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1、雾化吸入疗法在儿童呼吸系统疾病中的应用吸入疗法发展史公元前1554年古埃及埃播伯比书1858年法国医生赛尔斯-吉洪研制出了便携式雾化吸入装置，发明了雾化疗法1864年阿尔弗雷德.牛顿对干粉吸入器研制做出了重要贡献1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床20世纪50年代以后，英国开始应用2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发吸入疗法发展史1997年，英国胸科协会制定了雾化器治疗的最佳实践，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南吸入疗法被全美哮喘诊治规范全球哮喘防治创议（GINA）全球哮喘管理和预防策略等指南广泛推广使用2003年起，我国儿童哮喘防治常规和儿童
2、哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。2011年，中国儿科专家制定了糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，并于2014年进行了修订 雾化吸入疗法的优势1.雾化吸入可通过呼吸直接将药物送达疾病部位而起到精准治疗效果，避免了全身用药的副作用。2.药物起效快、疗效好。3.对患者配合性、协同性要求少，潮式呼吸即有效。4.可实现联合药物治疗，同时辅助供氧。雾化吸入方式目前主要的雾化吸入装置有射流雾化器、振动筛孔雾化器和超声雾化器。1.射流雾化器更为常用2.普通超声雾化器不适用于儿童喘息治疗 *超声雾化液体微粒直径超声雾化液体微粒直径810微米微米 *无法到达细、毛细支气管段无法到达
3、细、毛细支气管段 *过大的液体微粒反而会堵塞气道加重喘憋过大的液体微粒反而会堵塞气道加重喘憋雾化吸入方式3.急性喘息患者雾化吸入可采用氧气驱动雾化，既提高疗效同时保证氧供，氧流量6-8L/min。4.如果需要连续应用或湿化气道，可选择大容量超声雾化器雾化吸入疗法原理吸入药物以气溶胶形式吸入气道，与气道上皮接触而发挥药效。直径3-5m微粒最为适宜。大则截留于口咽部，小则随呼气排出体外。给药技术介绍射流雾化：常用的为压缩泵或氧气驱动的雾化器。原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，将气流出口旁另一小管因负压产生的虹吸作用吸入容器内的液体排出，当遭遇高压气流时被冲撞裂解成小气溶胶颗粒，形成雾
4、粒。增加气流速度可使雾化输出量增加，缩短雾化时间。一般雾化液为2-4ml，可在5-10min内输出4ml药液。氧气驱动流量宜为6-8L/min。给药技术介绍超声雾化：将电能转换成超声波声能，使药液剧烈振动，形成细小气溶胶颗粒释出。特点：颗粒大，热效应可能影响药物活性，不适用于喘息性疾病药物雾化治疗。给药技术介绍振动筛孔雾化器：采用超声振动薄膜使之剧烈振动，同时通过挤压技术使药液通过固定直径的微小筛孔，形成无数细小颗粒释放。临床常用雾化器特点临床常用雾化器特点类型类型优点优点缺点缺点喷射雾化器喷射雾化器结构简单、经久耐用结构简单、经久耐用有噪音有噪音需要压缩气源或电源驱动需要压缩气源或电源驱动超
5、声雾化器超声雾化器释雾量大，安静无噪音释雾量大，安静无噪音需要电源需要电源易发生药物变性易发生药物变性易吸入过量水分易吸入过量水分易影响水溶性不同的混悬易影响水溶性不同的混悬液浓度液浓度振动筛孔雾化器振动筛孔雾化器安静无噪音，小巧轻便，安静无噪音，小巧轻便，可用电池驱动可用电池驱动需要（电源）电池需要（电源）电池药液可置于呼吸管道上方，药液可置于呼吸管道上方，不受管道液体倒流污染不受管道液体倒流污染耐久性尚未确认，可供选耐久性尚未确认，可供选择的设备种类较少择的设备种类较少可随时调整雾化吸入药物可随时调整雾化吸入药物量量影响雾化效能的主要因素有效雾化颗粒的直径：指有治疗价值的,即能沉积于气道和
6、肺部的雾化颗粒直径，应在0.510.0um，以3.05.0um为佳；单位时间的释雾量：释雾量大则在单位时间内吸入的量大，能更有效的发挥治疗作用。但也应注意药物短时间内进入体内增多带来的不良反应也增多短时间内大量液体进入呼吸道，可导致肺积液过多（肺水肿），或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀，导致气道阻塞影响雾化效能的主要因素影响雾化效能的主要因素喷射雾化器：压缩气体的压力及流量均与释雾量呈正比，与气溶胶颗粒直径呈反比。气压越高、流量越大，产生的气溶胶颗粒就越小，释雾量越大。影响雾化效能的主要因素影响雾化效能的主要因素超声雾化器常用于需大释雾量的诊疗工作（如雾化吸入激发）超声的剧烈振荡
7、可使药物加温，可能对含蛋白质或肽类化合物的药物稳定性不利。药物混合物（如糖皮质激素和水的混悬液）雾化释出比例不一样，可能导致溶液浓缩影响雾化效能的主要因素影响雾化效能的主要因素振动筛孔雾化器产生颗粒大小取决于筛孔的直径是目前雾化效率最高的雾化器 6004002000200400600成人成人儿童儿童婴儿婴儿吸气吸气呼气呼气每次吸气吸入部分每次吸气吸入部分每次呼吸雾化器输出部分每次呼吸雾化器输出部分雾化对于儿童给药有其独特的优势，小儿雾化时不用减量雾化对于儿童给药有其独特的优势，小儿雾化时不用减量 小儿雾化需要减量吗？小儿雾化需要减量吗？潮潮气气量量 婴儿和幼童的呼吸波形婴儿和幼童的呼吸波形Ni
8、kander, 1997500-50300-30300-40Time (seconds)12 years2 years20 monthsCrying-嚎啕嚎啕Sobbing-呜咽呜咽Flow (l/min)哭闹情况下哭闹情况下影响儿童雾化吸入量影响儿童雾化吸入量 儿童吸入药物的特点儿童吸入药物容易在咽喉部停留年龄越小潮气量和吸入流速越低，肺部绝对药量也越少儿童吸入药物代谢率及清除率快于成人儿童一般无需按公斤体重计算用量临床常用雾化吸入药物糖皮质激素（如布地奈德）2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）抗胆碱能药物（异丙托溴铵）祛痰药(N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等）抗菌药物及其他糖皮质激素吸入糖皮
9、质激素是当前治疗哮喘最有效的药物。可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。吸入糖皮质激素还可治疗咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息、急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎、支原体肺炎、支气管肺发育不良、闭塞性毛细支气管炎、气管插管术中和术后等。糖皮质激素的二种作用机制糖皮质激素的二种作用机制v经典机制经典机制基因组机制基因组机制 (genomic mechanism)胞内受体胞内受体, intracellular glucocorticoid receptor, iGRv非经典机制非经典机制非基因组机制非基因组机制 (non-genom
10、ic mechanism)膜受体介导的特异性作用膜受体介导的特异性作用 (mGR)2024/7/20222024/7/2022糖皮质激素经基因途径作用糖皮质激素经基因途径作用起效缓慢（起效缓慢（4 46h)6h)GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsivetarget geneXCytokinesInducible nitric oxidesynthase (INOS)Inducible cyclo-oxygenase (COX-2)Phospolipase A2NK2-receptorsEndothelin-1Lipocortin-1b-adren
11、oceptorsEndonucleasesNeutral endopepbidaseGCS糖皮质激素作用的基因（经典）途径糖皮质激素作用的基因（经典）途径糖皮质激素的非经典途径大剂量糖皮质激素启动非经典途径快速起效细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1细胞核糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别吸入糖皮质激素不良反应不良反应很少口腔霉菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1-2天）和局部抗霉菌治疗即可缓解声音嘶哑即使大剂量雾化
12、吸入ICS，其副作用也远低于全身GCS应用。雾化吸入糖皮质激素的注意事项在吸药前不能涂抹油性面膏吸药后立即清洗脸部、漱口如使用面罩宜选用密闭式面罩，防止药物进入眼睛儿童哭吵时吸气短促，最好在安静状态下吸入常用雾化吸入糖皮质激素 布地奈德（BUD）丙酸倍氯米松（BDP）。丙酸氟替卡松（FP）混悬液（尚未在国内上市） 布地奈德（BUD）是第二代吸入性糖皮质激素独特的脂化作用可延长药物在气道的滞留时间，具有高气道选择性适度的脂溶性和水溶性，更容易通过气道上皮表面的黏液层和细胞膜，快速发挥抗炎作用尤其适合急性期时与短效B2受体激动剂（SABA）联用BUD的口服绝对生物利用度为11，而首过消除高达90%
13、丙酸倍氯米松（BDP）是第一代局部用糖皮质激素类药物。BDP为前体药物，在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17-单BDP(BMP)发挥药理作用BDP的水溶性较低，在支气管粘膜层溶解缓慢。BDP和BMP的口服绝对生物利用度分别为13%和26%，而首过消除在70%左右。糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用雾化吸入布地奈德（BUD）用于哮喘的治疗急性期治疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗急性发作期轻度：在吸入SABA的基础上联用雾化吸入BUD混悬液1.0mg，4h或6h后重复给药，直到症状缓解。中重度：在第1小时起始治疗中，联合SABA、SAMA雾化吸入BUD1.0mg，20min/次，连用3
14、次，在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素急性发作期处于危重状态，患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90时：必须及时给氧加用全身型糖皮质激素联合雾化吸入速效2RA以及高剂量布地奈德混悬液（以氧气为驱动的动力）布地奈德混悬液单次剂量可为2mg，根据用药后症状缓解情况，可2-4h重复一次糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识J Clin Pediatr Vol29 No1 Jan 2011重症时高剂量BUD雾化+速效2RA+异丙托溴铵三联治疗，缓解症状迅速、安全，可减少全身GCS用量。联合用药可促使2受体数量增加、功能上调，2RA也促使激素受体对激素的反应更敏感，更强化了治疗效应哮
15、喘慢性持续期的治疗治疗原则：长期、持续、规范、个体化。GINA和我国2016指南指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用长期控制药物，如吸入型ICS等，以完全控制症状。慢性持续期的雾化治疗急性期症状初步控制后，继续原剂量3-7d；维持治疗：BUD0.5-1mg/d，不少于1个月。达到控制并维持3个月后，进入缓解期逐步减量，先减至0.5mg/次.d，3-6个月再评估，控制良好继续减量至0.25mg/次.d，3-6个月再评估，长期维持至停药。雾化吸入BUD用于哮喘预先干预治疗出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天的“机会窗”时间。预先干预治疗可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。推荐1-2-7方案咳嗽变
16、异性哮喘（CVA）治疗治疗原则：确诊后尽早进行抗哮喘规范治疗，持续ICS（包括雾化吸入）可降低发展为典型哮喘的风险。雾化吸入BUD用法：根据咳嗽程度分别用0.5-1mg/次，2次/d，一般疗程不少于6-8周。感染后咳嗽（PIC）治疗原理：可能与炎症诱导的气道高反应性、粘液分泌增多及纤毛清除功能损伤等相关用法：BUD雾化吸入0.5-1mg/次，使用频次及时间依病情而定，疗程不超过3周。毛细支气管炎治疗原理：BUD可消除毛细支气管炎非特异性炎症，改善通气，恢复正常呼吸功能。重度：BUD混悬液1.0mg/次和支气管舒张剂联合吸入，如病情需要可1次/20min，连续3次，雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为
17、4,6,8至12h中度：给予上述联合用药，2次/d，连续2-3d。毛细支气管炎急性发作期后的治疗高危儿：年龄3岁的哮喘高危儿，需长期BUD混悬液雾化吸入，剂量从1.0mg/d开始，逐渐减量，1-3个月调整方案，直至最小有效维持量（BUD混悬液为0.25mg/d）。疗程个体化，酌情给予3,6,9或12个月吸入。非高危儿，急性发作期后宜治疗到BHR消失，如再次发作，可继续治疗。急性喉气管支气管炎治疗雾化吸入BUD能显著减轻喉部水肿和炎症，缓解病情。用法：BUD初始剂量2mg/次，单剂吸入，或1mg/次，2-3次/d，疗程3-5d。支原体肺炎的治疗雾化吸入GCS可减轻气道炎症和BHR，促进纤毛上皮功
18、能恢复，同时有助于MP病原的清除。急性期：BUD雾化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周。恢复期：如有BHR或小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，BUD雾化0.5-1mg/d，1-3个月后复查。支气管肺发育不良(BPD)治疗ICS可减轻机械通气所致的气管炎症和损伤，减轻BPD。雾化吸入BUD报道较少，尚需大量循证医学证据。一般剂量：0.5mg/次，2次/d,疗程为14d。气管插管术中和术后有利于减轻喉气管损伤和瘢痕形成于插管前30min吸入一次BUD0.5-1mg拔管后每30min吸入BUD0.5-1mg，每天可用4-6次，一般使用3-5d。支气管舒张剂喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，多
19、由气道炎症引起气道反应性增高，支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致雾化吸入支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从而缓解喘息的主要治疗措施之一。目前临床常用雾化吸入支气管舒张剂主要包括2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、硫酸镁等。选择性受体激动剂能选择性激活气道平滑肌细胞表面的2肾上腺素能受体，达到松弛气道平滑肌作用。保护肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺、白三烯等释放，减轻气道粘膜水肿，缓解气道痉挛。临床用于雾化吸入的短效2-受体激动剂（SABA）起效迅速，松弛气道平滑肌作用强，但维持时间相对较短，常用药物有沙丁胺醇和特布他林。与ICS具有协同作用。选择性受体激动剂沙丁胺醇吸入后起效迅速，通
20、常5-10min起效，作用最强时间在1-1.5h，疗效维持4-6h；特布他林5-15min起效，作用最强时间约在1h，维持时间相似。文献报道：特布他林对2-受体选择性及对肥大细胞膜稳定作用均强于沙丁胺醇短效2-受体激动剂按需间隔使用，不宜长期、单药使用。非选择性肾上腺素能受体激动剂常用肾上腺素同时具有a和受体激动作用，可使支气管粘膜的血管收缩，减轻粘膜肿胀和减低粘液分泌而改善毛细支气管炎临床症状。不推荐用于哮喘/喘息的治疗。短效抗胆碱能药物（SAMA）常用药物有异丙托溴铵，其支气管舒张作用比2-受体激动剂弱，起效较慢异丙托溴铵吸入后15-30min起效，峰效时间60-90min，维持时间约4-
21、6h一般不单独用于急性喘息，多与SABA联合雾化吸入，常用于治疗中重度急性喘息发作硫酸镁主要作为对常规支气管舒张剂治疗效果不佳的重症哮喘急性发作时的治疗。镁（1）通过阻断气道平滑肌钙离子通道而缓解支气管痉挛，（2）抑制乙酰胆碱释放而抑制肌纤维收缩，促使支气管舒张。吸入硫酸镁等渗液150mg/次，第1小时内连用3次，仅用于2岁儿童危重哮喘发作的附加治疗。支气管舒张剂的应用哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗。待急性发作症状缓解后按需间断给予雾化吸入。此过程中应做好心电监护，注意监测血钾。支气管舒张剂的应用重症哮喘急性发作时，联合吸入SABA+SAMA，可更好改善肺功能，降低住院率。轻症时可单
22、用SABA，仅在SABA疗效不佳时，再考虑联合用药。支气管舒张剂的应用哮喘急性发作时，尤其是重症者，可联合SABA+吸入高剂量ICS，具有更好的支气管舒张作用，降低住院率。毛细支气管炎喘息明显者，可雾化吸入SABA+ICS，一般不推荐常规使用SAMA，前者效果不佳者，可酌情使用SAMA。支气管舒张剂的应用在治疗伴哮鸣音、痰鸣音的肺炎患儿，可雾化吸入SABA+盐酸氨溴索，达到协同、互补作用。支原体肺炎急性期：如有明显咳嗽、喘息、胸部X线片肺部有明显炎症反应及肺不张，应用BUD混悬液同时联合使用支气管舒张剂。支气管舒张剂的应用对于喉气管支气管炎患儿，可用雾化吸入ICS+肾上腺素，明显减轻患儿症状评
23、分，缩短住院时间。支气管舒张剂可用于治疗早产儿慢性肺部疾病喘息症状，降低气道阻力。建议早产BPD患儿在给予机械通气治疗之前及早使用支气管舒张剂，以降低气道阻力，改善肺功能。抗菌药物临床常用的雾化抗菌药物氨基糖甙类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；B-内酰胺类：氨曲南、头孢他定；黏菌素抗真菌药物：二性霉素B抗菌药物吸入后肺部浓度高，全身不良反应少多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎不推荐以静脉制剂替代雾化制剂使用有些静脉制剂中含有防腐剂（如酚、亚硝酸盐），吸入后可诱发哮喘祛痰药粘液栓或粘稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染。雾化吸入祛痰
24、药物有利于痰液排出。N-乙酰半胱氨酸：可降低痰液的黏滞性，使之液化易于排出。祛痰药盐酸氨溴索：可降低痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质的分泌，使痰容易咳出。国内产品说明书未推荐雾化吸入使用，但有临床雾化应用的经验报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型祛痰药-糜蛋白酶：无雾化剂型，对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道该药对肺组织有损伤，吸入气道可致炎症加重并诱发哮喘。不适合雾化吸入传统雾化药物呼三联：地塞米松、庆大霉素、-糜蛋白酶地塞米松：无雾化剂型经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大脂溶性低，水溶性高，与气道黏膜组织
25、结合少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体亲和力低，在气道内滞留时间短，疗效相对差传统雾化药物庆大霉素无雾化剂型气道药物浓度过低，达不到抗感染作用，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应，不适合雾化抗病毒药物上呼吸道感染、支气管炎、毛细支气管炎大多数由病毒感染所致，抗病毒药物的使用是常见治疗措施之一。抗病毒药物-干扰素：目前国内推荐用于雾化的只有重组人干扰素1b(rhIFN-1b)。其他类型需进一步验证。重组人干扰素1b雾化吸入：2-4g/kg/次，bid,疗程3-7天。利巴韦林：因连续使用时间长、疗效不确定，故目前国内外均不推荐常规使用。3%高渗盐水能有效缩短毛细支气管
26、炎患儿住院时间，有效降低毛细支气管炎患儿临床症状评分的严重度。轻症患儿3-4次/天，直至出院。重症患儿可连续雾化8次，改为3-4次/天，直至出院。如果使用48-72h症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。哮喘患儿禁用。中成药注射液雾化吸入使用的临床经验及基础研究均不足疗效的可靠性及安全性均有待验证不常规推荐儿童呼吸道常见疾病的雾化治疗方案疾病推荐方案备注哮喘急性发作SABA;SABA+ICS;SABA+SAMA;SABA+ICS+SAMA雾化吸入ICS是基础性治疗。毛细支气管炎SABA+ICS+SAMA目前无循证依据支持用SAMA治疗毛支炎，但有临床经验报道支原体肺炎ICS、支气管舒张剂伴咳痰的支
27、气管炎/肺炎粘液溶解剂;SABA急性喉气管支气管炎吸入ICS;肾上腺素重症适时用全身糖皮质激素。支气管肺发育不良SABA;SABA+ICS添加糖皮质激素。儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量药物推荐剂量布地奈德混悬液0.5-1mg/次，bid氟替卡松混悬液4-16岁：1mg/次，bid硫酸沙丁胺醇体重20kg:5mg/次；体重20kg：2.5mg/次硫酸特布他林初始治疗可按需用药，不必定时用药体重20kg:5mg/次；体重20kg：2.5mg/次。异丙托溴铵6-12岁：250ug/次，重症可增加至500ug/次，6岁：250ug/次。干扰素1b1-2ug/kg/次，bid，（毛支炎2-4ug/kg/次），疗程3-7天。肾上腺素（1:1000）1岁以上1mg，1岁以下0.5mg/次，bidtid3%盐水2岁：2-4ml/次，bidtid乙酰半胱氨酸雾化溶液 3ml/次，qidbid雾化吸入治疗的注意事项1.定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染。2.定期更换雾化器，保证有效输出量。3.避免超常剂量使用2-受体激动剂，防止心律失常。4.注意雾化吸入导致的支气管痉挛（治疗矛盾现象）。5.对呼吸道刺激强的药物（包括油性制剂）不宜作雾化吸入。6.氧气驱动雾化时注意用氧安全。药物配伍注意事项谢 谢!
