复苏cerebral resuscitation 防治心脏停搏后缺氧性脑损防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施伤所采取的措施脑组织在机体中的“地位”2%2%脑组织脑组织/ /体重体重15%
19、20%15%20%脑血流量脑血流量/ /心排血量心排血量20%25%20%25%脑需氧量脑需氧量/ /全身全身65%65%脑葡萄糖消耗脑葡萄糖消耗/ /全身全身代谢率代谢率、氧耗、氧耗、能量储备、能量储备 脑完全缺血后： 1010-15-15 储备完全消耗储备完全消耗2020脑电活动停止脑电活动停止4 4-5-5能量储备耗竭能量储备耗竭5 5-7-7脑组织形态学改变脑组织形态学改变脑再灌注损伤 reflow damage 当自主循环功能恢复，脑组织再灌当自主循环功能恢复，脑组织再灌注后，缺血性改变仍然继续发展，相继注后，缺血性改变仍然继续发展，相继发生脑水肿及持续低灌流状态，使脑组发生脑水肿及
20、持续低灌流状态，使脑组织继续缺血缺氧，导致细胞变性坏死织继续缺血缺氧，导致细胞变性坏死脑复苏适应证取决于初期复苏是否及时有效取决于初期复苏是否及时有效参照复苏过程中神经系统的体征参照复苏过程中神经系统的体征脑缺氧性损伤的体征体温升高和肌张力改变（痉挛、抽搐、体温升高和肌张力改变（痉挛、抽搐、 惊厥）惊厥）对心脏停搏时间很短（对心脏停搏时间很短（4 4分钟以内）的分钟以内）的 病人盲目地进行脑复苏，病人盲目地进行脑复苏， 很可能使本很可能使本 来能自然恢复的病程复杂化，来能自然恢复的病程复杂化， 甚至丧甚至丧 失恢复的机会失恢复的机会脑复苏原则防止和缓解脑组织肿胀和水肿防止和缓解脑组织肿胀和水肿
21、脱水、降温、肾上腺皮质激素脱水、降温、肾上腺皮质激素脱水方法一般原则：一般原则：以渗透性利尿为主，快速利尿药为辅，以渗透性利尿为主，快速利尿药为辅，持续持续5-75-7天天20%20%甘露醇甘露醇 0.5-1.0g/kg 0.5-1.0g/kg 静滴，静滴，4-64-6次次/ /日日白蛋白、高糖白蛋白、高糖速尿速尿20-40mg 20-40mg 静注静注低温适应证心脏停搏较久心脏停搏较久体温升高体温升高肌张力增高肌张力增高低温方法多点脑组织降温（头部降温）多点脑组织降温（头部降温）大血管经过部位大血管经过部位3535-33-33噻嗪类、地西泮、巴比妥类药噻嗪类、地西泮、巴比妥类药肌张力松弛，呼
22、吸循环平稳肌张力松弛，呼吸循环平稳肾上腺皮质激素治疗预防神经组织水肿预防神经组织水肿宜尽早使用，宜尽早使用，3-43-4天后停药天后停药A A (airway)(airway) 气道气道B B (breathing)(breathing) 呼吸呼吸C C (circulation)(circulation) 循环循环D D (drug)(drug) 药物药物E E (ECG)(ECG) 心电图心电图F F (fibrillation)(fibrillation) 心室纤颤心室纤颤G G (gauge)(gauge) 估计估计H H (human (human mentationmentation) ) 恢复精神活动恢复精神活动I I （intensive care unit)intensive care unit) 重症监测治疗病室重症监测治疗病室谢谢谢谢 !
