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1、四平中心医院四平中心医院 生殖医院生殖医院 刘冠兰刘冠兰20152015年年年年6 6月月月月1919日日日日1 1子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤子宫肌瘤是育龄妇女最常见的生殖器官良性肿瘤n临床发生率临床发生率30 %30 %n病理发生率病理发生率70 %70 %，多发性，多发性80%80%n发生率呈现升高趋势发生率呈现升高趋势（检测技术、患者认知）（检测技术、患者认知）n生育模式与肌瘤风险生育模式与肌瘤风险2 2p50%50%需要医学干预，其中需要医学干预，其中50%50%需要手术治疗，其需要手术治疗，其中中30%30%保留子宫保留子宫p主要治疗方式：主要治疗方式：子宫切除（美国
2、子宫切除（美国2020万例万例 / / 年）年）p治疗趋势：治疗趋势：微创手术，保留子宫（仍有微创手术，保留子宫（仍有70%70%是是症状性子宫肌瘤被切除子宫）症状性子宫肌瘤被切除子宫）3 3Victor Bonny (1872-1953),Victor Bonny (1872-1953),Textbook Textbook ofGynaecologicalofGynaecological Surgery,Surgery, 19111911（维克多（维克多. .邦尼，英国妇科大专家，撰写了邦尼，英国妇科大专家，撰写了妇科妇科手术学手术学是当时妇产科手术的权威性教科书。现在改名是当时妇产科手术的
3、权威性教科书。现在改名为为邦尼邦尼. .妇科手术学妇科手术学书中写道：书中写道： For uterineFor uterine fibroid fibroid I sI s undoubtedly aundoubtedly a rather rather excision excision surgeryfailedsurgeryfailed completely completely. . ( ( 因为子宫肌瘤而切除子宫，因为子宫肌瘤而切除子宫，无疑是一次外科手术的彻无疑是一次外科手术的彻底失败）底失败）4 4 那么，为什么那么，为什么100100多年来，人们一多年来，人们一直无奈地接受切除
4、子宫手术呢？直无奈地接受切除子宫手术呢？ 原因是人们无法很好解决术后肌原因是人们无法很好解决术后肌瘤复发问题。瘤复发问题。 5 5Uterine fibroids: the elephant in the room. Cheryl Lyn Walker, PhD, Anderson Cancer Center,Science,2005,308:1589-92. 6 6p5050年代：年代：手术风险之争（出血，感染）手术风险之争（出血，感染）p8080年代：年代：宫颈癌之争（宫颈癌之争（HPVHPV，宫颈癌），宫颈癌）p0000年代：年代：技术之争（腹腔镜，子宫动脉栓塞技术之争（腹腔镜，子宫动脉
5、栓塞 ）p20002000年以来：年以来：复发之争复发之争pp复发率（超声诊断）：复发率（超声诊断）：复发率（超声诊断）：复发率（超声诊断）：10 - 1510 - 15% %（3 3年）年） 30 - 5030 - 50% %（5 5年）年） 10 10 （2828月）月）7 7 复发原因复发原因：（recurrentrecurrent）l l新生肌瘤（新生肌瘤（regenerateregenerate，neonatalneonatal）l l微小肌瘤（微小肌瘤（micro-micro-，satellite-satellite-）l l临床诊断的单发肌瘤：临床诊断的单发肌瘤：70%70%以上
6、有第二个、第以上有第二个、第三个三个多发肌瘤多发肌瘤l l临床施行的肌瘤剜出：仅仅是优势肌瘤剜出临床施行的肌瘤剜出：仅仅是优势肌瘤剜出8 8 第一次争论开始于本世纪第一次争论开始于本世纪第一次争论开始于本世纪第一次争论开始于本世纪50505050年代，争年代，争年代，争年代，争论的重点在手术的安全性上。当时输血技术比较落论的重点在手术的安全性上。当时输血技术比较落论的重点在手术的安全性上。当时输血技术比较落论的重点在手术的安全性上。当时输血技术比较落后，如果因为手术失血过多可能直接危及或者生命，后，如果因为手术失血过多可能直接危及或者生命，后，如果因为手术失血过多可能直接危及或者生命，后，如果
7、因为手术失血过多可能直接危及或者生命，而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多；而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多；而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多；而子宫肌瘤剜出术的手术出血量往往较切除子宫多； 此外，抗生素应用十分困难，一旦发此外，抗生素应用十分困难，一旦发此外，抗生素应用十分困难，一旦发此外，抗生素应用十分困难，一旦发生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个生手术后感染，也可能直接危及或者生命。这两个涉及手术安全性的问题不能解决，或者如果选择剜涉及手术安全性的问题不能解决
8、，或者如果选择剜涉及手术安全性的问题不能解决，或者如果选择剜涉及手术安全性的问题不能解决，或者如果选择剜出肌瘤保留子宫的手术风险增加。出肌瘤保留子宫的手术风险增加。出肌瘤保留子宫的手术风险增加。出肌瘤保留子宫的手术风险增加。9 9 到了到了到了到了 7 7 7 70 0 0 0 年代输血技术和抗生素问题基本解决了，年代输血技术和抗生素问题基本解决了，年代输血技术和抗生素问题基本解决了，年代输血技术和抗生素问题基本解决了， 又又又又出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。出现了新的问题，影响了子宫去留的选择。7070707
9、0年代，由于年代，由于年代，由于年代，由于HPVHPVHPVHPV的感的感的感的感染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的染，在美国宫颈癌的发生率大幅度上升，出于降低和避免宫颈癌的考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫考虑，多数患者选择了子宫切除术。随着宫颈刮片的普及应用，宫颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，
10、尤其颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，尤其颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，尤其颈癌早期诊断率得到明显改善，宫颈癌患者生存率明显升高，尤其是是是是 90 90 90 90 年代以来，宫颈液基细胞学检测法（年代以来，宫颈液基细胞学检测法（年代以来，宫颈液基细胞学检测法（年代以来，宫颈液基细胞学检测法（TCTTCTTCTTCT）的应用，更加增）的应用，更加增）的应用，更加增）的应用，更加增加的宫颈疾病的早期诊断率。加的宫颈疾病的早期诊断率。加的宫颈疾病的早期诊断率。加的宫颈疾病的早期诊断率。 这个时候学者们又开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至这个时候学者们又
11、开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至这个时候学者们又开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至这个时候学者们又开始讨论子宫肌瘤的子宫去留问题，至少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者少有些学者认为，如果仅仅是为了预防宫颈癌而切除子宫肌瘤患者的子宫，大有的子宫，大有的子宫，大有的子宫，大有“小题大做小题大做小题大做小题大做”，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫，有治疗过度的之嫌。用手术切除子宫方法来预防宫颈
12、癌是不合理的，也是不科学的。方法来预防宫颈癌是不合理的，也是不科学的。方法来预防宫颈癌是不合理的，也是不科学的。方法来预防宫颈癌是不合理的，也是不科学的。1010 90 90 90 90年代以来，争论的焦点又转移到年代以来，争论的焦点又转移到年代以来，争论的焦点又转移到年代以来，争论的焦点又转移到“术后复发术后复发术后复发术后复发”。人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌人们发现选择肌瘤切除，保留子宫的患者，手术后子宫肌瘤复发率较高，随访瘤复发率较高，随访瘤复发率较高，随访瘤复发率较
13、高，随访3 3 3 3年复发率达到年复发率达到年复发率达到年复发率达到30%30%30%30%，5 5 5 5年达到年达到年达到年达到50%50%50%50%，而，而，而，而且大约有且大约有且大约有且大约有30%30%30%30%患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手患者需要接受医学治疗，少数需要做第二次手术。术。术。术。 直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目直到目前这个问题还在激烈争论之中。应该说，目前的医疗技术要保
14、留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹前的医疗技术要保留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹前的医疗技术要保留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹前的医疗技术要保留子宫肌瘤患者的子宫，即便是采用腹腔镜微创技术，已经没有什么困难了；解决和控制手术后腔镜微创技术，已经没有什么困难了；解决和控制手术后腔镜微创技术，已经没有什么困难了；解决和控制手术后腔镜微创技术，已经没有什么困难了；解决和控制手术后子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。子宫肌瘤复发问题成为新一轮子宫去留争论的新焦点。1111 控制或消灭微小
15、肌瘤就等于控制了术后肌瘤控制或消灭微小肌瘤就等于控制了术后肌瘤控制或消灭微小肌瘤就等于控制了术后肌瘤控制或消灭微小肌瘤就等于控制了术后肌瘤复发率。复发率。复发率。复发率。1995199519951995年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤年一位法国医师介绍了一种治疗子宫肌瘤的微创手术方法：的微创手术方法：的微创手术方法：的微创手术方法：放射介入子宫动脉栓塞放射介入子宫动脉栓塞放射介入子宫动脉栓塞放射介入子宫动脉栓塞。 该技术目前临床已经很少使用，该技术目前临床已经很少使用，该技术目前临床已经很少使用，该技术目前临床已经很少
16、使用， 但是通过但是通过但是通过但是通过腹腔镜下腹腔镜下腹腔镜下腹腔镜下 “ “ “ “ 子宫动脉阻断术子宫动脉阻断术子宫动脉阻断术子宫动脉阻断术 ” ” ” ” 技术，技术，技术，技术， 制造子宫休克制造子宫休克制造子宫休克制造子宫休克模型，模型，模型，模型， 最终抑制最终抑制最终抑制最终抑制“微小肌瘤微小肌瘤微小肌瘤微小肌瘤”或或或或“残留肌瘤残留肌瘤残留肌瘤残留肌瘤”的生长。的生长。的生长。的生长。经过上海杨浦中心医院程忠平院长经过上海杨浦中心医院程忠平院长经过上海杨浦中心医院程忠平院长经过上海杨浦中心医院程忠平院长10101010多年，上千例患者多年，上千例患者多年，上千例患者多年，上
17、千例患者的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已的临床手术验证，取得良好的治疗效果。目前该技术已经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。经成为一种先进的子宫肌瘤治疗方法。1212技术首创：技术首创：技术首创：技术首创：RavinaRavinaRavinaRavina（法国）放射介入动脉栓塞（法国）放射介入动脉栓塞（法国）放射介入动脉栓塞（法国）放射介入动脉栓塞（ 1995199519951995，the lancetthe lan
18、cetthe lancetthe lancet）治疗机理：治疗机理：治疗机理：治疗机理：pp肌瘤梗死（肌瘤梗死（肌瘤梗死（肌瘤梗死（BurbankBurbankBurbankBurbank，2000200020002000）pp短暂缺血（短暂缺血（短暂缺血（短暂缺血（transient ischemiatransient ischemiatransient ischemiatransient ischemia），），），），6 6 6 6小时小时小时小时栓子分布：栓子分布：栓子分布：栓子分布：pp肌瘤：肌瘤：肌瘤：肌瘤：75757575，子宫肌层：，子宫肌层：，子宫肌层：，子宫肌层：15151
19、515，卵巢，卵巢，卵巢，卵巢5 5 5 5，宫颈，宫颈，宫颈，宫颈5 5 5 51313治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果uu症状缓解率：症状缓解率：症状缓解率：症状缓解率：85%85%85%85%uu肌瘤体积缩小：肌瘤体积缩小：肌瘤体积缩小：肌瘤体积缩小：50%50%50%50%uu术后肌瘤复发率：术后肌瘤复发率：术后肌瘤复发率：术后肌瘤复发率：10%10%10%10%并发症：并发症：并发症：并发症：pp卵巢梗死：卵巢梗死：卵巢梗死：卵巢梗死：5%5%5%5%（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞）（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞）（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞）（栓子非选择性，随血流致卵巢栓塞
20、）pp子宫梗死：子宫梗死：子宫梗死：子宫梗死：1 1 1 1pp感染：感染：感染：感染：10%10%10%10%pp栓塞综合征：栓塞综合征：栓塞综合征：栓塞综合征：30303030-40%-40%-40%-40%（盆腔痛，发热，白细胞升高）（盆腔痛，发热，白细胞升高）（盆腔痛，发热，白细胞升高）（盆腔痛，发热，白细胞升高）1414局限性：局限性：局限性：局限性：ppDSADSADSADSA设备难以普及设备难以普及设备难以普及设备难以普及pp缺乏病理诊断缺乏病理诊断缺乏病理诊断缺乏病理诊断pp妇科医师与放射科医师：左手与右手？你的与我的？妇科医师与放射科医师：左手与右手？你的与我的？妇科医师与放
21、射科医师：左手与右手？你的与我的？妇科医师与放射科医师：左手与右手？你的与我的？结局：结局：结局：结局：pp应用限制应用限制应用限制应用限制pp但是提供新思路：子宫动脉！但是提供新思路：子宫动脉！但是提供新思路：子宫动脉！但是提供新思路：子宫动脉！1515pp保留子宫：必须解决术后肌瘤复发问题保留子宫：必须解决术后肌瘤复发问题保留子宫：必须解决术后肌瘤复发问题保留子宫：必须解决术后肌瘤复发问题pp有办法抑制残留的微小肌瘤吗？有办法抑制残留的微小肌瘤吗？有办法抑制残留的微小肌瘤吗？有办法抑制残留的微小肌瘤吗？ 启发于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（启发于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（启发于子宫
22、动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（启发于子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的经验（1995199519951995，RivadoRivadoRivadoRivado）pp腹腔镜下子宫动脉阻断腹腔镜下子宫动脉阻断腹腔镜下子宫动脉阻断腹腔镜下子宫动脉阻断 目的：控制手术出血目的：控制手术出血目的：控制手术出血目的：控制手术出血, , , ,抑制残留微小肌瘤生长抑制残留微小肌瘤生长抑制残留微小肌瘤生长抑制残留微小肌瘤生长, , , ,减少肌瘤复减少肌瘤复减少肌瘤复减少肌瘤复发发发发pp提出了治疗机理假设提出了治疗机理假设提出了治疗机理假设提出了治疗机理假设 单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克单器
23、官（子宫）休克-single organ -single organ -single organ -single organ （uterusuterusuterusuterus）shockshockshockshock 1616 2005 2005 2005 2005年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临年上海杨浦中心医院的程忠平教授根据临床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞可能存在不同床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞可能存在不同床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞可能存在不同床观察，发现子宫动脉阻断与子宫动脉栓塞
24、可能存在不同的治疗机理，由此提出的治疗机理，由此提出的治疗机理，由此提出的治疗机理，由此提出: : : : 单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克 依据如下：依据如下：pp术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩）术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩）术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩）术时观察到动脉阻断后子宫淤紫变软（未见痉挛收缩）pp无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高）无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高）无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高）无明显栓塞综合症（盆腔痛，发热，白细胞升高）pp未发生卵巢梗死未发
25、生卵巢梗死未发生卵巢梗死未发生卵巢梗死pp未发生子宫梗死未发生子宫梗死未发生子宫梗死未发生子宫梗死pp症状缓解率（症状缓解率（症状缓解率（症状缓解率（95%95%95%95%），复发率（），复发率（），复发率（），复发率（3%3%3%3%）17171818手术路径：手术路径：手术路径：手术路径： 固有韧带漏斗韧带固有韧带漏斗韧带固有韧带漏斗韧带固有韧带漏斗韧带 髂外血管髂外血管髂外血管髂外血管 圆韧带圆韧带圆韧带圆韧带镜下子宫动脉解剖标记镜下子宫动脉解剖标记镜下子宫动脉解剖标记镜下子宫动脉解剖标记 起于髂内动脉起于髂内动脉起于髂内动脉起于髂内动脉 迂曲、斜行、跨输迂曲、斜行、跨输迂曲、斜行、跨
26、输迂曲、斜行、跨输尿管尿管尿管尿管 直径直径直径直径3mm3mm3mm3mm 搏动搏动搏动搏动1919经盆壁无血管三角区，子宫动脉主干阻断优点经盆壁无血管三角区，子宫动脉主干阻断优点l l解剖标记明确解剖标记明确解剖标记明确解剖标记明确l l阻断子宫动脉主干，制造良好的阻断子宫动脉主干，制造良好的阻断子宫动脉主干，制造良好的阻断子宫动脉主干，制造良好的子宫休克治疗模型子宫休克治疗模型子宫休克治疗模型子宫休克治疗模型l l操作规范可行，安全可靠操作规范可行，安全可靠操作规范可行，安全可靠操作规范可行，安全可靠l l简单易学，可重复性良好简单易学，可重复性良好简单易学，可重复性良好简单易学，可重复
27、性良好经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献）经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献）经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献）经阔韧带前叶或后叶，子宫动脉分支阻断缺点（文献）l l子宫动脉解剖标记不清子宫动脉解剖标记不清子宫动脉解剖标记不清子宫动脉解剖标记不清l l阻断不完全（分支阻断）阻断不完全（分支阻断）阻断不完全（分支阻断）阻断不完全（分支阻断）l l输尿管、膀胱、血管损伤输尿管、膀胱、血管损伤输尿管、膀胱、血管损伤输尿管、膀胱、血管损伤2020一、提高手术质量一、提高手术质量一、提高手术质量一、提高手术质量 子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝子宫动脉阻断，减
28、少创面焦痂，避免肌瘤窝子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝子宫动脉阻断，减少创面焦痂，避免肌瘤窝血肿。血肿。血肿。血肿。 结果：减少手术出血，术后住院时间，降低结果：减少手术出血，术后住院时间，降低结果：减少手术出血，术后住院时间，降低结果：减少手术出血，术后住院时间，降低术后病率。术后病率。术后病率。术后病率。二、改善中远期疗效二、改善中远期疗效二、改善中远期疗效二、改善中远期疗效提高术后症状缓解率（提高术后症状缓解率（97%：85%）降低肌瘤复发率降低肌瘤复发率（3%：30%）三、拓宽了手术适应症三、拓宽了手术适应症大径线肌瘤：大径线肌瘤：大径线肌瘤：大径线肌瘤：8cm8cm，（，（17
29、cm17cm）多发性肌瘤：多发性肌瘤：多发性肌瘤：多发性肌瘤：33个（个（1212个）个）特殊部位肌瘤：特殊部位肌瘤：特殊部位肌瘤：特殊部位肌瘤：宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤宫颈峡部肌瘤，阔韧带肌瘤传统适应症：传统适应症：传统适应症：传统适应症： 年轻，要求保留生育力，年轻，要求保留生育力，年轻，要求保留生育力，年轻，要求保留生育力， 肌瘤肌瘤肌瘤肌瘤8cm8cm， 数量数量数量数量3 切除切除切除切除pp提出并验证了治疗机理假设：提出并验证了治疗机理假设：提出并验证了治疗机理假设：提出并验证了治疗机理假设：单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克单器官（子宫）休克2828微创手术替代开腹手术，成为微创手术替代开腹手术，成为主流术式主流术式子宫动脉阻断术替代子宫切除术，成为子宫动脉阻断术替代子宫切除术，成为新术式新术式292930303131
