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1、Hello!1病 情 观 察2美国盖勒普公司对护士的工作调查显示：美国盖勒普公司对护士的工作调查显示：91%91%护士认为观察病情是工作的重要部护士认为观察病情是工作的重要部分。分。上海护理质控中心针对医生对护理工作上海护理质控中心针对医生对护理工作评价进行的调查显示，认为护士急需提评价进行的调查显示，认为护士急需提高的能力：高的能力：病情观察能力病情观察能力、专科知识。、专科知识。3 作为工作在临床一线的护士，与患者接作为工作在临床一线的护士，与患者接触最多，我们是医疗安全的哨兵、是病人触最多，我们是医疗安全的哨兵、是病人生命的守护神，保障病人的生命安全，做生命的守护神，保障病人的生命安全，
2、做好病情观察，是护士首当其充的一项重要好病情观察，是护士首当其充的一项重要责任。责任。4 临床护理观察学的发展必将对丰富临床护理观察学的发展必将对丰富临床护理学及提高护理质量作出积极的临床护理学及提高护理质量作出积极的贡献。贡献。顾英奇顾英奇临床护理观察学临床护理观察学5提纲：病情观察及意义病情观察及意义护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的方法病情观察的内容病情观察的内容6 我国当代名医张孝骞教授说我国当代名医张孝骞教授说: :“必须始终盯着病人必须始终盯着病人, ,不能有任何不能有任何松懈。松懈。”一、病情观察的意义一、病情观察的意义 7护理人员应具备的条件护理人
3、员应具备的条件 n广博的医学知识；广博的医学知识；n严谨的工作作风；严谨的工作作风；n高度的责任心；高度的责任心；n训练有素的观察能力；训练有素的观察能力；n六勤：勤巡视、勤视察、六勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、勤询问、 勤思考、勤汇报、勤记录勤思考、勤汇报、勤记录9病情观察的方法方方 法法直接观察法直接观察法 间接观察法间接观察法 视视 诊诊 听听 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 嗅嗅 诊诊问问 诊诊交流交流阅阅 读读 仪仪 器器 10视视 诊诊n定义：是用视觉来观定义：是用视觉来观察病人的全身或局部察病人的全身或局部表现的方法。表现的方法。 n方法方法: 通过医务人员的通过医务人员的眼睛直接
4、观察眼睛直接观察.特殊部特殊部位借助仪器进行位借助仪器进行n 内容：病人的外观、内容：病人的外观、行为、意识、各系统行为、意识、各系统的生理、病理变化的生理、病理变化11触触 诊诊n定义：通过手的感觉进行判断的一种定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法诊法n方法：浅部触诊法、深部触诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法n内容：体表温湿度、弹性、光滑度、内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度脏器外形、软硬度、移动度12浅部触诊法深部触诊法深部触诊法13叩叩 诊诊n定义：用手指叩击身体表面某部，使之震定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来动而产生音响，根
5、据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常判断被检查部位的脏器状态有无异常 n方法：间接叩诊法方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法，直接叩诊法 。n内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。小、腹水检测等。14听听 诊诊n定义：用听觉听取身体各部发出的声音而定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法判断正常与否的一种方法 。n方法：方法： 用耳或听诊器用耳或听诊器n内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动音、骨擦音、呻吟、啼哭、肠鸣、关节活动音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身
6、体所能发出的任何声音呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音15嗅诊嗅诊n定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法疾病的关系的方法 n方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质然后仔细判断气味的特点和性质 n内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 16病情观察的内容病情观察的内容n一般情况的观察；一般情况的观察；n生命体征的观察；生命体征的观察；n意识状态的观察；意识状态的观察；n瞳孔的观察
7、；瞳孔的观察；n心理状态的观察；心理状态的观察；n特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。17一般情况的观察一般情况的观察n1、发育与体形：、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。等于身高。 （1 1）均称型：身体各部分匀称适中）均称型：身体各部分匀称适中 （2 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平扁平. . （3 3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚宽厚. .182、饮食与营养、饮食与营养饮食对疾病的诊断、
8、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。需要。193.面容与表情面容与表情n常见的几种典型面容常见的几种典型面容:急性病容急性病容：表现为面色潮红，：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇
9、疮疹，表情兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。n慢性病容：慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病、恶性肿瘤晚期、慢光暗淡，见于慢性消耗性疾病、恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。性肝病、结核病等病人。n病危面容：病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯操，面色苍白表现为面肌消瘦，面容枯操，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等耸，见于严
10、重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。严重疾病的病人。n二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。湿性心脏病病人。n贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。 20急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 21体位体位n疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。n如如急急性性腹腹痛痛时时，患患者者双双腿腿蜷蜷曲曲，借借以以减减轻轻疼疼痛痛；极极度度衰衰弱弱的的
11、患患者者因因不不能能自自行行调调换换或或变变换换肢肢体体的的位位置置呈呈被被动动卧卧位位。长长期期卧卧床床时时，观观察察有有无无肌肌肉肉萎萎缩缩、肌肌腱及韧带退化、关节强直等。腱及韧带退化、关节强直等。n常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 22姿势与步态n疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；n 常见典型异常步态：常见典型异常步态：n 蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait）n 醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gait）2324皮肤与粘膜n观察的方法主要靠视诊，有时需配合触观察的方法主要靠视诊，有时需配
12、合触诊。诊。n 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。等。n n贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发热，休鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发热，休克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。于晨起眼睑、颜面水肿。25呕吐物与排泄物n应应注注意意观观察察患
13、患者者呕呕吐吐的的时时间间、方方式式、呕呕吐吐物物的的性性状状、颜颜色色、气气味味、量量、次次数及伴随症状等。数及伴随症状等。n观观察察排排泄泄物物（粪粪、尿尿、汗汗液液、痰痰液液等等）的的性性状状、量量、颜颜色色、气气味味、次次数数以以及及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。 26 (1)时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐； 夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：方式： 中枢性呕吐中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，不伴随恶心，呕吐呈喷射状， 常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；人； 反射
14、性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有与进食有关发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，关发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。且呕吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食； 高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁； 霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔。米泔。(4)(4)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。27(5)(5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时； 咖啡色咖啡色陈旧性出血或出
15、血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内 时间较长。时间较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味； 胃内出血者胃内出血者碱味；碱味； 含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味； 肠梗阻肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒急性胃肠炎、食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴
16、眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。 28生命体征的观察生命体征的观察n生生命命体体征征是是机机体体内内在在活活动动的的一一种种客客观观反反映映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。n正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压在在一一定定范围内相对稳定范围内相对稳定n当当病病情情危危重重时时，体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压均可出现不同情况的变化。均可出现不同情况的变化。 29体体 温温n体温，应观察温度高低、热型及其伴体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。随症状。n若体温低于若体温低于3535n或突然升高达或突然升高达4040以上以上n提示病情严重。
17、提示病情严重。 30脉脉 搏搏n脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。n如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/minn或多于或多于140140次次/min /min n出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。化。 31呼呼 吸吸n呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。阻等。n呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸式呼吸n成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min
18、或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。32血血 压压n应注意血压变化的原因、不同部位血压差应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。异、脉压等。n对高血压和休克患者的血压观察有特殊意对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。义。n若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 95mmHg (12.6Kpa) 以以上，或收缩压持续低于上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。以下或血压时高时低，均为异常的表现。 33脉搏血氧饱和度（SpO2）p S
19、pO2（pulse oxygen saturation）即脉搏）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度。和度。 35思考题： 1.1.当观察到一名简易呼吸气囊给氧的病人，当观察到一名简易呼吸气囊给氧的病人，其监护仪上显示，其监护仪上显示，S SP PO2O2为为55%55%，HR 120 HR 120 次次/ /分，分，R
20、R 32RR 32次次/ /分。分。n此时你会怎么处理？此时你会怎么处理？n是否应该立即通知医生？是否应该立即通知医生？36答案：迅速观察患者的迅速观察患者的面色、唇色、面色、唇色、 指甲末端颜色，指甲末端颜色，判断是否紫绀判断是否紫绀检查指套是否处于检查指套是否处于正确位置，正确位置，判断判断SPO2的波形、的波形、信号的强弱、信号的强弱、 SPO2提示的脉率提示的脉率是否与心率相一致，是否与心率相一致，排出干扰因素。排出干扰因素。立即检查引起缺氧的原因：立即检查引起缺氧的原因：是否给氧管路脱落是否给氧管路脱落连接氧管，连接氧管，调高氧流量，调高氧流量，迅速纠正缺氧迅速纠正缺氧迅速检查气道迅
21、速检查气道是否通畅，是否通畅，有无被痰堵情况有无被痰堵情况否否是是否否是是37意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。一种精神状态。意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为： 1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷38n.嗜睡嗜睡n 是轻度的意识障碍。病人持续地处于是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。题
22、，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。39意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。障碍。 40昏睡昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡醒，醒后答非所问，且很快又入睡41昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。信号。 按其程度可分为：按其程度可分
23、为： （1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷42深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均无对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼下降，机
24、体仅能维持呼吸与循环的最基本功能吸与循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留43危重病人意识水平评分n1、格拉斯哥评分、格拉斯哥评分Glasgow Coma Scale ,GCS-全球最广泛全球最广泛n2、机体的反应水平分级、机体的反应水平分级Reaction level scale.RLS 8544格拉斯哥昏迷评分n GCSn睁眼反应Eye-opening,En肢体反应Motor-response,Mn语言应答Verbal response ,VnGCS分值范围：315分nGCS:13-15分为轻微的意识水平下降nGCS：9-12分
25、为中度nGCS8分重型颅脑损伤nGCS5分深度昏迷nGCS3分并不代表脑死亡45格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，
26、正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好46GCS分值n GCS=E+M+V47机体反应水平分级nReaction level scale,RLS 85n由瑞典神经外科医生Starmark在1985年创立，被普遍应用。已被证明是简便，可靠的意识水平的评估方法。与GCS有很好的相关对应性。48RIS85与GCS的相关对应值n RLS85 GCSnRLS1 GCS15-14nRLS2 GCS15
27、-13nRLS3 GCS13-9nRLS4 GCS7nRLS5 GCS6nRLS6 GCS5nRLS7 GCS4nRLS8 GCS349意识反应n四项基本功能n1言语应答n2眼球的定向运动（又叫闻声运动）n3遵瞩运动n4去除疼痛（强痛刺激时能去除）n轻度刺激：喊叫患者的名字，摇动患者的肩膀，搓擦胸前的皮肤。n强痛刺激：吸痰，或5秒钟的用力按压眼眶、 乳突根部、 胸骨或指甲。50 RLS分级n根据是否具有“四项功能之一”迅速判断病人的意识水平。区分为有意识反应和昏迷两个档次。nRLS一共分8级。分别是RLS1-RLS8.nRLS1-3属有意识反应nRLS4-8属昏迷状态51RLS85评估方法1首
28、先，唤醒病人。逐步增加刺激强度2判断有意识吗？3具有下述四项功能之一：语言应答 眼球的定向运动 遵瞩运动 去除疼痛n 有 无n 有意识（RLS1-3） 昏迷（RLS4-8)n n清醒 嗜睡 意识模糊 昏迷（浅至深）n n RLS5为深昏迷52RLS分级n(清醒清醒)RLS1：神志清醒，没有反应的：神志清醒，没有反应的延迟延迟（嗜睡）（嗜睡）RLS2：患者处于倦睡的状态对：患者处于倦睡的状态对轻度刺激的反应延迟。轻度刺激的反应延迟。（意识模糊）（意识模糊）RLS3：病人唤醒后，在回：病人唤醒后，在回答下例三个问题中至少有一个错误：答下例三个问题中至少有一个错误：1）您叫什么名字？）您叫什么名字？
29、2）您在什么地方）您在什么地方？3)现在是哪年哪月？现在是哪年哪月？53RLS分级n （ 对强痛的刺激）对强痛的刺激）n昏迷（昏迷（RLS4)能定位疼痛，但不能去除疼痛。能定位疼痛，但不能去除疼痛。n 定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂定位疼痛：检查时身体处于平卧位，双臂放于身体两侧。放于身体两侧。1）按压乳突根部，病人的手）按压乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。臂可上抬高于胸部的位置。2）按压指甲，病）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体中线。人能移动另一只手超越身体中线。n（昏迷）（昏迷）RLS5 躲避疼痛躲避疼痛n 按压乳突根部，病人能转动面部面向对侧按压乳突根部，病人能转动面
30、部面向对侧n 按压指甲，虽不能去除疼痛，但有明显的按压指甲，虽不能去除疼痛，但有明显的 缩手动作。缩手动作。54RLS分级n（昏迷）（昏迷）RLS6强痛刺激时肢体屈曲强痛刺激时肢体屈曲n（昏迷）（昏迷）RLS7强痛刺激时肢体背伸强痛刺激时肢体背伸n（昏迷）（昏迷）RLS8强痛刺激时肢体无反应强痛刺激时肢体无反应n。n（若有屈曲又有背伸应记为（若有屈曲又有背伸应记为RLS6）55瞳孔瞳孔n瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒毒等等病病情变化的一个重要指征。情变化的一个重要指征。n应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小小、形形状状、对对光光反反应应与与对对称性。称性。56正常瞳孔正
31、常瞳孔n正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形n边缘整齐边缘整齐n两侧对称、相等，两侧对称、相等，n对光反应灵敏对光反应灵敏n在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。57双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大n瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大常见于常见于 - - 颅脑损伤、颅内压增高、颅脑损伤、颅内压增高、 颠茄类药物中毒及濒死状态。颠茄类药物中毒及濒死状态。 58双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小n瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 n常常见见于于- - 氯氯丙丙嗪嗪中中毒毒、有有机机磷磷农农药药中中 毒、吗啡等药物中毒。毒、吗啡等药物中
32、毒。59n两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 n瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者60心理反应心理反应n认知能力的观察认知能力的观察n 情绪状态的观察情绪状态的观察n 压力及应对的观察压力及应对的观察n 社会状况的观察社会状况的观察61特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察n特殊检查后的观察：特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；防止并发症的发生；n 一些治疗方法时病人的观察：一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是观察治疗是否有效、有无并发症；否有效、有无并发症；n 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效药物治疗病人的观察：观察药物治疗的
33、效果及毒副反应。果及毒副反应。621. 用药后反应 应用胰岛素治疗应注意观察血糖是否平稳应用胰岛素治疗应注意观察血糖是否平稳用了镇静药物之后镇静效果如何用了镇静药物之后镇静效果如何应用血管活性药物，要严密观察血压应用血管活性药物，要严密观察血压应用止血药物，严密观察出血情况及血压应用止血药物，严密观察出血情况及血压63眼观六路，耳听八方65 三心二意 不能专注做事，要时刻有观察的意识不能专注做事，要时刻有观察的意识（或称为（或称为“观察素养观察素养” ）。任何一项护理工）。任何一项护理工作都贯穿着病情观察这一重要环节。作都贯穿着病情观察这一重要环节。 66八、病情观察的注意事项预见性观察预见性观察 抓重点、分主次抓重点、分主次病情观察的六勤病情观察的六勤67病情观察的“六勤” 勤巡视勤巡视 勤观察勤观察 勤询问勤询问 勤思考勤思考 勤汇报勤汇报 勤记录勤记录68与大家共享n一个人的快乐不是因为她得到的多，而是因为她计较的少。n生气，就是拿别人的错来惩罚自己，原谅别人就是宽恕自己。69
