《抗血小板治疗专家共识ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗血小板治疗专家共识ppt课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、20132013抗血小板治疗中国专抗血小板治疗中国专抗血小板治疗中国专抗血小板治疗中国专家共识家共识家共识家共识目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题2目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病
2、周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题3目的：推进我国抗血小板治疗的规范化范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容4目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题5抗血小
3、药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用v1血栓素血栓素A2(TXA2)抑制剂：抑制剂：v阿司匹林或乙酰水杨酸。阿司匹林或乙酰水杨酸。v通过对环氧酶通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制的作用直接抑制TXA2合成，合成，抑制血小板黏附聚集活性。抑制血小板黏附聚集活性。v介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮/环磷酸鸟苷以及环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程。参与各种凝血级联反应和纤溶过程。v口服后吸收迅速、完全，服用后口服后吸收迅速、完全，服用后1h达峰达峰值血药浓度。值血药浓度。在胃内开始吸收，在在胃内开始吸收，在小肠上段小肠上段吸收大部分。阿司匹吸收大部
4、分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏肾脏排泄。嚼服阿排泄。嚼服阿司匹林，起效快。司匹林，起效快。6抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用v2二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂：vADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。栓形成有关。v血小板血小板ADP受体调控受体调控ADP浓度，人类血小板有浓度，人类血小板有3种种不同不同ADP受体：受体：P2Y1、P2Y12和和P2X1受体受体。其中。其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。受体在血小板活化中最重要。P2Y12受体拮
5、受体拮抗剂通过抑制抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰受体，干扰ADP介导的血小板介导的血小板活化。活化。vP2Y12受体拮抗剂有受体拮抗剂有噻吩吡啶类噻吩吡啶类和和非噻吩吡啶非噻吩吡啶类药类药物。物。7抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用v噻吩吡啶类药物：噻吩吡啶类药物：v噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代酶代谢形成活性代谢物，与谢形成活性代谢物，与P2Y12受体受体不可逆不可逆结合。结合。v噻氯匹定噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减虽有较强抗血小板作用，但起效慢且有皮疹、白细胞减低等不良反应
6、。低等不良反应。v氯吡格雷氯吡格雷具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中具有抗血栓强和快速起效的特性，在各类冠心病患者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基因多态性影响，部分患者氯吡格雷标准剂量无法获得满意疗效。格雷标准剂量无法获得满意疗效。v普拉格雷普拉格雷也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产也是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格物发挥抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格雷，但其出血风险高于氯吡格雷。雷，但其出血风险高于氯吡格雷。8抗血小药物
7、种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用v非噻吩吡啶类药物：非噻吩吡啶类药物：v替格瑞洛替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作受体的抑制作用是用是可逆可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，氯吡格雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用，抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高抗血小板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还，还有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。有其他不良反应，如呼吸困难、室性心律失常等。9抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作
8、用v3血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)b/a受体拈抗剂：受体拈抗剂：v可提供最强的抗血小板作用。可提供最强的抗血小板作用。v阿昔单抗阿昔单抗是与血小板是与血小板GPb/a受体非特异性结合的嵌受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板板GPb/a受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板GPb/a受体拮抗剂，包括环七肽的受体拮抗剂，包括环七肽的依替巴肽依替巴肽，以及非肽类拮抗，以及非肽类拮抗剂药物剂药物替罗非班替罗非
9、班和和拉米非班拉米非班。10抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用v4其他抗血小板药物：其他抗血小板药物：v蛋白酶激活受体蛋白酶激活受体(prolease-activatedreceptors，PAR)一一1拮抗剂：拮抗剂：Vorapaxarv西洛他唑的药理作用主要是西洛他唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性抑制磷酸二酯酶活性使使血小板内环磷酸腺苷血小板内环磷酸腺苷(cAMP)浓度上升，浓度上升，抑制血小板抑制血小板聚集聚集，并可使血管平滑肌细胞内的，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，浓度上升，使血管扩张，使血管扩张，增加末梢动脉血流量增加末梢动脉血流量。11抗血小板药物分类
10、及作用机理抗血小板药物分类及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯Vorapaxar12目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板
11、治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题13慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛v临床推荐：临床推荐：v(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围用阿司匹林，最佳剂量范围75150mg/d。v(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。治疗。14急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)v临床推荐：临床推荐：v(1)所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林300mg，75100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯长期维持。在禁忌应用阿
12、司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。吡格雷替代。v(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然患者），然后后75mg/d，至少，至少12个月。个月。v(3)需用血小板需用血小板GIPlIb/a受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有：冠状冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；发症；拟行拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。的高危而出血风险较低的患者。v(4)计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术(CA
13、BG)的患者，至少停的患者，至少停用氯吡格雷用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。15急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)v临床推荐：临床推荐：v(1)立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。代。没有证据表明应用肠溶片获益。v(2)使用阿司匹林的基础上：使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄（年龄75岁）或岁）或75mg（年龄
14、（年龄75岁），维持量岁），维持量75mg/d；接受直接；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量，维持量75mg/d，至少，至少12个月；个月；发病发病12h后接受后接受PCI的患者，的患者，参照直接参照直接PCI用药；用药；接受溶栓的接受溶栓的PCI患者，溶栓后患者，溶栓后24h内口服内口服300mg负荷量，负荷量，24h后口服后口服300-600mg负负荷量，维持量荷量，维持量75mg/d，至少，至少12个月；个月；未接受再灌注未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少，至少12个月个月16急性冠状动脉综
15、合征急性冠状动脉综合征(STEMI)v(3)需用血小板需用血小板GPb/a受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；栓形成的并发症；高危险或转运高危险或转运PCI患者。患者。v(4)对计划行对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。17COMMIT/CCS2研究研究STEMI药物治疗患者药物治疗患者28天死亡相对危险天死亡相对危险死亡相对危险降低死亡相对危险降低7%7% 死亡死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中相对危险降低相对危
16、险降低9%9%事事件件率率%ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.18安慰剂安慰剂ASA氯吡格雷氯吡格雷ASAP=0.00000036P=0.00000036OddsRatio0.64OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更好氯吡格雷更好 安慰剂更好安慰剂更好n=1752n=173936%OddsReductionCLARITY研究研究:氯吡格雷氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低负荷量显著降低溶栓溶栓STEMI患者患者2-8天的动脉闭塞天的动脉闭塞/死亡死亡
17、/再梗风险再梗风险NEJM 2005;352:1179118919冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)v临床推荐：临床推荐：v(1)如无禁忌证，如无禁忌证，PCI后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d长期长期维持。维持。v(2)接受接受BMS置入的非置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持个月，最好持续续12个月；接受个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小置入的患者术后双联抗血小板治疗板治疗12个月，个月，ACS患者应用氯吡格雷持续患者应用氯吡格雷持续12个个月。月。v
18、(3)无出血高危险的无出血高危险的ACS接受接受PCI患者氯吡格雷患者氯吡格雷600mg负荷量后，负荷量后，150mg/d，维持，维持6d，之后，之后75mg/d维持。维持。20400抗血小板治疗用多久？ PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积事件率31% RRRp=0.002随机分组后时间（天）a ab b标准治疗 TheCUREInvestigators.Lancet August2001至至 12 12 个月个月 包括阿司匹林包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷 + 标准治疗a：从随机分组至PCI的时间（中
19、位数 10 天)b: PCI后 30 天终点事件：死亡/心梗PCI-21冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)v临床推荐：临床推荐：v(1)CABG前抗血小板治疗：前抗血小板治疗：术前阿司匹林术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前术前2-4h停用。停用。v(2)CABG后抗血小板治疗：后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，内
20、开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；后缺乏证据；PCI后的后的CABG患者，按照患者，按照PCI患患者的建议行双联抗血小板治疗。者的建议行双联抗血小板治疗。22ACS患者应用新型患者应用新型P2Y12受体抑制剂受体抑制剂v临床推荐：临床推荐：vUA/NSTEMIv(1)中、高危和中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格而无出血高风险的患者，替格瑞洛瑞洛180mg负荷剂量后，负荷剂量后，90mg、2次次/d维持；维持；v(2)在年龄在年龄75
21、岁且无卒中或短暂性脑缺血发作岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，负荷剂量后，10mg/d维持。维持。23ACS患者应用新型患者应用新型P2Y12受体抑制剂受体抑制剂v临床推荐：临床推荐：vSTEMI：v(1)对拟行直接对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞而无出血高风险的患者，替格瑞洛洛180mg负荷剂量后，负荷剂量后，90mg、2次次/d维持；维持；v(2)在年龄在年龄75岁、无卒中或岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且病史等高出血风险且拟行直接拟行直接PCI的患者，用普拉格雷的患者，用普拉格雷60m
22、g负荷剂量后，负荷剂量后，10mg/d维持。维持。v无论置入无论置入BMS或是或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续持续12个月个月。24ACS患者应用新型患者应用新型P2Y12受体抑制剂受体抑制剂v临床推荐：临床推荐：vCABG：急诊：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛，术前至少停替格瑞洛24h；计划行计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或，或停普拉格雷停普拉格雷7d。25TIMI大出血生命危险非致死性致死性颅内出血HR0.321.521.254.191.12P0.030.010
23、.230.0020.74NNH=167事件率（事件率（%）15个月时个月时TIMI出血终点出血终点（N=6716）（N=6741）1.82.40.91.40.91.10.10.40.3 0.3TRITON-TIMI-38 研究：相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件26PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷显著降低缺血性事件发生率氯吡格雷9291852183628124665050964047替卡格雷9333862884608219674351614147360300240180120600891011121323456710累积发生率累积发生率（%）替卡格雷替卡格雷氯吡格雷氯吡格雷11.79.
24、8HR=0.84（95%CL：0.77-0.92）；）；P0.001发生风险的人数发生风险的人数随机后的天数随机后的天数16%复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中复合终点：心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中27PLATO研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异事件率（事件率（%）/年年PLATO大出血TIMI大出血输入红细胞PLATO生命危险/致死性出血致死性出血P值值:NS28冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(高龄患者高龄患者7575岁岁)v临床推荐：临床推荐：v(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿
25、司匹林剂量不超过联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。v(2)急性期使用氯吡格雷急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使酌情降低或不使用负荷剂量用负荷剂量。v(3)使用血小板使用血小板GPb/a抑制剂需严格评估出血风抑制剂需严格评估出血风险。险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，因素时，联合质子泵抑制剂联合质子泵抑制剂(PPI)。29冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(非心脏外科手术围术期非心脏外科手术围术期)v临床推荐：临床推荐：v(1)择期手术尽可能推迟至置入择期手术尽可能推迟至置入BMS6周
26、或周或DES12个月后个月后。v(2)围手术期需中断抗血小板药物者，围手术期需中断抗血小板药物者，术前术前7-10d停停药药，在缺血风险高的人群用，在缺血风险高的人群用低分子肝素低分子肝素替代。替代。v(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。停氯吡格雷，风险高均停用。v(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采根据手术出血严重程度，必要
27、时输注血小板和采用特殊止血方法。用特殊止血方法。慢性肾脏疾病30冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)v临床推荐：临床推荐：v(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。v(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。v(3)对严重肾功能不全（对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量。受体拮抗剂需减量。31冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭心力衰竭)v临床推荐：临床推荐：
28、v(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林匹林75-150mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d。v(2)不合并不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。合治疗。v(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。血小板治疗。32目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理
29、作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题33非心原性卒中非心原性卒中v临床推荐：临床推荐：v(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75150mg/d)。对于高危患。对于高危患者，者，氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林。v(2)考虑出血风险，考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷吡格雷；但对于；但对于ACS或或1年内冠状动脉内支架置入年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷患者，应联合氯吡格雷(75
30、mg/d)和阿司匹林和阿司匹林(100300mg/d)。34ATC荟萃分析：荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者阿司匹林保护各种血管事件高危患者363836922每1000例患者受益平均治疗时间（月）271290.722P值值0.0010.0010.0010.0090.001校校正正后后的的血血管管事事件件发发生生率率阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-863525阿司匹林1,2氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡*根据对CAP
31、RIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialistsCollaboration.BMJ1994;308:81-106.P0.05CAPRIE研究研究36心原性卒中心原性卒中(心脏瓣膜病心脏瓣膜病)v临床推荐：临床推荐：v(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心合并风湿性二尖瓣病变的患者，无
32、论是否合并心房颤动，房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。v(2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。用抗血小板治疗。v(3)对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。37心原性卒中心原性卒中(人工瓣膜置换后人工瓣膜置换后)v临床推荐：临床推荐：v应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，应用抗凝药物仍发生
33、卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林在华法林基础上可加阿司匹林100mg/d，保持国际，保持国际标准化比值标准化比值(INR)2.03.0。38心原性卒中心原性卒中(卵圆孔未闭卵圆孔未闭)v临床推荐：临床推荐：v(1)既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或TIA的的PFO患者，可用抗血患者，可用抗血小板治疗。小板治疗。v(2)在隐源性卒中和在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林予阿司匹林50100mg/d。39卒中急性期卒中急性期v临床推荐：临床推荐：v(1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病
34、后尽早服用司匹林服用司匹林150300mg/d，急性期后阿司匹林，急性期后阿司匹林75150mg/d。v(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后溶栓后24h开始使用。开始使用。v(3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。板药物。v(4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或血性卒中或TIA后的第后的第1个月内，阿司匹林个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。优于单用阿司匹林。40阿司匹林
35、是缺血性卒中急性期证据最充分的抗栓药物Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治治疗疗4周周死死亡亡率率%P =0.04阿司匹林组阿司匹林组对照组对照组3.003.253.503.754.003.3%降低降低143.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡：阿司匹林降低卒中急性期死亡率率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡死亡/非致死性卒中发生率非致死性卒中发生率阿司匹林阿司匹林对照对照14天缺血性卒中发生率天缺血性卒中发生率P0.001降低降低23阿司匹林阿司匹林对照对照14天死亡或非致死性卒
36、中发生率天死亡或非致死性卒中发生率P =0.02降低降低12急性期急性期41目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题42心房颤动心房颤动v临床推荐：临床推荐：v(1)卒中高危患者（卒中高危患者（CHADS2积分积分2），不推荐双联抗），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者血小板或单用阿司匹
37、林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（低危患者（CHADS2积分积分=0）可不服用抗血栓药物。）可不服用抗血栓药物。v(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对对于卒中低危心房颤动合并于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血患者，可仅用双联抗血小板药物小板药物。43心房颤动心房颤动v(3)卒中高危的心房颤动患者卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用后，短
38、期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入置入BMS者三者三药联用药联用1个月，个月，DES者至少联用者至少联用3-6个月。个月。此后口此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。年。1年年以后以后若无冠状动脉事件可长期若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药单用口服抗凝药。v(4)出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入入BMS者二药联用者二药联用1个月，个月，DES者者1年。年。44ACTIVEI厄贝沙坦或安慰剂(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=650
39、7)ACTIVE研究计划研究计划:3项试验项试验有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)无ACTIVEI的排除标准部分析因设计4501234累积危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰剂+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA结果卒中降低卒中降低TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-7846ACTIVEW结果结果卒中或栓塞降低卒中或栓塞降低累积危险比RR
40、=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:190312年47目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题48周围动脉疾病周围动脉疾病v临床推荐：临床推荐：v(1)对有症状的对有症状的PAD已行血管重建术的患者，
41、抗血小板治已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林期用阿司匹林75100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mgd。v(2)踝肱指数踝肱指数(ABI)减低减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状的无症状PAD患者患者，可用上述抗血小板药物。，可用上述抗血小板药物。v(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。雷。v(4)在合并间歇
42、性跛行症状而无心力衰竭的在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，患者，西洛他唑（西洛他唑（100mg、2次次/d）可改善临床症状并增加步）可改善临床症状并增加步行距离。行距离。49目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题50心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防v临床推荐：临床推荐：v(1)合并下述
43、合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林林75-100mg/d:男性男性50岁或女性绝经期后、高血压岁或女性绝经期后、高血压血压控制到血压控制到150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数体质指数28kg/mz)、早发心脑血管疾病家族史（男、早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女岁、女65岁发岁发病史）、吸烟病史）、吸烟。v(2)合并合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。的高血压患者建议使用阿司匹林。51心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防v(3)不符合上述标准的心血管低危人
44、群或出血高风险不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或岁以下或80岁以上岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化个体化评估评估。v(4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。比。v(5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。口服替代。52阿司匹林是指南唯一推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物阿司匹林（阿司匹林（81mg/d81mg/d或或100mg100mg隔日一次）对隔日一次）对
45、 6565岁女性是有用的，对岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（预防缺血性卒中和心梗有益（IIaIIa，B B），并且对），并且对6565岁女性预防缺岁女性预防缺血性卒中是合理的（血性卒中是合理的（IIbIIb，B B）对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑卒中）一级预防一级预防AHA/ASA2010脑卒中一级预防指南脑卒中一级预防指南 20112011女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南女性心血管疾病预防指南推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个
46、体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A） 中国脑卒中一级预防指南中国脑卒中一级预防指南中国脑卒中一级预防指南中国脑卒中一级预防指南20102010印刷中印刷中印刷中印刷中一级预防一级预防53目目录录416352前前言言冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗心房颤动心房颤动缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用78心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题54抗血小板治疗出血风险
47、评估和处理抗血小板治疗出血风险评估和处理v临床推荐：临床推荐：v(1)用用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危个体化评估。根据评分分为很低危(50)。v(2)采用采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控
48、制的患者，推荐停用和（或）中和抗止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。凝和抗血小板治疗。55抗血小板治疗出血风险评估和处理抗血小板治疗出血风险评估和处理v(3)胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应联合应用质子泵抑制剂用质子泵抑制剂(PPI)或或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。溃疡病活溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽根除幽门螺杆菌。门螺杆菌。v(4)输血对预后可能有害，只有在充分输血对预后可能有害，只有在充分个体化个体化评估后评估后实施。实施。血液动力学稳定、红细胞压积血液动
49、力学稳定、红细胞压积25%或血红或血红蛋白水平蛋白水平70g/L患者不应输血。患者不应输血。56血小板反应多样性血小板反应多样性(VPR)v临床推荐：临床推荐：v(1)VPR由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，性差异对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基基因检测临床应用价值有限，因检测临床应用价值有限，不推荐常规进行。不推荐常规进行。v(2)可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速法和新型快速血小板功能检测血小板功能检测。v(3)存在氯比格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加存在氯比格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，用或换用抗栓药，需注意高出血风险，新型需注意高出血风险，新型P2Y12受受体抑制剂可能是治疗选择。体抑制剂可能是治疗选择。57谢谢！58
