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1、病历书写基本规范及常见问题病历书写基本规范及常见问题1 一、一、 基本要求基本要求2病历书写基本要求病历书写基本要求l病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3病历书写基本要求病历书写基本要求l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4病历书写基本要求病历书写基本
2、要求l病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在应当用双线划在错字上，错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。5病历书写基本要求病历书写基本要求l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉
3、伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。6病历书写基本要求病历书写基本要求l对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。7病历书写基本要求病历书写基本要求l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代
4、理人或者关系人签署同意书。l无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。8住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求9住院病历内容l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治麻醉同意书、输血治疗知情同意书、疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。10入院记录的要求及内容l入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录
5、、24小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。11入院记录（一般情况）l患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时入院时间、记录时间间、病史陈述者。12入院记录（主诉）l主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。l原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。l如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。13入院记录（现病史1）
6、l现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。14入院记录（现病史2）2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，
7、描述伴随症状与主记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（称需加引号（“ ”）以示区别。）以示区别。15入院记录（现病史3）5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。16入院记录（既往史）l既往史是指患者过去的健
8、康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、食物或药物过敏史等。l对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。l系统回顾：17入院记录（个人史）l个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史，输血、吸毒史。有无冶游史，输血、吸毒史。l儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。18入院记录（婚育史、月经史）l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年
9、龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l生育史记录方式如下： 足月产次数早产次数流产次数现在子女数l月经史记录方式如下： 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） 经期（天）月经周期（天）19入院记录（家族史）l父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。疾病，有无家族遗传倾向的疾病。l家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。l如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。20入院记录（体格检查）l体格检查应当
10、按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 21入院记录（辅助检查）l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。l应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。22入院记录（初步诊断1）l初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大对待查病例应列出可能性较大的诊
11、断。的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。l书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。 23入院记录（初步诊断2）l疾病诊断填写要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；l传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；l后遗症放在前，原发手术或疾病放
12、在后；l危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。24再次或多次入院记录l再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。l现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。史可省略。2524小时内入出院记录l患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主
13、诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l 入院入院8小时内无需书写首次病程录。小时内无需书写首次病程录。l对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。求书写。 2624小时内入院死亡记录l患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。l但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。仍需书写。27
14、病程记录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。28首次病程记录1l首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、查进行全面分析、归纳和整理归纳和整理后写出本病例特后写出本
15、病例特征征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。状和体征等。29首次病程记录22.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。行分析。3.诊疗计划：提出提出具体的检查及治疗措施安排。具体的检查及治疗措施安排。l单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。年内再次入院者，可免写
16、鉴别诊断。l必须由执业医师书写。必须由执业医师书写。l按照段落格式书写。按照段落格式书写。30日常病程记录1l日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。 l书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。l对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。31日常病程记录2l日常病程记录内容l病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患
17、者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。l对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。l有关病史的补充资料。l诊疗操作等情况记录。l重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。l家属及有关人员的反映和要求等。32上级医师查房记录1l上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，
18、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。33上级医师查房记录2l科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。房。l术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要内手术可不要求）求）l术后术后48小时内主刀医师必须查房一次。小时内主刀医师必须查房一次。34诊疗知情同意记录1l诊疗知情同意记录主要是指非手术
19、病人非手术病人自入院当天后的72小时内小时内，经管医师必须与患者进行次病情、诊疗措施的告知同意谈话， 并以书面的形式记录在病程录中。l记录内容包括：患者院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等。35诊疗知情同意记录2l在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患在实际工作中，发生下列等情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医
20、疗需要进行知情同意谈话、记录。可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。l科室对转入的患者（或患方），在转入后科室对转入的患者（或患方），在转入后72小小时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。时内，应再作一次诊疗知情同意谈话记录。36疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。l内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意具体讨论意见及主持人小结意见见等。l应有主持人/记录者双签名。37交(接)班记录l交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班
21、医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。l交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；l接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。l交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。l在横格居中位置标明“交班记录”或“接班记录”。38阶段小结l阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。l阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。l交(接)班记录、转科
22、记录可代替阶段小结。l在横格居中位置标明“阶段小结”小标题。39抢救记录l抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。l因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。l内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。l记录抢救时间应当具体到分钟。40有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 l有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺等)的记录。的记录。l应当在操作完成后应当在操作完成后
23、即刻书写。即刻书写。l内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。操作医师签名。41会诊记录1l会诊记录(含会诊意见)是指缓者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。l会诊记录应另页书写。l内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。l申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。42会诊记录2l常规会诊意见记
24、录应当由会诊医师在会诊申请常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。束后即刻完成会诊记录。l会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。l申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。行情况。43会诊记录3l急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。l注意事
25、项：l医嘱中有会诊记录。l病程记录中有会诊结果意见的记录。l外院会诊须由医务科同意盖章。l本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负。44术前小结术前小结l术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。者病情所作的总结。l内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。并记录手术者术前查看患者相关情况等。l在病程横行适中位置标明“术前小结”。45术前讨论记录l术前讨论记录是指因患者病情
26、较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。l讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主具体讨论意见及主持人小结意见、持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。46出院记录l出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。l内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。47死亡记录l死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完
27、成。l内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。l记录死亡时间应当具体到分钟。48死亡病例讨论记录l死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。l内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意具体讨论意见及主持人小结意见、见、记录者的签名等。l接着死亡记录书写，不另立页。49特殊检查、特殊治疗同意书1l特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由
28、患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。l内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。l多次有创等操作的，原则上做一次谈一次（有多次有创等操作的，原则上做一次谈一次（有记录有签字特别说明患者统一做多次的除外）。记录有签字特别说明患者统一做多次的除外）。50特殊检查、特殊治疗同意书2l特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： (1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 (2)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者 产生不良后果的危险的检查和治疗。 (3)临床试验性检查和治疗。 (4)可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。51
29、病危（重）通知书l病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。并由患方签名的医疗文书。l内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。填写日期。l一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。保存。52告知书、授权书l医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己医务人员必须履行向患者告知病情
30、的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。者，并签署各项医疗活动同意书。l对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。其所授权者签署各种医疗文书。l授权书上可授权多个被授权人。授权书上可授权多个被授权人。l不具备完全民事行为能力的儿童、精神病患者；因病无不具备完全民事行为能力的儿童、精神病患者；因病无法授权如昏迷患者，可以不写告知书授权书。法授权如昏迷患者，可以不写告知书授权书。l患者文盲不会写字，可由近亲属或医务
31、人员代签名在告患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。53辅助检查报告单l辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。l内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。54病历常见问题如有不妥或不完善，请提出意见。55病历病史：l现病史：1.主诉与现病史描述不符2.伴随症状与本次就诊疾病无关3.院外诊疗经过不清等l既往史:1.未按时间
32、顺序2.内容不全（如手术外伤史未记录，血糖、血压情况描述不清）等。l个人史：输血、吸毒史的记录。l婚育史：女性必须问月经。l家族史：不简洁、自相矛盾，子女情况。56体格检查：l1、生命体征与体温单不一致，心率与脉率不一致（房颤除外）l2、与就诊有关的查体无描述（如贫血）l3、查体与实际严重不符l4、四肢描述肌力。（特殊描述：感觉、运动、血运等）57辅助检查及诊断l辅助检查无报告单（不可完全按报告单写，如：请结合临床）l诊断不规范（如高血压的诊断）； 第一诊断与主诉不符 漏诊（辅助检查及查体有描述，诊断无记录）。58首次病程记录l拟诊讨论 1、内科疾病不少于三种疾病的鉴别诊断 鉴别情况应为主要症
33、状或体征 2、外科疾病要求描述简单病史、临床表现及辅助检查，即诊断依据。59诊疗计划1、检查项目应与鉴别诊断描述相符，或与本病相符2、诊疗计划应与诊断相符，且不能与首次主任查房完全相同。60病程记录1、辅助检查及化验应有记录； 异常化验检查应有分析，必要时有复查，评价治疗效果。正常化验检查是排除某些疾病的依据，必要时应记录。2、血糖监测要有记录；心脏病定期心电图检查等。3、主任查房应详细分析诊断、治疗情况，不应比自己查房还简单。61病程记录4、诊断应定期描述治疗效果；诊断不清的及时修正诊断。 排除 补充 明确5、治疗有依据，调整用药有记录，特殊药品停药有记录。6、会诊记录单记，标头为“会诊记录”，内容忠于会诊记录，不过多添加其它内容。62病程记录7、阶段小结时间正确，诊疗经过详细，下一步诊疗计划具体。8、术前讨论有麻师及护士长意见。63待归档病历1、首页填全，字迹清楚。2、化验单、报告单齐全，按时间先后排序（心电图、B超有医师签字）3、医嘱单执业医师签字、诊断证明双签字4、顺序正确64注意标点符号及合理组织语言下雨天留客，天留，我不留。下雨天留客天，留我不？留。6566
