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1、居民医保居民医保政策解读政策解读LOGO主要内容主要内容2015年居民基本医保政策年居民基本医保政策12015年大病保险补偿政策年大病保险补偿政策22.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法2014年年8月月6日潍坊市人民政府文件日潍坊市人民政府文件潍政发潍政发415号号潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法v基金筹集基金筹集v第十二条第十二条 居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年个人缴费设两个档次。
2、一档为每人每年110元，二档为元，二档为每人每年每人每年200元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。政府补助不低于每人每年政府补助不低于每人每年360元。元。v第十四条第十四条 对城乡低保对象、农村五保供养对象、政府对城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇供养的城镇“三无三无”人员、政府供养的孤儿和生活困难人员、政府供养的孤儿和生活困难的重度残疾人，以及因病造成生活特别困难并经当地政的重度残疾人，以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，根据市城乡医疗救助有关规定，由府批准的其他人员，根据市城乡医疗救助有关规定，由当地政府按一档标准对其个
3、人缴费部分予以全部或部分当地政府按一档标准对其个人缴费部分予以全部或部分资助。资助。.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法v第十八条第十八条 新生儿自出生之日起新生儿自出生之日起3个月内个月内，凭户口本或，凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过3个月个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。参保的，自缴费之日起享受医疗
4、保险待遇。v第十九条第十九条 居民基本医疗保险医疗年度为每年居民基本医疗保险医疗年度为每年1月月1日日至至12月月31日日，居民应于每年，居民应于每年9月月1日至日至11月月30日缴纳日缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。下一医疗年度的基本医疗保险费。v第二十条第二十条 有条件的镇有条件的镇(街道街道)、村集体可对农村居民参、村集体可对农村居民参保给予资金扶持保给予资金扶持,有条件的用人单位可对职工供养的直有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。.LOGOv基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇v第二十一条第二十一条 居民基本医疗
5、保险实行普通门诊统筹。参保居民基本医疗保险实行普通门诊统筹。参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付由门诊统筹基金支付50%，在一个医疗年度内，最高支，在一个医疗年度内，最高支付限额为付限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。v第二十二条第二十二条 居民基本医疗保险实行住院统筹。参保人员居民基本医疗保险实行住院统筹。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支
6、付比例。参保据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、元、600元、元、900元元。潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法v选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医
7、疗机构出具转诊证明机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%；参保人员未经转诊直接到三级医疗机；参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的，按转诊支付比例的构住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。选择二支付。选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。实行基本药物制度的一级医疗机构，基本药。实行基本药物制度的一
8、级医疗机构，基本药物费用支付比例再提高物费用支付比例再提高10个百分点，最高不超过个百分点，最高不超过95%。.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法v第二十三条第二十三条 参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的，按照省统一规定执行。院治疗的，按照省统一规定执行。v参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的，参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负10%。其。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医中，一档缴费的
9、，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。三级医疗机构支付比例执行。v参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负先自负20%。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险。其中，一档缴费的，剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构基金按市内三级医疗机构未转诊未转诊支付比例执行；二档缴费支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对
10、应三级医疗机构支付比例执行。的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法v第二十四条第二十四条 参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围，实行定额结算，定额标准为居民基本医疗保险支付范围，实行定额结算，定额标准为800元。元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算。参予以结算，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引
11、起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金保人员因生育引起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。v第二十六条居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度。在一第二十六条居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度。在一个医疗年度内个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额15万元万元。.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法v第三十三条第三十三条 普通门诊和门
12、诊特殊慢性病实行定点签约普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则，一个医诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则，一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点，疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点，一般一般每年签订一次每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用，居民基本医疗保险基金不和门诊特殊慢性病医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。予支付。v第三十四条第三十四条 参保人员发生急危
13、重病，在市内非定点医参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日日内内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。未（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。未备案的，发生的住院医疗费用不予支付。备案的，发生的住院医疗费用不予支付。.LOGO潍坊市居民基本医疗保险实施办法潍坊市居民基本医疗保险实施办法v第三十五条第三十五条 参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级
14、定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。付。v第三十六条第三十六条 在市外居住在市外居住1年以上的参保人员，凭临时居住证等年以上的参保人员，凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续，在居住地选定到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续，在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构，其门诊医疗费用
15、不予支付。参保人员患病住院后，就医医疗机构，其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后，应在住院应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地社会保险经日内（但须出院前）将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后，参保人员持相关材料，到参保地社会办机构备案。医疗终结后，参保人员持相关材料，到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定v第六条第六条 患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：
16、特殊慢性病相关手续：v（一）（一）潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表表；v（二）社保卡、（二）社保卡、身份证、户口簿身份证、户口簿等有效证件；等有效证件；v（三）二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的（三）二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；等材料；v（四）近期（四）近期一寸彩色免冠照片一寸彩色免冠照片2张张。.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定v其中高血压其中高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、期（合并心、肾、脑、眼并
17、发症）、II型型糖尿病、糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）等级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由县级社会保险经办机构定期组织体检，种疾病，需由县级社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。体检报告作为申报材料之一。v第七条第七条 经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构制发统一的制发统一的潍坊市居民基本医疗保险
18、门诊特殊慢性病诊疗证潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证（简称诊疗证）、（简称诊疗证）、潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历用病历（简称专用病历）和（简称专用病历）和潍坊市居民基本医疗保险门诊特潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方殊慢性病专用处方（简称专用处方）。自发证之日起，参保人（简称专用处方）。自发证之日起，参保人员在有效期内可享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。员在有效期内可享受相应门诊特殊慢性病医疗待遇。.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定v第九条第九条 参保人员可自主选择一家门
19、诊特殊慢性病定点参保人员可自主选择一家门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构，在其他医疗机医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构，在其他医疗机构发生的门诊费用不予报销。构发生的门诊费用不予报销。v医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算个人自负部分，医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算个人自负部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。构定期结算。.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定v第十二条第十二条 门诊特殊慢性病根据病种设定不同的年度最门诊特殊慢性病根据病种设定不同
20、的年度最高支付限额和定点医疗机构。医疗年度内参保人员发生高支付限额和定点医疗机构。医疗年度内参保人员发生的政策范围内医疗费用，起付标准按照病人选择定点医的政策范围内医疗费用，起付标准按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行（在一、二、三级定点医疗疗机构的住院起付标准执行（在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是机构起付标准分别是200元、元、600元、元、900元元），患），患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付标多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为准的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档；按二档缴费的，支付比例为缴费的，支付比
21、例为70%。v门诊特殊慢性病支付限额计入居民医保基金年度最高支门诊特殊慢性病支付限额计入居民医保基金年度最高支付限额。付限额。.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定v潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录及医潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种目录及医疗待遇疗待遇序号病种名称定点医疗机构有效期年最高支付限额(元)1恶性肿瘤放化疗一级及以上3年与住院年最高支付限额合并计算2尿毒症透析一级及以上3年与住院年最高支付限额合并计算3器官移植抗排异一级及以上3年与住院年最高支付限额合并计算.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居
22、民基本医保门诊慢性病报销规定序号病种名称定点医疗机构有效期年最高支付限额(元)4慢性再生障碍性贫血一级及以上3年与住院年最高支付限额合并计算5血友病一级及以上3年与住院年最高支付限额合并计算6高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）二级及以下3年30007型糖尿病二级及以下3年40008型糖尿病二级及以下3年30009活动性肺结核二级及以下1年400010结核性胸膜炎二级及以下1年4000.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定序号病种名称定点医疗机构有效期年最高支付限额(元)11慢性活动性肝炎（丙肝除外）二级及以下1年400012支气管哮喘二级及以
23、下3年300013脑出血、脑梗塞恢复期（一年内）二级及以下1年300014银屑病二级及以下2年400015冠心病（心功能3级） 二级及以下1年300016慢性阻塞性肺气肿二级及以下1年300017类风湿性关节炎（活动期）二级及以下2年4000.LOGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定序号病种名称定点医疗机构有效期年最高支付限额(元)18慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）二级及以下1年400019重症肌无力一级及以上3年400020重度精神病药物治疗一级及以上3年400021系统性红斑狼疮一级及以上3年400022多发性肌炎一级及以上3年4000.L
24、OGO201201年居民基本医保门诊慢性病报销规定年居民基本医保门诊慢性病报销规定序号病种名称定点医疗机构有效期年最高支付限额(元)23垂体瘤（催乳素瘤）一级及以上3年400024帕金森氏病一级及以上3年400025癫痫一级及以上3年400026风湿热一级及以上3年400027肝硬化一级及以上3年400028慢性丙型病毒性肝炎一级及以上3年与住院年最高支付限额合并计算.LOGO主要内容主要内容2015年居民基本医保政策年居民基本医保政策12015年大病保险政策年大病保险政策22.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v（一）大病保险的保障对象（一）大病保险的保障对象v居民大病保险覆盖
25、全体城乡居民，其居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。本医疗保险和大病保险待遇。.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v（二）大病保险的保障范围（二）大病保险的保障范围v居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个
26、医疗年度（全费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度（全年累积）发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支年累积）发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为补偿。居民大病保险的医疗年度为1月月1日至日至12月月31日日。.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v（三）大病保险筹资标准和筹资渠道（三）大病保险筹资标准和筹资渠道
27、v大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完善城镇医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到
28、解决患重大疾病居民个人生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定2015年大年大病保险筹资标准为每人病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中元，从居民基本医保基金中划拨，划拨，居民个人不缴费居民个人不缴费。.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v（四）大病保险合规医疗费用范围（四）大病保险合规医疗费用范围合规医疗费用合规医疗费用=总费用总费用-基本医保已基本医保已经报销部分经报销部分-不在补偿范围内
29、部分不在补偿范围内部分简单计算方法：病人实际自负全额简单计算方法：病人实际自负全额自负自负.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v（五）大病保险待遇水平（五）大病保险待遇水平v国家规定，大病保险主要解决国家规定，大病保险主要解决“家庭家庭灾难性医疗支出灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民问题，以各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础上再次给要求在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。按照国家的意见要求，予报销。按照国家的意见要求，实施方实
30、施方案案确定，确定，.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v2015年，全省居民大病保险起付标准为年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个万元，个人负担的人负担的合规医疗费用合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。万元以下的部分不给予补偿。个人负担的个人负担的合规医疗费用合规医疗费用1.2万元以上万元以上(含含1.2万元万元)、10万元以下的部分给予万元以下的部分给予50%补偿；补偿；10万元以上万元以上(含含10万元万元)、20万元以下的部分给予万元以下的部分给予60%的补偿；的补偿；20万元以上（含万元以上（含20万元）以上的部分给予万元）以上的部分给予65%补偿。一补
31、偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元万元的的补偿。与补偿。与2014年相比，起付标准提高了年相比，起付标准提高了2000元，最元，最高支付限额提高了高支付限额提高了10万元，补偿比例增加了一档并提万元，补偿比例增加了一档并提高高5个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v举例：举例：v患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费30000元，元，基本医保补偿基本医保补偿15000元。经大病补偿理算人员审核，元。经大病补偿理算人员审核，不
32、纳入补偿范围的费用为不纳入补偿范围的费用为2000元，大病补偿金额为多元，大病补偿金额为多少？少？v根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为13000元，扣除起付线元，扣除起付线12000元，实际可补偿金额为元，实际可补偿金额为1000元，按照补偿元，按照补偿50%的比例计算，此患者大病保的比例计算，此患者大病保险补偿金额为险补偿金额为500元。元。v计算公式：（计算公式：（30000-15000-2000-12000）50%=500元。元。.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v举例：举例：v患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费患者
33、赵某因病住院治疗，共计花费医疗费50000元，元，基本医保补偿基本医保补偿25000元。经大病补偿理算人员审核，元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的费用为不纳入补偿范围的费用为5000元，大病补偿金额为多元，大病补偿金额为多少？少？v根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为20000元，扣除起付线元，扣除起付线12000元，实际可补偿金额为元，实际可补偿金额为8000元，按照补偿元，按照补偿50%的比例计算，此患者大病保的比例计算，此患者大病保险补偿金额为险补偿金额为4000元。元。v计算公式：（计算公式：（50000-25000-500
34、0-12000）50%=4000元。元。.LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v举例：举例：v患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费500000元，基本医保元，基本医保补偿补偿150000元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的费用为费用为50000元，大病补偿金额为多少？元，大病补偿金额为多少？v根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为300000元，元，扣除起付线扣除起付线12000元，实际可补偿金额为元，实际可补偿金额为288000元，按照政元，按
35、照政策规定进行计算，此患者大病保险补偿金额为策规定进行计算，此患者大病保险补偿金额为300000元。元。v计算公式：计算公式：v1.2至至10万元部分：（万元部分：（100000-12000）50%=44000，v 10万元至万元至20万元部分：万元部分：10000060%=60000，v 20万元以上部分：万元以上部分：8800065%=57200， v总补偿金额：总补偿金额：44000+60000+57200=161200元。元。 .LOGO2015居民大病保险政策居民大病保险政策v举例：举例：v患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费患者赵某因病住院治疗，共计花费医疗费800000元，基本医
36、保补偿元，基本医保补偿150000元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的费用为元。经大病补偿理算人员审核，不纳入补偿范围的费用为50000元，元，大病补偿金额为多少？大病补偿金额为多少？v根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为根据政策规定，此患者纳入补偿范围内费用金额为600000元，扣除起付线元，扣除起付线12000元，实际可补偿金额为元，实际可补偿金额为588000元，按照政策规定进行计算，此患者元，按照政策规定进行计算，此患者大病保险补偿金额为大病保险补偿金额为300000元。元。v计算公式：计算公式：v1.2至至10万元部分：（万元部分：（100000-12000）50%=
37、44000，v 10万元至万元至20万元部分：万元部分：10000060%=60000，v 20万元以上部分：万元以上部分：40000065%=260000， v总补偿金额：总补偿金额：44000+60000+260000=364000元。元。v保额为保额为30万元，故补偿额为万元，故补偿额为30万元。万元。 .潍坊健康保险部2015年居民大病保险追补报流程操作指引.1234客户通知接案受理案件处理客户回访 目 录5案件归档客户通知 根据下发待补偿清单，通知客户到公司或合署办公地点提交大病保险申请资料，电话中一次性告知所需提供资料： 1.申请人身份证原件及复印件，如委托他人申请，需提供代办人身
38、份证原件； 2.申请人银行卡/折复印件，领款账户可为参保人本人或法定继承人本人的银行卡或存折（未成年人可由其法定监护人提供），开户行可为工行、农行、建行、中行、邮政储蓄银行或农商银行； 3.基本医保报销凭证，费用清单；基本医保报销凭证，费用清单； 4.参保人死亡的，需提供参保人所有法定继承人身份关系证明、参保人的死亡证明（身故证明书、户口注销证明、火葬/土葬证明三者之一），权益声明； 5.参保人为未成年人的，需提供相关监护证明材料（户口簿、出生医学证明等）； 6.医疗费用发票、病历首页和出、入院记录（基本医保未联网报销时医疗费用发票、病历首页和出、入院记录（基本医保未联网报销时提供）提供）；
39、7.其他需提供的证明材料。 因部分数据中使用通用疾病因部分数据中使用通用疾病(非慢性病、单病种选择非慢性病、单病种选择 ) ，可根据需要收取出院记录可根据需要收取出院记录/出院小结确定具体疾病名称。出院小结确定具体疾病名称。.接案受理 客户临柜时，需核对基本医保报销凭证中结算信息与社保中心提供结算明细数据的一致性，不一致的及时反馈市公司。申请资料齐全后，请客户协助填写资料交接凭证资料交接凭证和客户身份信息登记客户身份信息登记表表，需要提交调查的同时填写调查所需资料。1.无数据的可能原因：截止到提取日（7月底）合规医疗费用未累积到12000元；社保中心提取数据不完整。2.数据不一致的可能原因：跨
40、年度案件；第三方案件；异地住院或门诊慢性病。3.资料交接凭证他人代办的请实际交件人签字，并留存代办人身份证复印件。4.客户身份信息登记表，填写转账账户所有人信息，并要求客户签名。本人交件的出险人本人签名，代办的按格式本人交件的出险人本人签名，代办的按格式“出险人姓名（代办人姓名出险人姓名（代办人姓名代）代）”填写，如张某甲（张某乙代）。填写，如张某甲（张某乙代）。2015年合同所有案件（不区分年合同所有案件（不区分10000元）均需填写客户身份信息登记表。元）均需填写客户身份信息登记表。.接案受理 对于跨年度住院按照各年度实际住院天数占比区对于跨年度住院按照各年度实际住院天数占比区分医疗费用、
41、基本医保报销和大病保险合规医疗费用分医疗费用、基本医保报销和大病保险合规医疗费用等金额，再按各年度政策分别补偿。等金额，再按各年度政策分别补偿。 对于第三方已补偿案件需对除民政部门医疗救助对于第三方已补偿案件需对除民政部门医疗救助以外的其他第三方给付金额在大病保险合规医疗费用以外的其他第三方给付金额在大病保险合规医疗费用范围内给予扣除。范围内给予扣除。 以上两类案件需要根据情况对结算信息进行整理，以上两类案件需要根据情况对结算信息进行整理，为避免与基本医保系统理算结果不一致，涉及人员系为避免与基本医保系统理算结果不一致，涉及人员系统对接后不进行即时结报。统对接后不进行即时结报。 .案件处理 县
42、区业务处理人员根据案件资料登记整理形成案件处理清单，定期报送市公司。市公司人员审核案件处理清单后整理导入大病保险系统。成功后及时通知县区，并由业务处理人员核对一致后提交银行账户信息修改，经收付费人员审核后自动进入对私转账流程，县区人员需同时打印大病保险补偿费用结算单后签名存档。1、县区需确保至少一个业务处理岗人员与一个收付费岗人员权限，、县区需确保至少一个业务处理岗人员与一个收付费岗人员权限，结算单打印后分别在经办、复核人员处签字。结算单打印后分别在经办、复核人员处签字。2、出险人与账户所有人不一致案件全部需要报经市公司审核，上、出险人与账户所有人不一致案件全部需要报经市公司审核，上级公司要求
43、案件、跨年度住院及第三方已补偿案件定期影像系统抽级公司要求案件、跨年度住院及第三方已补偿案件定期影像系统抽查。查。.客户回访 进入转账流程后，县区人员需及时查询客户补偿款到账情况，并于到账后3个工作日内电话通知客户并进行满意度回访，同时登记电话回访调查表。1、省公司、省公司95519定期回访。定期回访。2、大病保险回访问卷，、大病保险回访问卷，10%。3、县支公司电话回访，每月上报市公司，市公司定期抽查通报。、县支公司电话回访，每月上报市公司，市公司定期抽查通报。.案件归档 回访结束后，县区人员要及时对案件进行整理归档，资料顺序为：大病保险补偿费用结算单资料交接凭证身份、关系证明资料客户信息登
44、记表、银行账户资料住院病历首页和出入院记录-基本医保报销凭证、医疗费用发票、费用清单。公司应根据客户后续报销需要提供相关资料复印及盖章服务。案件资料根据省公司理赔档案管理办法定期装订归档并做到专人、专室集中保管，上级公司要求案件及特殊类型案件（跨年度住院、上级公司要求案件及特殊类型案件（跨年度住院、第三方已补偿及出险人与账户所有人不一致等案件）同第三方已补偿及出险人与账户所有人不一致等案件）同时进行电子归档。时进行电子归档。 出险人与账户所有人不一致案件全部需要报经市公出险人与账户所有人不一致案件全部需要报经市公司审核，上级公司要求案件、跨年度住院及第三方已补司审核，上级公司要求案件、跨年度住院及第三方已补偿案件定期影像系统抽查。偿案件定期影像系统抽查。.
