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1、 CRTCRT心电图异常的识别与处理心电图异常的识别与处理 .主要内容主要内容1.1.CRTCRT起搏的工作原理起搏的工作原理2.2.CRTCRT电极植入部位电极植入部位3.3.心室不同部位起搏的心电图表现心室不同部位起搏的心电图表现4.4.CRTCRT异常心电图分析异常心电图分析.心衰患者心脏运动不同步发生率高心衰患者心脏运动不同步发生率高左束支阻滞在心力衰竭患者更常见左束支阻滞在心力衰竭患者更常见8%24%38%正常正常左室功能不正常左室功能不正常中重度心衰中重度心衰.房间房间房室房室左左- -右心室右心室室内室内心力衰竭心力衰竭 vs CRT.CRT改善左右心室改善左右心室改善左右心室改
2、善左右心室室间同步性室间同步性室间同步性室间同步性改善改善改善改善房室同步性房室同步性房室同步性房室同步性改善左心室改善左心室改善左心室改善左心室室内同步性室内同步性室内同步性室内同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead.双室起搏电极位置双室起搏电极位置单心房单心房右心耳双心室双心室右心尖冠状静脉分支(左心室).1，心侧静脉，心侧静脉2，心侧后静脉，心侧后静脉3，心后静脉4，心中静脉5，心
3、大静脉心脏静脉解剖心脏静脉解剖.侧壁基底部侧壁基底部室间隔基底部室间隔基底部.n尽量选择侧或后静脉分支尽量选择侧或后静脉分支n采用组织多普勒技术评价最迟激动部位采用组织多普勒技术评价最迟激动部位 -选择相应位置的分支血管选择相应位置的分支血管n不推荐心尖部或靠近间隔部起搏不推荐心尖部或靠近间隔部起搏Rx靶静脉的选择靶静脉的选择.视频左室电极放置左室电极放置.右心起搏电极放置右心起搏电极放置视频. 不同起搏部位心电图表现不同起搏部位心电图表现.CRT相关心电图判断相关心电图判断图形变化（图形变化（4种）种）n双心室起搏心电图；n右心室起搏心电图；n左心室起搏心电图；n自身心电图；.自身心律自身心
4、律 vs双心室起搏双心室起搏.右右室室心心尖尖部部起起搏搏图图形形.左左心心室室起起搏搏.双心室双心室起搏起搏图形图形.CRT治疗应关注的内容治疗应关注的内容n CRT疗效疗效n起搏系统检查：起搏系统检查：确认起搏系统工作正常确认起搏系统工作正常nCRT CRT 发放情况：发放情况：最大化双心室起搏最大化双心室起搏n心律失常情况：心律失常情况：房性、室性心律失常影响起搏比例房性、室性心律失常影响起搏比例.CRT起搏心电图异常起搏心电图异常的表现的表现1. 1. 左室失夺获；左室失夺获；左心室起搏阈值升高；左心室起搏阈值升高；2. 2. 阳极环夺获；阳极环夺获；3. 3. 左室左室过感知过感知导
5、致左室不起搏；导致左室不起搏；4. VSR4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5. LVCM5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例.左心室起搏异常病例左心室起搏异常病例n 患者男性，64岁，因扩张性心肌病，心功能III级，完全性左束支阻滞住院，行CRT植入术.患者自身心率心电图.CRT植植入入术术后后心心电电图图.CRT术后胸片术后胸片.三三个个月月随随访访心心电电图图.
6、处理方法：手术重新复位3 3个月随访个月随访左室电极脱位左室电极脱位.CRT起搏心电图异常起搏心电图异常的表现的表现1. 1. 左室失夺获；左室失夺获；左心室起搏阈值升高；左心室起搏阈值升高；2. 2. 阳极环夺获；阳极环夺获；3. 3. 左室左室过感知过感知导致左室不起搏；导致左室不起搏；4. VSR4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5. LVCM5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例心律失常：房性心律失常，室性心律失
7、常等降低起搏比例.n左室起搏极性为左室起搏极性为LV tip to RV ring 时时nLV阈值测试时，需观察阳极环现象阈值测试时，需观察阳极环现象nECG表现：表现：n当单独左室起搏/高输出时，出现双心室起搏图形阳极环夺获阳极环夺获. 阳极环夺获阳极环夺获.阳极环刺激阳极环刺激LV Only Threshold TestLV Only Threshold TestBiV Anodal BiV Anodal StimulationStimulationLV Only LV Only CaptureCapture间歇性间歇性LV/BiV LV/BiV 阳极环夺获阳极环夺获.CRT起搏心电图异常
8、起搏心电图异常的表现的表现1. 1. 左室失夺获；左室失夺获；左心室起搏阈值升高；左心室起搏阈值升高；2. 2. 阳极环夺获；阳极环夺获；3. 3. 左室左室过感知过感知导致左室不起搏；导致左室不起搏；4. VSR4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5. LVCM5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例.远场远场P波感知波感知u左室电极感知心房激动（左房）左室电极感知心房激动
9、（左房）u在在ECG QRS之前出现心室感知之前出现心室感知u改变心室感知灵敏度可以消除过感知改变心室感知灵敏度可以消除过感知.远场远场P波感知波感知.CRT起搏心电图异常起搏心电图异常的表现的表现1. 1. 左室失夺获；左室失夺获；左心室起搏阈值升高；左心室起搏阈值升高；2. 2. 阳极环夺获；阳极环夺获；3. 3. 左室左室过感知过感知导致左室不起搏；导致左室不起搏；4. VSR4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判起误判；5. LVCM5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.6.心
10、律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例.心室感知反应（心室感知反应（VSR)VSR)n在心室感知事件时尽量保证双室起搏在心室感知事件时尽量保证双室起搏n快速快速AVAV传导时依然双室起搏传导时依然双室起搏nAFAF发作模式转换为发作模式转换为DDI/VVIDDI/VVI时，感知到心室事时，感知到心室事件时给予双室起搏件时给予双室起搏心室感知事件降低心室感知事件降低CRTCRT疗效疗效.心室感知反应心室感知反应 VSVSBiV pacesBiV pacesVSR pacesVSR paces.心室感知反应心室感知反应(VSR)(VSR)
11、.为什么要心室感知反应为什么要心室感知反应 (VSR)? (VSR)?n原因：n在AV间期发生的传导事件会抑制心室起搏，从而不能进行CRT治疗.n益处：n确保对传导感知的事件进行确保对传导感知的事件进行CRTCRT治疗治疗. .临床床结果果q41名患者名患者 , 37 人人(90%) 在在1个月将个月将VSR 打开打开:窦性节律患者 (N=22)房速或房颤患者(N=15)% BiV pacing66.3 to 100%71.7 to 98.7% BiV+VSR pacing87.8 to 100%90.5 to 100%InSync III Marquis OUS Clinical Study
12、 2002-2003, data on file.心室感知反应心室感知反应 .CRT起搏心电图异常起搏心电图异常的表现的表现1. 1. 左室失夺获；左室失夺获；左心室起搏阈值升高；左心室起搏阈值升高；2. 2. 阳极环夺获；阳极环夺获；3. 3. 左室左室过感知过感知导致左室不起搏；导致左室不起搏；4. VSR4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5. LVCM5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例心律失常：房性心律失常，室
13、性心律失常等降低起搏比例.左室自动阈值管理左室自动阈值管理临床问题在两次随访之间LV阈值可能发生变化优势 确保CRT的发放最小化膈肌刺激 简化随访 观察LV表现确保持续的心脏再同步治疗.阈值确定Left VentricularCapture Management44节律和稳定性检查测量和测试阈值确定节律和稳定性检查测量和测试n可以在DDD, DDDR和VVIR模式下运作n在程控的脉宽下测试n在稳定性检查时分析12 周期n频率稳定 (R-R 变异 85 bpm不能启动) n如果不稳定，LVCM测试安排在 30分钟后n如果LV极性程控为 LV tip-RV ring 或 LV ring to RV
14、 ring, 当有阳极环刺激出现时，LVCM 程控为OFF.节律和稳定性检查测量和测试阈值确定Left VentricularCapture Management45LVPRVSLVRVSRVS测量 LVP-RVS 间期测量 AV 传导间期APAPAPRVSLV Test PaceDue to AVDue to VV 60 msecAP45LV-RV 传导测试AV 传导测试.LV-RV和和AV 传导测试LV-RV 传导测试AV 传导测试节律和稳定性检查测量和测试阈值确定Left VentricularCapture Management46.失夺获后，升高幅度直至确认夺获失夺获后，升高幅度直至
15、确认夺获阈值成功确定了? (3 支持周期/测试周期)SupportTestSupportTestRhythm and Stability CheckMeasurements and TestsThreshold Determined Left VentricularCapture Management47.CRT起搏心电图异常起搏心电图异常的表现的表现1. 1. 左室失夺获；左室失夺获；左心室起搏阈值升高；左心室起搏阈值升高；2. 2. 阳极环夺获；阳极环夺获；3. 3. 左室左室过感知过感知导致左室不起搏；导致左室不起搏；4. VSR4. VSR（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判
16、（心室感知反应），属正常功能运作，容易引起误判；5. LVCM5. LVCM（左室自动阈值管理），也属正常功能（左室自动阈值管理），也属正常功能；6.6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例搏比例.病例-室性早搏降低心室起搏比例n患者女性47岁，胸憋、心悸6年住院n心电图室频发室性早搏，holter示室性早搏2.7万nUCG示左室61mm，EF值28.5%n诊断：扩张性心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能级；甲亢n .心电图QRS=156ms.超声心动图.CRT-D术后胸片术后胸片.CRT-D术后术后-频发室早频发室早.心室
17、起搏比例降低心室起搏比例降低.室性早搏处理室性早搏处理n1.射频消融治疗射频消融治疗n2.药物治疗药物治疗.一年后随访.一年后随访.阵发房扑降低心室起搏比例阵发房扑降低心室起搏比例患者资料患者资料1.患者女性，62岁，发作性胸闷、心悸5年，加重伴发作性晕厥一周来院2.诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常：阵发房颤，房扑，尖端扭转性室速。.患者资料患者资料.术前心电图术前心电图窦性心律窦性心律心房扑动心房扑动.CRT-D术后心电图术后心电图.CRT-D术后房性快速性心律失常术后房性快速性心律失常双室起搏比例明显降低双室起搏比例明显降低调整抗心律失常药物调整抗心律失常药物.药物治疗n胺碘酮0.2tid7天 0.2bid7天 0.2qd .术后一个月复查.总总 结结 CRT CRT疗效受到各种复杂因素的影响，而心疗效受到各种复杂因素的影响，而心电图图形变化多样，其中有些是起搏的问题，电图图形变化多样，其中有些是起搏的问题，而有些则是起搏器特殊功能的运作。因此正而有些则是起搏器特殊功能的运作。因此正确认识和识别这些复杂的情况对于提高确认识和识别这些复杂的情况对于提高CRTCRT起起搏的疗效具有重要意义。搏的疗效具有重要意义。.
