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1、控制高血压，是保护肾脏的关键！控制高血压，是保护肾脏的关键！世界肾脏日世界肾脏日2009年年3月月12日日世界高血压日世界高血压日2009年年5月月17日日食盐太多和高血压，都是无声的杀手！食盐太多和高血压，都是无声的杀手！1CKD诊诊治中的治中的常见临床问题常见临床问题2CKD的的的危险因素与防治对策的危险因素与防治对策概述概述CKD的的基本概念基本概念定义与方法定义与方法实践中的难点与问题实践中的难点与问题为什么修改势在必行为什么修改势在必行?CKD发生、发展发生、发展的的危险因素有哪些？危险因素有哪些？CKD防治防治的的主要目标是什么？主要目标是什么？CKD防治的主要对策是什么？防治的主
2、要对策是什么？早期早期防治防治基础病防治基础病防治多因素干预多因素干预-综合防治综合防治个体化治疗个体化治疗结语结语3CKD -CRF定义定义CKD ：发现肾脏功能或结构损害发现肾脏功能或结构损害=3个月，个月，伴或不伴伴或不伴GFR下降，表现为下降，表现为肾病理异常肾病理异常或或反映肾损害的实验室检查异常（反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或血，尿或影像学）。影像学）。CRF：慢性肾病慢性肾病所引起的肾组织损伤所引起的肾组织损伤和和肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降，以及由此产生，以及由此产生的的代谢紊乱代谢紊乱和和临床症状临床症状组成的组成的综合征。综合征。4CKD分期方法的建议分期方法的建
3、议(美国美国KDOQI)分分期期特特征征GFR水平水平（ml/min）0CKD危险增加危险增加90,有有CKD危险因素危险因素1已有肾病已有肾病GFR正常正常 902GFR轻度降低轻度降低60893GFR中度降低中度降低30594GFR重度降低重度降低15295ESRD（肾衰竭）（肾衰竭）90ml/minV期期GFR90ml/minV期期GFR15IV期期GFR15-29III期期GFR30-59II期期GFR60-89强化治疗强化治疗早防早防早治早治二级预防二级预防三级预防三级预防一级预防一级预防15CKD的筛查方法的筛查方法 病史病史:现病史现病史,既往史既往史,家族史家族史查体查体:血压
4、血压,尿液检查尿液检查:尿常规尿常规,尿微量白蛋白尿微量白蛋白血常规检查血常规检查:血生化检查血生化检查:血糖血糖,肾功能肾功能,尿酸尿酸,血脂等血脂等影像学检查影像学检查:B型超声（肾脏大小型超声（肾脏大小/形态）形态）其它其它16正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断项项目目正常值正常值微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿尿蛋白半定量尿蛋白半定量(mg/dl)30尿蛋白定量尿蛋白定量(mg/24hr)300Up/Ucr(mg/g)20白蛋白定量白蛋白定量(mg/24hr)300尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率200(g/min)*Up/Ucr：尿蛋白：尿蛋白/尿肌
5、酐比率尿肌酐比率17GFR测定及计算测定及计算MDRD公式公式（1）.GFR（ml/min/1.73m2）186X(Scr)1.154X(Age)0.203X0.742(女性女性)X1.21(黑人黑人)（2.）GFR（ml/min/1.73m2）exp(5.228-1.154log(Scr)-0.203log(age)0.299(ifwomen)+0.192(ifblack).*Leveyetal.1998年发表（年发表（N1070）18GFR测定及计算测定及计算-CKDEPI公式公式LeveyASetal.,ANewEquationtoEstimateGlomerularFiltration
6、Rate.AnnalsIntMed2009,150(9):604-61219CKD分期方法：实践中的难点分期方法：实践中的难点GFR究竟应当如何检测与评估？究竟应当如何检测与评估？CKD分期究竟应当如何界定？分期究竟应当如何界定？老年人老年人CKD患者是否真的有那么多？患者是否真的有那么多？老年人老年人CKD为什么主要集中在为什么主要集中在CKD3期？期？老年人老年人GFR轻度下降究竟是自然演变还是患有轻度下降究竟是自然演变还是患有CKD？很很多多“CKD患患者者”实实际际上上是是“CKDAKI”,CKD分分期期标准是否可以照搬？标准是否可以照搬？20CKD究竟有多少？究竟有多少？我们怎么办？
7、我们怎么办？SPECIALCOMMUNICATIONChronicKidneyDiseaseHowManyHaveIt?WilliamG.CouserEditor-In-Chief-JAmSocNephrol2002,13:2810破例发表给主编的来信破例发表给主编的来信发表权威性述评发表权威性述评Coladonatoet al. 委托专职副主编委托专职副主编Dr.WilliamMcClellan组织撰写系统性论述文章组织撰写系统性论述文章21CKD患病率患病率美国美国：1999,慢性肾病病人慢性肾病病人占成人占成人11%=九分之一九分之一 2004, CKD占成人占成人13.1 %=八分之一
8、八分之一2009, CKD占占成人成人11.2 %=九分之一九分之一CKD-EPI方法统计方法统计, 2009 13.1 %11%=2.1% 2亿亿X2.1%=420万万!（多多“诊断诊断” 420万万! ）22美国美国CKD患者有患者有2千万千万 (占成年人占成年人1/9=11%) CKDStageDescriptionGFRPrevalenceN（1000s）%Patients/Nephrologist1Kidneydamagenormalincr.GFR 905,900,0003.3（30.3）11802MildinGFR60-895,300,0003.0（27.2）10603Modin
9、GFR30-597,600,0004.3（39.0）15204SevereinGFR15-29400,0000.2（2.0）805Kidneyfailure15300,0000.1（1.5）70(145-160by2010)*NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.; Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12; Wish. Nephrol News Issues. 1999;13:23, 27, 53.1-5期CKD患者总数1950万（ 19, 50 0, 000）*Estimatedmax
10、imalloadofkidneyfailurepatients/nephrologist.23普遍推行计算普遍推行计算eGFR好吗？好吗？条件不成熟；而且对病人条件不成熟；而且对病人/医院都可能有害！医院都可能有害！JAmSocNephrol13:1686-1688,2002Until such studies are performed, the widespread calculation of GFR by laboratories seems premature, andmay be a disservice to our patients and to us, especially
11、in view of the nephrology manpower shortage. PerceptionversusRealityoftheBurdenofChronicKidneyDiseaseintheUnitedStates.(EDITORIAL,byJosephColadonatoPrestonKlassenandWilliamF.Owen,Jr)24-JAmSocNephrol14:S81-S87,2003ScreeningforChronicKidneyDisease:UnresolvedIssues（WilliamM.McClellan,SylviaP.B.Ramireza
12、ndClaudineJurkovitz）-未解决的问题不少，未解决的问题不少，.在诸多问题未解决以前，在诸多问题未解决以前，CKD的人群普查要谨慎行之的人群普查要谨慎行之 . Until these issues are resolved, it seems prudent to reserve strong recommendations for population-based strategies to improve CKD detection to those populations 252670岁以上老年岁以上老年中中,几乎一半都是几乎一半都是“CKD患者患者”70岁以上岁以上D的
13、的“CKD患者患者”中中,85%无蛋白尿无蛋白尿老年人老年人CKD患者发生患者发生ESRD的原因的原因,大多是继发于药物毒性大多是继发于药物毒性(造影剂造影剂,NSAIDS,抗生素等抗生素等)或心衰加重或心衰加重(“CKD+AKI”),而自然病史逐渐加重而自然病史逐渐加重者者(“单纯单纯CKD”)较少较少OHareAMetal.,CurrentGuidelinesforUsingAngiotensin-ConvertingEnzymeInhibitorsandAngiotensinIIReceptorAntagonistsinChronicKidneyDisease:IstheEvidence
14、BaseRelevanttoOlderAdults?AnnInternMed.2009；150（10|）：）：717-724CKD分期方法：难点与缺点分期方法：难点与缺点27CKD分期方法：难点与缺点分期方法：难点与缺点第第3期期GFR中度降低中度降低30-59ml/min能否一刀切？能否一刀切？老年怎么办？老年怎么办？营养不良患者怎么办？营养不良患者怎么办？急性肾损伤造成急性肾损伤造成CKD加重加重(而非自然病史逐渐加重而非自然病史逐渐加重)者如何分期者如何分期?病情正在演变中的患者病情正在演变中的患者“CKDARF”如何分期？如何分期？CKD55ml/minARF25ml/min如何分期？
15、如何分期？治疗治疗4周后周后65ml/min又又如何分期？如何分期？28单纯单纯eGFR60ml/min=CKD3期期?否！否！-肾脏病学界需要改进肾脏病学界需要改进CKD分期，特别是分期，特别是CKD3期期然后才可能要求临床医师去输入数据然后才可能要求临床医师去输入数据（计算（计算eGFR）Poggio1EDandRuleAD.AcriticalevaluationofchronickidneydiseaseshouldisolatedreducedeGFRbeconsidereda“disease”?-Thenephrologycommunitynowfacestheneedtoimpro
16、vetheclassificationofCKD,particularlystage3,wherethecliniciansinputwilllikelyberequired. .DepartmentofNephrologyandHypertension,GlickmanUrologicalandKidneyInstitute,ClevelandClinic,Cleveland,DivisionofNephrologyandHypertension,MayoClinic,Rochester,MN,USA-NephrologyDialysisTransplantation2009;24(3):6
17、98-7002930单纯单纯eGFR60ml/min=CKD3期期？还是还是eGFR60ml/min+蛋白尿蛋白尿=CKD3期？期？Wewanttoemphasizethatthestage1and2patientswithelevatedalbuminuria,butwithanormaleGFR,haveaworseprognosisthanthepresentstage3patientswithoutelevatedalbuminuria.Wesuggestfocussingthescreeningpracticealsoonthemeasurementofalbuminuria,ins
18、teadoflookingonlyforanimpairedeGFR.eGFR60ml/min+蛋白尿蛋白尿=CKD3期期取代取代单纯单纯eGFR60ml/min！ deJongPaulE.andGansevoortRT.FactorfictionoftheepidemicofchronickidneydiseaseletusnotsquabbleaboutestimatedGFRonly,butalsofocusonalbuminuria。NephrologyDialysisTransplantation200823(4):1092-1095 31CKD分期方法：进步与改进分期方法：进步与改
19、进发扬发扬/巩固成绩巩固成绩,克服缺点克服缺点/漏洞漏洞完善定义完善定义,修改分期方法修改分期方法改进血清肌酐测定方法改进血清肌酐测定方法,实现标准化实现标准化改进改进/完善完善eGFR计算方法计算方法普遍化公式普遍化公式+个体化修饰个体化修饰(?)老年老年GFR计算公式亟待创新计算公式亟待创新更新观念更新观念,超越目前的公式超越目前的公式(科学性科学性?可行性可行性?)32慢性肾衰分期慢性肾衰分期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 肌酐清除率肌酐清除率(Ccr(Ccr): ): 50-8050-80毫升毫升/ /分分(ml/min)(ml/min) 血肌酐（血肌酐（ScrScr） : 1.6-
20、2.0: 1.6-2.0毫克毫克/ /分分(mg/dl)(mg/dl)肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期: :r r Ccr20-50 ml/min, Scr 1.2-5.0 mg/dlCcr20-50 ml/min, Scr 1.2-5.0 mg/dl肾功能衰竭期（尿毒症前期）：肾功能衰竭期（尿毒症前期）： Ccr 10Ccr 1020 ml/min, Scr 5.1-7.9 mg/dl20 ml/min, Scr 5.1-7.9 mg/dl尿毒症期尿毒症期：Ccr Ccr 10ml/min, Scr 10ml/min, Scr 8.0mg/dl8.0mg/dl - -*根据根据1992年
21、全国肾小球疾病座谈会的意见年全国肾小球疾病座谈会的意见 （详见“中华内科杂志中华内科杂志”1993 年第2期)33CKD发生、发展的三类危险因素发生、发展的三类危险因素易患易患CKD的危险因素的危险因素CKD进行性发展的进行性发展的危险因素危险因素CKD急剧恶化危险因素急剧恶化危险因素34易患易患CKD的各种危险因素的各种危险因素主要危险因素主要危险因素年龄年龄糖尿病糖尿病高血压高血压全身感染和全身感染和UTI高尿酸血症高尿酸血症下泌尿道梗阻下泌尿道梗阻泌尿系或全身肿瘤泌尿系或全身肿瘤CKD家族史家族史应用肾毒性药物史应用肾毒性药物史CVD主要危险因素主要危险因素出生时低体重出生时低体重肾脏体
22、积缩小肾脏体积缩小高脂血症高脂血症肥胖肥胖吸烟吸烟种族或基因背景种族或基因背景社会背景社会背景环境因素环境因素经济水平经济水平医保水平医保水平教育水平教育水平35影响影响CKD进行性发展的各种因素进行性发展的各种因素不可变因素不可变因素（1）种族或基因背景）种族或基因背景（2）性别）性别（3）年龄）年龄（4）原发肾脏病的类型）原发肾脏病的类型（5）基础肾功能水平）基础肾功能水平36可逆因素可逆因素可逆因素可逆因素糖尿病糖尿病高血压高血压小管间质病变小管间质病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿自身免疫病自身免疫病泌尿系解剖异常泌尿系解剖异常高脂血症高脂血症尿毒症毒素尿毒症毒素肾结石肾结石高凝
23、状态高凝状态贫血贫血摄入肾毒性物质摄入肾毒性物质Hcy升高升高感染感染情绪低落情绪低落CVD其它：其它：吸烟，酗酒吸烟，酗酒肥胖肥胖慢性肾病进展的危险因素慢性肾病进展的危险因素-可逆因素可逆因素37慢性肾衰急剧加重的危险因素慢性肾衰急剧加重的危险因素肾脏疾病复发或加重肾脏疾病复发或加重：如如DN，HTN，GN等等血容量不足血容量不足：低血压、脱水、休克等；：低血压、脱水、休克等；组织创伤或大出血组织创伤或大出血严重高血压未能控制严重高血压未能控制肾毒性药物的应用肾毒性药物的应用严重感染严重感染泌尿道梗阻泌尿道梗阻严重器官功能不全严重器官功能不全：肝功不全，心功不全，呼衰：肝功不全，心功不全，呼
24、衰/ /呼吸机应呼吸机应用，用，MOF其它：其它：高钙血症，高凝高钙血症，高凝/ /高粘滞状态，低钾血症等高粘滞状态，低钾血症等38100100 5050CKD-CVD的自然过程与干预的自然过程与干预无症状无症状进进展展 延缓延缓CKD-CVD进展进展停止进展停止进展恢复或逆转恢复或逆转肾脏替代疗法肾脏替代疗法病程：年数病程：年数GFR(ml/min)(ml/min) 0 0 1 10 039早中期早中期CKD防治的目标与对策防治的目标与对策概述概述CKD防治防治的的主要目标主要目标不同阶段不同阶段CKD的的防治：三级预防防治：三级预防CKD发生、发展发生、发展的的三类危险因素三类危险因素CK
25、D防治的主要对策防治的主要对策落实早期落实早期防治防治落实基础病防治落实基础病防治落实多靶点防治落实多靶点防治CKD实验研究成果有何新的应用前景？实验研究成果有何新的应用前景？结语结语40CKD防治的主要措施：多因素干预防治的主要措施：多因素干预 生活方式的调整生活方式的调整基础肾脏病的治疗基础肾脏病的治疗纠正电解质纠正电解质/酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱合理控制高血压合理控制高血压ACEI/ARB的应用的应用严格控制血糖水平严格控制血糖水平积极防治感染积极防治感染控制蛋白尿控制蛋白尿低蛋白饮食低蛋白饮食防治钙磷代谢紊乱防治钙磷代谢紊乱纠正贫血纠正贫血纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症/高脂血症高脂血症
26、纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症/营养不良营养不良其它其它41CKD/CRF的早期防治的早期防治生活方式的调整生活方式的调整低蛋白饮食低蛋白饮食控制血压控制血压控制血糖、血脂控制血糖、血脂控制蛋白尿控制蛋白尿应用应用ACEI、CCB贫血处理贫血处理改善各种代谢问题改善各种代谢问题提高药物治疗效果提高药物治疗效果避免肾毒药物避免肾毒药物42生活方式的调整生活方式的调整戒烟对戒烟对CKD患者可能有一定益处。患者可能有一定益处。对伴有肥胖对伴有肥胖CKD患者，如控制体重，可减患者，如控制体重，可减少尿蛋白的排泄，延缓肾衰的进展。少尿蛋白的排泄，延缓肾衰的进展。高盐摄入可加速肾功能的损害；而限制盐高盐摄入
27、可加速肾功能的损害；而限制盐的摄入则可延缓肾功能的损害。的摄入则可延缓肾功能的损害。434445我们需要什么样的生活方式我们需要什么样的生活方式 ？！？！全粮全粮豆类豆类蔬菜蔬菜水果水果干果，植物油干果，植物油奶类奶类蛋类蛋类甜食46我们需要什么样的生活方式我们需要什么样的生活方式 ？！？！47基础病的治疗基础病的治疗 所所谓谓基基础础病病-病病因因治治疗疗，是是指指消消除除或或控控制制引引起起肾肾损损害害的的因因素素（如如糖糖尿尿病病、高高血血压压病病、自自身身免免疫疫病病等等），实实际际上上，这也是初级预防的主要措施之一；这也是初级预防的主要措施之一；针针对对各各种种类类型型的的早早中中期
28、期肾肾脏脏疾疾病病（如如各各种种肾肾小小球球疾疾病病、小小管管-间间质质疾疾病病、肾肾血血管管性性疾疾病病等等）进进行行治治疗疗，以以延延缓缓、遏止或逆转其发展。遏止或逆转其发展。48基础病（原发病）的个体化治疗基础病（原发病）的个体化治疗如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治没治”了，或只用一了，或只用一些些“保肾保肾”、“排毒排毒”的药物，就以为的药物，就以为“该上的都上该上的都上了了”。这样的方案。这样的方案“到位到位”了吗？显然没有。了吗？显然没有。事实上，上述患者中
29、许多人经过皮质激素或事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。害逆转。关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。判断，制订合理治疗方案。49FSGS长期随访白蛋白缓解率白蛋白缓解率 (%)CsA 部分缓解部分缓解安慰剂完全缓解安慰剂完全缓解周周CsA 完全缓解完全缓解12245278104P0.001P0.
30、05环孢素环孢素+小剂量类固醇治疗小剂量类固醇治疗26周后，超过周后，超过40%的的FSGS患者获得持续缓解患者获得持续缓解Cattran DC et al. Kid Int 1999; 56: 2220-26.50防治血容量不足及代谢性酸中毒防治血容量不足及代谢性酸中毒及时纠正血容量不足及时纠正血容量不足(低血压、脱水等低血压、脱水等)或肾脏或肾脏局部血供急剧减少，以防止肾单位低灌注、低局部血供急剧减少，以防止肾单位低灌注、低滤过状态。滤过状态。及时纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱等。及时纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱等。51有效控制高血压有效控制高血压降压必须达标：降压必须达标：CKD第第1-4
31、期和糖尿病患者：其血压目标值期和糖尿病患者：其血压目标值130/80mmHgCKD第第5期患者：血压控制在期患者：血压控制在140/90mmHg以下以下合理选用降压药物：合理选用降压药物：根据病情选用；用药个体化根据病情选用；用药个体化有适应症的患者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂有适应症的患者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体）或血管紧张素受体1阻滞剂（阻滞剂（ARB），或），或两种药联合使用两种药联合使用降压药物联合应用：降压药物联合应用：在在ACEI、ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、）、利尿剂、受体阻滞剂等受体阻滞剂等类降压药中选用类降压药中选用。52
32、CKD患者血压、血糖、患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标的治疗目标 项项 目目 目目 标标 血血压压CKD第第1-4期期（GFR 15ml/min） 130/80 130/80 CKD第第5期期（GFR15ml/min）140/90 血血 糖糖 空腹空腹5.0-7.2mmol/L （90-130mg/dl）（糖尿病患者）（糖尿病患者）睡前睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl）HbA1C（糖尿病患者）（糖尿病患者）一般一般 7%(部分部分6.5% )5350-75的慢性肾病患者同时患有高血压的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压也是肾病进
33、展和心血管疾病的危险因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一肾损伤肾损伤高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他GFR高血压高血压蛋白尿蛋白尿其他其他肾肾衰衰54423例非糖尿病肾病生存率与血压关系例非糖尿病肾病生存率与血压关系110可能生存率%55血压的控制水平与血压的控制水平与GFR值呈正相关值呈正相关0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r=0.69; P0.05130/85140/90G
34、FR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66.未治疗的未治疗的高血压高血压56ACEI/ARB和和LPD对肾小球高滤过的作用对肾小球高滤过的作用入球入球入球入球小动脉小动脉小动脉小动脉肾小球肾小球肾小球肾小球出球出球出球出球小动脉小动脉小动脉小动脉入球入球入球入球小动脉小动脉小动脉小动脉肾小球肾小球肾小球肾小球出球出球出球出球小动脉小动脉小动脉小动脉未治疗未治疗ARB, LPD入球入球入球入球小动脉小动脉小动脉小动脉肾小球肾小球肾小球肾小球出球出球出球出球小动脉小动脉小动脉小动脉A
35、CEIs包包包包曼氏囊曼氏囊曼氏囊曼氏囊包曼氏包曼氏包曼氏包曼氏囊囊囊囊包曼氏包曼氏包曼氏包曼氏囊囊囊囊BP BP* BP*包曼氏包曼氏包曼氏包曼氏囊囊囊囊57N-型型Ca 2+通道：通道：同时分布于出同时分布于出/入球小动脉入球小动脉阻断阻断N-型型Ca 2+通道同时扩张出通道同时扩张出/入球入球小动脉，降低肾小球压小动脉，降低肾小球压L-型型Ca 2+通道：通道：仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉阻断阻断L-型型Ca 2+通道主要扩张入球小动脉，通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压升高肾小球压Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;1
36、00:342-353.络活喜同时作用于络活喜同时作用于L,N-型通道型通道硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于L-型通道型通道络活喜同时作用于络活喜同时作用于L、N型钙通道型钙通道络活喜同时扩张肾小球出入球小动脉络活喜同时扩张肾小球出入球小动脉硝苯地平仅扩张入球小动脉硝苯地平仅扩张入球小动脉出球小动脉出球小动脉入球小动脉入球小动脉58替米沙坦（美卡素）延缓替米沙坦（美卡素）延缓CKD的进展的进展GFR (ml/min/1.73 m2)终末期肾病的阈值终末期肾病的阈值* All patients, LOCFBarnett et al. N Engl J Med 2004;351:19521961Pa
37、rving et al. Semin Nephrol 2004;24:14715159*Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation* p0.001 络活喜 vs. 赖诺普利Hypertension 2006;48;374-384eGFR下降下降:氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢(ALLHAT研究研究,2006)mL/min/1.73 m2mL/min/1.73 m260在在NIDDM病人中蛋白尿病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关系与各种原因死亡率间的关系Gall et al.,
38、Diabetes (44):Nov. 1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*61ONTARGETONTARGET试验试验ONgoing Telmisartan Alone and in combination with RamiprilGlobal Endpoint TrialThe Telmisartan trial in cardiovascular protection62ONTARGETONTARGET研究设计研究设计随机化随机化（n=23400，实际实际25620）N=7500替米沙坦替
39、米沙坦80mg/日日+安慰剂安慰剂N=7000雷米普利雷米普利10mg/日日+安慰剂安慰剂N=7800替米沙坦替米沙坦80mg/日日+雷米普利雷米普利10mg/日日第第6周周随随访访每每6月月随随访访一一次次，共共6.6年年63冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病( (ONTARGETONTARGET) ) 心血管高危人群心血管高危人群64肾功能损害、透析肾功能损害、透析& &相关死亡相关死亡雷米普利N8576雷米普利+替米沙坦N8502雷米普利+替米沙坦 vs 雷米普利RR P任何肾功能损害任何肾功能损害10.0413.351.33(1.22-1.45
40、)5.5mmol/L3.325.671.71(1.48-1.98) 25ml/min: LPD可使可使CRF进展减慢进展减慢10TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit(10%reductioninrateofprogression).Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients.In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低降低0.2g/kg/d可使可使CRF进展减慢进展减慢30 There is a strong e
41、vidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).68THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHYBeneficial effects of a protein restrictionlow protein diets (0.4-0.6 g protein/kg bw/d) reduc
42、e the decline of GFRindependently of sex, age, duration of diabetes, blood pressureand glycemic control (ZELLER et al.1991)69饮食治疗对饮食治疗对CRF进展的影响进展的影响VLPD + KA/AA VLPD + KA/AA 对比对比 VLPD + AAVLPD + AA 推迟发展到开始透析推迟发展到开始透析( (GFR5ml/min)GFR5ml/min)的时间的时间( (年年) ): : VLPD + KA VLPD + AATeschan et al. (1998)
43、3.0 年年 1,6年年Walser et al. (1992) 2.8 年年 1.5年年Aparicio et al. (1990) 4.6 年年 -Walser et al. (1993) - 1.4年年 VLPD + KA/AA70各种植物来源的蛋白生物价比较各种植物来源的蛋白生物价比较根据根据FAO*资料资料 食物品种食物品种生物价生物价食物品种食物品种生物价生物价洋白菜洋白菜40鸡鸡肉肉74鲜豌豆鲜豌豆64猪猪肉肉74土土豆豆73牛牛肉肉74葵花籽葵花籽70沙丁鱼沙丁鱼72小小麦麦66普通鱼普通鱼76（平均）（平均）大大米米64（去皮）（去皮）鳕鳕鱼鱼82-8373（整粒）（整粒）虾
44、虾类类74黄黄豆豆73龙龙虾虾88荞荞麦麦75-77奶奶酪酪71-80大大麦麦80牛牛奶奶85蘑蘑菇菇81鸡鸡蛋蛋94*FAO：联合国粮食和农业组织：联合国粮食和农业组织71Increasedmortalityriskassociatedwitharterialcalcification.From Blacher J, Gurin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM: Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in ESRD. Hypertension 38:
45、 938942, 2001.血管钙化与血管钙化与CKD患者存活率患者存活率72治疗方法治疗方法主要作用主要作用评评 价价 低磷饮食低磷饮食 部分降低血部分降低血 磷磷 基础措施基础措施磷结合剂磷结合剂 钙剂钙剂 降低血磷、降低血磷、iPTHiPTH、CaCaP P， 部分补钙部分补钙 部分患者可伴发高部分患者可伴发高钙血症钙血症活性维生素活性维生素D D 降低降低iPTHiPTH作用较强，升高作用较强，升高血钙、血磷、血钙、血磷、CaCaP P有时伴发高钙血症、有时伴发高钙血症、CaCaP P升高升高钙敏感受体钙敏感受体激动剂激动剂降低降低iPTH、CaP、血钙、血钙、血磷血磷可伴发低血钙可伴
46、发低血钙、低低血磷血磷、低低iPTH；临床床经验尚尚少少人工重组骨形成人工重组骨形成蛋白蛋白-7rHuBMP-7降低血磷、降低血磷、CaP，iPTH，对无力型骨病、血管钙化有效对无力型骨病、血管钙化有效临床床经验尚缺乏尚缺乏血管钙化及血管钙化及肾性骨病肾性骨病的的治治疗方法方法73糖尿病患者eGFR与贫血的关系Adapted from Thomas et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1792-1797900604515Stage 2Stage 3Stage 4+Stage 130eGFR (mL/min/1.73m2)Prevalence anae
47、mia (%)microalbuminuriamacroalbuminurianormoalbuminuria74For Every1g/dLDecrease inHb14%IncreaseIn RelativeRisk of MortalityP=0.024N=432，平均随访，平均随访41个月个月AJKD.1996;28:53-61贫血增加贫血增加CKD患者死亡危险性患者死亡危险性75CKD的贫血的贫血监测与监测与处理处理监测血监测血HB-HCT的的水平水平监测铁代谢状况监测铁代谢状况,必要时补充铁必要时补充铁必要时应用必要时应用ESA（包括（包括EPO，达依泊丁，达依泊丁，口服口服ESA
48、)靶目标：靶目标：11-12g/dL，但应当，但应当不不13.0g/dL。早期、合理应用早期、合理应用EPO，可延缓，可延缓CKD进展进展7677肾血管性高血压发生率肾血管性高血压发生率 原原 发发 性性 9292 肾肾 性性 5-65-6 肾血管性肾血管性 0.70.7 内分泌性内分泌性 0.80.8 其其 它它 0.1-0.30.1-0.3 * * 资料来源：资料来源：UKUK78缺血性缺血性肾病的肾病的处理处理药物治疗：药物治疗：首选首选CCB，联合用药，联合用药ACEI/ARB应忌用或慎用应忌用或慎用介入治疗介入治疗: :气囊扩张，放置支架气囊扩张，放置支架手术治疗手术治疗：血管再通，
49、搭桥；人工血管；自体肾移植；血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除肾切除( (慎用慎用) )79“马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病” :皮质激素的作用皮质激素的作用剂量：剂量：prednison 1mg/kg/d x 1monprednison 1mg/kg/d x 1mon 每每2 2周减量周减量0.1mg/kg/d,0.1mg/kg/d,疗疗程程1 1年年效果：效果： 组组 别别 入选例数入选例数 ESRDESRD数数 激素治疗组激素治疗组 12 2 12 2 对照组对照组 23 1623 16 p0.05p0.05 - Vanherweghem et al.:Effect of stero
50、id on progression of renal failure in CHN AJKD 1996; 27: 209-21580轻中度肾衰轻中度肾衰AANAAN患者激素治疗组血清肌酐水平变化患者激素治疗组血清肌酐水平变化（与对照组比较）（与对照组比较）* *表示该观察时间的两组血肌酐值之间比较有显著差异，表示该观察时间的两组血肌酐值之间比较有显著差异，P0.05P0.05。8182CKD个体化治疗的重要性个体化治疗的重要性多因素干预是针对多因素干预是针对CKD进展的共同表现共同规律；进展的共同表现共同规律；个体化治疗，是针对个体化治疗，是针对CKD患者不同亚群（不同年龄、性别，不同患者不同
51、亚群（不同年龄、性别，不同种族，不同病因，不同受损程度，不同治疗阶段等）和不同个体种族，不同病因，不同受损程度，不同治疗阶段等）和不同个体（不同的病理生理状况，不同的并发症，不同的疗效反应，不同（不同的病理生理状况，不同的并发症，不同的疗效反应，不同的不良反应，基因多态性等）的特殊表现和特殊规律。的不良反应，基因多态性等）的特殊表现和特殊规律。两者相辅相成，各有其侧重点；两者紧密结合，防治的效果将相两者相辅相成，各有其侧重点；两者紧密结合，防治的效果将相益得彰，得到充实、提高。益得彰，得到充实、提高。在在CKD患者不同亚群和不同个体中，多因素干预的各项具体措施患者不同亚群和不同个体中，多因素干
52、预的各项具体措施也需要有所不同，体现个体化治疗的思路。也需要有所不同，体现个体化治疗的思路。83CKD/CRF的多科综合防治的多科综合防治早期防治：早期防治：（0、期）期）全科医师全科医师,内科医师内科医师大内科有关专科医师大内科有关专科医师肾内科医师肾内科医师中后期防治中后期防治：（、期）期）以肾内科医师为主以肾内科医师为主+并发症防治并发症防治并发症防治并发症防治:肾内科医师肾内科医师大内科各专科：心脏，内分泌，呼吸，神经大内科各专科：心脏，内分泌，呼吸，神经其它专科：眼科其它专科：眼科,泌尿外科泌尿外科,骨科骨科,口腔科口腔科84加强加强CKD的临床与基础研究的临床与基础研究,包括包括C
53、KD流行病学、发病流行病学、发病机制和防治。机制和防治。加强加强CKD的卫生经济学调查，为提高政府卫生投入水的卫生经济学调查，为提高政府卫生投入水平提供科学依据。平提供科学依据。*根据根据WHO要求，卫生总投入要求，卫生总投入不低于不低于GDP5*逐步提高政府卫生投入占卫生总投入的百分比，以逐步提高政府卫生投入占卫生总投入的百分比，以30以上较为合理以上较为合理*重视机制创新。合理的重视机制创新。合理的政府投入或医务人员合理劳政府投入或医务人员合理劳务收入每务收入每增加增加1元元，则群众医药费负担可，则群众医药费负担可减轻减轻6-8元元。改善改善CKD的防治状况的防治状况85结结语语（一）（一
54、）CKD患病率高患病率高/死亡率高，防治率低，已成为公共卫生死亡率高，防治率低，已成为公共卫生领域的严重挑战。领域的严重挑战。CKD防治包括三个主要目标防治包括三个主要目标缓解症状，保护肾功能缓解症状，保护肾功能和防治各系统并发症和防治各系统并发症。控制和纠正控制和纠正CKD发生、发展发生、发展的的三类危险因素三类危险因素，是，是CRF防治的重要环节。防治的重要环节。CKD防治的对策，主要是防治的对策，主要是落实落实早期早期防治、基础病防防治、基础病防治、多靶点防治治、多靶点防治。86结结语语（二）（二）CKD多靶点防治的若干重点是多靶点防治的若干重点是降压达标降压达标是预防、延缓或逆转是预防
55、、延缓或逆转CKD进展基本措施进展基本措施之一。之一。ACEI/ARB应用得当，在减少蛋白尿应用得当，在减少蛋白尿/保护肾功能方面发挥保护肾功能方面发挥重要作用。重要作用。现代饮食治疗现代饮食治疗（LPD，LPD -KA/EAA）具有具有独特优点，独特优点，临床应合理应用。临床应合理应用。防治贫血与血管钙化防治贫血与血管钙化,是是延缓延缓CKD进展、降低进展、降低CVD高死亡率高死亡率的重要措施之一。的重要措施之一。防治间质纤维化防治间质纤维化-EMT,是是延缓延缓CKD进展进展重要对策之一。重要对策之一。重视实验研究新成果，加强研发重视实验研究新成果，加强研发/临床试验临床试验/应用应用87888990
