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1、自主呼吸试验与气囊漏气试验自主呼吸试验与气囊漏气试验浙浙 江江 中中 医医 药药 大大 学学 附附 属属 第第 二二 医医 院院浙浙 江江 省省 新新 华华 医医 院院 重重 症症 医医 学学 科科赵滋苗赵滋苗1 1优选内容机械通气过程机械通气过程开始开始MVMV拔管拔管积极纠正导积极纠正导致致MVMV的因素的因素自主呼自主呼吸试验吸试验2 2优选内容o运用运用运用运用T T T T管或低水平支持自主呼吸模式管或低水平支持自主呼吸模式管或低水平支持自主呼吸模式管或低水平支持自主呼吸模式o通过短时间通过短时间通过短时间通过短时间(30min)(30min)(30min)(30min)的动态密切观
2、察的动态密切观察的动态密切观察的动态密切观察o评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷o帮助决定有创机械通气患者能否撤机帮助决定有创机械通气患者能否撤机帮助决定有创机械通气患者能否撤机帮助决定有创机械通气患者能否撤机自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）3 3优选内容较为客观地评价自主呼吸能力较为客观地评价自主呼吸能力Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):1033-1056.第一作者第一作者年份年份总例数总例数 首次失败例数首次失败例数(%)(%) 首次成功例
3、数首次成功例数 重新插管例数重新插管例数(%)(%)FariasFarias2001200125725756(22)56(22)20120128(14)28(14)EstebanEsteban1999199952652673(14)73(14)45345361(13)61(13)VallverduVallverdu1998199821721769(32)69(32)14814823(16)23(16)EstebanEsteban1997199748448487(18)87(18)39739774(19)74(19)EstebanEsteban19951995546546130(24)130(2
4、4)41641658(14)58(14)BrochardBrochard19941994456456109(24)109(24)3473478(3)8(3)合计合计24862486524/2486(21)524/2486(21)1962/24861962/2486252/1962(13)252/1962(13)4 4优选内容o撤机可行性评价撤机可行性评价撤机可行性评价撤机可行性评价原发病得到控制原发病得到控制原发病得到控制原发病得到控制影响撤机的因素得到解除影响撤机的因素得到解除影响撤机的因素得到解除影响撤机的因素得到解除o试验前评价试验前评价试验前评价试验前评价SBTSBT应用时机应用时机5
5、 5优选内容试验前评价试验前评价6 6优选内容3min3min试验试验o试验前评价通过者进行试验前评价通过者进行试验前评价通过者进行试验前评价通过者进行o同同同同SBTSBTSBTSBT试验方式试验方式试验方式试验方式o主要监测指标：主要监测指标：主要监测指标：主要监测指标：RRRRRRRR、VTVTVTVTo3min3min3min3min试验通过者即可进行试验通过者即可进行试验通过者即可进行试验通过者即可进行SBTSBTSBTSBT7 7优选内容试验方法试验方法 oT T管试验管试验o低水平（低水平（5-8cmH5-8cmH2 2O O）PSVPSVo低水平（低水平（5cmH5cmH2 2
6、O O）CPAPCPAPo气管导管补偿气管导管补偿（ATCATC，automatic tube compensation) automatic tube compensation) 8 8优选内容试验方法试验方法 oT T管试验管试验o低水平（低水平（5-8cmH5-8cmH2 2O O）PSVPSVo低水平（低水平（5cmH5cmH2 2O O）CPAPCPAPo气管导管补偿气管导管补偿（ATCATC，automatic tube compensation) automatic tube compensation) 9 9优选内容自主呼吸试验推荐自主呼吸试验推荐o对机械通气超过对机械通气超过
7、24小时的小时的急性住院患者建议初始急性住院患者建议初始SBT 增加吸气压增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用，而不是应用T管或管或CPAP。 (Conditional recommendation, Moderate quality evidence)专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。1010优选内容试验时间选择试验时间选择o30min30mino有创通气时间有创通气时间24h24h或长期带机患者除外或长期带机患者除外Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med，1997，156: 459
8、465.Perren A, et al. Intensive Care Med，2002，28: 10581063.罗祖金罗祖金, 等等. 中国急救医学，中国急救医学，2009，29:289-292.1111优选内容 试验终止标准试验终止标准主诉临床症状主诉临床症状主诉呼吸困难主诉呼吸困难出汗出汗兴奋、焦虑、精神抑郁兴奋、焦虑、精神抑郁辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动客观测量指标客观测量指标PaOPaO2 250-60mmHg,SpO50-60mmHg,SpO2 290%,FiO90%,FiO2 20.50.5PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg或较试验前增加
9、或较试验前增加8mmHg 8mmHg pHpH7.327.32或较试验前增加或较试验前增加0.070.07f/Vtf/Vt105105RRRR3535次次/ /分或较试验前增加分或较试验前增加5050HRHR140140或较试验前增加或较试验前增加2020SBPSBP180mmHg180mmHg或较试验前增加或较试验前增加2020SBPSBP90mmHg90mmHg1212优选内容试验结果处理试验结果处理o试验成功试验成功立即撤机、拔管立即撤机、拔管o试验失败试验失败充分的呼吸支持，积极寻找失败原因充分的呼吸支持，积极寻找失败原因纠正失败原因后再行纠正失败原因后再行SBTSBT，直至成功，直至
10、成功传统观点传统观点1313优选内容试验结果处理试验结果处理o能较为准确地反应自主呼吸能力能较为准确地反应自主呼吸能力为能否拔管提供参考为能否拔管提供参考o指导拔管后的呼吸支持方式指导拔管后的呼吸支持方式并非并非SBTSBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管成功就一定要拔管，失败就一定不拔管客观看待试验结果客观看待试验结果1414优选内容上气道阻塞上气道阻塞o基本概念基本概念气管插管导致气管插管导致UAOUAO喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成o发生原因发生原因在插管或拔管过程中操作不当在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等
11、等气管导管管径过大、气囊压力过大等等o临床症状临床症状轻微者可闻及上气道高调喘鸣音轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭o辅助检查辅助检查气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄（Upper Airway Obstruction，UAO）1515优选内容上气道阻塞发生率上气道阻塞发生率作者作者年份年份例数例数发生率发生率(%)(%)Francois 200734322.0Jaber 200311212.0Miller19961006.0Cheng 20064330.2Lee 20074027.51616优选内容上气道
12、阻塞所致重新插管率上气道阻塞所致重新插管率作者作者年份年份例数例数重插率重插率(%)(%)Francois 20073438.0Jaber 20031128.0Miller19961003.0Cheng 20064318.6Lee 2007405.01717优选内容如何早期识别如何早期识别UAOUAOo气管镜或喉镜等直视气管镜或喉镜等直视气管导管阻挡，不利于观察气管导管阻挡，不利于观察oCTCT等影像学检查等影像学检查风险效益比较高风险效益比较高o气囊漏气试验气囊漏气试验（Cuff-leak TestCuff-leak Test，CLTCLT）原理简单，可操作性强原理简单，可操作性强1818优
13、选内容CLTCLT原理原理气管导管气管导管气囊气囊大气道大气道气管导管气管导管气囊气囊大气道大气道VTI=VTEVTI=VTEVTIVTIVTEVTE肺部肺部肺部肺部呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机1919优选内容CLTCLT操作操作1.1.充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物2.2.选用选用A/CA/C模式（模式（VT10ml/kgVT10ml/kg、PEEP0cmHPEEP0cmH2 2O)O)3.3.在呼吸形式稳定的情况下，连续记录在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6 6次次VTEVTE4.4.抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录抽空气囊后，在呼吸形式
14、稳定的情况下，再连续记录6 6次次VTEVTE5.5.记录完毕后，回充气囊记录完毕后，回充气囊6.6.计算抽空气囊前后各计算抽空气囊前后各6 6次次VTEVTE的均值之差的均值之差2020优选内容分别测量六次分别测量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o为何需要连续测量为何需要连续测量6 6次次VTVTo是否能用设置的是否能用设置的VTVTo是否能用是否能用VTIVTI2121优选内容分别测量六次分别测量六次VTEVTE均值的原因均值的原因o为何需要连续测量为何需要连续测量6 6次次VTVTo是否能用设置的是否能用设置的VTVTo是否能用是否能用VTIVTI2222优选内容分别测量六次分别测量
15、六次VTEVTE均值的原因均值的原因o为何需要连续测量为何需要连续测量6 6次次VTVTo是否能用设置的是否能用设置的VTVTo是否能用是否能用VTIVTI2323优选内容试验结果评价试验结果评价o定量评价：漏气量定量评价：漏气量(CLV)(CLV)漏气量数值：漏气量数值：VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后漏气量比例：（漏气量比例：（VTEVTE均值均值前前-VTE-VTE均值均值后后）/VTE/VTE均值均值前前100%100%o定性评价：有或无漏气声响定性评价：有或无漏气声响2424优选内容试验阳性判断标准试验阳性判断标准作者作者例数例数阳性值阳性值灵敏度灵敏度特异度特异
16、度Sandhu11011010%10%54549696kriner46246215.5%15.5%35359191De Bast767615.5%15.5%75757272wang11011088ml(18%)88ml(18%)55558989kriner462462110ml110ml50508484Miller100100110ml110ml67679999Jaber112112130ml130ml85859595Chung9595140ml140ml87879090Sukhupanyarak543543无漏气声无漏气声15159595Maury9999无漏气声无漏气声1001008080
17、2525优选内容试验阳性判断标准试验阳性判断标准2626优选内容CLTCLT精确度的影响因素精确度的影响因素o气管导管管径的粗细气管导管管径的粗细o气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙o患者从气囊周围主动吸气患者从气囊周围主动吸气o松开气囊后呛咳反射明显松开气囊后呛咳反射明显 2727优选内容2828优选内容结合结合CLTCLT结果和高危因素判断结果和高危因素判断UAOUAO可能性可能性oUAOUAO高危因素高危因素上气道外伤上气道外伤困难插管或意外拔管困难插管或意外拔管导管管径过大但身材矮小（女性患者）导管管径过大但身材矮小（女性患者）导管活动度大导管活动度大
18、发生气道感染发生气道感染气囊压力过大气囊压力过大插管时间过长插管时间过长2929优选内容UAOUAO高危患者的处理高危患者的处理o拔管前给予糖皮质激素拔管前给予糖皮质激素o拔管后给予挽救性治疗拔管后给予挽救性治疗雾化吸入和无创正压通气雾化吸入和无创正压通气o拔管失败应积极行气管切开拔管失败应积极行气管切开3030优选内容气囊漏气试验气囊漏气试验CLT推荐推荐o建议在具备拔管条件建议在具备拔管条件和存在和存在拔管后喘拔管后喘鸣鸣高高风险患者执行气囊漏气风险患者执行气囊漏气试验试验。 (conditional recommendation, very low certainty in the ev
19、idence) 拔管拔管后喘息后喘息危险因素：损伤性插管、插管时间大于危险因素：损伤性插管、插管时间大于6天，大号气管导管、女性、天，大号气管导管、女性、非计划性拔管后再插管非计划性拔管后再插管。专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管通过实验的专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管通过实验的患者拔管后的喘息和再插管率较低，但测试阳性患者的拔管成功率较高。患者拔管后的喘息和再插管率较低，但测试阳性患者的拔管成功率较高。o对于气囊漏气试验失败的患者但同时准备拔管的患者，建议拔管对于气囊漏气试验失败的患者但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少前至少4小时给予全身激素药物小时给予全身激素药物；重复性；重复性CLT是不需要的是不需要的。 (conditional recommendation, moderate certainty in the evidence)专家专家委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致不良事件发生。不良事件发生。3131优选内容 希望各位同道指正！希望各位同道指正！3232优选内容
