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1、心血管病百年进展心血管病百年进展心血管病学（三级学科）是临床医学（一心血管病学（三级学科）是临床医学（一级学科）中内科学（二级学科）的一个重级学科）中内科学（二级学科）的一个重要学科要学科20世纪世纪20年代逐渐形成独立的学科，至今年代逐渐形成独立的学科，至今已近百年已近百年1964Konrad Bloch 和和 Feodor Lynen 胆固胆固醇和脂肪酸的代谢机制和调节醇和脂肪酸的代谢机制和调节1985Michael S. Brown 和和 Joseph L. Goldstein Goldstein 胆固醇的代谢和调节胆固醇的代谢和调节胆固醇的代谢和调节胆固醇的代谢和调节1998Rober
2、t F. Furchgott，Louis J. Ignarro 和和Ferid Murad 一氧化氮作为一氧化氮作为心血管系统的标记分子心血管系统的标记分子一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、
3、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗历史上危害人类生命和健康的流行病都是传染历史上危害人类生命和健康的流行病都是传染病（感染性疾病）称为瘟疫病（感染性疾病）称为瘟疫流感：流感：1918年年 西班牙流感西班牙流感H1N1亚型亚型 4千万人死亡千万人死亡 1957年年 亚洲流感亚洲流感H2N2亚型亚型 数百万人死亡数百万人死亡 1968年年 香港流感香港流感H3N2亚型亚型 数十万人死亡数十万人死亡人口死亡疾病类型以传染
4、病为主转变人口死亡疾病类型以传染病为主转变为非传染性疾病为主的变化为非传染性疾病为主的变化“流行病学转变流行病学转变”(Epidemiologic Transition)世界世界8 8个地区死亡原因分析个地区死亡原因分析Lopez AD, Lancet, 1997, 349: 12691276排序排序排序排序发达地区发达地区发达地区发达地区死亡数死亡数死亡数死亡数（百万）（百万）（百万）（百万）构成比构成比构成比构成比（）（）（）（）发展中地区发展中地区发展中地区发展中地区死亡数死亡数死亡数死亡数（百万）（百万）（百万）（百万）构成比构成比构成比构成比（）（）（）（）总死亡总死亡总死亡总死亡1
5、091210912总死亡总死亡总死亡总死亡39554395541 1冠心病冠心病冠心病冠心病2965296524.724.7呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染391539159.99.92 2脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中1427142713.113.1冠心病冠心病冠心病冠心病356535659.09.03 3肺癌肺癌肺癌肺癌5235234.84.8脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中295429547.57.54 4呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染3853853.53.5腹泻腹泻腹泻腹泻294029407.47.45 5慢阻肺病慢阻肺病慢阻肺病慢阻肺病3243243.03.0围产期围产期围产期围
6、产期236123614.94.96 6结肠与直肠癌结肠与直肠癌结肠与直肠癌结肠与直肠癌2772772.52.5结核结核结核结核192219224.74.77 7胃癌胃癌胃癌胃癌2412412.22.2慢阻肺病慢阻肺病慢阻肺病慢阻肺病188718872.72.78 8交通事故交通事故交通事故交通事故2222222.02.0麻疹麻疹麻疹麻疹105810582.62.69 9自杀自杀自杀自杀1931931.81.8疟疾疟疾疟疾疟疾8568562.22.21010糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病1761761.61.6交通事故交通事故交通事故交通事故7777771.91.9建国以来不同年代人口死因建国以来不同
7、年代人口死因中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴建国以来不同年代城市医院住院病人病种建国以来不同年代城市医院住院病人病种顺顺顺顺序序序序19651965年年年年19851985年年年年20012001年年年年疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类构成构成构成构成( () )疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类构成构成构成构成( () )疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类构成构成构成构成( () )1 1消化系病消化系病消化系病消化系病18.9918.99消化系病消化系病消化系病消化系病19.0019.00损伤及中毒损伤及中毒损伤及中毒损伤及中毒14.8114.812 2
8、呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病18.1718.17呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病18.3418.34消化系病消化系病消化系病消化系病14.3614.363 3传染病传染病传染病传染病12.1912.19外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒9.829.82呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病14.0014.004 4妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩病及产后病病及产后病病及产后病病及产后病7.257.25妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩病及产后病病及产后病病及产后病病及产后病8.288.28妊娠病、分娩病妊娠病、分娩病妊娠病、分娩病妊娠病、分娩病及产褥期并发症及
9、产褥期并发症及产褥期并发症及产褥期并发症7.847.845 5外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒6.256.25传染病传染病传染病传染病6.206.20泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病6.106.106 6泌尿系病泌尿系病泌尿系病泌尿系病3.553.55心脏病心脏病心脏病心脏病3.983.98恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤5.635.637 7寄生虫病寄生虫病寄生虫病寄生虫病2.782.78恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤3.753.75心脏病心脏病心脏病心脏病5.515.518 8眼病眼病眼病眼病2.682.68良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤3.653.65
10、脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病5.125.129 9女生殖器病女生殖器病女生殖器病女生殖器病2.582.58泌尿系病泌尿系病泌尿系病泌尿系病3.563.56传染和寄生虫病传染和寄生虫病传染和寄生虫病传染和寄生虫病4.554.551010恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤2.242.24眼病眼病眼病眼病2.802.80神经系统和感觉神经系统和感觉神经系统和感觉神经系统和感觉器官疾病器官疾病器官疾病器官疾病4.284.28十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计76.6876.68十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计79.3879.38十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计十种疾
11、病合计82.2082.20中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴建国以来不同年代县医院住院病人病种建国以来不同年代县医院住院病人病种顺顺顺顺序序序序19651965年年年年19851985年年年年20012001年年年年疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类构成构成构成构成( () )疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类构成构成构成构成( () )疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类构成构成构成构成( () )1 1消化系病消化系病消化系病消化系病19.3119.31消化系病消化系病消化系病消化系病22.6522.65损伤及中毒损伤及中毒损伤及中毒损伤及中毒20.8320.
12、832 2传染病传染病传染病传染病16.9316.93呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病18.9718.97消化系病消化系病消化系病消化系病16.7116.713 3呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病14.2714.27外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒11.8111.81呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病15.5715.574 4妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩病及产后病病及产后病病及产后病病及产后病6.436.43传染病传染病传染病传染病9.919.91妊娠病、分娩病妊娠病、分娩病妊娠病、分娩病妊娠病、分娩病及产褥期并发症及产褥期并发症及产褥期并发症及产褥期并发症8.188
13、.185 5外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒外伤及中毒6.136.13妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩妊娠病、分娩病及产后病病及产后病病及产后病病及产后病7.647.64传染和寄生虫病传染和寄生虫病传染和寄生虫病传染和寄生虫病5.715.716 6寄生虫病寄生虫病寄生虫病寄生虫病4.014.01泌尿系病泌尿系病泌尿系病泌尿系病3.393.39泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病泌尿和生殖系病5.285.287 7泌尿系病泌尿系病泌尿系病泌尿系病2.692.69心脏病心脏病心脏病心脏病3.413.41恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤4.834.838 8肺结核肺结核肺结核肺结核2.692
14、.69恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤1.691.69心脏病心脏病心脏病心脏病4.444.449 9皮肤病皮肤病皮肤病皮肤病2.532.53良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤1.571.57脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病4.284.281010女生殖器病女生殖器病女生殖器病女生殖器病1.921.92脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病1.531.53神经系统和感觉神经系统和感觉神经系统和感觉神经系统和感觉器官疾病器官疾病器官疾病器官疾病3.143.14十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计76.8876.88十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计81.2081.20十种疾病合计
15、十种疾病合计十种疾病合计十种疾病合计88.9788.97中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴中国卫生年鉴2121世纪以来我国城市人口死因世纪以来我国城市人口死因恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 140.47 23.89 140.47 23.89 140.47 23.89脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 137.18 21.63 137.18 21.63心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病 98.9 16.82 98.9 16.82 98.9 16.82呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病81.68 13.8981.68
16、 13.8981.68 13.89损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒36.95 6.2836.95 6.2836.95 6.28其它其它其它其它其它其它 17.49 17.49 17.4919991999年我国部分城市前五位死因死年我国部分城市前五位死因死年我国部分城市前五位死因死年我国部分城市前五位死因死亡率（亡率（亡率（亡率（1/101/10万）和构成比万）和构成比万）和构成比万）和构成比 (%) (%)20032003年我国部分城市前五位死因死年我国部分城市前五位死因死年我国部分城市前五位死因死年我国部分城市前五位死因死亡率（亡率（亡率（亡率（1/101/10万
17、）和构成比万）和构成比万）和构成比万）和构成比 (%) (%)恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 134.54 25.47 134.54 25.47 134.54 25.47脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 105.40 19.95 105.40 19.95心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病 76.23 14.43 76.23 14.43 76.23 14.43呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病77.29 14.6377.29 14.6377.29 14.63损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒32.55 6.163
18、2.55 6.1632.55 6.16其它其它其它其它其它其它 19.36 19.36 19.362121世纪以来我国农村人口死因世纪以来我国农村人口死因呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病133.69 22.04133.69 22.04133.69 22.04恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 111.62 18.40 111.62 18.40脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 111.57 18.40 111.57 18.40 111.57 18.40心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病 74.99 12.37 74.99 12.37 74.
19、99 12.37损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒 66.99 11.03 66.99 11.03 66.99 11.03其它其它其它其它其它其它 17.76 17.76 17.7619991999年我国部分农村前五位死因死年我国部分农村前五位死因死年我国部分农村前五位死因死年我国部分农村前五位死因死亡率（亡率（亡率（亡率（1/101/10万）和构成比万）和构成比万）和构成比万）和构成比 (%) (%)20032003年我国部分农村前五位死因死年我国部分农村前五位死因死年我国部分农村前五位死因死年我国部分农村前五位死因死亡率（亡率（亡率（亡率（1/101/10万）和构
20、成比万）和构成比万）和构成比万）和构成比 (%) (%)恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 95.68 25.28 95.68 25.28呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病70.86 17.7270.86 17.7270.86 17.72脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 89.89 23.75 89.89 23.75 89.89 23.75心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病心脏病 45.53 12.03 45.53 12.03 45.53 12.03损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒 21.54 5.69 21.54 5
21、.69 21.54 5.69其它其它其它其它其它其它 15.53 15.53 15.53“流行病学转变流行病学转变”各阶段心血管病病各阶段心血管病病种的流行模式种的流行模式所处阶段所处阶段所处阶段所处阶段 CVDCVD死亡死亡死亡死亡总死亡总死亡总死亡总死亡 最常见最常见最常见最常见CVDCVD病种和危险因病种和危险因病种和危险因病种和危险因素素素素 地区举例地区举例地区举例地区举例 1 1 瘟疫和饥荒瘟疫和饥荒瘟疫和饥荒瘟疫和饥荒 5 51010风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病 营养性心肌病营养性心肌病营养性心肌病营养性心肌病 沙哈拉以南地区，沙哈拉以南地区，沙哈拉以南地区，
22、沙哈拉以南地区，印度农村，南美洲印度农村，南美洲印度农村，南美洲印度农村，南美洲 2 2 2 2 全国性流行倒退期全国性流行倒退期全国性流行倒退期全国性流行倒退期 1010101035353535上述高血压性心脏病上述高血压性心脏病上述高血压性心脏病上述高血压性心脏病出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中 中国中国中国中国 3 3 退行性和人为疾病退行性和人为疾病退行性和人为疾病退行性和人为疾病35356565所有类型的卒中，缺血性所有类型的卒中，缺血性所有类型的卒中，缺血性所有类型的卒中，缺血性心脏病，肥胖上升和糖尿心脏病，肥胖上升和糖尿心脏病，肥胖上升和糖尿心脏病，肥胖上升和糖尿病病病病
23、 印度城市，前社会印度城市，前社会印度城市，前社会印度城市，前社会主义经济体系国家，主义经济体系国家，主义经济体系国家，主义经济体系国家，土著人群土著人群土著人群土著人群 4 4 延迟性退行性疾病延迟性退行性疾病延迟性退行性疾病延迟性退行性疾病5050老年人卒中老年人卒中老年人卒中老年人卒中缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病 西欧，北美，澳大西欧，北美，澳大西欧，北美，澳大西欧，北美，澳大利亚，新西兰利亚，新西兰利亚，新西兰利亚，新西兰 5 5 健康衰退和社会剧变健康衰退和社会剧变健康衰退和社会剧变健康衰退和社会剧变35355555重新出现的风湿性心脏病，重新出现的风湿性心脏病，
24、重新出现的风湿性心脏病，重新出现的风湿性心脏病，传染病，酒精中毒增加，传染病，酒精中毒增加，传染病，酒精中毒增加，传染病，酒精中毒增加，以及暴力，年轻人高血压以及暴力，年轻人高血压以及暴力，年轻人高血压以及暴力，年轻人高血压和缺血性心脏病增加和缺血性心脏病增加和缺血性心脏病增加和缺血性心脏病增加 俄罗斯俄罗斯俄罗斯俄罗斯 Yusuf,et. Circulation. 2001;104(23):2855-64.在在1 14 4期间，期望寿命延长，但是期间，期望寿命延长，但是5 5期望寿命较期望寿命较3 34 4缩短缩短 2003年全世界共死亡年全世界共死亡5702.9万人万人其中死于心血管病者共
25、其中死于心血管病者共1673.3万人万人(占占29.3%)心血管病成为大多数国家第一或第心血管病成为大多数国家第一或第二位死因二位死因WHO. The World Health Report 2004过去的过去的100年发达国家人口死因构成中心年发达国家人口死因构成中心血管病所占比例逐渐上升，而近血管病所占比例逐渐上升，而近50年发展年发展中国家人口死因构成中心血管病所占比例中国家人口死因构成中心血管病所占比例也在向发达国家靠拢。也在向发达国家靠拢。心血管病病种构成也发生了变化，冠心病心血管病病种构成也发生了变化，冠心病成为最常见的病种。成为最常见的病种。1948194819481957195
26、71957195819581958196819681968196919691969197919791979198019801980198919891989199019901990199919991999风心病风心病风心病风心病风心病风心病高心病高心病高心病高心病高心病高心病梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病风心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠
27、心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病高心病高心病高心病高心病高心病高心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病先心病心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎高心病高心病高心病高心病高心病高心病心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常先心病先心病先心病先心病先心病先心病心
28、包炎心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病梅毒性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常高心病高心病高心病高心病高心病高心病心肌病心肌病心肌病心肌病心
29、肌病心肌病心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病肾源性心脏病高心病高心病高心病高心病高心病高心病心肌病心肌病心肌病心肌病心肌病心肌病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病甲状腺性心脏病心肌病心肌病心肌病心肌病心肌病心肌病先心病先心病先心病先心病先心病先心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病肺心病心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎心包炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎上海地区住院心脏病病人病种
30、变迁上海地区住院心脏病病人病种变迁一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介
31、入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗约约3100年前死亡的古埃及人木乃伊中发现患动年前死亡的古埃及人木乃伊中发现患动脉粥样硬化脉粥样硬化约约2500年前成书的我国医籍内经中有类似年前成书的我国医籍内经中有类似于心绞痛和心肌梗死临床表现的描述于心绞痛和心肌梗死临床表现的描述约约2170年前死亡的我国长沙马王堆汉墓墓主尸年前死亡的我国长沙马王堆汉墓墓主尸体中发现冠状动脉粥样硬化体中发现冠状动脉粥样硬化在在Heberden描述心绞痛之后描述心绞痛之后140余年余年Obraztsov（1910）和）和Herrick（19
32、12）分别报告冠脉血栓形）分别报告冠脉血栓形成引起心肌梗死成引起心肌梗死无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病( (无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血) )心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常( (缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病) )稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛( (包括变异型包括变异型包括变异型包括变异型) )心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死(ST(ST段抬高，段抬高，段抬高，段抬高，STST段不抬高段不抬高段不抬高
33、段不抬高) )冠心病性猝死冠心病性猝死冠心病性猝死冠心病性猝死( (原发性心脏骤停原发性心脏骤停原发性心脏骤停原发性心脏骤停) )冠心病的分型冠心病的分型慢性心肌缺慢性心肌缺慢性心肌缺慢性心肌缺血综合征血综合征血综合征血综合征急性冠状动急性冠状动急性冠状动急性冠状动脉综合征脉综合征脉综合征脉综合征（WHO 1962WHO 1962年制，年制，年制，年制，19791979年修订）年修订）年修订）年修订） （目前临床常用）（目前临床常用）（目前临床常用）（目前临床常用）型型 脂质点脂质点型型 脂质条纹脂质条纹型型 粥样瘤前期粥样瘤前期型型 粥样瘤或粥样斑块粥样瘤或粥样斑块型型 纤维粥样斑块纤维粥样
34、斑块型型 复合病变复合病变病理变化病理变化Circulation，1995，92：1355发病机理的有关学说发病机理的有关学说18621862年年年年VirchowVirchow19101910年年年年AnichkowAnichkow19721972年年年年BrownBrown和和和和GoldsteinGoldstein脂肪侵润学说脂肪侵润学说脂肪侵润学说脂肪侵润学说18561856年年年年VirchowVirchow19491949年年年年DuguidDuguid19761976、19861986年年年年RossRoss损伤损伤损伤损伤- -应答学说（包括炎症）应答学说（包括炎症）应答学说（
35、包括炎症）应答学说（包括炎症）18411841年年年年 Rokitamsky Rokitamsky19461946年年年年DuguidDuguid血栓形成学说血栓形成学说血栓形成学说血栓形成学说19731973年年年年 Benditt Benditt单克隆学说单克隆学说单克隆学说单克隆学说19731973年年年年 Marffin Marffin细胞衰老学说细胞衰老学说细胞衰老学说细胞衰老学说动脉粥样硬化发病机理动脉粥样硬化发病机理MONOCYTEMONOCYTEPLASMA LDLPLASMA LDLMM LDLMM LDLOX.LDLOX.LDLAdhesionAdhesionEndothe
36、lial cellsEndothelial cellsPG/LDLPG/LDLSmoothSmoothmuscle cellmuscle cellCellCelldeathdeathFOAM CELLFOAM CELLMACROPHAGEMACROPHAGEMigrationMigrationOxidized LDLOxidized LDLuptakeuptakeLIPIDLIPIDCORECORECollagenCollagenproductionproduction一.无症状性心肌缺血早期无症状性心肌缺血早期冠心病临床类型与冠脉病变的相关冠心病临床类型与冠脉病变的相关动脉内膜损伤动脉内膜损
37、伤血小板和单核细胞附着、转移血小板和单核细胞附着、转移平滑肌细胞转移、增殖、结缔组织形成平滑肌细胞转移、增殖、结缔组织形成脂质转移和沉积脂质转移和沉积（斑块形成）（斑块形成）二二. 稳定型心绞痛期（和无症状性心肌缺稳定型心绞痛期（和无症状性心肌缺血后期）血后期）动脉内膜损伤加重动脉内膜损伤加重血小板和单核细胞与血管壁相互作用血小板和单核细胞与血管壁相互作用平滑肌细胞增殖、结缔组织形成明显平滑肌细胞增殖、结缔组织形成明显脂质沉积增多脂质沉积增多（稳定性斑块）（稳定性斑块）三三. 急性冠脉综合征期急性冠脉综合征期斑块破裂，血栓形成未堵塞血管斑块破裂，血栓形成未堵塞血管血管痉挛血管痉挛不稳定型心绞痛
38、不稳定型心绞痛斑块破裂，血栓形成堵塞血管斑块破裂，血栓形成堵塞血管血管痉挛血管痉挛心肌梗死心肌梗死（不稳定性斑块）（不稳定性斑块）冠心病为多因素疾病冠心病为多因素疾病主要危险因素：主要危险因素：主要危险因素：主要危险因素： 高龄高龄高龄高龄 男性（绝经期女性）男性（绝经期女性）男性（绝经期女性）男性（绝经期女性） 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 高血压高血压高血压高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 肥胖肥胖肥胖肥胖 吸烟吸烟吸烟吸烟 遗传遗传遗传遗传代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征心电图（心电图（ 1902年）年）负荷心电图（负荷心电图（ 1931年年 ）动态心电图（动态心电图（ 19
39、57年年 ）信号平均心电图（信号平均心电图（ 1978年年 ）心率变异性（心率变异性（HRV 1984年年 ）心率震荡（心率震荡（HRT，1999年）年）冠心病诊断方法冠心病诊断方法核素心肌血池显象（核素心肌血池显象（1971年）年）正电子发射心肌断层显象（正电子发射心肌断层显象（PET, 1975年）年）单光子发射心肌断层显象（单光子发射心肌断层显象（SPECT 1979年）年）M型超声心动图（型超声心动图（1954年）年）二维超声心动图（二维超声心动图（1973年）年）多普勒超声心动图（多普勒超声心动图（1974年）年）经食管超声心动图（经食管超声心动图（1976年）年）负荷超声心动图（负
40、荷超声心动图（1979年）年）超声心肌显象（超声心肌显象（1982年）年）三维超声心动图（三维超声心动图（1982年）年）X线线CT（1979年）年）超高速超高速CT（1983年，二维、三维重建）年，二维、三维重建）多排螺旋多排螺旋CT（1998年，二维、三维重建）年，二维、三维重建）和和CTA（2001年）年）磁共振磁共振CT（1978年，二维、三维重建）年，二维、三维重建）和冠脉造影（和冠脉造影（MRA，2001年）年）选择性冠状动脉造影（选择性冠状动脉造影（1959年，金标准）年，金标准）冠脉腔内超声显像（冠脉腔内超声显像（IVUS，1988年）和年）和腔内超声腔内超声-实际组织学显像（
41、实际组织学显像（IVUS-VH，2006年）年）冠脉内多普勒血流测定（冠脉内多普勒血流测定（1993年）年）冠脉内光学干涉断层显像（冠脉内光学干涉断层显像（OCT，2005年）年）冠脉内温度记录（冠脉内温度记录（2006年）年）心肌酶心肌酶 代表性的代表性的CK-MB（1972年）年）心肌蛋白心肌蛋白 代表性的肌钙蛋白（代表性的肌钙蛋白（1991年）年）炎症因子炎症因子 代表性的代表性的hsCRP其它活性物质如其它活性物质如BNP等等心肌梗死诊断重视肌钙蛋白和心肌梗死诊断重视肌钙蛋白和CK-MB抗心绞痛药物抗心绞痛药物亚硝酸酯（亚硝酸酯（1867年）和硝酸酯类（年）和硝酸酯类（1875年）年）
42、受体阻滞剂（受体阻滞剂（1965年）年）钙拮抗剂（钙拮抗剂（1966年）年）其他：尼可地尔（其他：尼可地尔（nicorandil）、依伐布雷定）、依伐布雷定（ivabradine）、曲美他嗪（）、曲美他嗪（trimetazidine）、）、法索地尔（法索地尔（fasudil）、雷诺拉嗪（）、雷诺拉嗪（ranolazine）、）、丹参滴丸、麝香保心丸、脑心通、通心络等丹参滴丸、麝香保心丸、脑心通、通心络等冠心病治疗方法冠心病治疗方法冠脉血运重建术（一）冠脉血运重建术（一）动脉内膜剥脱术（动脉内膜剥脱术（1956年年 ）乳内动脉冠状动脉吻合术（乳内动脉冠状动脉吻合术（1964年年 ）主动脉主动脉-
43、冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（1964年，年， 大隐静脉）和微创手术大隐静脉）和微创手术冠脉血运重建术（二）冠脉血运重建术（二）经皮穿刺冠脉腔内成形术（经皮穿刺冠脉腔内成形术（PTCA，1977年年 ）发展为经皮冠状动脉内介）发展为经皮冠状动脉内介入治疗（入治疗（PCI）包括支架的植入）包括支架的植入（1986年）、药物洗脱支架的植入年）、药物洗脱支架的植入（2002年）和药物洗脱降解支架植入年）和药物洗脱降解支架植入心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗60年代建立冠心病监护病室，病死率年代建立冠心病监护病室，病死率15左右左右80年代溶栓治疗，病死率年代溶栓治疗，病死率7左右左右90年代年
44、代PCI，病死率，病死率3左右左右其他治疗其他治疗抗血小板、抗凝、抗血小板、抗凝、ACEI、ARB、阻阻滞剂、控制血压、降低胆固醇（低密滞剂、控制血压、降低胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）、戒烟、控制糖尿度脂蛋白胆固醇）、戒烟、控制糖尿病、控制饮食、体育活动、科普教育病、控制饮食、体育活动、科普教育一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌
45、炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗1896年年Riva-Rocci袖带式间接测量血压计袖带式间接测量血压计1905年年Korotkov测压时听诊到测压时听诊到4个声音个声音血压正常与异常的界定是人为的血压正常与异常的界定是人为的曾有过看法：曾有过看法：90年
46、龄正常收缩压读数年龄正常收缩压读数现已被推翻现已被推翻 WHO于于1978年制订的血压标准年制订的血压标准正常血压正常血压 140/90mmHg临界高血压临界高血压 141159/9194mmHg高血压高血压 160/95mmHg高血压的标准高血压的标准1999年年WHO/ISH修订的血压水平的定义和分类修订的血压水平的定义和分类分类分类分类分类收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值正常高值正常高值1301301
47、3913985858989I I级高血压级高血压级高血压级高血压14014015915990909999亚组临界高血压亚组临界高血压亚组临界高血压亚组临界高血压14014014914990909494IIII级高血压级高血压级高血压级高血压160160179179100100109109IIIIII级高血压级高血压级高血压级高血压180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 1401409090亚组：临界亚组：临界亚组：临界亚组：临界14014014914990902005年我国修订的血压水平的定义和分类年我国修订的血压水平的定义和分类类别类别类别类
48、别收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压舒张压舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值正常高值正常高值12012013913985858989高血压：高血压：高血压：高血压：1401409090 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度） 14014015915990909999 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度） 160160179179100100109109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度） 180180110110
49、 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14014090902007年欧洲高血压学会和心脏病学会制定的高年欧洲高血压学会和心脏病学会制定的高血压标准血压标准类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压舒张压舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压120120和和和和8080正常血压正常血压正常血压正常血压120120129129和（或）和（或）和（或）和（或）80808484正常高值正常高值正常高值正常高值130130139139和（或）和（或）和（或）和（或）85858989 1 1级高血压级高血压级高血压级高血压140
50、140159159和（或）和（或）和（或）和（或）90909999 2 2级高血压级高血压级高血压级高血压160160179179和（或）和（或）和（或）和（或）100100109109 3 3级高血压级高血压级高血压级高血压180180和（或）和（或）和（或）和（或）110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140和和和和9090注：单纯收缩期高血压，在舒张压90mmHg时，可根据收缩压的数值分为1、2、3级高血压的危险分层高血压的危险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压（血压（血压（血压（mmHgmmH
51、g）1 1级高血压级高血压级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或或或DBP100DBP1001091093 3级高血压级高血压级高血压级高血压SBP180SBP180或或或或DBP 110DBP 110 无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危112 2个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素中危中危中危中危中危中危中危中危很高危很高危很高危很高危 3 3个危险因素、个危险因素、个危险因素、个危险因素、靶
52、器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危原发性高血压（原发性高血压（1911年年Frank）9095继发性高血压（继发性高血压（1836年年Bright，1932年年Goldblatt）5%10%高血压的患病情况高血压的患病情况成人约成人约1/4患高血压，全球人数患高血压，全球人数10亿亿我国我国15岁以上人群岁以上人群3次抽样调查患病率次抽样调查患病率1959年年 5.11%197
53、9年年1980年年 7.73%1991年年 13.58%(11.88%)2002年年 18.8%全国人数全国人数1.6亿亿高血压为多因素疾病，主要危险因素高血压为多因素疾病，主要危险因素 肥胖肥胖肥胖肥胖 高盐膳食高盐膳食高盐膳食高盐膳食 中度以上饮酒中度以上饮酒中度以上饮酒中度以上饮酒 年龄年龄年龄年龄 吸烟吸烟吸烟吸烟 体力活动少体力活动少体力活动少体力活动少 精神紧张精神紧张精神紧张精神紧张 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 遗传遗传遗传遗传 防治防治（情况不甚满意）（情况不甚满意）知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率全球全球505050我国（我国（ 1991年）年）26.312
54、.12.8 （2002年）年）30.224.76.1辽宁农村（辽宁农村（2005年年2007年）年）29.520.20.9保护靶器官、脑、心、肾，避免保护靶器官、脑、心、肾，避免 中风中风 左心室肥厚左心室肥厚 冠心病冠心病 心力衰竭心力衰竭 肾功能不全肾功能不全药物降压治疗是重要环节药物降压治疗是重要环节20世纪世纪50年代以前无有效降压药年代以前无有效降压药20世纪世纪50年代初出现的利血平、肼年代初出现的利血平、肼苯哒嗪、六甲溴铵，揭开有效降压苯哒嗪、六甲溴铵，揭开有效降压药物治疗的序幕药物治疗的序幕目前为止有十类治疗高血压药物目前为止有十类治疗高血压药物最常用的为利尿剂、最常用的为利尿
55、剂、阻滞剂（或兼阻滞剂（或兼有有阻滞作用）、血管紧缩素转换酶阻滞作用）、血管紧缩素转换酶抑制剂（抑制剂（ACEI)、血管紧张素、血管紧张素II受体受体阻滞剂（阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂等）、钙拮抗剂等5种种20世纪世纪60年代主张用多种药物混合的复年代主张用多种药物混合的复合制剂合制剂20世纪世纪70年代以后广泛采用梯级治疗方年代以后广泛采用梯级治疗方案和个体化用药原则案和个体化用药原则近年主张多数病人需联合用药近年主张多数病人需联合用药长效制剂、血压浓度维持较好长效制剂、血压浓度维持较好谷谷/峰比值稳定，病人顺应性好，疗效较峰比值稳定，病人顺应性好，疗效较佳佳达到目标的血压达到目标的血压一般
56、高血压病人一般高血压病人 140/90mmHg年轻、糖尿病或肾病病人年轻、糖尿病或肾病病人 130/80mmHg老年人收缩期高血压者老年人收缩期高血压者 收缩压收缩压150mmHg如能耐受，还可进一步降低如能耐受，还可进一步降低一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力
57、衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗风心病和风湿热在风心病和风湿热在18世纪末和世纪末和19世世纪被认识纪被认识20世纪以来公认为世纪以来公认为A组溶血性链球组溶血性链球菌感染后自身免疫所致菌感染后自身免疫所致1944年年Jones制定了风湿热的临制定了风湿热的临床和实验室诊断标准，以后美国床和实验室诊断标准，以后美国心脏病学会多次修订（
58、最近心脏病学会多次修订（最近2002年）年）20世纪上叶全球最常见的心脏病为风世纪上叶全球最常见的心脏病为风心病，此后发达国家风心病大幅减少，心病，此后发达国家风心病大幅减少，20世纪下叶我国风心病也减少，学龄世纪下叶我国风心病也减少，学龄儿童患病率儿童患病率0.22（1994年）年）学龄儿童风湿性心脏病患病率学龄儿童风湿性心脏病患病率美国美国 0.6 日本日本 0.7 其他亚洲国家其他亚洲国家 0.421.0 非洲国家非洲国家 0.315.0 南美洲国家南美洲国家 1.017.0 WHO 1998 风湿性瓣膜病的纠治手术风湿性瓣膜病的纠治手术以二尖瓣病为例：二尖瓣分离术始于以二尖瓣病为例：二
59、尖瓣分离术始于1925年，年，1948年以后才推广。闭式分离年以后才推广。闭式分离直视下分离或兼修补关闭不全直视下分离或兼修补关闭不全人工人工瓣置换（主要关闭不全瓣膜）瓣置换（主要关闭不全瓣膜）1984年用介入方法年用介入方法球囊扩张术球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄，现还用介入方法治疗二尖瓣狭窄，现还用介入方法置入人工瓣治疗瓣膜关闭不全置入人工瓣治疗瓣膜关闭不全 抗风湿热治疗抗风湿热治疗青霉素（头孢霉素）、红霉素（阿奇霉青霉素（头孢霉素）、红霉素（阿奇霉素）、磺胺类、水杨酸盐类（阿司匹林）素）、磺胺类、水杨酸盐类（阿司匹林）、皮质激素、免疫球蛋白、皮质激素、免疫球蛋白常用青霉素治疗作为预防复发措施常
60、用青霉素治疗作为预防复发措施生活条件改善风湿热锐减风湿性瓣膜生活条件改善风湿热锐减风湿性瓣膜病也减少，被其它（退行性）瓣膜病病也减少，被其它（退行性）瓣膜病所取代所取代肺心病肺心病从略从略一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力
61、衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗患病率患病率患病率患病率我国我国我国我国美国美国美国美国出生成活婴儿中出生成活婴儿中出生成活婴儿中出生成活婴儿中6.876.87（上海）（上海）（上海）（上海） 8 8 成人中成人中成人中成人中1.08 1.08 （广东）（广东）（广东）（广东） 2.4 2.4 2.8 2.8 高原地区高原地区高原地区高原地区（青海中小学生中
62、）（青海中小学生中）（青海中小学生中）（青海中小学生中）8.8 8.8 13.7 13.7 病因：遗传因素与母体子宫内病因：遗传因素与母体子宫内环境因素相互作用的结果。预环境因素相互作用的结果。预防是父母的责任。防是父母的责任。最早施行手术纠治的是未闭动脉导管最早施行手术纠治的是未闭动脉导管（1939年）年）1941年心导管检查术应用于临床，再发年心导管检查术应用于临床，再发展为选择性心血管造影等一系列的侵入展为选择性心血管造影等一系列的侵入性诊断技术，使准确地诊断先心病成为性诊断技术，使准确地诊断先心病成为可能，从而促进外科纠治手术的发展可能，从而促进外科纠治手术的发展1953年应用低温麻醉
63、行直视下修补心年应用低温麻醉行直视下修补心房间隔缺损房间隔缺损1955年体外循环技术发明，年体外循环技术发明，1957年用年用于心室间隔缺损修补于心室间隔缺损修补目前几乎所有的先心病都可手术纠目前几乎所有的先心病都可手术纠治，而且在儿童期甚至婴幼儿期即治，而且在儿童期甚至婴幼儿期即可施行可施行超声心动图非侵入性诊断技术的超声心动图非侵入性诊断技术的发展，使大多数病人术前可免作发展，使大多数病人术前可免作侵入性的诊断检查侵入性的诊断检查介入性治疗的发展使通过心导管送入介入性治疗的发展使通过心导管送入封堵器能封堵未闭动脉导管（封堵器能封堵未闭动脉导管（1971年）年）、心房间隔缺损（、心房间隔缺损
64、（1974年）和心室间年）和心室间隔缺损（隔缺损（1994年）年）一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血
65、管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗作为一个病种作为一个病种1837年被提出年被提出炎症涉及心肌细胞、间质组织、血管成分、炎症涉及心肌细胞、间质组织、血管成分、甚至心包甚至心包病原体通过：直接侵袭心肌细胞，产生病原体通过：直接侵袭心肌细胞，产生心肌毒素，免疫介导而损害心肌心肌毒素，免疫介导而损害心肌细菌感染：风湿热、猩红热、白喉、伤寒、细菌感染：风湿热、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等立克次体感染：斑疹伤寒等立克次体感染：斑疹伤寒等螺
66、旋体感染：钩端螺旋体、回归热、螺旋体感染：钩端螺旋体、回归热、Lyme病等病等真菌感染：放线菌病、曲霉菌病等真菌感染：放线菌病、曲霉菌病等原虫感染：锥虫病等原虫感染：锥虫病等病毒感染：病毒感染：20世纪中叶以后上述感染所致心世纪中叶以后上述感染所致心肌炎减少，病毒感染，尤其肠道病毒中柯萨肌炎减少，病毒感染，尤其肠道病毒中柯萨奇奇B组病毒性心肌炎多见。针对病毒的治疗组病毒性心肌炎多见。针对病毒的治疗尚缺特效。病情轻重不一，重者发生心功能尚缺特效。病情轻重不一，重者发生心功能不全、严重心律失常、甚至猝死不全、严重心律失常、甚至猝死一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成
67、为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治
68、疗十三、基因治疗19世纪后叶被提到，但到世纪后叶被提到，但到20世纪初才用世纪初才用心肌病一词心肌病一词20世纪世纪60年代后本病渐常见，多数学者将之年代后本病渐常见，多数学者将之分类分类：原发性（原因不明），原发性（原因不明），继发性继发性（特异性）。（特异性）。分型：分型： 扩张型，扩张型，肥厚型，肥厚型，限制型，限制型，未定型。未定型。1980年年WHO和和ISFC工作组进行定义和分类，工作组进行定义和分类，1995年修订：年修订：心肌病，指伴有心功能不心肌病，指伴有心功能不全的心肌疾病。包括扩张型、肥厚型、限制全的心肌疾病。包括扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右心室心肌病（型、致心
69、律失常型右心室心肌病（1978年发年发现）、不定型等现）、不定型等5型型特异性心肌病，指伴有特异性心脏病或特异性心肌病，指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心脏肌肉疾病。包括缺特异性系统性疾病的心脏肌肉疾病。包括缺血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、代谢性、血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、代谢性、全身系统疾病性、神经肌肉疾病性、过敏和全身系统疾病性、神经肌肉疾病性、过敏和中毒性、围产期等中毒性、围产期等2006年年AHA心肌病当代定义和分类：心肌病心肌病当代定义和分类：心肌病是一组多样的心脏肌肉疾病伴机械和（或）是一组多样的心脏肌肉疾病伴机械和（或）电功能障碍。电功能障碍。 原发性心肌病，指病变
70、仅原发性心肌病，指病变仅局限于心肌，相对少见局限于心肌，相对少见继发性心肌病，指心肌病变是全身系统继发性心肌病，指心肌病变是全身系统性疾病的一部分。瓣膜病、高心病、先心病、性疾病的一部分。瓣膜病、高心病、先心病、冠心病不称心肌病，放弃冠心病不称心肌病，放弃“缺血性心肌病缺血性心肌病”的的提法提法原发性心肌病中较少见的有：原发性心肌病中较少见的有：左心室心肌致密化不全（左心室心肌致密化不全（noncompaction of left ventricular myocardium）1984年报告年报告心尖球形综合征（心尖球形综合征（apical ballooning syndrome）1991年报
71、告年报告线粒体心肌病（线粒体心肌病（mitochondrial cardiomyopathy）离子通道病（离子通道病（ion channelopathy）心肌病药物外的治疗心肌病药物外的治疗扩张型心肌病：心脏再同步化治疗，心室减容扩张型心肌病：心脏再同步化治疗，心室减容术、动力性心肌成形术、心脏移植术术、动力性心肌成形术、心脏移植术肥厚梗阻型心肌病：肥厚心肌松解或切除术、肥厚梗阻型心肌病：肥厚心肌松解或切除术、经皮经腔间隔心肌化学消融术、双心室起搏术经皮经腔间隔心肌化学消融术、双心室起搏术限制型心肌病：内膜剥脱术限制型心肌病：内膜剥脱术致心律失常型右心室心肌病：病灶切除或隔离致心律失常型右心室
72、心肌病：病灶切除或隔离一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证
73、医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗常见的心脏病病理生理表现，常见的心脏病病理生理表现，17世纪即世纪即被被Baglivi所描述所描述长时间被定义为心肌收缩力下降所致临长时间被定义为心肌收缩力下降所致临床综合征，近年强调心肌舒张功能不全床综合征，近年强调心肌舒张功能不全亦致心力衰竭亦致心力衰竭NYHA 心功能分级心功能分级 I，II，III，IVACC/AHA 2001年心力衰竭分期年心力衰竭分期A A期：心衰高危人群，尚无心脏结构和功能异常期：心衰高危人群，尚无心脏结构和功能异常期：心衰高危人群，尚无心脏结构和功能异常期：心衰
74、高危人群，尚无心脏结构和功能异常B B期：已有心脏结构异常（器质性心脏病），尚无期：已有心脏结构异常（器质性心脏病），尚无期：已有心脏结构异常（器质性心脏病），尚无期：已有心脏结构异常（器质性心脏病），尚无心衰症状和体征心衰症状和体征心衰症状和体征心衰症状和体征C C期：有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状和体期：有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状和体期：有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状和体期：有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状和体征征征征D D期：即使充分治疗，休息时仍有明显心衰症状和期：即使充分治疗，休息时仍有明显心衰症状和期：即使充分治疗，休息时仍有明显心衰症状和期：即使充分治疗，休息时
75、仍有明显心衰症状和体征体征体征体征心室重构是其发生和发展的基本机制，心室重构是其发生和发展的基本机制，包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白再表达，心肌细胞外基质数量和蛋白再表达，心肌细胞外基质数量和组成的变化和组成的变化初始心肌损伤后，有多种内源性的神初始心肌损伤后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，促使心功经内分泌和细胞因子激活，促使心功能代偿。长期、慢性的激活促进心肌能代偿。长期、慢性的激活促进心肌重构，加重心肌损伤和功能恶化，又重构，加重心肌损伤和功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环形成恶性循环认
76、为传统的治疗虽改善症状，但未能认为传统的治疗虽改善症状，但未能降低死亡率。近年针对神经体液系统降低死亡率。近年针对神经体液系统被过度激活加重心肌损伤，使用被过度激活加重心肌损伤，使用ACEI、ARB，醛固酮受体拮抗剂、，醛固酮受体拮抗剂、阻滞剂治阻滞剂治疗可阻断恶性循环，降低病死率。洋疗可阻断恶性循环，降低病死率。洋地黄类治疗成为选项。此外，还用心地黄类治疗成为选项。此外，还用心脏收缩再同步治疗（脏收缩再同步治疗（CRT）一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四
77、、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗亦为常见的心脏病病理生理表现亦为常见的心脏病病理生理表现1902年年Mackenzie，190
78、6年年Wenckebach开始研究，其后开始研究，其后Lewis、Wilson取得更取得更多进展多进展1902年年Einthoven发明心电图检查，为发明心电图检查，为心律失常的临床诊断提供很有效的方心律失常的临床诊断提供很有效的方法。心电图检查、心肌细胞电生理检法。心电图检查、心肌细胞电生理检查（查（50年代）、心脏电生理检查（年代）、心脏电生理检查（60年代）使心律失常的发生机制得到阐年代）使心律失常的发生机制得到阐明。明。基因变异作为心律失常的病因已在遗基因变异作为心律失常的病因已在遗传性长传性长QT间期综合征、间期综合征、Brugada综合综合征、短征、短QT间期综合征、儿茶酚胺原多间
79、期综合征、儿茶酚胺原多形室速、传导障碍、病态窦房结综合形室速、传导障碍、病态窦房结综合征以及家族性心房颤动等病人中发现征以及家族性心房颤动等病人中发现心律失常的治疗从使用药物发展到电心律失常的治疗从使用药物发展到电学治疗、病灶介入消融和外科手术等学治疗、病灶介入消融和外科手术等治疗，有些病种已能达到根治的目的治疗，有些病种已能达到根治的目的一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺
80、心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗在侵入性诊断的基础上发展起来在侵入性诊断的基础上发展起来最早的介入治疗应以最早的介入治疗应以1958年年Furman用用导管电极经静脉置入右心室行心内膜起导管电极经静脉置入右心室行心内膜起搏治疗开始搏治
81、疗开始1966年年Rashkind对完全性大血管转位对完全性大血管转位的患儿施行球囊心房间隔缺损成形术，的患儿施行球囊心房间隔缺损成形术，为介入治疗先心病的先河，现已发展为介入治疗先心病的先河，现已发展到施行各种封堵术到施行各种封堵术1977年年Gruentzig施行球囊经皮腔内冠施行球囊经皮腔内冠状动脉成形术（状动脉成形术（PTCA）为介入治疗）为介入治疗冠心病的开端，现已发展到经皮冠脉冠心病的开端，现已发展到经皮冠脉各种介入治疗（各种介入治疗（PCI）起搏治疗缓慢（和快速）心律失常，消起搏治疗缓慢（和快速）心律失常，消融治疗快速心律失常（包括心房颤动）融治疗快速心律失常（包括心房颤动）埋藏
82、式除颤器（用经皮静脉置入电极）埋藏式除颤器（用经皮静脉置入电极）治疗心室颤动治疗心室颤动球囊瓣膜成形术和人工瓣膜安置术，球囊瓣膜成形术和人工瓣膜安置术，治疗瓣膜病变治疗瓣膜病变其他的血管狭窄、动脉瘤形成等的介其他的血管狭窄、动脉瘤形成等的介入治疗入治疗一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌
83、炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗十三、基因治疗Evidence based medicine（EBM）Cochrane，Fienstein，Sackett等在等在20世纪世纪7090年代提出年代提出对疾病的诊断、治疗、预防、康复和对疾病的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究其他决策应建立在当前最佳
84、临床研究证据、临床专业知识技能和病人需求证据、临床专业知识技能和病人需求三者结合的基础上三者结合的基础上随机对照临床试验（随机对照临床试验（Randomized controlled trail，RCT），特别是大），特别是大样本、多中心协作进行的是循证医学样本、多中心协作进行的是循证医学证据的主要来源证据的主要来源Glass1976年提出的荟萃分析（年提出的荟萃分析（Meta analysis）是系统综述的一种方法，也）是系统综述的一种方法，也是循证医学的证据来源。是循证医学的证据来源。循证医学的推荐级别循证医学的推荐级别 ：有证据和（或）一般同意该治疗有益、有用而且有效：有证据和（或）一般
85、同意该治疗有益、有用而且有效：有证据和（或）一般同意该治疗有益、有用而且有效：有证据和（或）一般同意该治疗有益、有用而且有效：证据不一致和（或）对采用该治疗的有用性和有效性：证据不一致和（或）对采用该治疗的有用性和有效性：证据不一致和（或）对采用该治疗的有用性和有效性：证据不一致和（或）对采用该治疗的有用性和有效性 意见存在分歧意见存在分歧意见存在分歧意见存在分歧 a a: : 证据、观点倾向于有用、有效证据、观点倾向于有用、有效证据、观点倾向于有用、有效证据、观点倾向于有用、有效 b b: : 有益、有用、有效性的证据、观点不够确定有益、有用、有效性的证据、观点不够确定有益、有用、有效性的证
86、据、观点不够确定有益、有用、有效性的证据、观点不够确定：有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些：有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些：有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些：有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些 病人可能有害病人可能有害病人可能有害病人可能有害循证医学的证据水平循证医学的证据水平A A：证据资料来自多个随机临床对照试验或荟萃分析：证据资料来自多个随机临床对照试验或荟萃分析：证据资料来自多个随机临床对照试验或荟萃分析：证据资料来自多个随机临床对照试验或荟萃分析B B：证据资料来自单个随机临床对照试验或非随机分：证据资料来自单个随机临床对照试验或
87、非随机分：证据资料来自单个随机临床对照试验或非随机分：证据资料来自单个随机临床对照试验或非随机分 组的研究组的研究组的研究组的研究C C：推荐意见主要根据专家共识、病例研究或治疗规：推荐意见主要根据专家共识、病例研究或治疗规：推荐意见主要根据专家共识、病例研究或治疗规：推荐意见主要根据专家共识、病例研究或治疗规 范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）循证医学改变了一些传统概念：循证医学改变了一些传统概念：慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的阻滞剂治疗阻滞剂治疗循证医学提出一
88、些新的观点：循证医学提出一些新的观点：ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂有和醛固酮受体拮抗剂有预防心房颤动的作用预防心房颤动的作用一、基础一、基础一、基础一、基础二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病二、心血管病成为流行病三、冠心病三、冠心病三、冠心病三、冠心病四、高血压病四、高血压病四、高血压病四、高血压病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病五、风心病和肺心病六、先心病六、先心病六、先心病六、先心病七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎七、心肌炎八、心肌病八、心肌病八、心肌病八、心肌病九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭九、心力衰竭十、心律失常十、心律失
89、常十、心律失常十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十二、循证医学十三、基因治疗十三、基因治疗今年是人类基因组计划启动今年是人类基因组计划启动20周年，又是人周年，又是人类基因组草图绘制完成类基因组草图绘制完成10周年。确定了引起周年。确定了引起一些遗传性疾病包括一些心肌病的变异基因，一些遗传性疾病包括一些心肌病的变异基因，但基因治疗包括正常基因的转导、突变基因但基因治疗包括正常基因的转导、突变基因的敲除，因安全问题临床应用尚不明朗。的敲除，因安全问题临床应用尚不明朗。将携带血管内皮
90、生长因子的载体注入心肌，将携带血管内皮生长因子的载体注入心肌，干细胞移植入心肌治疗心肌缺血，临床在应干细胞移植入心肌治疗心肌缺血，临床在应用效果尚有争论。用效果尚有争论。我国心血管病防治形势严峻我国心血管病防治形势严峻我国心血管病现患人数至少我国心血管病现患人数至少2.3亿（每亿（每10个成人个成人中有中有2人）人）现患脑卒中至少现患脑卒中至少700万，每年新发至少万，每年新发至少200万万现患心肌梗死至少现患心肌梗死至少200万，每年新发至少万，每年新发至少50万万我国每年死于心血管病者估计我国每年死于心血管病者估计300万人（每万人（每3死死亡者中至少亡者中至少1人死于心血管病，其中一半与
91、高人死于心血管病，其中一半与高血压有关），每日有血压有关），每日有8200多人，每多人，每10秒有秒有1人人中国心血管病报告中国心血管病报告中国心血管病报告中国心血管病报告 2008 2008200920092002年调查成人高血压患病率为年调查成人高血压患病率为18.8，估计，估计现患高血压至少现患高血压至少2亿亿2002年调查成人血脂异常患病率为年调查成人血脂异常患病率为18.6，估，估计现患人数约计现患人数约2亿亿糖尿病患病率糖尿病患病率2.6，估计至少，估计至少2000万患者万患者肥胖者估计肥胖者估计7000万人，超重者万人，超重者2.4亿人亿人2002年调查年调查15岁以上人群吸烟者岁以上人群吸烟者35.8（男（男66.0，女，女3.1），计算有），计算有3.5亿，被动吸烟者亿，被动吸烟者51.9，有，有5.4亿亿中国心血管病报告中国心血管病报告中国心血管病报告中国心血管病报告 2008 200820092009谢谢 谢！谢！
