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1、 胆道疾病胆道疾病1胆道疾病胆道疾病n n第一节解剖生理概要n n第二节特殊检查n n第五节胆石病n n第六节胆道感染n n第九节胆道肿瘤23肝内胆管（肝内胆管（intrahepatic ducts）n n一级支：肝内部分的左、右肝管n n二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支n n三级支：各肝段支4IIIIII5肝外胆道的正常解剖肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract 1. 1.左、右肝管：左左、右肝管：左 水平、水平、9090度、度、2cm2cm 右右 粗短、粗短、150150度、度、0.7cm0.7cm2. 2.肝总管：肝总管：=0.40.6cm0.
2、40.6cm、L=24cmL=24cm3. 3.胆总管胆总管: : =0.60.8cm=0.60.8cm、L=79cmL=79cm、 分四段分四段4. 4.胆囊：分底、体、颈部胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大（囊性扩大-HartmannHartmann袋）袋）5. 5.胆囊管：胆囊管： =0.3cm=0.3cm、L=23cmL=23cm、 HeisterHeister瓣、锐角汇入瓣、锐角汇入67胆总管的分段胆总管的分段n n1.十二指肠上段n n2.十二指肠后段n n3.胰腺段n n4.十二指肠壁内段85%-共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）1520%-分别开口8胆汁
3、的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢vv1、分泌的量与成分：8001200ml/日胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。vv代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角关系。9微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶10Maki学说学说n n胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素）-葡萄糖醛酸酶胆色素代谢鄣碍非结合型（UCB）Ca2+ 结石形成(胆色素)（胆道感染）11胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能n n肝胆汁的分泌：肝细胞的分泌压为30cmH2O；当胆道压力30cmH2O有胆血反流n n胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高
4、压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。12第二节第二节 特殊检查特殊检查n nB超：由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病是目前胆道疾病首选首选首选首选的影像学检查方法。的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达诊断胆道结石的准确率达95%95%以上，鉴别黄疸以上，鉴别黄疸的原因准确率达的原因准确率达93%-96%93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。蛔虫、畸形等其他疾病。明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。明显的不足之处是诊断率
5、依赖于检查者的经验。13n nCT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，石的分布，肿瘤肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。平以及胆囊病变等。MRCPMRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。应用较广泛。14PTCn n可清楚显示胆道可清楚显示胆道系统的形态，梗系统的形态，梗阻情况，病变部阻情况，病变部位，病变范围、位，病变范围、性质等。不足之性质等。不足之处在于有创检查，处在于有创检查，可能有出血、胆可能有出血、胆漏等并发症的发漏等并发症的发生。生。1
6、5ERCPn n可在直视下或通过可在直视下或通过造影显示十二指肠造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。道系统的病变情况。n n也可用于也可用于ENBDENBD和和EST EST 等治疗。等治疗。16其他检查其他检查n n口服法胆囊造影口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。n n静脉法胆道造影静脉法胆道造影已废弃不用。n n术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。1718第四节第四节 胆石病胆石病（cholelithiasis）n n概述n n胆囊结石n n胆管结石肝外
7、胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石19概述概述n n流行病学资料19811981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。多。1983-19851983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。石，胆固醇结石多。n n胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石20按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。21胆囊结石（胆囊结石（cholecystolithiasis）n n概述n n病因n n临床表现n n诊断n n治疗22一、概述一、概述n n胆固醇结石或混和性结石为主n n女性常见，男
8、女之比为1:3（重女轻男，肥胖，不吃早餐，多次妊娠）23二、病因（二、病因（causes）n n胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态胆固醇过饱和状态n n成核因子黏液糖蛋白黏液糖蛋白 n n胆汁流体力学改变胆汁淤滞胆汁淤滞沉淀下来沉淀下来24三、临床表现三、临床表现(clinical presentation)n n静止性胆囊结石(asymptomatic)：占占2040%,2040%,终生无症状。终生无症状。n n症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位结石大小、部位合并感染、梗阻合并感染、梗阻胆囊有无功能胆囊有无功能25 主要症状（主要症状（s
9、ymptoms）n n胆绞痛n n上腹部隐痛n nMirizzi综合症n n胆囊积液26 上腹隐痛进油腻食物后出现进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等右上腹饱胀不适等易误诊为胃病易误诊为胃病 胆绞痛（biliary colic）典型表现典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐27 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现临床
10、上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液长期嵌顿未合并感染长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）胆汁呈透明无色（白胆汁）2829并发症（并发症（gallstone-related complications） 继发性胆总管结石（继发性胆总管结石（choledocholithiasischoledocholithiasis） 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)(gallstone pancreatitis) 胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻(gallstone
11、 ileus)(gallstone ileus) 胆囊癌变胆囊癌变(gallbladder carcinoma)(gallbladder carcinoma)30 病史和体检 影像学检查 B B超超( (首选首选) ) 口服胆囊造影口服胆囊造影 CTCT和和MRIMRI四、诊断四、诊断31强回声光团声影32五、治疗五、治疗n n手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OCopen cholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic (laparoscopic cholecystecto
12、my,LC)cholecystectomy,LC)n n非手术治疗 碎石碎石-基本废弃不用基本废弃不用 溶石溶石-CDCA-CDCA和和UDCAUDCA，临床上较少使用，临床上较少使用33OC的手术适应症（的手术适应症（indication）n n有症状或并发症的胆囊结石n n有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不显影（胆道口服法胆囊造影胆囊不显影（胆道ECT)ECT)结石直径超过结石直径超过23cm23cm合并糖尿病者在糖尿病已控制合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者老年人或有心肺功能障碍者34胆囊切除时，胆总管探查术的指征胆囊切除时，胆总管探查术的指征n n术前证实或
13、怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史有胰腺炎病史B B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n n术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径发现胆总管扩张，直径1cm1cm以上，管壁明显增厚以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒35LC的优点
14、和局限性的优点和局限性n n优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少遗留疤痕少n n局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%1-2%，不高），不高），不能替代不能替代OCOC36LC的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症n n适应症：n n禁忌症疑有胆囊癌变者疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连疑有腹腔广泛粘连合并妊娠合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍有出血倾向或凝血
15、功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术3738胆管结石（胆管结石（bile duct stones）n n原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石n n继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石n n肝外胆管结石主要位于胆总管下端主要位于胆总管下端n n肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）39肝外胆管结石肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)n n病理n n临床表现n
16、 n诊断n n治疗40病理病理(pathology)n n胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n n继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血血n n肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n n胆源性胰腺炎41临床表现临床表现-In
17、 n平时可无症状平时可无症状n n继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现CharcotCharcot三联症三联症腹痛腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐畏寒、发热畏寒、发热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸黄疸波动性和间歇性波动性和间歇性常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关关42临床表现临床
18、表现-2n n体检体检右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征膜刺激征n n实验室检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞TB,DB;ALP;TB,DB;ALP;尿中胆红素尿中胆红素，尿中、粪中尿胆元均，尿中、粪中尿胆元均n n影像学检查影像学检查B B超（超（首选首选）、）、CTCT、ERCPERCP或或PTCPTC4344诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n诊断CharcotCharcot三联症或其中三联症或其中1212项表现项表现实验室和影像学检查实验室和影像学检查n n鉴
19、别诊断肾绞痛肾绞痛肠绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌壶腹癌和胰头癌45治疗治疗n n手术治疗原则取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流, ,合理合理使用抗生素。使用抗生素。n n常用手术方法常用手术方法胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流管引流胆肠内引流术胆肠内引流术OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开取石术（括约肌切开取石术（ESTEST）46n n适应症（适应症（胆总管探查加胆总管探查加胆总管探查加胆总管探查加T T管引流术管引流术管引流术管引流术）单纯胆总管结石单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者上
20、下端均通畅，无狭窄或其他病变者n n引流量、放置时间引流量、放置时间200400ml200400ml或稍多，太多或太少须注意或稍多，太多或太少须注意放置放置2 2周或更长周或更长n n注意事项注意事项拔除拔除T T管前，常规管前，常规T T管造影管造影造影后开放造影后开放T T管引流管引流2424小时以上小时以上宜用胶质宜用胶质T T管管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，如结石残留，6 6周以上经窦道纤维胆道镜取石周以上经窦道纤维胆道镜取石47n n适应症（胆肠吻合术胆肠吻合术）胆总管扩张大于或等于胆总管扩张大于或等
21、于2.5cm2.5cm，下端有炎性狭窄等，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管必须通畅无狭窄必须通畅无狭窄结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者n n手术方式胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术48n nOddiOddi括约肌成形术括约肌成形术适应症适应症同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者n nESTEST适应症适应症胆总管壶腹部结石嵌顿胆总管壶腹部结石嵌顿(5(5个个,1
22、cm),1cm)胆总管下段良性狭窄（胆总管下段良性狭窄（1.5cm1.5cm）禁忌症禁忌症已行已行B-IIB-II氏胃空肠吻合术氏胃空肠吻合术有出血倾向及凝血功能鄣碍者有出血倾向及凝血功能鄣碍者 近期内发作过胰腺炎近期内发作过胰腺炎 乳头区有十二指肠憩室者乳头区有十二指肠憩室者49肝内胆管结石（肝内胆管结石（intrahepatic stones）n n病因及病理改变n n临床表现n n诊断n n治疗50病因及病理改变病因及病理改变n n病因病因肝内感染（肝内感染（MakiMaki学说）学说）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）胆汁淤滞
23、（胆管狭窄或梗阻）n n病理改变病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄肝总管或肝总管或1212级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张胆管炎胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染肝胆管癌肝胆管癌51临床表现临床表现 可多年无症状可多年无症状 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸 可以出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎（可以出现急性梗阻性化脓性肝胆管
24、炎（AOSHC)AOSHC) 相关并发症相关并发症胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆管支气管瘘胆汁性肝硬化、门脉高压症胆汁性肝硬化、门脉高压症肝胆管癌肝胆管癌52诊断诊断n nB超n nCTn nPTCn nMRI+MRCP53治疗（治疗（therapy）n n手术治疗为主n n中西医结合治疗有一定作用有一定作用n n碎石溶石 基本废弃不用基本废弃不用54n n常用手术方法高位胆管切开取石高位胆管切开取石纵形切开肝胆管，显露纵形切开肝胆管，显露1212级肝管，矫正狭窄，取出结石级肝管，矫正狭窄，取出结石胆肠内引流（肝胆管空肠胆肠内引流（肝胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术）
25、吻合术）必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法汁引流的错误做法去除肝内感染病灶去除肝内感染病灶肝叶切除术（左外叶和右后叶）肝叶切除术（左外叶和右后叶）55第五节第五节 胆道感染胆道感染n n急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%95%）急性非结石性胆囊炎（急性非结石性胆囊炎（5%5%）n n慢性胆囊炎n n急性梗阻性化脓性胆管炎56 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 （acute calculous cholecystitis）n n病因n n病理n n临床表现n n诊断及鉴别诊断n n治疗57
26、病因病因n n胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜n n继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率5070%5070%致病菌主要为致病菌主要为GG- -杆菌杆菌58病理病理n n急性单纯性胆囊炎n n急性化脓性胆囊炎n n急性坏疽性胆囊炎n n转归：炎症吸收好转炎症吸收好转反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎
27、或胆囊周围脓肿引起急性胆管炎和胰腺炎引起急性胆管炎和胰腺炎穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘59临床表现临床表现-In n症状症状女性病人多见，男女之比为女性病人多见，男女之比为1 1: :3 3右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长发热发热轻度黄疸（轻度黄疸（4mg/dl2WBc2万万/ul/ul、可见中毒颗粒；、可见中毒颗粒；PtlPtl下降可达下降可达1-21-2万万/ul;PT/ul;PT延长，延长，肝功能受损。肝功能受损。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。n n影像学
28、检查影像学检查B B超，超，CTCT74诊断诊断n n结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。n n不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。75治疗治疗n n治疗原则治疗原则紧急手术，解除梗阻，减压引流。紧急手术，解除梗阻，减压引流。n n非手术治疗非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠正水电紊乱纠正水电紊乱补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。脏器功能支持，对症治疗。脏器功能支持，
29、对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。n n手术治疗手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单。目的是抢救病人生命，手术力求简单。通常采用胆总管切开减压，通常采用胆总管切开减压，T T管引流。管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n n非手术方法置管减压引流非手术方法置管减压引流常用方法有常用方法有ENBDENBD和和PTCDPTCD，无效则及时手术。，无效则及时手术。76第九节第九节 胆道肿瘤胆道肿瘤n n胆囊息肉样病变n n胆囊癌n n胆管癌77胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 poly
30、poid lesions of gallbladdern n概念又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。n n分类肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等78诊断诊断n n临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。n n影像学检查B超、CT可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或者恶性。79诊治参考诊治参考n n息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。n n数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。n n形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。n n
31、部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。n n症状：有症状者考虑手术治疗80外科治疗指征外科治疗指征n n对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者。n n短期内增大迅速者。n n伴有胆囊结石或有明显临床症状者。n n影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。81胆囊癌胆囊癌(Gallbladder carcer)n n发病率发病率(incidence)(incidence)具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为峰年龄为60-7060-70岁（占岁（占75%75%）。）。女性病人约女性病人约2 2倍于男性（倍于男性（1.98:
32、11.98:1），与胆囊结石女性多），与胆囊结石女性多见有关。见有关。部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54%-1.77%0.54%-1.77%。n n病因病因(etiology)(etiology)胆囊结石：胆囊结石：70%-98%70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。的胆囊癌中合并有胆囊结石。胆囊腺瘤：胆囊腺瘤：6%-36%6%-36%癌变。癌变。胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladderporcelain gallbladder）82n n病理(pathology)80%8
33、0%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。等。多途径转移，以淋巴转移多见。多途径转移，以淋巴转移多见。淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。转移少见。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。83n n分期（staging）-Nevin分期 I I期期: :黏膜内原位癌黏膜内原位癌II II期期: :侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜
34、和肌层IIIIII期期: :侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层IVIV期期: :侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V V期期: :侵犯肝脏或其他脏器转移侵犯肝脏或其他脏器转移84临床表现临床表现(clinical presentation)n n临床分期缺乏特异的症状缺乏特异的症状, ,主要症状是右上腹痛主要症状是右上腹痛, ,但与常但与常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期。n n实验室检查CEA,CA-125,CA-129可升高，但无特异性。n n影像学检
35、查B超（36%-84%），CT(70%)。85治疗治疗(management)n n主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。Nevin INevin I期：单纯胆囊切除即可。期：单纯胆囊切除即可。NevinII,III,IVNevinII,III,IV期：胆囊癌根治术期：胆囊癌根治术 部分部分NevinVNevinV期：扩大根治术期：扩大根治术Nevin VNevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或内引流手术或PTCD,ESTPTCD,EST放置内支撑引流解放置内支撑引流解决黄疸问题。决黄疸问题。8687n n
36、预后（survival）极差，一年生存率仅极差，一年生存率仅11.8%11.8%，五年生存率为，五年生存率为4.1%4.1%。n n预防(preventing)-对高危患者，早期胆囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。瓷化胆囊患者。有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。胆囊息肉直径胆囊息肉直径1.0cm1.0cm、或广基、或合并结石者。、或广基、或合并结石者。88胆管癌（胆管癌（cholangiocarcinoma）n n胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。n n病因病因不明，可能与下列
37、疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。89病理病理n n部位：肝门部胆管癌占50%-75%,中1/3段占10%-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占10%-20%。n n大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型。n n组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌。n n生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。90临床表现临床表现n n多发生在60岁以上，男女发病率相似。n n主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。n n常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。n
38、n体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。91诊断诊断n n实验室检查表现为梗阻性黄疸，ALP及GPT升高。n nB超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超-CT-MRCP-ERCP。9293治疗治疗n n手术切除是主要治疗手段。手术切除是主要治疗手段。n n肿瘤能切除之肿瘤能切除之手术方式手术方式手术方式手术方式：肝门部胆管癌可在肿瘤：肝门部胆管癌可在肿瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血管骨切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。术；下段癌需行胰十二指肠切除术。n n肿瘤不能切除，肿瘤不能切除，姑息手术姑息手术姑息手术姑息手术：减黄术，如梗阻以上：减黄术，如梗阻以上胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术，经吻合术，经PTCPTC或或ERCPERCP置内置内支撑支架，体内体外架桥引流等。支撑支架，体内体外架桥引流等。94n n Thank you !95
