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1、乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗从指南到临床实践从指南到临床实践从指南到临床实践从指南到临床实践 主要内容主要内容主要内容主要内容u内分泌治疗的背景知识内分泌治疗的背景知识-whyu何时需要内分泌治疗何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复辅助、晚期复发）发）u具体怎样进行具体怎样进行-howu常用治疗药物常用治疗药物-whatu总结和展望总结和展望 u内分泌治疗的背景知识内分泌治疗的背景知识-whyu何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复发）u具体怎样进行-howu常用治疗药物-whatu展望未来激素在乳腺癌发生激素在乳腺癌发生激素在乳腺癌发生激素在乳腺癌发生、发展中的作用发展中的作用
2、发展中的作用发展中的作用血浆雌激素水平越高（白种人/肥胖），发病率越高雌激素暴露时间越长（行经时间长/妊娠次数少），发病率越高雌激素活性越高，发病风险越高雌激素提高S期细胞比例和生长速度，刺激肿瘤生长雌雌激激素素：乳乳腺腺癌癌的的重重要要促促进进因因子子雌激素来源雌激素来源雌激素来源雌激素来源乳腺及外周组织（脂肪/肌肉/肝脏/乳腺肿瘤）绝经后雌激素主要在以上部位通过雄激素转化而来肾上腺皮质雄激素的来源卵巢绝经前雌激素的主要来源雌激素水平升高雌激素水平升高雌激素水平升高雌激素水平升高u 月经初潮早（55岁）u 不哺乳（哺乳是自然 的低低雌激素状态）内分泌治疗的机理内分泌治疗的机理内分泌治疗的机理
3、内分泌治疗的机理内分泌治疗特点内分泌治疗特点内分泌治疗特点内分泌治疗特点u为全身性治疗为全身性治疗u对受体阳性的病人，有效率不低于化疗对受体阳性的病人，有效率不低于化疗u可以通过受体状况来取舍，减少治疗的盲目性可以通过受体状况来取舍，减少治疗的盲目性u2-8周内起效，疗效维持时间长于化疗周内起效，疗效维持时间长于化疗u前次内分泌治疗有效，下次用其它内分泌药仍可有前次内分泌治疗有效，下次用其它内分泌药仍可有效效 主要内容主要内容主要内容主要内容u内分泌治疗的背景知识内分泌治疗的背景知识-whyu何时需要内分泌治疗何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复发）辅助、晚期复发）u具体怎样进行具体怎样
4、进行-howu常用治疗药物常用治疗药物-whatu展望未来展望未来内分泌反应性分类内分泌反应性分类内分泌反应性分类内分泌反应性分类p高内分泌反应高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达p不完全内分泌反应不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平较低，或有激素受体表达但表达水平较低，或ER或或PR阴性阴性p内分泌无反应内分泌无反应无可检测到的激素受体水平表达无可检测到的激素受体水平表达危险分类危险分类危险分类危险分类p低度危险低度危险 淋巴结阴性并且包含以下所有特征淋巴结阴性并且包含以下所有特征pT2cm，并且，并且（组织学和（组织学和/或核分级）或核分
5、级）I级，并且级，并且无肿瘤周围无肿瘤周围广泛广泛脉管浸润，并且脉管浸润，并且ER和和/或或PR表达，表达，并且并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增，基因既不过表达也不扩增，并且并且年龄年龄35岁岁危险分类危险分类危险分类危险分类p中度危险中度危险u淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征pT2cm，或，或（组织学和（组织学和/或核分级）或核分级）2-3级，或级，或肿瘤周围肿瘤周围广泛广泛脉管浸润，或脉管浸润，或ER和和PR表达缺失，表达缺失，或或HER2/neu基因过表达或扩增，或基因过表达或扩增，或年龄年龄35岁岁u淋巴结淋巴结1-3个阳性，个阳性，并且并
6、且ER和和/或或PgR表达，表达，并且并且HER2/neu基因既不过表达也不扩增基因既不过表达也不扩增危险分类危险分类危险分类危险分类p高度危险高度危险u淋巴结淋巴结1-3个阳性，并且个阳性，并且ER和和PgR表达缺失，表达缺失，或或HER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增u淋巴结淋巴结4个以上阳性个以上阳性St. Gallen 2007 Risk CategoryLowIntermediateHighT2 & G1 &ER a/o PR+ & T2 or G23 orER&PR- or Node+(13) &ER & PR- & HER2+Node + 4HER2+ orAge2mm
7、的转移灶）的转移灶）原位癌微浸润或原位癌微浸润或原发肿瘤原发肿瘤0.5cm或或原发原发肿瘤肿瘤0.6-1.0cm 高分化高分化原发原发肿瘤肿瘤0.6-1.0cm，中中/低分化低分化或有不良预后因素或有不良预后因素不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助考虑辅助内分泌治疗内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(1类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+ 辅助化疗辅助化疗+ 曲妥单抗曲妥单抗(1类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+ 辅助化疗辅助化疗+ 曲妥单抗曲妥单抗(1类类)原发肿瘤原发肿瘤1cmpN0pN1mi可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低原已很小的复发风险原
8、已很小的复发风险2010201020102010年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南激素受体阳性、激素受体阳性、HER2阴性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗阴性浸润性乳腺癌的全身辅助治疗不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗pN0pN1mi组织学类型：组织学类型：导管癌导管癌小叶癌小叶癌混合型癌混合型癌化生性癌化生性癌淋巴结阳性淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝淋巴结个或多个同侧腋窝淋巴结有有1个或多个个或多个2mm的转移灶的转移灶pT1,pT2,pT3；且且pN0、pN1mi（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结转移灶转移灶2mm）原位微浸润或原位微浸润或原发原发肿瘤肿
9、瘤0.5cm或或原发原发肿瘤肿瘤0.6-1.0cm， 高分化，高分化， 无不良预后因素无不良预后因素原发原发肿瘤肿瘤0.6-1.0cm， 中中/低分化低分化 或不良预后因素或不良预后因素原发原发肿瘤肿瘤1cm辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+ 辅助化疗辅助化疗(2B类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+ 辅助化疗辅助化疗 (1类类)考虑考虑21基因基因RT-PCR检检测测(2B类类)未进行检测未进行检测辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(2B类类)辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗辅助化疗(1类类)低复发评分低复发评分(18)中复发评分中复发评分(18-30)高复发评分高复发评分(18)
10、辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(2B类类)可考虑内分泌治疗，进一步降低可考虑内分泌治疗，进一步降低原已很小的复发风险原已很小的复发风险2010201020102010年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南组织学类型良好的浸润性乳腺癌全身辅助治疗组织学类型良好的浸润性乳腺癌全身辅助治疗组织学组织学类型：类型：管状癌管状癌粘液癌粘液癌不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗3cm2mm的转移灶的转移灶pT1,pT2或或pT3；且且pN0pN0或或pN1mipN1mi（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结转移灶转移灶2mm）ER阳性阳性和和/或或
11、PR阳性阳性ER阴性阴性和和PR阴性阴性pT1,pT2或或pT3；且且pN0或或pN1mi（腋窝淋巴结（腋窝淋巴结转移灶转移灶2mm）淋巴结阳性淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝淋巴结有个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个个或多个2mm的转移灶的转移灶不进行辅助治疗不进行辅助治疗考虑辅助化疗考虑辅助化疗辅助化治疗辅助化治疗辅助化疗辅助化疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化助化疗3cm 2cm, Grade 2-3，血管侵袭，HER2(-)，ER和/或PR阴性，年龄4个淋巴结阳性CECECECECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr 术后辅助内分泌治疗术后辅助内分泌治疗-具体操作（绝经前）
12、具体操作（绝经前）2010201020102010年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南 浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗他莫昔芬至他莫昔芬至5年年(1类类)他莫昔芬他莫昔芬至至5年年(1类类)绝经后绝经后绝经前绝经前辅助内分辅助内分泌治疗泌治疗芳香化酶抑制剂至芳香化酶抑制剂至5年年(1类类)或更长或更长(2B类类)*绝经前绝经前他莫昔芬他莫昔芬2-3年年(1类类)卵巢抑制卵巢抑制/切除切除(2B类)芳香化酶抑制芳香化酶抑制剂剂5年年(1类类)*患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受，患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受，拒绝芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化
13、拒绝芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年年(1类类)不进行进一步不进行进一步内分泌治疗内分泌治疗绝经后绝经后芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年年*芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年年(1类类)*他莫昔芬他莫昔芬 2-3年年他莫昔芬他莫昔芬 4.5-6年年换用芳香化酶抑制剂至换用芳香化酶抑制剂至5年年(1类类)，或更长或更长(2B类类)*绝经后绝经后绝经前绝经前芳香化酶抑制芳香化酶抑制剂剂5年年(1类类)*NCCN专家组认为三种选择性芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）的抗肿瘤作用和毒性反应均基专家组认为三种选择性芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、
14、来曲唑、依西美坦）的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似。在辅助治疗中，最佳的芳香化酶抑制剂的持续时间未知。本相似。在辅助治疗中，最佳的芳香化酶抑制剂的持续时间未知。NCCNNCCNNCCNNCCN观点观点观点观点专家组认可：专家组认可：TAM+卵巢功能抑制卵巢功能抑制/单纯单纯TAM计划妊娠者可考虑单纯卵巢功能抑制计划妊娠者可考虑单纯卵巢功能抑制专家组强烈赞同专家组强烈赞同GnRHa用于卵巢功能抑制用于卵巢功能抑制绝大多数绝大多数专家反对放疗去势专家反对放疗去势部分专家认可根据疾病的类型和患者意愿选择去势手段部分专家认可根据疾病的类型和患者意愿选择去势手段小部分患者应用小部分患者应用GnRHa难以
15、完全抑制卵巢功能难以完全抑制卵巢功能观点观点观点观点GnRH类似物治疗时限：类似物治疗时限：5yrGnRH类似物在化疗结束后使用类似物在化疗结束后使用AI+卵巢功能抑制：临床试验卵巢功能抑制：临床试验 or TAM禁忌禁忌化疗后化疗后“绝经绝经”患者可以使用患者可以使用AI 术后辅助内分泌治疗术后辅助内分泌治疗-具体操作（绝经后）具体操作（绝经后） 闭经的定义（闭经的定义（NCCN） 月经的永久性停止月经的永久性停止u年龄双侧卵巢切除术后年龄双侧卵巢切除术后u60岁岁u年龄年龄60岁停经岁停经1年以上且未行化疗、他莫昔芬、托瑞米芬治年以上且未行化疗、他莫昔芬、托瑞米芬治疗或接受卵巢抑制治疗但疗
16、或接受卵巢抑制治疗但FSH及雌激素在及雌激素在绝经后范围绝经后范围u若年龄若年龄60岁用它莫西芬、托瑞米芬治疗，岁用它莫西芬、托瑞米芬治疗，FSH及血浆雌激素及血浆雌激素水平在绝经后范围水平在绝经后范围2010201020102010年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南 浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗他莫昔芬至他莫昔芬至5年年(1类类)他莫昔芬他莫昔芬至至5年年(1类类)绝经后绝经后绝经前绝经前辅助内分辅助内分泌治疗泌治疗芳香化酶抑制剂至芳香化酶抑制剂至5年年(1类类)或更长或更长(2B类类)*绝经前绝经前他莫昔芬他莫昔芬2-3年年(1类类)卵巢抑制卵
17、巢抑制/切除切除(2B类)芳香化酶抑制芳香化酶抑制剂剂5年年(1类类)*患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受，患者有芳香化酶抑制剂禁忌证或不能接受，拒绝芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化拒绝芳香化酶抑制剂，或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年年(1类类)不进行进一步不进行进一步内分泌治疗内分泌治疗绝经后绝经后芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年年*芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年年(1类类)*他莫昔芬他莫昔芬 2-3年年他莫昔芬他莫昔芬 4.5-6年年换用芳香化酶抑制剂至换用芳香化酶抑制剂至5年年(1类类)，或更长或更长(2B类类)*绝经后绝经后绝经前绝经前芳香化
18、酶抑制芳香化酶抑制剂剂5年年(1类类)*NCCN专家组认为三种选择性芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）的抗肿瘤作用和毒性反应均基专家组认为三种选择性芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似。在辅助治疗中，最佳的芳香化酶抑制剂的持续时间未知。本相似。在辅助治疗中，最佳的芳香化酶抑制剂的持续时间未知。3 3 3 3种方案种方案种方案种方案u芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂5年年*- AIs 初始全程方案u他莫昔芬他莫昔芬2-3年序贯芳香化酶抑制剂年序贯芳香化酶抑制剂5年年-AIs 中途换药方案u他莫昔芬他莫昔芬5年序贯芳香化酶抑制剂年序贯芳香化酶抑制剂5年
19、年-AIs 后期扩展方案AIs AIs 初始全程初始全程初始全程初始全程方案临床研究方案临床研究方案临床研究方案临床研究AIs研究设计研究设计病例总数病例总数中位随访期（月）中位随访期（月）ATAC阿那阿那曲唑曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年年 vs阿那曲唑阿那曲唑5年年 vs他莫昔芬他莫昔芬+阿那曲唑阿那曲唑联合联合5年年936668.0BIG 1-98来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年年 vs 来曲唑来曲唑5年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬2年年+来曲唑来曲唑3年年序贯序贯vs 来曲唑来曲唑2年年+他莫昔芬他莫昔芬3年年序贯序贯4922（Upfront)51.0ATAC Trialists Group.
20、 Lancet 2005; 69: 6062.Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2. AIs AIs 初始全程初始全程初始全程初始全程方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果中位随访期中位随访期（月）（月）DFS5yr DFS differenceOSATAC*68.0HR 0.832.8%HR 0.97 (nsd)BIG 1-98*51.0HR 0.822.9%HR 0.91 (nsd)*HR+患者患者* 单药治疗患者单药治疗患者ATAC Trialists Group. Lancet
21、2005; 69: 6062.Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2. * ATAC试验试验100个月个月DFS，提高，提高 4.8%AIAI的安全性特征与的安全性特征与的安全性特征与的安全性特征与TAMTAM不同不同不同不同u二者共有的二者共有的AEsAEs绝经症状绝经症状uTAMTAM更多见的更多见的AEsAEs 血栓栓塞、子宫内膜问题、阴道出血血栓栓塞、子宫内膜问题、阴道出血/ /排液排液uAI AI 更多见的更多见的AEsAEs肌肉关节症状肌肉关节症状BMD BMD 降低，骨质疏松降低，骨质疏松AIAI对心
22、血管系统和血脂代谢的影响对心血管系统和血脂代谢的影响AIs AIs 初始全程初始全程初始全程初始全程方案小结方案小结方案小结方案小结uATAC和和BIG1-98研究显示，阿那曲唑和来曲唑作为初始辅助治研究显示，阿那曲唑和来曲唑作为初始辅助治疗，有效性稍疗，有效性稍优于优于他莫昔芬他莫昔芬 （在（在DFS方面，而非方面，而非OS）u毒性反应有差异，应根据每个个体病人进行衡量毒性反应有差异，应根据每个个体病人进行衡量u对于对于低危至中危患者，绝对收益非常小低危至中危患者，绝对收益非常小，鉴于一些，鉴于一些特别的毒性反应（如关节、阴道干燥）可考虑应用他莫昔芬特别的毒性反应（如关节、阴道干燥）可考虑应
23、用他莫昔芬Smith IE. SABCS, 2007AIs AIs 中途换药中途换药中途换药中途换药方案临床研究方案临床研究方案临床研究方案临床研究AIs研究设计研究设计病例总数病例总数中位随访期中位随访期（月）（月）IES-031依西美坦依西美坦他莫昔芬他莫昔芬2-3年年+依西美坦依西美坦3-2年序贯年序贯 vs 他莫昔芬他莫昔芬5年年472455.7ITA阿那曲唑阿那曲唑他莫昔芬他莫昔芬2-3年年+阿那曲唑阿那曲唑3-2年序贯年序贯 vs 他莫昔芬他莫昔芬5年年44836.0ARNO95阿那曲唑阿那曲唑他莫昔芬他莫昔芬2年年+阿那曲唑阿那曲唑3年序贯年序贯 vs 他莫昔芬他莫昔芬5年年97
24、930.1The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70.Boccardo F, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 513847.Kaufmann M. Americam Society of Clinical Oncology Annual Meeting, Atlanta, Georgia, June 26, 2006AIsAIs中途换药中途换药中途换药中途换药方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果中位随访期中位随访期（月）
25、（月）DFSDDFSOSIES55.7HR 0.76, p=0.0001HR 0.76, p=0.0001ITT:HR 0.85, p=0.08ER+/ER?:HR 0.83, p=0.05ITA36.0HR 0.35, p=0.001HR 0.49, p=0.06NR, p=0. 1ARNO9530.1HR 0.61, p=0.023NRHR 0.48, p=0.025The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70.Boccardo F, et al. J Clin Oncol
26、 2005; 23: 513847.Kaufmann M. Americam Society of Clinical Oncology Annual Meeting, Atlanta, Georgia, June 26, 2006IESIES研究显示研究显示研究显示研究显示中途换药中途换药中途换药中途换药方案提高总生存率方案提高总生存率方案提高总生存率方案提高总生存率u在不同的患者亚组，依西美坦均显示其总生存优势在不同的患者亚组，依西美坦均显示其总生存优势The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9
27、561):559-70.中途换药方中途换药方中途换药方中途换药方案显示良好的安全性案显示良好的安全性案显示良好的安全性案显示良好的安全性u严重妇科事件发生率显著低于他莫昔芬严重妇科事件发生率显著低于他莫昔芬 u可逆转他莫昔芬引起的子宫内膜增厚可逆转他莫昔芬引起的子宫内膜增厚依西美坦治疗组试验治疗开始时，原用他莫昔芬报告有依西美坦治疗组试验治疗开始时，原用他莫昔芬报告有子宫内膜增厚子宫内膜增厚(5mm)的患者，其中有的患者，其中有50的子宫内膜的子宫内膜转变为正常转变为正常uIES研究显示，依西美坦研究显示，依西美坦Switch方案能显著降低血栓栓方案能显著降低血栓栓塞事件的风险，其他心血管不良
28、事件的发生率无显著差塞事件的风险，其他心血管不良事件的发生率无显著差异异 u可显著延长骨折差异的出现可显著延长骨折差异的出现 Coombes et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70.骨折发生骨折发生骨折发生骨折发生u依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，在内分泌治疗依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，在内分泌治疗 7 年年后才发生显著差异后才发生显著差异 Coomb
29、es et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70.AAIs AIs 中途换药中途换药中途换药中途换药方案小结方案小结方案小结方案小结uIES031研究显示，依西美坦研究显示，依西美坦Switch方案显著方案显著提高提高DFS和和OS；荟萃分析显示阿那曲唑；荟萃分析显示阿那曲唑Switch方案能提高方案能提高DFS和和OSuSwitch方案具有良好的安全性方案具有良好的
30、安全性u对低危至中危患者，对低危至中危患者，Switch方案方案是很好的选择是很好的选择-可能更可能更适合适合我国国我国国情情AIs AIs 后期扩展后期扩展后期扩展后期扩展方案临床研究方案临床研究方案临床研究方案临床研究AIs研究设计研究设计病例总数病例总数中位随访中位随访 (月月)MA17来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯 +来曲唑来曲唑5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+安慰剂安慰剂518729NSABP B-33依西美坦依西美坦他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+依西美坦依西美坦5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+安慰剂安慰剂1598/300030ABCSG 6a阿
31、那曲唑阿那曲唑他莫昔芬他莫昔芬氨氨鲁米特米特5年年 vs 他他莫昔芬莫昔芬氨氨鲁米特米特5年序年序贯+阿阿那曲那曲唑3年年85660* MA17结果公布后，NSABP数据监察委员会决定中止B-33继续招募患者并揭盲，此时共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者改服依西美坦AIs AIs 后期扩展后期扩展后期扩展后期扩展方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果方案临床研究结果中位随访中位随访 (月月)DFSRFSOSMA1729HR 0.57, p=0.00008HR 0.76, p=0.25NSABP B-3330RR 0.68, p=0.07RR 0.44, p=0.004RR
32、 1.20, p=0.63ABCSG 6a60HR 0.64, p=0.047Goss et al. JNCI 2005Mamounas et al. SABCS 2006Jakesz et al. ABCO 2005bAIs AIs 后期扩展后期扩展后期扩展后期扩展方案小结方案小结方案小结方案小结uMA17、B-33、 ABCSG 6a研究显示，研究显示，Extended方案能显著降低患者复发风方案能显著降低患者复发风险险uExtended方案的安全性良好方案的安全性良好其他辅助其他辅助其他辅助其他辅助AIs AIs 策略的应用策略的应用策略的应用策略的应用u对高危复发风险患者对高危复发风险
33、患者 先卵巢去势先卵巢去势/抑制，抑制， 之后初始全程应用之后初始全程应用AIsu对已用对已用TAM 5 年的高危复发风险患者年的高危复发风险患者 如卵巢功能已达绝经水平，如卵巢功能已达绝经水平， 或经卵巢去势或经卵巢去势/抑制之后，抑制之后， 可再后期扩展应用可再后期扩展应用AIs 2010201020102010年年年年 St GallenSt Gallen 共识共识共识共识绝经后患者的内分泌治疗绝经后患者的内分泌治疗 芳香化酶抑制剂的应用芳香化酶抑制剂的应用 明确倾向明确倾向于他莫昔芬治疗于他莫昔芬治疗 2-3年后换用芳香化酶抑制剂，年后换用芳香化酶抑制剂，少数人少数人同时支持起始同时支
34、持起始就使用芳香化酶抑制剂，就使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗倾向于他莫昔芬治疗 5年后换用芳香化酶年后换用芳香化酶抑制剂的策略。抑制剂的策略。u 对于对于高危高危病人或病人或HER2阳性阳性的病人，更多接受起始使用芳香化酶抑制剂。的病人，更多接受起始使用芳香化酶抑制剂。观点观点观点观点p绝经后患者的内分泌治疗绝经后患者的内分泌治疗 专家组明确倾向化疗和内分泌治疗的序贯应专家组明确倾向化疗和内分泌治疗的序贯应用用内分泌治疗的合理时间为内分泌治疗的合理时间为510年年大部分专家：监测年轻、绝经后、大部分专家：监测年轻、绝经后、AI治疗患治疗患者的卵巢功能抑制情况者的卵巢
35、功能抑制情况AI治疗前检测骨矿物质密度治疗前检测骨矿物质密度应用应用Vit D、加强锻炼以减少骨缺失、加强锻炼以减少骨缺失, 降低治降低治疗相关并发症疗相关并发症复发转移性乳腺癌的内分泌治疗复发转移性乳腺癌的内分泌治疗20102010年年年年NCCNNCCN治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南u复发转移性乳腺癌的治疗，应优先选择毒性最复发转移性乳腺癌的治疗，应优先选择毒性最小的治疗方案。如果可能，选用毒性最小的内小的治疗方案。如果可能，选用毒性最小的内分泌治疗将分泌治疗将优于优于细胞毒治疗。细胞毒治疗。uER+和和/或或PR+的复发或转移患者适宜开始内分的复发或转移患者适宜开始内分泌治疗。泌治疗。
36、即使激素受体阴性，或者虽然阳性但即使激素受体阴性，或者虽然阳性但对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组对内分泌治疗耐药的患者，如果仅有骨或软组织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌织或无症状的内脏转移，也可考虑参加内分泌治疗的临床研究。治疗的临床研究。晚期乳腺癌内分泌治疗适应证晚期乳腺癌内分泌治疗适应证晚期乳腺癌内分泌治疗适应证晚期乳腺癌内分泌治疗适应证u患者年龄35岁u无病生存期（DFS) 2年u骨和软组织转移；无症状的内脏转移uER和或PR阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗晚期乳腺癌的内分泌治疗晚期乳腺癌的内分泌治疗晚期乳腺癌的内分泌治疗 月经状况月经状况 治疗药物治疗药物 1.各种年龄各种年
37、龄 他莫昔芬他莫昔芬 / 法乐通法乐通 孕激素孕激素(甲孕酮甲孕酮/甲地孕酮甲地孕酮) 2.绝经前绝经前 醋酸性瑞林醋酸性瑞林(Goserelin acetate, zoladex), 醋酸亮丙瑞林醋酸亮丙瑞林 (Leuprolide acetate） 3.绝经后绝经后 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 观点观点观点观点1.复发转移性乳腺癌的治疗不是根治性的复发转移性乳腺癌的治疗不是根治性的 2.治疗目的不仅在于使肿瘤缩小，保证病人生治疗目的不仅在于使肿瘤缩小，保证病人生活质量和延长生存期才是首要考虑活质量和延长生存期才是首要考虑 3.对受体阳性的病人，应先使用内分泌治疗对受体阳性的病人，应先使用
38、内分泌治疗 4.不应该在内分泌治疗完全起效前就过早停药不应该在内分泌治疗完全起效前就过早停药 主要内容主要内容主要内容主要内容u内分泌治疗的背景知识内分泌治疗的背景知识-whyu何时需要内分泌治疗何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复辅助、晚期复发）发）u具体怎样进行具体怎样进行-howu常用治疗药物常用治疗药物-whatu展望未来展望未来孕激素孕激素孕激素孕激素三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺LHRHLHRHLHRHLHRH类似物类似物类似物类似物总体有效率总体有效率总体有效率总体有效率 主要内容主要内容主要内容主要内容u内分泌治疗的背景知识内分泌治疗的背景知识-whyu何时需要内分泌治
39、疗何时需要内分泌治疗-when(辅助、晚期复辅助、晚期复发）发）u具体怎样进行具体怎样进行-howu常用治疗药物常用治疗药物-whatu总结和展望总结和展望总结总结总结总结(1)(1)(1)(1)u2010年年NCCN乳腺癌治疗指南乳腺癌治疗指南u再次强调要求对所有原发性浸润性乳腺再次强调要求对所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受体和孕激素受体状态。癌确定其雌激素受体和孕激素受体状态。对雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳对雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。
40、泌治疗。总结总结总结总结(2)(2)(2)(2)u2010年年St Gallen共识共识u芳香化酶抑制剂已成为辅助内分泌治疗的一线选择芳香化酶抑制剂已成为辅助内分泌治疗的一线选择Upfront方案、方案、Switch方案、方案、Extended方案均较他莫方案均较他莫昔芬提高昔芬提高DFSAI总体来说耐受性良好，总体来说耐受性良好，其不良反应是可以预测和其不良反应是可以预测和管理的管理的监测和预防监测和预防AI治疗引起的骨丢失问题是必要的治疗引起的骨丢失问题是必要的仍需进一步研究仍需进一步研究AI对心血管和血脂代谢的影响对心血管和血脂代谢的影响u结合我国国情，对低危结合我国国情，对低危/中危的
41、雌激素阳性早期乳腺癌，中危的雌激素阳性早期乳腺癌，Switch方案可能是更好的选择方案可能是更好的选择总结总结总结总结(3)(3)(3)(3)u对于晚期乳腺癌，对于晚期乳腺癌，NCCN指南指出治疗目的是延长生指南指出治疗目的是延长生存期、提高生活质量。因此，应优先选择毒性最小的存期、提高生活质量。因此，应优先选择毒性最小的治疗方案。在可能的情况下，毒性最小的内分泌治疗治疗方案。在可能的情况下，毒性最小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。优于细胞毒治疗。uER+和和/或或PR+的乳腺癌复发或转移患者应首选内分泌的乳腺癌复发或转移患者应首选内分泌治疗。包括激素受体阴性或激素受体阳性但对之前的治疗。包括激素受体阴性或激素受体阳性但对之前的内分泌治疗无应答，仅有骨或软组织或无症状的内脏内分泌治疗无应答，仅有骨或软组织或无症状的内脏转移的患者转移的患者u芳香化酶抑制剂也已成为晚期乳腺癌内分泌治疗的一芳香化酶抑制剂也已成为晚期乳腺癌内分泌治疗的一线选择线选择展望展望展望展望
