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1、中国成人急性淋巴中国成人急性淋巴细细胞白血病胞白血病诊诊断与治断与治疗疗指南指南解解读读（20162016年版）年版）1l 诊诊 断断 分分 型型l ALL的的 治治 疗疗l MRD的监测的监测l CNSL的诊断、预防和治疗的诊断、预防和治疗l ALL治疗反应的定义治疗反应的定义内内 容容2诊诊断断分型分型lALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，最低标准(MI)；l免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）标准（表1）。3诊诊断断分型分型4诊诊断断分型分型l诊断分型采用WHO 2016标准。同时应除外混
2、合表型急性白血病；l混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准，可以同时参考1998 EGIL标准l骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例20%才可以诊断ALL；5诊诊断断分型分型 WHO 2016版原始原始T T淋巴淋巴细胞白血病胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤分型分型l根据抗原表达可以划分为不同的阶段：早期前T-ALL 、前T-ALL、皮质T-ALL、髓质T-ALLl建议分类：早期前体T淋巴细胞白血病（ETP-ALL ）。6诊诊断断分型分型7诊诊断断分型分型l新分类仍将Burkitt淋巴瘤/白血病归入成熟B细胞肿瘤，但由于该疾病的高度侵袭性、多以骨髓/血液(或骨髓受累
3、)起病、治疗较为特殊的特点，仍然将该疾病纳入本指南讨论。l注意与“伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤”鉴别(一种新的建议分类，形态学类似Burkitt淋巴瘤/白血病，但无MYC基因重排)。8诊诊断断分型分型 l预后分组参考Gkbuget等发表的危险度分组标准9诊诊断断分型分型l细胞遗传学分组参考NCCN2016建议：-预后良好遗传学异常：包括超二倍体（5165条染色体）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；-预后不良遗传学异常：包括亚二倍体（44条染色体）、t（v；11q23）t（4；11）和其他MLL重排、t（9；22）（q34；q11.2）、复杂染色体异常10
4、 (1)(1)(1)(1)标危组标危组标危组标危组年年年年龄龄龄龄 35353535岁岁岁岁，白，白，白，白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数B-B-B-B-ALLALLALLALL 30303030 101010109 9 9 9/L/L/L/L、T-ALLT-ALLT-ALLT-ALL 100100100100 101010109 9 9 9/L/L/L/L，4 4 4 4周内周内周内周内达达达达CRCRCRCR。 (2)(2)(2)(2)高危组高危组高危组高危组年年年年龄龄龄龄 35353535岁岁岁岁，白，白，白，白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数(WBC)(WBC)(WBC)(WBC)
5、B-ALLB-ALLB-ALLB-ALL 30303030 101010109 9 9 9/L/L/L/L、T-ALLT-ALLT-ALLT-ALL 100100100100 101010109 9 9 9/L/L/L/L。免疫分型免疫分型免疫分型免疫分型为为为为PRO-B-ALLPRO-B-ALLPRO-B-ALLPRO-B-ALL、早期或成熟、早期或成熟、早期或成熟、早期或成熟T-T-T-T-ALLALLALLALL，伴，伴，伴，伴T(9;22)/BCR-ABLT(9;22)/BCR-ABLT(9;22)/BCR-ABLT(9;22)/BCR-ABL或或或或T(4;11)/MLL1-AF4
6、T(4;11)/MLL1-AF4T(4;11)/MLL1-AF4T(4;11)/MLL1-AF4；达；达；达；达CRCRCRCR时间时间时间时间超超超超过过过过4 4 4 4周。周。周。周。11几种几种几种几种暂暂暂暂定定定定亚亚亚亚型型型型的特点的特点的特点的特点1 1BCR-ABL1BCR-ABL1样样ALLALL（BCR-ABL1-like ALLBCR-ABL1-like ALL）2 2伴伴2121号染色体内部扩增的号染色体内部扩增的B-ALLB-ALL（iAMP21 B-ALL iAMP21 B-ALL ）3. ETP-ALL3. ETP-ALL诊断诊断分型分型12+根据BCR基因的
7、断裂点不同，可分为m-BCR（p190），M-BCR(p210)，u-BCR(p230)三种。+60%的ph+的ALL患者的BCR-ABL融合基因是p190型的 。+ABL激酶是一种核内酪氨酸激酶家族，成员包括ABL1和ABL2。BCR-ABL1诊断诊断分型分型13（1）和BCR-ABL1阳性ALL患者具有相似的基因表达谱。（2）共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位。还包括EPO受体（EPOR）截短重排、激活等少见情况。CRLF2易位患者常与JAK基因突变有关。（3）涉及酪氨酸激酶突变的易位可以累及ABL1（伙伴基因并非BCR）、ABL2、TYK2、PDGFRB、CSF1R、NT
8、RK3、JAK2等，形成30余种伴侣基因。（4）IKZF1和CDKN2A/B缺失发生率较高。1 1BCR-ABL1BCR-ABL1样样ALLALL（BCR-ABL1-like ALLBCR-ABL1-like ALL）诊断诊断分型分型14（1）第21号染色体部分扩增（采用RUNX1探针，FISH方法可发现5个或5个以上的基因拷贝，或中期分裂细胞的一条染色体上有3拷贝）。（2）占儿童ALL的2%，成人少见。（3）低白细胞计数。（4）预后差，建议强化疗。2 2伴伴2121号染色体内部扩增的号染色体内部扩增的B-ALLB-ALL（iAMP21 B-ALL iAMP21 B-ALL ）诊断诊断分型分型
9、15（1）CD7阳性，CD1a和CD8阴性。CD2、胞质CD3阳性，CD4可以阳性。（2）CD5一般阴性，或阳性率75%。（3）髓系/干细胞抗原CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b或CD65一个或多个阳性。（4）常伴有髓系相关基因突变：FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1和IDH2等。（5）T-ALL常见的突变，如NOTCH1、CDKN1/2不常见。3.ETP-ALL诊断诊断分型分型16BURKITTBURKITTBURKITTBURKITT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤/ / / /白血病的白血病的白血病的白血病的诊诊诊诊断断断断1 1细胞形胞形态学：
10、学：典型BL；变异型浆细胞样BL和不典型Burkitt/Burkitt样诊断诊断分型分型172 2免疫表型：免疫表型：l 细胞表达轻链限制性膜IgMl B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22及CD10、Bcl-6。CD5、CD23、TdT阴性，Bcl-2阴性。l 浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白l 几乎100%的细胞Ki-67阳性。Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病的诊断白血病的诊断诊断诊断分型分型183 3遗传学：学：l肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排，所有患者均有t（8；14）（q24； q32）/MYC-IgH改变或较少见的t（2；8）（p12；q24
11、）/Ig-MYC或t（8；22）（q24；q11）/MYC-Ig。l根据WHO 2016淋巴肿瘤分类建议，怀疑BL者注意查TCF3和ID3突变（发生率可达70%）。注意与伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤鉴别（一种新的建议分类，形态学类似BL，但无MYC基因重排。）。Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病的诊断白血病的诊断诊断诊断分型分型19 ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。 ALL的治疗的治疗20( ( ( (一一一一)ALL)ALL)ALL)ALL的的的的预预预预治治治治疗疗疗疗 +Burkitt淋巴瘤/白血病 诊断后应进行预治疗。+确诊急性淋
12、巴细胞白血病(Ph阴性或Ph阳性)： 若WBC50109/L，或者肝脾、淋巴结肿大明显，则使用预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。 预治疗方案：预治疗方案： 糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉用，连续35天。可以和环磷酰胺（CTX）联合应用(200mg/m2/d，静脉滴注，连续35天)。 21( ( ( (二二二二) BURKITT) BURKITT) BURKITT) BURKITT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤/ / / /白血病的治疗白血病的治疗白血病的治疗白血病的治疗 +由于该类型患者肿瘤细胞增殖速度快，治疗方案建议优先采用短疗程、短间隔的治疗，治疗疗程一般不少于6个；+可联合抗C
13、D20的单克隆抗体治疗；+早期开始、充分的中枢神经系统白血病（CNSL）预防和治疗；考虑预后不良的患者可进行干细胞移植：有合适供体者可以行异基因干细胞移植(Allo-SCT)，无供体者可以考虑自体干细胞移植(ABMT)。221GMALL B-NHL86B-NHL86（A A、B B方案）方案方案）方案利妥昔单抗利妥昔单抗（OriolA.Cancer，2008，113：117-125）2MDACC Hyper-CVAD/Hyper-CVAD/MAMA利妥昔单抗利妥昔单抗（ThomasDA.JClinOncol，2010，28：3880-3889）3NCI CODOX-M/IVACCODOX-M/
14、IVAC（MagrathI.JClinOncol，1996，14：925-934）BLBLBLBL推荐方案推荐方案推荐方案推荐方案23GMALLGMALLGMALLGMALL B-NHL86 B-NHL86 B-NHL86 B-NHL86（A A A A、B B B B方案）方案）方案）方案）方案）方案）方案）方案） 利妥昔利妥昔利妥昔利妥昔单单单单抗抗抗抗细胞减数治疗阶段：CTX 200mgm-2d-1 第1-5天泼尼松 60 mgm-2d-1 第1-5天周期周期AR 375mgm-2d-1 第0天，IFO 200mgm-2d-1 第1-5天VM26 100mgm-2d-1 第4-5天VCR
15、 2mg 第1天Ara-C 150mgm-2 次q12h 第4-5天MTX 1500mgm-2d-1 第1天,维持24h（亚叶酸钙解救）Dex 10mgm-2d-1 第1-5天鞘注 Ara-C 40mgMTX 15mg Dex4mg 第1，5天，周期周期BR 375mgm-2d-1 第0天CTX 200mgm-2d-1 第1-5天ADM 25mgm-2d-1 第4-5天VCR 2mg 第1天MTX 1500mgm-2d-1 第1天,维持24h(亚叶酸钙解救)Dex 10mgm-2d-1 第1-5天鞘注 Ara-C 40mgMTX 15mg Dex4mg 第1天，24A方案（方案（HyperCV
16、ADR） R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第5天应用 CTX300mgm-2次q12h每组输注3h, 第1-3天 美司那600mgm-2d-1 CTX前2h开始，维持24h，至末次CTX后6h结束第1-3天VCR1.4mgm-2d-1,最大2mg 第4,11天ADM50mgm-2d-1 维持24h，第4天DXM30-40mgd-1 第1-4，11-14天 (40mgd-1) 鞘注 MTX 10mg+Ara-C50mg+DXM 10mg化疗间歇期，每疗程2次B方案（方案（MAR） R 375mgm-2d-1 第0天 MTX 1gm-2d-1 第1天（第1h输
17、入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h开始 亚叶酸钙解救） Ara-C 2gm-2次q12h第1-2天 (3gm-2次) 鞘注 MTX 10mg+Ara-C50mg+DXM 10mg第1天 MD Anderson MD Anderson HyperCVAD/MAHyperCVAD/MAR R（ABAB方案）方案）25NCI NCI NCI NCI CODOX-M/IVACRCODOX-M/IVACRCODOX-M/IVACRCODOX-M/IVACR（ABABABAB方案）方案）方案）方案）A方案（改良的方案（改良的CODOX-MR）R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶
18、解，第1疗程时可推迟应用CTX 800mgm-2d-1 第1天，200mgm-2d-1 第2-5天ADM 40mgm-2d-1 第1天VCR 1.5mgm-2d-1 最大2mg 第1，8天MTX 3gm-2d-1 第10天（第1h输入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h 开始亚叶酸钙解救） (1200mgm-2,1h，240mgm-2/h23h)鞘注Ara-C 50-70mg 第1，3天，MTX 10-12mg 第15天B方案（方案（IVACR）R 375mgm-2d-1 第0天IFO 1.5gm-2d-1 第1-5天，美司那 360mgm-2次q3h第1-5天VP-16 60mg
19、m-2d-1 第1-5天Ara-C 2gm-2次q12h 第1-2天鞘注 MTX10-12mg 第5天26R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第6天应用VP-1650mgm-2d-1 维持24h，第1-4天VCR 0.4mgm-2d-1 维持24h，第1-4天ADM 10mgm-2d-1 维持24h，第1-4天（VP-16、VCR、ADM混合配置在一组500-1000ml NS中输注）CTX 750mgm-2d-1 第5天（后续美司那解救3-4次）Pred 60mgm-2次 p.o.第1-5天鞘注 MTX 10mg+Ara-C50mg+DXM 10mg化疗间歇
20、期，每疗程2次DA-EPOCHDA-EPOCHR R27大大大大剂剂剂剂量量量量MTXMTXMTXMTX后后后后亚亚亚亚叶酸叶酸叶酸叶酸钙钙钙钙解救方法解救方法解救方法解救方法a. MTX使用后监测用药后24h、48h、72h浓度；b. 若MTX代谢正常，24h浓度20mol/L，48h浓度1mol/L，72h浓度0.1mol/L；c. MTX停药后12h开始亚叶酸钙解救；d. 若24h浓度20mol/L，首剂50mgiv然后 15mg q6h 共8次，直到MTX浓度小于0.1mol/L；若24h20mol/，则50100mg q46h直到MTX浓度小于0.05mol/L；28BURKITTB
21、URKITTBURKITTBURKITT淋巴瘤的淋巴瘤的淋巴瘤的淋巴瘤的MURPHYMURPHYMURPHYMURPHY危危危危险险险险度度度度分分分分级级级级低危低危组：l 可采用CODOX-M或Hyper-CVAD方案3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；l 身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；l 经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。 低危组：LDH正常，腹部病灶完全切除或者单个腹外病灶直径10cm；高危组：不符合低危判断标准的患者即为高危路径路径2016201629高危高危组：l可采用CODOX-M/IVAC交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）或H
22、yper-CVAD/MA交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）；l身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案4-6疗程；l经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。路径路径2016201630诱导巩固、强化维持治疗（2-3年）中枢神经系统白血病的预防和治疗贯穿于治疗的全程。( (三三) ) PhPh阴性急性淋巴细胞白血病的治疗阴性急性淋巴细胞白血病的治疗31关于关于关于关于PHPHPHPHALLALLALLALL治治治治疗疗疗疗的的的的意意意意见见见见（指南指南指南指南）年青成人和青少年(AYA)：临床试验或参考儿童方案的多药化疗。(如CALLG-2008、GRAALL2003、CALGB1040
23、3、PETHEMAALL-96方案等)VDLP、VDCLP40-59岁：临床试验或多药化疗。(如CALGB8811、Hyper-CVAD、MRC UKALLXII/ECOG2993等)60岁：临床试验、或多药化疗、或糖皮质激素。CALLG-20081、预治疗：CP方案 2、诱导：VDCLP/VICLP 3、早期强化：CAM(CTX+Are-C+6-MP)， HDMTX+L-ASP, MA(米托蒽醌+Are-C)4、晚期强化：VDLP, COATD(CTX+VCR+Are-C+VM26+DeX), HDMTX+L-ASP, TA(VM26+Are-C)5、维持治疗：MOACD。32 至少应予长春
24、新碱(VCR)或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物(如柔红霉素-DNR、去甲氧柔红霉素-IDA、阿霉素、米托蒽醌等)、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)为基础的方案(VDP)诱导治疗。 推荐采用推荐采用VDPVDP联合联合CTXCTX和门冬酰胺酶和门冬酰胺酶(L-ASP)(L-ASP)组成的组成的VDCLPVDCLP方案方案。也可以采用Hyper-CVAD方案，鼓励开展临床研究。PhPhALLALL诱导治疗诱导治疗33诱导诱导诱导诱导治治治治疗疗疗疗中注意事中注意事中注意事中注意事项项项项+蒽环/蒽醌类药物：可以连续应用（连续2-3 d，第1、3周，或仅第1周用药）；也可以每周用药1次。用药参考剂量：
25、DNR 30-45 mgm-2d-12-3 d，IDA 6-10 mg m-2d-12-3 d，米托蒽醌6-10 mgm-2d-12-3 d。+单次应用CTX剂量较大时（超过1 g）可予以美司钠解救。+诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3周的治疗。诱导治疗第28（7）天判断疗效，未能达CR的患者进入挽救治疗。+尽早开始腰椎穿刺、鞘内注射，预防CNSL（可选择在血细胞计数达安全水平时进行）。34诱导治疗反应诱导治疗反应诱导治疗反应诱导治疗反应+共574例非Birkitt淋巴瘤/白血病ALL患者+VD(I)CPL为基础的诱导方案。+化疗相关死亡率为1%+1疗程总体CR率为90.1%+NR
26、患者中共19例退组，退组率为3.2%非Ph+ALLCR 89.8%+L-AsPCR 90.5%-L-AsPCR 82.8%Ph+ALLCR 90.9%+TKICR 96.3%-TKI82.2%中国成人急淋中国成人急淋CALLG-2008CALLG-2008方案多中心研究初步结果报告方案多中心研究初步结果报告35CRCRCRCR率率率率: : : :V V V VI I I ICLP VS VCLP VS VCLP VS VCLP VS VD D D DCLPCLPCLPCLP 51例 411例36预预后分后分组组后后CRCR率比率比较较37(1)(1)治疗分层：治疗分层： 达完全缓解后应根据患
27、者的危险度分组情况判断是否需要行异基因干细胞移植。(2)(2)达到完全缓解后应尽快进入缓解后达到完全缓解后应尽快进入缓解后( (巩固强化巩固强化) )治疗：治疗： 最常用的方案是包括最常用的方案是包括6-86-8个疗程的治疗，其中个疗程的治疗，其中2-42-4个疗程为个疗程为含大剂量含大剂量MTXMTX、Ara-CAra-C、L-ASPL-ASP的方案，的方案，1-21-2个疗程再诱导方案。个疗程再诱导方案。PhPhALLALL缓解缓解后后治疗治疗38+一般应含有HD-MTX方案。MTX 1-3 g/m2（T-ALL可以用到5 g/m2）。血清MTX浓度0.1 mol/L时结合临床情况可停止解
28、救+应含有Ara-C为基础的方案。Ara-C可以为标准剂量、分段应用（如CTX、Ara-C、6-MP为基础的方案），或中大剂量Ara-C为基础的方案。+继续应用含L-Asp的方案（或培门冬酶）。+缓解后6个月左右参考诱导治疗方案给予再诱导强化1次。 在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物( (包括糖皮质包括糖皮质激素、长春新碱、门冬酰胺酶激素、长春新碱、门冬酰胺酶) )的应用。的应用。39+标危、高危患者考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。+无合适供者的标危、高危组患者（尤其是MRD持续阴性者）可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行A
29、HSCT。+无移植条件的患者、持续属于低危组的患者按计划巩固强化治疗。(3)(3)干细胞移植：干细胞移植：40PHPHPHPHALLALLALLALL维维维维持治持治持治持治疗疗疗疗 ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案： 6-巯基嘌呤(6-MP) 60-100mg/m2每日一次， MTX 15-30mg/m2每周一次。 注意：注意： (1)6-MP晚上用药效果更好，可以用硫鸟嘌呤(6-TG)替代6-MP。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能。 (2)ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行。 (3)自取得完全缓解后总的治疗周期至少2年。
30、41( ( ( (四四四四) ) ) ) PHPHPHPH阳性急性淋巴细胞白血病的治疗阳性急性淋巴细胞白血病的治疗阳性急性淋巴细胞白血病的治疗阳性急性淋巴细胞白血病的治疗( (一一) )非老年非老年( (年龄年龄 6060岁岁)Ph+-ALL)Ph+-ALL的治疗的治疗 +诱导治疗：诱导治疗：和一般Ph阴性 ALL一样，建议予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案(VDP)诱导治疗；鼓励进行临床研究。 一旦融合基因或染色体核型一旦融合基因或染色体核型/FISH/FISH证实为证实为Ph/BCR-ABLPh/BCR-ABL阳性阳性ALLALL则进入则进入PhPh-ALL-AL
31、L治疗序列：治疗序列： (1)Ph/BCR-ABLPh/BCR-ABL阳性阳性ALLALL治疗中可以不再应用门冬酰胺酶。治疗中可以不再应用门冬酰胺酶。 42(2)自第8天或第15天开始加用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼等)，伊马替尼用药剂量400mg-600mg/日，持续应用。 若粒细胞缺乏(尤其是0.2x109/L)持续时间较长(超过1周)、出现感染发热等并发症时，可以临时停用伊马替尼，以减少患者的风险。 (3)血像恢复后(白细胞1x109/L，血小板50x109/L)可以进行鞘内注射。(4)建议于诱导化疗结束时(约为治疗的第287天左右)复查骨髓和细胞遗传学(诊断时有异常者)、BCR/ABL
32、融合基因，判断疗效。 (5)有干细胞移植条件者，行HLA配型，寻找供体43缓解后治疗缓解后治疗 Ph+-ALL的缓解后治疗原则上参考Ph-ALL，但可以不再使用L-Asp。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束（无条件应用TKI的患者按一般ALL的治疗方案进行）。有合适供者的患者可以选择allo-HSCT，移植后可以用TKI维持。无合适供者的患者，按计划继续多药化疗联合TKI。无合适供者、BCR-ABL融合基因转阴性者（尤其是36个月内转阴性者），可以考虑AHSCT，移植后予TKI维持。应定期监测BCR-ABL融合基因水平，CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。44维持治疗：可以应用TKI治疗
33、者，用TKI为基础的维持治疗（可以联合VCR、糖皮质激素或6-MP、MTX；或联合干扰素），至CR后至少2年。不能坚持TKI治疗者，采用干扰素维持治疗，300万U/次，隔日1次可以联合VCR、糖皮质激素，和（或）6-MP、MTX，缓解后至少治疗2年。或参考Ph-ALL进行维持治疗。维持治疗期间应尽量保证每36个月复查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式细胞术MRD。45老年Ph+-ALL的治疗原则上参考老年Ph-ALL，同时联合TKI。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束。（1）诱导缓解治疗：临床试验；TKI糖皮质激素；TKI+多药化疗。（2）CR后的治疗：继续TKI糖皮质
34、激素，或TKI化疗巩固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进行维持治疗。( (二二) )老年老年Ph+-ALL（60岁）的治疗岁）的治疗46MRDMRD的的监测监测MRD监测的的时机机+ALL整个治疗期间应强调规范的MRD监测，并根据MRD监测结果进行危险度和治疗调整。+早期早期监测：+诱导治疗期间（第14天）和（或）结束时（第28天左右）。+缓解后定期解后定期监测：+应保证治疗第16、22周左右的MRD监测。+PhPh+ +-ALL-ALL疾病反复疾病反复时应注意注意进行行ABLABL激激酶突突变的分析的分析47CNSLCNSL的的诊诊断、断、预预防和治防和治疗疗CNS状状态分分类+CNS-1
35、：白细胞分类无原始淋巴细胞（不考虑脑脊液白细胞计数）。+CNS-2：脑脊液白细胞计数5个/l，可见原始淋巴细胞。+CNS-3：脑脊液白细胞计数5个/l，可见原始淋巴细胞。48CNSLCNSLCNSLCNSL的的的的诊诊诊诊断、断、断、断、预预预预防和治防和治防和治防和治疗疗疗疗 目前CNSL尚无统一诊断标准。1985年在罗马讨论关于ALL预后差的危险因素时提出下列CNSL诊断标准： 脑脊液白细胞计数0.005109/L（5个/l），离心标本证明细胞为原始细胞者，即可诊断CNSL。CNSLCNSL诊断标准诊断标准49CNSLCNSLCNSLCNSL的的的的诊诊诊诊断、断、断、断、预预预预防和治防
36、和治防和治防和治疗疗疗疗鞘内化疗；放疗；大剂量全身化疗；多种措施联合。CNSLCNSL的预防的预防50CNSLCNSL的的诊诊断、断、预预防和治防和治疗疗 +诱导治疗过程中没有CNS症状者可以在血细胞计数达安全水平（PLT50109/L）后行腰椎穿刺、鞘内注射。+鞘内注射主要用药包括地塞米松、MTX、Ara-C。常用剂量为MTX 1015 mg/次或MTX+Ara-C（3050 mg/次）地塞米松三联（或两联）用药。+巩固强化治疗中也应进行积极的CNSL预防，主要是腰椎穿刺、鞘内注射（一般应6次以上，高危组患者可12次以上），鞘内注射频率一般每周不超过2次。鞘内化疗鞘内化疗51CNSLCNSL
37、的的诊诊断、断、预预防和治防和治疗疗 预防性防性头颅放放疗： 18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者可进行预防性头颅放疗。放疗一般在缓解后的巩固化疗期或维持治疗时进行。 预防性照射部位为单纯头颅，总剂量18002000 cGy，分次完成。52 确诊确诊CNSLCNSL的治疗的治疗 MTX(10-15mg/次)+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三联(或两联)鞘注，2次/周，直至脑脊液正常；以后每周1次4-6周。 也可以在鞘注化疗药物至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗(头颅+脊髓放疗)，头颅放疗剂量20002400cGy、脊髓放疗剂量1800-2000cGy，分次完成。 进行过
38、预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。53ALLALL治治疗疗反反应应的定的定义义1 1、CRCR： 外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨髓三系造血恢复，原始细胞1.0109/L；外周血PLT100109/L；4周内无复发。2 2、CRiCRi：总反应率（ORR）=CR+CRi。3 3、难治性疾病：治性疾病： 诱导治疗结束未能取得CR。4 4、疾病疾病进展（展（PDPD）：）：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%，或出现髓外疾病。5 5、疾病复疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例5%），或出现髓外疾病。骨髓和外周血疗效标准骨髓和外周血疗效标准54ALLALL治治疗疗反反应应的定的定义义1 1CNSCNS缓解：解： CNS-2或CNS-3患者取得CNS-1状态。2 2CNSCNS复复发： 出现CNS-3状态或CNSL的临床症状（如面神经麻痹、脑/眼受累，或下丘脑综合征表现）。CNSCNS疾病的治疗反应疾病的治疗反应55ALLALL治治疗疗反反应应的定的定义义纵隔疾病的治隔疾病的治疗反反应CR： CT检查纵隔肿大完全消失或PET阴性。部分缓解：肿大的纵隔最大垂直直径的乘积（SPD）缩小50%以上。PD：SPD增加25%以上。未缓解：不满足部分缓解或PD。复发：取得CR的患者又出现纵隔肿大。56谢谢 谢谢57
