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1、 血液净化的抗凝技术进展血液净化的抗凝技术进展内容定义及概述1凝血形状的评价2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5体外循环促进凝血的要素体外循环促进凝血的要素低血流量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血制品的输注透析中脂肪制剂的输入运用中动、静脉壶空气暴露，气泡形 成，血液振荡 在评价患者凝血形状的根底上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评价和调整抗凝方案。目的：维持血液在透析管路和透析器中的流动形状，保证血液净化的顺利实施防止体外循环凝血而引起的血液丧失预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反响，提高血液净化的生物
2、相容性，保证血液净化的有效性和平安性定义及概述定义及概述抗凝治疗的任务流程抗凝治疗的任务流程内容定义及概述1凝血形状的评价2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5 检测检测检测目的目的目的目的目的目的凝血目的的检测目的PTINR1.外源性凝血系外源性凝血系 统形状的评价统形状的评价 APTTCT/ACT2. 内源性凝血系内源性凝血系 统形状的评价统形状的评价PLT计数BT3. 血小板活性血小板活性 形状的评价形状的评价上述目的均延伸，提示共同途径异常或血中存在上述目的均延伸，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测抗凝物质，此时应检测FIB、TT上述目的均缩短，提示存在血液高
3、凝形状，易于上述目的均缩短，提示存在血液高凝形状，易于发生血栓栓塞性疾病发生血栓栓塞性疾病凝血形状的评价凝血形状的评价内容定义及概述1凝血形状的评价2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5理想抗凝剂应具备的特点：理想抗凝剂应具备的特点：抗血栓构成作用较强出血危险性较小抗凝作用最好只局限于透析器中药物监测简便易行长期运用无全身不良反响运用过量应有相应的拮抗药物抗凝剂的选择抗凝剂的选择普通肝素普通肝素 一种水溶性物质，分子量约为万道尔顿半衰期30120分钟，血透不经过透析膜，与血浆中的抗凝血酶结成复合物肝素的抗凝活性主要是经过激活抗凝血酶的活性从而抑制a、a、a及凝血酶活性到达抗凝目的
4、，但不能溶解构成的栓子经济、简便、平安 抗凝剂的种类抗凝剂的种类低分子量肝素低分子量肝素LMWHsv 由由规范肝素范肝素经化学或化学或酶学方法降解后分学方法降解后分别得到。随着肝素分子量的下降，与得到。随着肝素分子量的下降，与a的的结合力下降，而与合力下降，而与a及及AT的的结合力有所加合力有所加强；肝素的抗栓作用主要与抑制；肝素的抗栓作用主要与抑制a的活性有关，抗凝作用引起出血那么与抑的活性有关，抗凝作用引起出血那么与抑制制a活性有关。活性有关。 LMWHs保管保管较强的抗栓作用而抗凝作用的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的弱，减少了出血的发生。生。v v 抗凝剂的种类抗凝剂的种类几种常用
5、的低分子量肝素几种常用的低分子量肝素枸橼酸钠枸橼酸钠v 枸橼酸根与血中钙离子构成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离枸橼酸根与血中钙离子构成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻子减少，而使血液凝固受阻v 抗凝剂的种类抗凝剂的种类抗凝剂的忌讳征抗凝剂的忌讳征1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素运用忌讳症:血小板减少。5.肝功能损害严重。6.凝血系统疾病。肝素或低分子肝素运用忌讳肝素或低分子肝
6、素运用忌讳v v 抗凝剂的种类抗凝剂的种类v患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。v患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。v合并明显出血性疾病v有条件的单位引荐检测患者血浆抗凝血酶活性。对于血浆抗凝血酶v活性50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝v血酶制剂或新颖血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50% 后，再运用v肝素或低分子肝素。运用忌讳： 1严重肝功能妨碍。 2低氧血症动脉氧分压 60 mmHg和或组 织灌注缺乏。 3代谢性碱中毒、高钠血症。枸橼酸钠运用忌讳枸橼酸钠运用忌讳抗血小板药物抗血小板药物v 抗凝剂的选择抗凝剂的选择v存在血小板生成妨碍或功能妨碍的患者，
7、不宜v 运用抗血小板药物；v血小板活化或凝血功能亢进的患者，那么应加强v 抗血小板治疗。 HD、HDF、HF： 首剂0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀释 首剂1520mg 追加510mg/h 后稀释 首剂2030mg 追加815mg/h普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素枸橼枸橼酸钠酸钠无抗无抗凝剂凝剂 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保管20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每3060min，给予100200ml NS冲洗管路和滤器 普通6080U/kg iv 无需追
8、加剂量 CRRT可每46h给予 3040U/kg iv 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前继续注入， 控制滤器后的钙浓度0.250.35mmol/L；静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.01.35mmol/L抗凝剂的剂量抗凝剂的剂量肝素生理盐水浸肝素生理盐水浸泡透析器和血路泡透析器和血路管：血液透析开管：血液透析开场前先以肝素生场前先以肝素生理盐水浸泡和循理盐水浸泡和循环环1520min。继续给药法继续给药法2.肝素肝素5002000IU/h 动脉管脉管路路继续给药血透血透终了前了前30分分钟停用停用肝素肝素1.体内首体内首剂肝素：血肝素：血透开透开
9、场前前肝素肝素0.30.5mg/kg从静脉端从静脉端一次推注一次推注抗凝剂的给药方法抗凝剂的给药方法常规肝素抗凝法内容定义及概述1凝血形状的评价2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5v肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗终了后根本恢复治疗前程度。v低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测v枸橼酸钠：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗终了后根本恢复治疗前程度。v第一次进展血液净化的患者，引荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血形状v一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评价13个月抗凝剂的监测抗凝剂的监测内容定义及概述1凝血形状
10、的评价2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5包括：透析器和管路凝血；透析过程中或终了后发生血栓栓 塞性疾病常见缘由：1患者存在出血倾向而没有运用抗凝剂2透析过程中抗凝剂量缺乏3患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III缺乏或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物抗凝缺乏引起的并发症抗凝缺乏引起的并发症抗凝治疗的并发症抗凝治疗的并发症预防及处置1合并出血或出血高危风险的患者，有条件可选择枸橼酸钠；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强NS的冲洗。2血液净化前充分评价患者的凝血形状，确立个体化抗凝治疗方案3有条件的单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性4发生滤
11、器凝血后应及时改换滤器，出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。抗凝不中引起的并发症抗凝不中引起的并发症抗凝治疗的并发症抗凝治疗的并发症常见缘由：1抗凝剂剂量过大2合并出血性疾病预防与处置1血液净化前充分评价患者的凝血形状2在对患者血液透析前和过程中凝血形状检测和评价的根底上，确立个体化抗凝治疗方案3发生出血的患者，重新评价凝血形状，停顿或减少抗凝药物的剂量4针对病因处置，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗出血出血抗凝治疗的并发症抗凝治疗的并发症1. 血小板减少症发生后制止肝素类制剂2.过敏反响:稀有.3.高脂血症、骨质疏松低分子肝素较少发生4.激活补体，引起白细胞下降，脱发
12、.肝素的不良反响肝素的不良反响抗凝剂本身的药物不良反响抗凝剂本身的药物不良反响 鱼精蛋白的不良反响鱼精蛋白的不良反响1.过敏反响：甚至过敏性休克。过敏反响：甚至过敏性休克。2.心律失常：在注射速度快引起，心律失常：在注射速度快引起，包括心脏骤包括心脏骤 停，呼吸抑制等。停，呼吸抑制等。3.出血：过量可引起出血：过量可引起高钠血症:1mmol枸橼酸钠含3mmol钠低钙血症:静脉补充氯化钙.代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终 生成碳酸氢根过量引起的毒性反响:如 恶心,肌肉痉挛, 手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼 酸浓度.凝血枸橼酸钠不良反响枸橼酸钠不良反响抗凝剂本身的药物不良反响抗凝剂本身的药
13、物不良反响无肝素透析要点无肝素透析要点1.上机之前，讯问患者有无出血倾向(如黑便、眼底出血、牙龈出血、皮下淤斑) ，选择无肝素透析或减少肝素用量。2.如有体外循环凝血，回血，决议能否需求改换管路及透析器重新透析，追加抗凝剂用量由医生决议3.透析终了后，察看管道及滤器堵塞来判别病人能否充分抗凝，如管道及滤器堵塞报告医生，调整抗凝剂的用量体外循环凝血征象血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫，继之血凝块构成血液迅速充溢传感监测器透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管道路部分透析器动脉端口出现血凝块v为便于察看，动静脉滤网的液面在处较为合理。假设发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透析器，防止血凝块堵塞透析器。v无肝素透析时，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，可添加透析器凝血的危险。无肝素透析技术及护理无肝素透析技术及护理谢 谢
