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1、PBL教学教学某省某市人民医院急诊科某省某市人民医院急诊科 病例汇报病例汇报 一般资料一般资料姓名：姓名：x 性别：女性别：女 年龄：年龄：65岁岁 床号：观察室床号：观察室4入院时间：入院时间：2014-01-7 1:30pm主主 诉诉右上腹疼痛右上腹疼痛1周，加重周，加重6小时小时病例汇报病例汇报 胆囊炎，胆结石，高血压病史胆囊炎，胆结石，高血压病史否认有药物过敏史否认有药物过敏史现病史现病史既往史既往史 一周前无明显诱因出现右上腹痛，于院外就诊抗一周前无明显诱因出现右上腹痛，于院外就诊抗炎一周，今日加重炎一周，今日加重6小时，来我院就诊，疼痛放射到小时，来我院就诊，疼痛放射到后肩胛、背部
2、。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃、十二指后肩胛、背部。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃、十二指肠内容物，无腹泻、腹胀、无尿频、尿急、尿痛。肠内容物，无腹泻、腹胀、无尿频、尿急、尿痛。一般检查一般检查R 21次次/分分 BP144/95mmHg体格检查体格检查腹肌紧张，右上腹压痛，无反跳痛、腹肌紧张，右上腹压痛，无反跳痛、Murphy征（征（+），麦氏点无压痛、反跳痛），麦氏点无压痛、反跳痛 病例汇报病例汇报 T 36.8 P 66次次/分分病例汇报病例汇报 白细胞（白细胞（WBC）4.44X109/L 中性粒细胞中性粒细胞 77.7% 谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT） 266u/L 5-40u/L 谷草转氨
3、酶谷草转氨酶 (AST) 493u/L 10-28u/L 总胆红质总胆红质 （TBIL） 22.8umol/L 2-21umol/L 血淀粉酶血淀粉酶 (AMY) 128u/L 28-100umol/L 尿淀粉酶尿淀粉酶 116U/L 460U/L 葡萄糖葡萄糖 (GLU) 8.4mmol/L 3.9-6.1mmol/L 氯氯 (CL) 106.2mmol/L 96-108mmol/L 钾钾 (K) 3.7mmol/L 3.5-5.5mmol/L 钠钠 (Na) 140mmol/L 135-145mmol/L辅辅助助检检查查病例汇报病例汇报 肌钙蛋白肌钙蛋白0.01ng/ml 肌红蛋白肌红蛋白
4、14.4ng/ml 肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶 1ng/ml ECG：正常心电图：正常心电图 尿常规：尿常规：WBC(-) RBC(-) CT:胆囊结石，胆囊管结石胆囊结石，胆囊管结石辅辅助助检检查查是不是？是不是？ 急性胆囊炎急性胆囊炎什么是急性胆囊炎什么是急性胆囊炎 胆囊管阻塞，化学胆囊管阻塞，化学性刺激或是细菌感染性刺激或是细菌感染引起的胆囊炎症。引起的胆囊炎症。 急急 性性 胆胆 囊囊 炎炎 急性胆囊炎急性胆囊炎主主 要要 临临 床床 表表 现现右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区 放射，伴有恶心呕吐放射，伴有恶心呕吐发热发热.纳差纳差.腹胀。腹胀。右上腹肌紧
5、张，压痛或反跳痛右上腹肌紧张，压痛或反跳痛Murphy征（征（+）过去曾有类似病史过去曾有类似病史诊诊 断断 标标 准准 主要依靠临床病史和体检发现主要依靠临床病史和体检发现 B超超 CT 胆囊造影胆囊造影 MRI 鉴鉴 别别 诊诊 断断 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性心梗死急性心梗死 肾绞痛肾绞痛 鉴鉴 别别 诊诊 断断腹痛剧烈而持久腹痛剧烈而持久恶心呕吐频繁恶心呕吐频繁发热发热电解质紊乱电解质紊乱WBC中性粒细胞中性粒细胞血淀粉酶血淀粉酶急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎鉴鉴 别别 诊诊 断断部分患者疼痛不典型部分患者疼痛不典型疼痛位于心前区疼痛位于心前区恶心、呕吐恶心、呕吐ECG表现：表现：ST段
6、改变段改变心肌酶心肌酶急急性性心心肌肌梗梗死死鉴鉴 别别 诊诊 断断 腰部疼痛突然发生，呈腰部疼痛突然发生，呈持续性或间歇性持续性或间歇性 恶心呕吐恶心呕吐 肾区叩痛肾区叩痛 尿检尿检RBC（+），甚至），甚至肉眼血尿肉眼血尿肾肾 绞绞 痛痛 疾疾 病病 临临 床床 表表 现现病病 人人 临临 床床 表表 现现右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心呕吐放射，伴有恶心呕吐有有发冷发冷.发热发热.纳差纳差.腹胀腹胀无无右上腹肌紧张，压痛或反跳痛右上腹肌紧张，压痛或反跳痛有有Murphy征（征（+）有有过去曾有类似病史过去曾有类似病史有有性质和类型性质和类型 胆囊
7、管梗胆囊管梗阻，胆囊内压阻，胆囊内压升高，胆囊粘升高，胆囊粘膜层充血水肿、膜层充血水肿、渗出渗出 胆囊壁全胆囊壁全层水肿增厚和层水肿增厚和血管扩张浆膜血管扩张浆膜面也有纤维性面也有纤维性和脓性渗出物和脓性渗出物 胆囊内压胆囊内压力增加，压迫力增加，压迫胆囊壁引起血胆囊壁引起血液循环障碍，液循环障碍，发生缺血坏死发生缺血坏死急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎病病 因因 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 细菌感染细菌感染 创伤、理化刺激创伤、理化刺激发病机制发病机制 胆囊管梗阻胆囊管梗阻: 结石梗阻胆囊管，造成胆汁滞留、结石梗阻胆囊管，造成胆汁滞留、浓缩，
8、产生刺激损害胆囊壁浓缩，产生刺激损害胆囊壁 细菌感染：胆石症引起胆道梗阻，导致胆汁淤细菌感染：胆石症引起胆道梗阻，导致胆汁淤积，细菌繁殖而导致胆道感染积，细菌繁殖而导致胆道感染创伤、理化刺激：括约肌功能障碍、运动功能创伤、理化刺激：括约肌功能障碍、运动功能失调引起胆道排空失调；饱食、肥胖、遗传等失调引起胆道排空失调；饱食、肥胖、遗传等治疗原则治疗原则非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗u饮食：饮食：低脂饮食低脂饮食 或禁食或禁食u补液：补液：纠正水电解质和酸碱平纠正水电解质和酸碱平 衡失调衡失调u利胆利胆u解痉止痛解痉止痛 u抗感染抗感染u补充营养补充营养u长期反复发作的梗阻和长期反复发作的梗
9、阻和 感染，经非手术治疗无感染，经非手术治疗无 效效u胆管结石伴严重梗阻胆管结石伴严重梗阻u较大的胆囊结石、胆囊较大的胆囊结石、胆囊 结石嵌顿等结石嵌顿等治治 疗疗补充营养：脂肪乳补充营养：脂肪乳抑酸药：雷尼替丁抑酸药：雷尼替丁解痉止痛：山莨菪碱解痉止痛：山莨菪碱抗感染：奥硝唑抗感染：奥硝唑禁食，补液维持水、电解质和酸碱平衡禁食，补液维持水、电解质和酸碱平衡护护 理理体位：卧床休息体位：卧床休息病情观察：生命体征、腹痛变化病情观察：生命体征、腹痛变化饮食：禁食饮食：禁食 补液：维持水电解质和酸碱平衡补液：维持水电解质和酸碱平衡心理护理心理护理 转转 归归 患者经保守治疗后症状患者经保守治疗后症状缓解，于缓解，于20日转入外科日转入外科择期手术。择期手术。
