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1、第一章慢性阻塞性肺疾病（COPD ）概述：【掌握2 点】 1. 不完全可逆气流受限2. 与慢性支气管炎和肺气肿关系慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是一种具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。COPD 是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。【考纲要求】1. 慢性支气管炎病因和发病机制；病理生理；临床表现、临床分型；实验室和其他检查；诊断与鉴别诊断。2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）的概念的并发症、治疗及预防。一、慢性支气管炎（简称慢支）（补充内容）【掌握 2 点】 1. 吸烟 2. 感染1. 病因 吸烟（与慢支发生关系最密切
2、、是慢支最主要的病因）；感染（与慢性支气管炎发病有关的最常见的细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌，其中最常见的革兰阴性杆菌致病菌是流感嗜血杆菌，）是慢支急性发作最主要的致病因素或诱发因素；大气污染；环境变化；内因（如植物神经功能失调 - 副交感神经功能亢进）等。【例题】慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为A.克雷伯杆菌B.流感嗜血杆菌C.大肠杆菌D.变形杆菌E.铜绿假单胞菌 答疑编号700061010101 正确答案B 2. 病理 【掌握5 点】注意早期特点：各种致病因子首先作用在纤毛- 粘膜系统，导致粘膜上皮细胞纤毛脱落，鳞状化生，腺体增生、肥大。注意早期
3、特点：（1）主要的病理改变：支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。（2）呼吸功能最主要的变化：小气道（内径2mm ）功能异常，闭合容积增加。（3）最敏感的指标：动态肺顺应性（指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性，是慢支有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标）降低，呼气流速减低。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - （4）肺功能其他检查：最早出现流速- 容量曲线降低。（5）X线：多无异常。随着病情的进展，支气管周围组织增生，气
4、道变窄、阻力增加和气流受阻，且可逆性越来越小，肺组织结构和功能发生改变，发展为肺气肿及COPD 。3. 临床表现【掌握2 点】 1. 最早表现是咳嗽 2. 急性加重咳脓性痰（1）症状：咳嗽、咳痰。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫浆液性，感染时痰量增加、黏液脓性。喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿（是慢支最常见的并发症）时可有气促。（2）体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。4. 分型及分期【掌握1 点】分型（1）分型：喘息型；单纯型。注意没有混合型。（2）分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。5. 辅助
5、检查【掌握 3 点】 1. 小气道 2. 闭合容积增加3. 动态肺顺应性降低（1）X线：早期无特异性改变（2）呼吸功能：早起病变局限在小气道，闭合容积增加，动态肺顺应性降低，呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍，最大通气量降低。6. 诊断 【掌握1 点】 连续 2 年，每年持续3 个月。主要依据是病史和症状。主要标准：咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年持续3 个月，连续2 年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到3 个月， X线或肺功能异常也可以诊断。7. 治疗【掌握 2 点】 1. 主要、首选措施 2. 年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痉平
6、喘。注意：年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物，如可待因。总结：1. 男， 67 岁，吸烟 40 余年，慢性咳嗽，咳痰20 多年，活动后气急4 年，查体：双肺散在干湿啰音，心脏正常。血WBC 11 109L，胸片双肺中下肺野纹理增强。此患者最可能的诊断是慢性支气管炎。该患者做胸部 X线检查目的是A.确定诊断B.了解病情变化C.帮助判定预后D.疗效的客观指标E.鉴别诊断和确定有无并发症名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - -
7、答疑编号700061010102 正确答案E 2. 慢性喘息型支气管炎，急性发作期的主要治疗措施是控制感染。3. 慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗：不恰当的措施是长期连续应用抗生素，以求彻底治愈。4. 慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。二、慢性阻塞性肺气肿（肺气肿）（补充内容）【掌握7 点】1. 病因 最常见的病因是慢性支气管炎。2. 病理生理改变：机体缺氧-V/Q比例失调。3. 病理分型全小叶型：肺气肿型（PP型、）、小叶中央型支气管炎型（BB型）：、混合型，最常见的肺气肿病理类型为小叶中央型。4. 机制 支气管不完全阻塞，阻塞性肺气肿最早出现的变化最大通气量降低。【例题】在
8、慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早出现的是A.细支气管腔不全阻塞B.肺泡残气增多C.肺泡壁弹性减弱或破坏D.二氧化碳分压增高E.血液 PH值相应性改变名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - 答疑编号700061010103 正确答案A 5. 临床表现症状：逐渐加重的呼吸困难；体征：望、触、叩、听。慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型（肺气肿型）、紫肿型（支气管炎型）、混合型。6. 诊断标准残气量 / 肺总量大于40% 。7.
9、 治疗目改善呼吸功能。主要措施为进行呼吸肌功能锻炼表 12-1 肺气肿型（ PP型），支气管炎型（BB）临床肺气肿型PP （A）红喘型支气管炎型BB型（ B）紫肿型病理全小叶型小叶中央型（最常见）：特点为呼吸性细支气管扩张，外周正常。年龄、体型年老、体型消瘦年龄相对较轻、体型肥胖临床表现呼吸困难重，无紫绀，无明显缺氧。呼吸道感染症状少， 咳嗽轻。 一般无右心衰竭。呼吸困难较轻， 但紫绀明显， 常伴呼吸道感染、咳嗽较重，易发生肺心病、右心衰、呼衰。X线表现心呈垂位，心脏狭小，肺气肿明显，肺纹理少，透明度，（净肺）心脏扩大， 肺气肿相对轻， 肺纹理增多， 紊乱，（脏肺）【例题】男性，68 岁，慢性
10、咳嗽史10 年，咳少量粘痰，活动后气急4 年，体检：唇无发绀，桶状胸，两肺呼吸音弱，无干湿性啰音。胸片示：肺透亮度增加，肺纹理稀少，心影狭长。临床诊断为肺气肿。肺气肿型（红喘型）1. 该患者实验室检查一般不出现静息时 PaO2显著降低2. 询问家族史，其父、兄均有肺气肿，该患者发病由于1- 抗胰蛋白酶缺乏三、慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，呈进行性发展。 吸入支气管扩张药后FEV1/FVC（用力肺活量）% （一秒率） 70% 及 FEV180% 预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD 的必备条件。（一）病因及发病机制【掌握 4 点
11、】 1. 吸烟最密切2. 感染加重期3.a1-AT 活性最强 4.IgA-SIgA减少。1. 吸烟 为重要的发病因素。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - 【例题】与COPD 发生关系最密切的是A.吸烟B.感染因素C.空气污染D.气候异常E.过敏因素 答疑编号700061010104 正确答案A 2. 感染 是 COPD 发生发展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素。3. 蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶
12、维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。其中 a1- 抗胰蛋白酶（ a1-AT）是活性最强的一种。4. 其他：氧化应激、炎症机制、机体的内在因素（呼吸道分泌物中的分泌型IgA-SIgA 减少）、自主神经功能失调、营养、气温的突变、空气污染、职业性粉尘和化学物质等都有可能参与COPD 的发生、发展。（二）病理生理【掌握3 点】 1. 小气道 2. 动态肺顺应性 3. 呼吸衰竭1. 早期：患者可有小气道 （直径 - 内径小于 2mm 的气道） 功能异常， 仅闭合容积增大，动态肺顺应性 （指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性，是慢性支气管炎有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标）降低，
13、但常规通气功能检查如第一秒用力呼气量（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。【例题】慢性支气管炎有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标是A.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少B.残气容积明显增加C.呼吸道阻力增加D.闭合容量减少E.频率依赖性肺顺应性降低名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - 答疑编号700061010105 正确答案E 2. 随着病情的发展：出现管壁纤维化与管腔狭窄，阻力增加，气流受限成
14、为不可逆。最终造成通气和换气功能障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症（发生肺心病）和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。【例题】慢性支气管炎和肺气肿不会出现的呼吸功能变化是答案A.小气道阻B.大气道阻C.残气量增D.弥散面积增大E.通气 / 血流失调 答疑编号700061010106 正确答案D （三）临床表现和病程分期1. 临床表现【掌握3 点】 1. 最早症状 2. 脓性痰的意义 3. 肺气肿体征（1）症状：起病缓慢、病程较长。主要症状有：慢性咳嗽（最早）、咳痰，常晨间咳嗽或夜间阵咳，清晨排痰较多（注意不是夜间），痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可
15、有脓性痰；逐渐加重的气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 时也感到气短；喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。（2）体征：早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征：视诊可见桶状胸，呼吸变浅，频率增快；触诊示双侧语音震颤减弱；叩诊示肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊示两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音
16、和（或）湿性啰音。2. 病程分期 COPD可分为：急性加重期；稳定期。（四）辅助检查 表 12-2 COPD的相关检查【掌握 4 点】 1.1 秒率 2.FEV1%预计值 3.COPD的诊断 4. 肺气肿的诊断标准检查项目临床意义FEV1/FVC（用力肺活量）% ，简称 1秒率是评价气流受限的敏感指标一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（ FEV1% 预计值）是评估 COPD 严重程度的良好指标吸入支气管扩张药后一秒率 70% 及 FEV140% 对诊断阻塞性肺气肿有重要意义）肺部 X线检查早期无改变，对诊断COPD 价值不大血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼衰类型有重要
17、价值（五）诊断与严重程度分级【掌握 2 点】 1. 诊断的 COPD 金标准 2.COPD严重程度分级FEV1% 预计值1. 诊断 吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70% 及 FEVl80% 预计是值金标准。对少数无咳嗽、咳痰症状的患者，肺功能检查时一秒率70% ，而 FEV180% 预计值，在除外其他疾病后，也可诊断为COPD 。【例题】男性，60 岁，反复咳嗽、咳痰5 年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿性啰音。肺功能测定：1 秒钟用力呼气容积/ 用力肺活量为55% ，残气容积 /肺总量为 35% 。诊断应考虑为A.慢性单纯型支气管炎B. 慢性喘息性支气管炎C
18、.支气管哮喘D. 慢性支气管炎合并肺气肿E.支气管哮喘合并肺气肿名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - 答疑编号700061010107 正确答案B 2.COPD严重程度分级表 12-3 慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级分级分级标准轻度FEV1/FVC70% ，FEV180% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状中度FEV1/FVC70% ，50% FEV180% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状重度FEV1/FVC70% ，
19、30% FEV150% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状极重度 FEV1/FVC70% ，FEV1 30% 预计值或 50% 预计值，伴慢性呼吸衰竭的临床征象。（六）并发症 【掌握 4 点】四大并发症- 举例1. 呼吸衰竭重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以型呼吸衰竭多见。2. 自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。【例题】女， 60 岁。慢性咳喘20 年，剧烈咳嗽3 天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150100mmHg ，呼吸 40min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心
20、率ll0 min。以上表符合A.肺梗死B.急性心梗C.急性左心衰D.阻塞性肺气肿E.自发性气胸名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 答疑编号700061010108 正确答案E 3. 慢性肺源性心脏病由于 COPD 病变引起缺氧致肺动脉痉挛及肺血管床减少、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心衰竭。4. 肺部急性感染。（七） 治疗1. 急性加重期治疗【掌握5 点】 1. 首选抗感染2. 合理氧疗3. 异
21、丙托溴铵（对抗迷走神经张力）4. 不建议强烈镇咳 5. 糖皮质激素应用。（1）首选抗生素。（2）合理氧疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可鼻导管吸氧，一般吸入氧流量1.0 2.0L/min ，氧浓度应为 28% 30% ，面罩吸氧。鼻导管吸氧时，其公式为吸入氧浓度（% ）=21+4氧流量（ Lmin）。（3）使用支气管舒张药：对有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇或异丙托溴铵（对抗迷走神经张力）。（4）祛痰药，对不易咳出痰者可应用。不建议强烈镇咳。（5）糖皮质激素应用：对重度和极重度（级和级）患者、反复加重患者，可长期吸入糖皮质激素与长效 2肾上腺素受体激动剂的联合制剂。主要
22、品种有福莫特罗加布地奈德、沙美特罗加氟替卡松。2. 稳定期【掌握 2 点】 1. 戒烟（是稳定期及预防的主要措施）2.LTOT 指征首先需要教育和劝导患者戒烟，脱离相应的职业环境，其次是药物治疗，突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。（1）药物治疗：支气管舒张剂：2受体激动剂；茶碱类：氨茶碱；抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂；糖皮质激素。（2）非药物治疗：长期家庭氧疗（ LTOT）：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。LTOT 指征： PaO255mmHg 或 SaO288% ，氧流量1.0 2.0L/min ，吸氧时间10 15h/d ， 维持在静息状态下，PaO260mmHg 和（或）SaO2升至 90% ；康复治疗理疗、呼吸肌锻炼、营养支持、气功等；手术治疗肺减容术、肺移植术。（八）预防【掌握1 点】戒烟戒烟；避免暴露于危险因子；改善环境卫生；加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力；注意保暖，积极防治呼吸道感染。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -
