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1、肠肠 套套 叠叠(Intussusception)利辛县人民医院外科利辛县人民医院外科 侯春光侯春光 定义（定义（Definition）肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜进入 邻近肠管内引起的一种肠梗阻。邻近肠管内引起的一种肠梗阻。邻近肠管内引起的一种肠梗阻。邻近肠管内引起的一种肠梗阻。 本病是婴儿时期本病是婴儿时期本病是婴儿时期本病是婴儿时期最常见的急腹症。最常见的急腹症。最常见的急腹症。最常见的急腹症。原发型原发型原发型原发型: :占占占占9595 一般均发生于婴幼儿及儿童，病
2、因未完全清楚：可能一般均发生于婴幼儿及儿童，病因未完全清楚：可能一般均发生于婴幼儿及儿童，病因未完全清楚：可能一般均发生于婴幼儿及儿童，病因未完全清楚：可能与饮食的改变，小儿回盲部系膜未完全固定、活动度较大，腺病毒感与饮食的改变，小儿回盲部系膜未完全固定、活动度较大，腺病毒感与饮食的改变，小儿回盲部系膜未完全固定、活动度较大，腺病毒感与饮食的改变，小儿回盲部系膜未完全固定、活动度较大，腺病毒感染有关。染有关。染有关。染有关。继发型：占继发型：占继发型：占继发型：占5 5 成人肠套叠成人肠套叠成人肠套叠成人肠套叠8080为器质性病变，可继发于肠炎、肠壁为器质性病变，可继发于肠炎、肠壁为器质性病变
3、，可继发于肠炎、肠壁为器质性病变，可继发于肠炎、肠壁血肿、肠重复畸形、肠息肉、急腹症术后、肠恶性淋巴瘤、美克尔憩血肿、肠重复畸形、肠息肉、急腹症术后、肠恶性淋巴瘤、美克尔憩血肿、肠重复畸形、肠息肉、急腹症术后、肠恶性淋巴瘤、美克尔憩血肿、肠重复畸形、肠息肉、急腹症术后、肠恶性淋巴瘤、美克尔憩室等，室等，室等，室等，6060为肿瘤。为肿瘤。为肿瘤。为肿瘤。 肠道肿瘤易引起肠套叠的原因：由于肠道（一般为小肠）肿瘤导致局肠道肿瘤易引起肠套叠的原因：由于肠道（一般为小肠）肿瘤导致局肠道肿瘤易引起肠套叠的原因：由于肠道（一般为小肠）肿瘤导致局肠道肿瘤易引起肠套叠的原因：由于肠道（一般为小肠）肿瘤导致局部
4、肠管狭窄，从而引起不全性肠梗阻，肠蠕动波传至肿瘤处不易下传部肠管狭窄，从而引起不全性肠梗阻，肠蠕动波传至肿瘤处不易下传部肠管狭窄，从而引起不全性肠梗阻，肠蠕动波传至肿瘤处不易下传部肠管狭窄，从而引起不全性肠梗阻，肠蠕动波传至肿瘤处不易下传且肠蠕动波易被激惹、蠕动节律紊乱、力量加强、肿物随肠蠕动或食且肠蠕动波易被激惹、蠕动节律紊乱、力量加强、肿物随肠蠕动或食且肠蠕动波易被激惹、蠕动节律紊乱、力量加强、肿物随肠蠕动或食且肠蠕动波易被激惹、蠕动节律紊乱、力量加强、肿物随肠蠕动或食糜向前推进而发生肠套叠。糜向前推进而发生肠套叠。糜向前推进而发生肠套叠。糜向前推进而发生肠套叠。 病因病因(Etiolog
5、y)病理病理（Pathology）肠套叠的方向：肠套叠的方向：一般肠套叠是顺行的一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，近端套入远端内，极少数可逆行。极少数可逆行。肠套叠示意图被套叠的肠管已经变暗肠套叠的构成肠套叠的构成套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部( (外筒外筒) )，中层为套叠肠段的折入部，中层为套叠肠段的折入部( (中筒中筒) )，最内层为套叠肠段的返回部，最内层为套叠肠段的返回部( (内筒内筒) )，套入部的前端称为头部套叠肠段的人口，套入部的前端称为头部套叠肠段的人口处称为颈部、系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进
6、人中筒与内筒之间。处称为颈部、系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中筒与内筒之间。 头部头部套入部套入部颈部颈部鞘部鞘部肠套叠的构成肠套叠的构成简单肠套叠简单肠套叠 绝大多数绝大多数复套复套 少数病例整个简单的肠套叠少数病例整个简单的肠套叠 再套入远端肠管内再套入远端肠管内肠套叠的病理类型：肠套叠的病理类型： 约约约约5050一一一一6060约约约约30%30%约约约约1010特点：回盲瓣是头部特点：回盲瓣是头部特点：回盲瓣是头部特点：回盲瓣是头部特点：回肠是头部特点：回肠是头部特点：回肠是头部特点：回肠是头部特点：复套，回肠套入回肠特点：复套，回肠套入回肠特点：复套，回肠套入回肠特点：复套，
7、回肠套入回肠 盲肠、阑尾套入结肠内盲肠、阑尾套入结肠内盲肠、阑尾套入结肠内盲肠、阑尾套入结肠内穿过回盲瓣进入结肠穿过回盲瓣进入结肠穿过回盲瓣进入结肠穿过回盲瓣进入结肠后再套入结肠内后再套入结肠内后再套入结肠内后再套入结肠内 较少见较少见很很少见少见极少见极少见病理改变：病理改变：血液循环障碍。血液循环障碍。充血水肿。坏死穿孔。充血水肿。坏死穿孔。鞘部收缩鞘部收缩鞘部收缩鞘部收缩颈部压迫颈部压迫颈部压迫颈部压迫血循环血循环血循环血循环 障障障障 碍碍碍碍肠肠套套叠叠套入部套入部套入部套入部肠管充肠管充肠管充肠管充血水肿血水肿血水肿血水肿时间时间时间时间发黑发黑发黑发黑坏死坏死坏死坏死过度膨胀过度
8、膨胀过度膨胀过度膨胀小动脉小动脉小动脉小动脉受受受受 压压压压鞘部肠鞘部肠鞘部肠鞘部肠管呈小管呈小管呈小管呈小块缺血块缺血块缺血块缺血性坏死性坏死性坏死性坏死穿孔穿孔穿孔穿孔 临床表现临床表现1.阵阵发发性性腹腹痛痛:阵阵发发性性，与与肠肠蠕蠕动动相相符符合合，因因肠肠系系膜被牵拉膜被牵拉,套叠鞘部强烈收缩所致套叠鞘部强烈收缩所致。 其它疼痛表现：其它疼痛表现：神萎神萎、面色发白、面色发白、痉挛、痉挛2.呕呕吐吐:早早期期症症状状之之一一,发发生生率率90%。呕呕吐吐物物早早期期为为乳乳汁汁，稍稍后后带带有有胆胆汁汁,晚晚期期为粪质。为粪质。3.便便血血:果果酱酱色色血血便便，发发生生率率80
9、，发发生生在在疾疾病病开开始始后后812小小时时。肛肛指指检检查查对早期发现和帮助诊断有重要意义对早期发现和帮助诊断有重要意义。4.腹腹 部部 肿肿 块块 : 腊腊 肠肠 样样 包包 块块 ， 约约 70 80 ， 随随疾疾病病不不同同时时期期肿肿块块位位置置发发生生改改变变，早早期期多多位位于于右右侧侧上上腹腹部部肝肝下下，晚晚期期沿沿结结肠肠移移至至腹部左侧，最远可达直肠内。腹部左侧，最远可达直肠内。5.全全身身情情况况：面面色色苍苍白白、精精神神萎萎靡靡、表表情情呆呆钝钝、嗜嗜唾唾、高高热热、严严重重脱脱水水、腹腹胀胀、休休克克等。等。诊断（诊断（Diagnosis）1.根据肠套叠四大主
10、要症状根据肠套叠四大主要症状：阵阵发发性性腹腹痛痛、呕呕吐吐、便便血血、肠肠样样肿肿块块。一一个个或或两两个个症症状状均均要要考考虑虑该该病病，三三个个可可确确诊。诊。2.辅助检查：辅助检查：B B超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即“ “同心同心同心同心圆征圆征圆征圆征” ”。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成
11、的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。内圆。内外圆之间为高回声环。内圆。内外圆之间为高回声环。内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈而在纵断面上侧呈而在纵断面上侧呈而在纵断面上侧呈“ “假肾征假肾征假肾征假肾征” ”。: :肠套叠的B超表现2.辅助检查：辅助检查：钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。
12、且是禁忌作此检查。且是禁忌作此检查。且是禁忌作此检查。原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。 2.辅助检查：辅助检查：钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端钡灌肠
13、：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。向回盲部退缩。向回盲部退缩。向回盲部退缩。复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和并可见钡剂和气体混和并可见钡剂和气体混和并可见钡剂和气体混和2. 2.辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：空气灌
14、肠：指由肛门注入气体，在空气灌肠：指由肛门注入气体，在空气灌肠：指由肛门注入气体，在空气灌肠：指由肛门注入气体，在X X线透视下观察，线透视下观察，线透视下观察，线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。同时可进行复位治疗。同时可进行复位治疗。同时可进行复位治疗。价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达价值：空气灌肠既可作诊断也可
15、治疗用，准确率达95%-98%95%-98%，复位率达，复位率达，复位率达，复位率达90%90%以上，操作设备比较简单，以上，操作设备比较简单，以上，操作设备比较简单，以上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值好大。技术也容易掌握，价值好大。技术也容易掌握，价值好大。技术也容易掌握，价值好大。 : :2. 2.辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：CTCT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。肠系膜脂肪环绕的靶样分层
16、肿块。肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在构：外筒在构：外筒在构：外筒在cTcT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这厚的软组织密度层，越靠近套叠颈
17、部越厚，这 一一一一 现象是现象是现象是现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。 : :2. 2.辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：CTCT表现：当套叠肠拌的走行与表现：当套叠肠拌的走行与表现：当套叠肠拌的走行与表现：当套叠肠拌的走行与CTCT扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为扫描
18、层面相垂直的时候，套叠段表现为扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为萎陷的套入段肠管萎陷的套入段肠管萎陷的套入段肠管萎陷的套入段肠管( (内简内简内简内简) )；第二属呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多；第二属呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多；第二属呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多；第二属呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多发小点状影为肠系股内
19、血管断面，第三层的高密度环，为中筒的粘膜层；发小点状影为肠系股内血管断面，第三层的高密度环，为中筒的粘膜层；发小点状影为肠系股内血管断面，第三层的高密度环，为中筒的粘膜层；发小点状影为肠系股内血管断面，第三层的高密度环，为中筒的粘膜层；第四层表现为稍低密度环为中简的粘膜下层和肌层；最外层为高密度环，第四层表现为稍低密度环为中简的粘膜下层和肌层；最外层为高密度环，第四层表现为稍低密度环为中简的粘膜下层和肌层；最外层为高密度环，第四层表现为稍低密度环为中简的粘膜下层和肌层；最外层为高密度环，为中简的浆膜层和外鞘为中简的浆膜层和外鞘为中简的浆膜层和外鞘为中简的浆膜层和外鞘( (鞘部鞘部鞘部鞘部) )
20、共向构成。共向构成。共向构成。共向构成。当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当出现腹水和肠壁内气体时当出现腹水和肠壁内气体时当出现腹水和肠壁内气体时当出现腹水和肠壁内气体时- -提示血液循环障碍。提示血液循环障碍。提示血液循环障碍。提示血液循环障碍。强化与正常肠管强化比较，强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障强化与正常肠管强化比较，强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障强
21、化与正常肠管强化比较，强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障强化与正常肠管强化比较，强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障碍。碍。碍。碍。 : :治疗方法TextText非手术疗法非手术疗法方法：灌肠疗法治疗方法：灌肠疗法治疗 一般采用空气或钡剂灌肠一般采用空气或钡剂灌肠适应症：全身适应症：全身 情况良好，无明显脱水，无情况良好，无明显脱水，无明显腹胀者明显腹胀者治疗方法TextText非手术疗法非手术疗法注意：为了提高灌肠复位的疗效，有时可事先给阿托品注意：为了提高灌肠复位的疗效，有时可事先给阿托品或苯巴比妥钠、水合氯醛等镇静剂，使患儿安睡。已有或苯巴比妥钠、水合氯醛等镇静剂，使患儿安睡
22、。已有脱水者应先输液改善一般情况后，再行灌肠。脱水者应先输液改善一般情况后，再行灌肠。 空气灌肠气体压力可为空气灌肠气体压力可为8.012.OkPa，（，（6090mmHg），注入空气时，），注入空气时，可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看到空气突然向结肠近端退缩。直至看到空气突然进入回肠末端，即表示已复位，此时进入回肠末端，即表示已复位，此时拔出肛管即见患儿排出大量臭气，腹拔出肛管即见患儿排出大量臭气，腹部肿块消失，患儿一般情况好转。复部肿块消失，患儿一般情况好转。复位后口服位后
23、口服0.51.0g碳末，碳末，68小时后小时后可由粪便排出碳末，即表示复位完全可由粪便排出碳末，即表示复位完全成功。成功。空气灌肠空气灌肠钡剂灌肠钡剂灌肠凡复位标志不清，肿物虽消而小肠内充凡复位标志不清，肿物虽消而小肠内充气不显著者，须辅以钡剂灌肠观察，钡气不显著者，须辅以钡剂灌肠观察，钡剂灌肠水压复位法一般可将装有剂灌肠水压复位法一般可将装有20%钡钡剂水溶液的吊瓶提高到离病儿水平体位剂水溶液的吊瓶提高到离病儿水平体位7080cm的高度注入钡剂。在的高度注入钡剂。在X线透视线透视下确定诊断后，再将吊瓶提至下确定诊断后，再将吊瓶提至80100cm处，使套叠慢慢复位。处，使套叠慢慢复位。治疗方法
24、Text手术疗法手术疗法方法：手术方法：手术 术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、抗生术前应作好准备包括纠正脱水及电解质紊乱、抗生素退热及输血等。手术时根据患儿当时情况及病理变化行素退热及输血等。手术时根据患儿当时情况及病理变化行套叠复位，肠切除吻合，肠造瘘等，套叠很紧的病例，不套叠复位，肠切除吻合，肠造瘘等，套叠很紧的病例，不能强力复位，以免引起浆膜撕破，鞘部有白色斑块疑有肠能强力复位，以免引起浆膜撕破，鞘部有白色斑块疑有肠坏死的病例应行肠切除吻合术，避免术后发生破裂穿孔坏死的病例应行肠切除吻合术，避免术后发生破裂穿孔。 适应症：适应症：晚期病情比较严重，不适合作灌肠复位的病例，晚期病情
25、比较严重，不适合作灌肠复位的病例，或已经灌肠未能复位的病例，疑有小肠套叠者；以及复位达或已经灌肠未能复位的病例，疑有小肠套叠者；以及复位达3次以次以上者上者 疾病预防1、应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，家长应高应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，家长应高度警惕此病的发生。度警惕此病的发生。 2、平时要注意科学喂养，不要过饥过饱、随、平时要注意科学喂养，不要过饥过饱、随意更换食品，添加辅助食品要循序渐进，不意更换食品，添加辅助食品要循序渐进，不要操之过急。要操之过急。 3、要注意气候的变化，随时增减衣服，避免、要注意气候的变化，随时增减衣服，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因
26、素。 疾病预防4、如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发如果一个健康的婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血，精神性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血，精神不振时，应想到是否有可能会得肠套叠，要立即送医不振时，应想到是否有可能会得肠套叠，要立即送医院治疗。院治疗。 5、临床上三个主要症状为腹痛、腹块和果酱般血便。、临床上三个主要症状为腹痛、腹块和果酱般血便。 6、当肠道前后相套，造成部分阻塞时，婴儿就开始、当肠道前后相套，造成部分阻塞时，婴儿就开始产生阵发性腹部绞痛，显得躁动不安、双腿屈曲、阵产生阵发性腹部绞痛，显得躁动不安、双腿屈曲、阵发性啼哭，并常合并呕吐，当阵发性疼痛过后，婴儿发性啼哭，并常合并呕吐，当阵发性疼痛过后，婴儿显得倦怠、苍白及出冷汗。显得倦怠、苍白及出冷汗。
