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1、心电图检查和心电图检查和异常心电图图形的识别异常心电图图形的识别1朱丽霞朱丽霞心电发生原理与心电向量的概念心电发生原理与心电向量的概念心电图的概念心电图的概念（electrocardiogram，ECG） 1.1.心肌细胞的电激动过程：极化、除极和复极心肌细胞的电激动过程：极化、除极和复极（一）心电发生原理（一）心电发生原理2.2.单个心肌细胞除极与复极的心电波形单个心肌细胞除极与复极的心电波形3.3.心室壁除极与复极特点与心电图的关系心室壁除极与复极特点与心电图的关系1. 1.心肌细胞的电激动过程：心肌细胞的电激动过程： - -极化极化(polarization) 除极除极(depolari
2、zation)复极复极(repolarization) 2.2.单个心肌细胞除极与复极的心电波形单个心肌细胞除极与复极的心电波形 - 除极除极 + + + 复极复极 -正常心室除极正常心室除极: : 心内膜心内膜心外膜心外膜 正常心室复极正常心室复极: : 心外膜心外膜心内膜心内膜心电图中心室复极波与除极波的主波方向一致心电图中心室复极波与除极波的主波方向一致3.3.心室壁除极与复极特点与心电图的关系心室壁除极与复极特点与心电图的关系1.1.心电向量心电向量2.2.瞬间综合心电向量瞬间综合心电向量（二）心电向量（二）心电向量 心肌细胞在除极或复极过程形成的电心肌细胞在除极或复极过程形成的电位差
3、既有大小又有方向，称为心电向量。位差既有大小又有方向，称为心电向量。1. 1. 心电向量心电向量 心脏电激动的每一瞬间均有许多心肌心脏电激动的每一瞬间均有许多心肌细胞同时除极或复极，产生许多个大小方细胞同时除极或复极，产生许多个大小方向各不相同的心电向量，而这些心电向量向各不相同的心电向量，而这些心电向量可按一定的规则最终综合成某个瞬间的综可按一定的规则最终综合成某个瞬间的综合心电向量。合心电向量。 在体表所测得的心电变化，其实是瞬在体表所测得的心电变化，其实是瞬间综合心电向量的大小和方向的变化间综合心电向量的大小和方向的变化。 2. 2. 瞬间综合心电向量瞬间综合心电向量 A1 B1 C1A
4、1 B1 C1A1 B1 C1A1 B1 C1A3A3A3A3B3B3B3B3A3A3A3A3B3B3B3B3C3C3C3C3 A2 B2 C2 A2 B2 C2 A2 B2 C2 A2 B2 C2+瞬间综合心电向量合成原则瞬间综合心电向量合成原则心电向量记录的导联系统心电向量记录的导联系统及心电图形成及心电图形成（一）导联：导联：n将正、负电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，将正、负电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上均可测出心电的电位变化，此两点即构成一原则上均可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联个导联。（二）（二）导联轴：导联轴：n导联的两点间假象连线为该导联的导联轴，方
5、向由导联的两点间假象连线为该导联的导联轴，方向由负极指向正极。负极指向正极。 一、一、 导联与导联轴的概念导联与导联轴的概念二、二、导联的联接方式导联的联接方式1. 1. 标准导联：标准导联：、2. 2. 加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF（一）肢体导联（一）肢体导联（二）心前区导联（二）心前区导联标准导联的标准导联的连接方式连接方式I III IIIIIIII加压单极肢体导联的加压单极肢体导联的连接方式连接方式aVRaVRaVRaVRaVLaVLaVLaVLaVFaVFaVFaVF心前区导联的连接方式心前区导联的连接方式V V1 1：胸骨右缘第胸骨右
6、缘第4 4肋间肋间V V2 2：胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋间肋间V V3 3：V V2 2与与V V4 4连线的中点连线的中点V V4 4：左锁骨中线与第左锁骨中线与第5 5肋间相交处肋间相交处V V5 5：左腋前线左腋前线V V4 4水平处水平处V V6 6：左腋中线左腋中线V V4 4水平处水平处三、导联轴系统三、导联轴系统 （一）（一）额面六轴系统额面六轴系统 （二）心前区导联轴系统（二）心前区导联轴系统 （一）（一） 额面六轴系统额面六轴系统（二）心前区导联轴系统（二）心前区导联轴系统正常心电图正常心电图一、心电图各波段的形成与命名一、心电图各波段的形成与命名（一）心脏的电激动传播（
7、一）心脏的电激动传播（二）心电图各波段的组成与命名（二）心电图各波段的组成与命名窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支 浦氏纤维浦氏纤维 心室肌细胞心室肌细胞（一）（一） 心脏的电激动传播心脏的电激动传播（二）（二） 心电图各波段的形成与命名心电图各波段的形成与命名- P- P波波- PR- PR段、段、PRPR间期间期- QRS- QRS波群波群- ST- ST段、段、T T波波- QT- QT间期间期- U- U波波 1. P 1. P波波( (P wave ) )nP P波是反映心房除极过程的电位变化。波是反映心房除极过程的电位变化。n起起始始部部代代表表右
8、右房房除除极极，中中间间部部代代表表右右、左左房房除除极，终末部代表左房除极。极，终末部代表左房除极。2. PR2. PR段段( (PR segment ) )nPRPR段是从段是从P P波终点至波终点至QRSQRS波起点之间的线段。波起点之间的线段。n反反映映心心房房复复极极过过程程及及房房室室结结、希希氏氏束束、束束支支的的电活动电活动。3. PR3. PR间期间期( (PR interval ) )nPRPR间期包括间期包括P P波和波和PRPR段。段。 n反映从心房开始除极至心室开始除极的时间。反映从心房开始除极至心室开始除极的时间。 4. QRS 4. QRS波群波群( (QRS w
9、ave ) ) nQRSQRS波群反映心室除极过程的电位变化。波群反映心室除极过程的电位变化。nQRSQRS波群可因探测电极位置不同有多种形态。波群可因探测电极位置不同有多种形态。5. ST5. ST段段( (ST segment ) )J J J J点点点点n STST段是指从段是指从QRSQRS波群终点至波群终点至T T波起点间的线段波起点间的线段 , ,反映心室早期缓慢复极过程的电位变化。反映心室早期缓慢复极过程的电位变化。n STST段与段与QRSQRS波的交界点称为波的交界点称为J J点点6. T 6. T 波波( (T wave ) )n T T波反映心室晚期快速复极过程的电位变化
10、波反映心室晚期快速复极过程的电位变化。7. QT7. QT间期间期( (QT interval ) )n QTQT间期是指间期是指QRSQRS波群起点至波群起点至T T波终点的水平距离。波终点的水平距离。n 反映心室除极与复极过程的总时间反映心室除极与复极过程的总时间8. U8. U波波( (U wave ) )n U U波发生机制不明，多认为是心肌激动的激后电位波发生机制不明，多认为是心肌激动的激后电位。二、二、 心电图测量心电图测量1 1、心电图记录纸、心电图记录纸 2 2、各波段振幅的测量、各波段振幅的测量3 3、各波段时间的测量、各波段时间的测量4 4、心率测量、心率测量5 5、心电轴
11、、心电轴6 6、钟向转位、钟向转位 n纵纵向距离：代表电压向距离：代表电压若若1mV1mV定准电压定准电压 1cm 1cm ， 则则0.1mV/0.1mV/小格小格n横向距离：代表时间横向距离：代表时间若走纸速度若走纸速度=25mm/s=25mm/s，则，则0.04s/0.04s/小格小格，0.2s/0.2s/大大格格1 1、心电图记录纸、心电图记录纸2.2.各波振幅的测量各波振幅的测量 n 正向波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点正向波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点 n 负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端n 测量测
12、量P P波振幅：参考波振幅：参考P P波起始前的水平线波起始前的水平线n 测量测量QRSQRS波群、波群、STST段、段、T T波和波和u u波振幅：参考波振幅：参考QRSQRS起始部的水平起始部的水平n 以以QRSQRS起始部作为参考水平线，取起始部作为参考水平线，取J J点后点后0.04s0.04s、0.06s0.06s或或0.08s0.08s处为测量点。处为测量点。n 报告报告STST段移位时，应说明段移位时，应说明STST段移位类型与测量点。段移位类型与测量点。 STST段移位的测量段移位的测量 3.3.各波段时距的测量各波段时距的测量 n从该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘从
13、该波段起始部的内缘测量至该波段终末部的内缘 室壁激动时间室壁激动时间（VATVAT）nQRSQRS波群的起点到通过波群的起点到通过R R波顶峰垂直线的水平距离。波顶峰垂直线的水平距离。n若若R R波有切迹或有波有切迹或有RR波，以最后的波，以最后的R R波峰为准。波峰为准。（1 1）心律齐时的心率测量）心律齐时的心率测量（2 2）心律不齐时的心率测量）心律不齐时的心率测量4. 4. 心率测量心率测量n 测一个测一个RRRR间距的秒数，然后被间距的秒数，然后被6060除，可求得心室率。除，可求得心室率。n 查表法或心率尺直接读出相应的心率数。查表法或心率尺直接读出相应的心率数。（1 1）心律齐时
14、的心率测量）心律齐时的心率测量n 测测量量5 5个个以以上上连连续续的的RRRR间间距距，然然后后用用6060除除以以其其平平均均值值，求求得得每每分分钟钟心心室室率率。若若求求心心房房率率，需需测测PPPP间距。间距。n 数数3030大大格格（共共6s6s）内内的的QRSQRS波波群群或或P P波波的的个个数数，乘以乘以1010，即为每分钟心室率或心房率。，即为每分钟心室率或心房率。（2 2）心律不齐时的心率测量）心律不齐时的心率测量5 5、心电轴、心电轴 （1 1）概念）概念 （2 2）正常心电轴与偏移的判断标准）正常心电轴与偏移的判断标准 （3 3）测量方法）测量方法 （4 4）临床意义
15、）临床意义 （1 1）概念）概念 n心心电电轴轴常常指指平平均均QRSQRS电电轴轴，为为心心室室除除极极过过程程中中各各瞬间向量的综合。瞬间向量的综合。n 临临床床上上所所指指的的心心电电轴轴是是指指平平均均QRSQRS电电轴轴在在额额面面上的投影。上的投影。n 心心电电轴轴方方向向多多采采用用其其与与I I导导联联正正侧侧的的夹夹角角度度数数表示。表示。（2 2）正常心电轴与偏移的判断标准）正常心电轴与偏移的判断标准 （3 3）测量方法）测量方法 1 1）目测法）目测法 根根据据、导导联联QRSQRS波波群群的的主主波波方方向向，估估测测心电轴大致方位。心电轴大致方位。 心电轴正常心电轴正
16、常心电轴正常心电轴正常心电轴右偏心电轴右偏心电轴右偏心电轴右偏心电轴左偏心电轴左偏心电轴左偏心电轴左偏导联导联导联导联导联导联导联导联 2 2）作图法）作图法 0 0 0 0n 左心室肥大可使心电轴左偏左心室肥大可使心电轴左偏n 右心室肥大可使心电轴右偏右心室肥大可使心电轴右偏 （4 4）临床意义）临床意义6. 6. 钟向转位钟向转位 （1 1）概念）概念 （2 2）正常位心脏）正常位心脏 （3 3）顺时钟转位）顺时钟转位 （4 4）逆时钟转位）逆时钟转位（1 1）概念）概念从心尖向心底部观察从心尖向心底部观察 n根据过渡区波形（根据过渡区波形（ R/S 1 R/S 1 ）出现的位置来判断。）
17、出现的位置来判断。 V V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3（2 2）正常位心脏）正常位心脏（3 3）顺时钟转位）顺时钟转位V V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3后后左左左左右右（4 4）逆时钟转位）逆时钟转位V V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6V V3 3左左左左右右右右后后后后三、三、 正常心电图波形特点与正常值正常心电图波形特点与正常值三、三、 正常心电图波形特点与正常值正常心电图波形特点与正常值1. P1. P波波n 形态：多呈圆钝形，可有切迹，峰间距形态：多呈圆钝形，可有切迹，峰间距0.04s0
18、.04s。n 方向：方向：I I、aVFaVF、V V4 4V V6 6直立，直立，aVRaVR倒置。倒置。n 时间：小于时间：小于0.12s0.12s。n 振幅：肢导联振幅：肢导联0.25mV0.25mV。心前区导联。心前区导联0.20mV0.20mV。n 正常成人正常成人PRPR间期为间期为0.12s0.12s0.20s0.20s。 n 幼幼儿儿及及心心动动过过速速者者可可缩缩短短；老老人人及及心心动动过过缓缓者者可略延长，不超过可略延长，不超过0.22s0.22s。2. PR2. PR间期间期（1 1）时间）时间（2 2）肢导联）肢导联QRSQRS波的形态与电压波的形态与电压（3 3）心
19、前区导联）心前区导联QRSQRS波的形态与电压波的形态与电压（4 4）Q Q波波3. QRS3. QRS波群波群1 1）总时间：）总时间：n 多为多为0.060.060.10s0.10sn 最宽不超过最宽不超过0.11s0.11s。2 2）室壁激动时间：）室壁激动时间：n VATVATV1V10.03s0.03sn VAT VATV5V50.05s0.05s。 （1 1）时间）时间 1 1）形态：）形态：n I I、IIII导联主波向上导联主波向上n aVRaVR主波向下主波向下 2 2）电压：）电压：n R RaVRaVR 0.5mV0.5mV，R R1.5mV1.5mV，R RaVLaVL
20、1.2mV1.2mV，R RaVFaVF2.0mV2.0mVn 任何导联正向波和负向波绝对值相加任何导联正向波和负向波绝对值相加0.5mV0.5mV（2 2）肢导联）肢导联QRSQRS波的形态与电压波的形态与电压1 1）形态：）形态：n 心前区导联心前区导联R R波自波自V V1 1至至V V6 6逐渐增高，逐渐增高，S S波逐渐变小。波逐渐变小。 V Vl l、V V2 2导联：导联： R/SR/S1 1 V V3 3、V V4 4导联：导联： R/S R/S 1 1 V V5 5、V V6 6导联：导联： R/SR/S1 1（3 3）心前区导联）心前区导联QRSQRS波的形态与电压波的形态
21、与电压 2 2）电压）电压：n n R RV5V52.5mv2.5mv，R RV5V5+S+SV1V13.5(3.5(女女) )或或4.0mV(4.0mV(男男) )， R RV1V11.0mV1.0mV，R RV1V1+S+SV5V51.2mV1.2mV。 n n 任何导联正向波和负向波绝对值相加任何导联正向波和负向波绝对值相加 0.8mv0.8mv。（4 4）QQ波波n 电压：同导联电压：同导联1/4 R1/4 R波（波（aVRaVR除外）。除外）。n 时间：时间：0.04s0.04s。 n V V1 1V V2 2导联中不应有导联中不应有q q波，偶可呈波，偶可呈QSQS型。型。n 多为
22、一等电位线，可有轻微偏移。多为一等电位线，可有轻微偏移。n 下移幅度：不超过下移幅度：不超过0.05mV0.05mV（aVRaVR除外）。除外）。n 上移幅度：肢导联和上移幅度：肢导联和V V4 4V V6 6导联不超过导联不超过0.1mV0.1mV， V V1 1V V2 2导联不超过导联不超过0.3mV0.3mV，V V3 3导联不超过导联不超过0.5mV0.5mV。 4. ST 4. ST 段段n 形态：圆钝，升支缓慢较长，降支陡而短。形态：圆钝，升支缓慢较长，降支陡而短。n 方向：与方向：与QRSQRS波群的主波方向一致。波群的主波方向一致。n 电压：电压：R R波为主导联中，不低于同
23、导联波为主导联中，不低于同导联R R波的波的1/101/10。 5. T5. T波波n QTQT间期与心率有关，心率越慢则越长。间期与心率有关，心率越慢则越长。n 心率为心率为6060100100次次/min/min时，时， QTQT间期的正常范围间期的正常范围为为0.32s0.32s0.44s0.44s。6. QT6. QT间期间期7. U7. U波波n 在心前区导联易见，尤其在心前区导联易见，尤其V V3 3导联。导联。n 方向与方向与T T波基本一致，振幅很小。波基本一致，振幅很小。异常心电图异常心电图异常心电图特点 心心房房心心室室肥肥大大系系由由心心房房、心心室室负负荷荷过过重重引引
24、起起，是是器器质质性性心心脏脏病病的的常常见见后后果果，当当达达到到一一定定程程度度时时可可表表现现于于心心电图上，一般认为心电图改变与下列因素有关：电图上，一般认为心电图改变与下列因素有关： 1 1、心心肌肌纤纤维维增增粗粗，截截面面积积增增大大，由由心心肌肌除除极极所所产产生生的的心电电压增高。心电电压增高。 2 2、心心室室壁壁增增厚厚，心心室室腔腔扩扩张张以以及及由由心心肌肌细细胞胞变变性性所所致致传导功能低下，使心肌激动的总时间延长。传导功能低下，使心肌激动的总时间延长。 3 3、心心肌肌增增厚厚、劳劳损损以以及及相相对对性性供供血血不不足足所所致致心心肌肌复复极极顺序发生改变。顺序
25、发生改变。概述(一)心房肥大： ECG ECG上主要影响上主要影响P P波形态、时间、电压。波形态、时间、电压。房 室肥大左心房肥大右心房肥大左心室肥大 右心室肥大1 1、左心房肥大： 左心房肥大时，其终未向左后方向除极向量增大，时间延长，而心房除极先左后右，故ECG表现：双峰型P波，P波时间 0.11S,峰 距0.04S，以、aVF、V1 导联改变最明显，最多见于风心病二尖瓣狭窄，故双峰P波又称“二尖瓣型P波”。左心房肥大心电图左心房肥大心电图房 室肥大左心房肥大右心房肥大左心室肥大 右心室肥大右心房肥大右心房肥大 P波高尖，电压波高尖，电压0.25mv，以，以、AVF导联明显，时间多在正常
26、导联明显，时间多在正常0.11S。多见。多见于肺心病、肺动脉高压时，故又称肺型于肺心病、肺动脉高压时，故又称肺型P波波 (二)心室肥大： ECGECG上上主主要要影影响响QRSQRS波波型型态态，时时间间、电电压压、改改变变，且且改改变变指指标标出出现现越越多多，越越明明显显，ECGECG诊诊断断准准确确性性越越高。高。1 1、左左心心室室肥肥大大：多多见见于于高高血血压压、冠冠心心病病、风风心心病病、某某些先心病。些先心病。(1)(1)左左室室高高电电压压表表现现：R RV V5 52.5mv2.5mv，R Rv v5 5+ +S SV1V13.5mV(3.5mV(女女) ) 4.0mV(4
27、.0mV(男男) R) RI IS S2.5mV2.5mV(2)QRS(2)QRS时间延长时间延长: : 0.10S VAT0.10S VATV V5 50.05S0.05S(3)(3)额面心电轴可左偏额面心电轴可左偏, ,一般不超过一般不超过-30-30(4)ST-T(4)ST-T改变：改变：V V5 5、V V6 6导联导联S-TS-T段压低段压低0.05mV0.05mV T T波低平，双相，倒置。波低平，双相，倒置。房 室肥大左心房肥大右心房肥大左心室肥大 右心室肥大电轴左偏电轴左偏房 室肥大左心房肥大右心房肥大左心室肥大 右心室肥大2、右心室肥大： 多多见见于于肺肺心心病病，风风心心病
28、病二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，先先心心病病室室间隔缺损。间隔缺损。(1)(1)右室高电压表现：右室高电压表现：VV1 1( (或或V V3 3R)R)导联导联R/SR/S1 1aVRaVR导联导联R/S1R/S1或或R R0.05mV0.05mVRRV1V1S SV V5 51.05(1.05(重症重症1.2mV)1.2mV)(2)QRS(2)QRS时间多正常：时间多正常：VATVATV V1 10.03S0.03S。(3)(3)额面心电轴额面心电轴+90(+90(重症重症+110)+110)(4)STT(4)STT改改变变：V V1 1V V3 3导导联联可可有有S-TS-T段段下下移移，伴伴T
29、T波波双向或倒置。双向或倒置。房 室肥大左心房肥大右心房肥大左心室肥大 右心室肥大电轴右偏电轴右偏 房 室肥大左心房肥大右心房肥大左心室肥大 右心室肥大二、心肌缺血二、心肌缺血ECG特征特征主要表现为主要表现为T波与波与ST段的一系列改变段的一系列改变（一）（一）T波改变波改变1、T波高大直立：心内膜下心肌缺血，心肌波高大直立：心内膜下心肌缺血，心肌复极减慢。复极减慢。2、T波倒置：心外膜下心肌缺血，心肌复极波倒置：心外膜下心肌缺血，心肌复极迟缓，以致复极从心内膜下心肌开始与迟缓，以致复极从心内膜下心肌开始与正常复极正好相反，故正常复极正好相反，故T波倒置，甚至对波倒置，甚至对称倒置。称倒置。
30、二、心肌缺血二、心肌缺血ECG特征特征 3、T波低平波低平/双向双向 心脏双侧对称部位心内膜下心肌缺血心脏双侧对称部位心内膜下心肌缺血或心内膜、外膜下心肌同时缺血，两种或心内膜、外膜下心肌同时缺血，两种心电向量部分互相抵消。心电向量部分互相抵消。 ECG上可表现：上可表现：T波低平、双向等。波低平、双向等。二、心肌缺血二、心肌缺血ECG特征特征（二）（二）ST段改变段改变 当持续心肌缺血时，心肌细胞除极速度会减慢。当持续心肌缺血时，心肌细胞除极速度会减慢。表现除极尚未结束，复极已开始，表现除极尚未结束，复极已开始，ECG上出现上出现ST段移位。段移位。1、ST段移位段移位 当心内膜下心肌缺血时
31、，当心内膜下心肌缺血时，ST段下移段下移0.05mv； 当心外膜下心肌缺血时，当心外膜下心肌缺血时，ST段抬高段抬高2、ST段形态改变：段形态改变：ST下移或抬高有多种形态。下移或抬高有多种形态。三、心肌梗死三、心肌梗死 心血管疾病中最常见的危重急症，其心血管疾病中最常见的危重急症，其ECG特征性演变使其临床特征之一，应早特征性演变使其临床特征之一，应早发现、早诊断、早监护。发现、早诊断、早监护。 24小时内死亡的主要原因是心律失常。小时内死亡的主要原因是心律失常。(一)基本图形 1 1、缺缺血血型型改改变变：T T波波改改变变：特特征征与与心心肌肌缺缺血血同，典型衍变过程：同，典型衍变过程：
32、 T T波波直直立立对对称称倒倒置置、加加深深变变浅浅直直立立（是是急性心梗最早期表现）。急性心梗最早期表现）。 2 2、损伤型损伤型改变：改变：STST段改变段改变： STST逐逐渐渐抬抬高高与与T T波波融融合合成成一一弓弓背背向向上上型型的的单单向向曲曲线线，且且越越抬抬越越高高，再再逐逐步步回回至至基基线线，其其后后会逐渐下移后再复至基线。会逐渐下移后再复至基线。 3 3、坏死型坏死型改变：改变：坏死坏死Q Q波出现波出现心肌梗死心肌梗死概述ECG分型及特征（二）心肌梗死图形演变及分期（二）心肌梗死图形演变及分期 当坏死性当坏死性Q波、抬高的波、抬高的S-T段以及倒置的段以及倒置的T波三者同时出现，并且有一定的演变规波三者同时出现，并且有一定的演变规律才是急性心肌梗塞的特征性改变律才是急性心肌梗塞的特征性改变谢谢！谢谢！
