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1、妊娠期心律失常患者的用药选择山西省心血管病医院山西省心血管病医院 急诊科急诊科 刘三荣刘三荣 2015.09n n妊娠期心律失常在临床较为常见，心律失常和抗心律失常的药物治疗均可能对胎儿产生一定影响，故妊娠期抗心律失常治疗有其特殊性特殊性和重要性重要性。 n n1 1 正常妊娠时心脏及循环生理改变 n n在正常妊娠期由于胎儿的发育在正常妊娠期由于胎儿的发育, ,子子宫宫- - 胎盘逐渐长大胎盘逐渐长大, ,母体对氧的需求和母体对氧的需求和血液供应量亦大大增加血液供应量亦大大增加, ,因而血浆容量因而血浆容量增加可达增加可达40%40%50% ,50% ,红细胞增加为红细胞增加为15%15%20
2、%20%。相比之下。相比之下, ,红细胞计数、红细胞计数、血细胞比容及血红蛋白含量均有所下血细胞比容及血红蛋白含量均有所下降降, ,形成稀释性贫血。肾脏血流量增加形成稀释性贫血。肾脏血流量增加约约30% ,30% ,肾小球滤过率增加约肾小球滤过率增加约50% ,50% ,妊妊娠足月时子宫的血流量可达娠足月时子宫的血流量可达500 mL/ 500 mL/ minmin。心肌收缩力增加。心肌收缩力增加, ,由于胎盘动静由于胎盘动静脉短路脉短路, ,总外周血管阻力降低总外周血管阻力降低, ,下腔静下腔静脉受阻脉受阻, ,右心压力增加。心排出量随妊右心压力增加。心排出量随妊娠明显增加，妊娠第娠明显增加
3、，妊娠第5 56 6个月时个月时, ,心心排出量增加约排出量增加约8%8%，妊娠第，妊娠第7 78 8个月个月时增加时增加14%14%，足月时增加约，足月时增加约30%30%。 n n2 2 妊娠期药代动力学变化妊娠期药代动力学变化 n n由于妊娠期孕妇胃肠运动减弱由于妊娠期孕妇胃肠运动减弱, ,使药使药物吸收减少物吸收减少, ,妊娠肝脏酶系活性增加妊娠肝脏酶系活性增加, ,使药物肝脏首次关卡效应增加使药物肝脏首次关卡效应增加, ,药物生药物生物利用度减少。因循环血容量和细胞物利用度减少。因循环血容量和细胞外液增加外液增加, ,使药物血浓度相对减少；因使药物血浓度相对减少；因血浆蛋白降低血浆蛋
4、白降低, ,使药物的蛋白结合率降使药物的蛋白结合率降低低, ,药物实际效应增加药物实际效应增加, ,清除也加快。清除也加快。同时清除加快尚与下列因素有关同时清除加快尚与下列因素有关: : 肝酶活性增加肝酶活性增加; ; 胎肝参与药物代谢胎肝参与药物代谢; ; 肝脏中孕酮活性的增加肝脏中孕酮活性的增加, ,可加强部分可加强部分药物的清除药物的清除; ; 肾血流量增加肾血流量增加, ,使经肾脏排泄增加使经肾脏排泄增加; ; 哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌。哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌。 3. 3. 妊娠期抗心律失常药物安全性评价妊娠期抗心律失常药物安全性评价 n n药物是否有致畸作用？药物是否有
5、致畸作用？ 药物对生长发育是否有影响？药物对生长发育是否有影响？ 这些问题是我们在该时期用药最为关这些问题是我们在该时期用药最为关心的的。先天性畸形通常在妊娠前心的的。先天性畸形通常在妊娠前 3 3 个月由药物毒性引起个月由药物毒性引起, ,在受精后最初在受精后最初8 8 周（末次月经后周（末次月经后1010周）致畸的危险性周）致畸的危险性最大。因此，在妊娠首最大。因此，在妊娠首3 3 个月应尽可个月应尽可能避免给药。在妊娠中能避免给药。在妊娠中3 3 个月和后个月和后3 3 个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实用药，必须的主要潜在危险。若确实
6、用药，必须注意其安全性，仔细评价风险注意其安全性，仔细评价风险/ / 效益效益比，并给予迅速有效的最低剂量。比，并给予迅速有效的最低剂量。 n n美国食品和药品管理局美国食品和药品管理局(FDA) (FDA) 按照药物对胎儿的按照药物对胎儿的影响将所有药物分为影响将所有药物分为 5 5 类类: : n nA A类类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），即对孕妇安全即对孕妇安全, , 对胚胎、胎儿无害；对胚胎、胎儿无害；n nB B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险
7、，类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，即对孕妇比较安全反应，即对孕妇比较安全, , 对胚胎、胎儿基本无对胚胎、胎儿基本无害；害；n nC C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实，即仅在权衡对胎作用，未在人类研究得到证实，即仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予；儿的利大于弊时给予；n nD D类：对胎儿危害有确切证据类：对胎儿危害有确切证据, , 对孕妇需肯定其有对孕妇需肯定其有利，方予应用利，方予应用( (如对生命垂危或疾病严重时如对生命
8、垂危或疾病严重时) )；n nX X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险。或基于人类的经验知其对胎儿有危险。 禁用于已妊娠期妇女。妊娠期前禁用于已妊娠期妇女。妊娠期前3 3个月以不用个月以不用C C、D D、X X级药物为好级药物为好; ; 确需用药时确需用药时, , 可选用可选用A A、B B级药物。目前抗心律失常药物大多属于级药物。目前抗心律失常药物大多属于B B 类和类和C C 类。类。 n n4.1 I4.1 I类抗心律失常药物类抗心律失常药物 n n4.1.1 4.1.1 a a类药物类药物 n n奎尼丁是妊
9、娠期应用最久（奎尼丁是妊娠期应用最久（6060年）年）相对安全有效的药物，相对安全有效的药物，FDA FDA 分类属分类属 C C 类类 n n治疗量很少致早产，中毒量可致流产，治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、板减少症、室性快速心律失常、QT QT 间期延长等，无致畸作用。间期延长等，无致畸作用。 n n普鲁卡因胺，普鲁卡因胺，FDA FDA 分类为分类为 C C 类，短程类，短程治疗耐受良好，长期治疗观察到抗核治疗耐受良好，长期治疗观察到抗核抗体和狼疮样综合征的发生率高，故抗体和狼疮样综合征的发生率
10、高，故仅适用于对奎尼丁无效或不能耐受者。仅适用于对奎尼丁无效或不能耐受者。 n n4.1.2 4.1.2 b b类药物类药物 n n利多卡因，利多卡因，FDA FDA 分类为分类为 C C 类，治疗浓类，治疗浓度对胎儿无致畸作用。动物和人体研度对胎儿无致畸作用。动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性，血药浓度过高，增强子宫肌的收缩性，血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等。作为弱息、癫痫发作和心动过缓等。作为弱碱性药物碱性药物, ,利多卡因可能在酸性环境中利多卡因可能在酸性环
11、境中更易通过胎盘更易通过胎盘, ,而且酸中毒可增加利多而且酸中毒可增加利多卡因的非结合部分卡因的非结合部分, ,进而促进胎儿收集。进而促进胎儿收集。因此因此, ,对有胎儿酸中毒的胎儿窘迫病例对有胎儿酸中毒的胎儿窘迫病例应慎用应慎用, ,因为有血药溶度升高及中毒可因为有血药溶度升高及中毒可能。同时利多卡因主要经肝脏代谢能。同时利多卡因主要经肝脏代谢, ,孕孕妇由于肝血流减少妇由于肝血流减少, ,故其剂量宜适当减故其剂量宜适当减少。少。 n n4.1.3 c类药物 n n普罗帕酮(心律平)，FDA 分类属 C 类，无致畸作用，用于治疗孕中3个月和末3个月的心律失常，胎儿血药浓度约为母血的30%40
12、%，对胎儿尚无副反应报道。 n n4.2 4.2 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 n n 受体阻滞剂，受体阻滞剂，FDAFDA分类属分类属C C类，无致类，无致畸作用。一般耐受良好畸作用。一般耐受良好, ,对胎儿和新生对胎儿和新生儿的副反应儿的副反应, ,包括心动过缓、生长时窒包括心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡死亡, ,但这些副反应非常少见。由于普但这些副反应非常少见。由于普萘洛尔阻滞子宫肌萘洛尔阻滞子宫肌2-2-肾上腺素能受体肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致早产因此而刺激
13、子宫收缩导致早产因此, ,妊娠期妊娠期宜尽量使用选择性宜尽量使用选择性1-1-肾上腺素能受体肾上腺素能受体阻滞剂。近年注意到阿替洛尔可降低阻滞剂。近年注意到阿替洛尔可降低婴儿体重，相比之下，优先选用美托婴儿体重，相比之下，优先选用美托洛尔，分娩后立即评估新生儿的心率、洛尔，分娩后立即评估新生儿的心率、血糖和呼吸状态。比索洛尔目前应用血糖和呼吸状态。比索洛尔目前应用经验不多经验不多, ,尚待评估尚待评估 n n4.3 4.3 类抗心律失常药物类抗心律失常药物 n n胺碘酮，胺碘酮，FDAFDA分类属分类属D D类，有无类，有无致畸作用意见不一，可使新生儿可出致畸作用意见不一，可使新生儿可出现心动
14、过缓、现心动过缓、QTQT延长，严重者可出现延长，严重者可出现甲状腺功能减低、早产、低体重儿、甲状腺功能减低、早产、低体重儿、智力低下等。智力低下等。 n n目前对妊娠期胺碘酮的应用尚无目前对妊娠期胺碘酮的应用尚无定论，总体认为定论，总体认为“ “该药是一种非常有该药是一种非常有效的但也具有潜在毒性作用的药物效的但也具有潜在毒性作用的药物” ”。因本药对婴儿发育和健康可致严重后因本药对婴儿发育和健康可致严重后果，妊娠期仅限于用其他药物无效和果，妊娠期仅限于用其他药物无效和有潜在致死性的心律失常有潜在致死性的心律失常 n n4.4 类抗心律失常药物 n n维拉帕米(异搏定)，FDA 分类属 C
15、类，临床发现可引起母体和/或胎儿心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压，可能减少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，尤其在静脉注射时，因此宜避免在应用腺苷时使用。 n n地尔硫卓，FDA 分类属 C 类，有无致畸作用，目前尚不清楚，仅报道少数孕妇使用该药,至今尚无不良反应报告 n n妊娠期心律失常的处置策略妊娠期心律失常的处置策略 n n妊娠期心律失常发作时，如果出现血流妊娠期心律失常发作时，如果出现血流动力学改变，心律失常应尽快纠正，以免血动力学改变，心律失常应尽快纠正，以免血液从子宫重新分布导致胎儿缺血。房早、室液从子宫重新分布导致胎儿缺血。房早、室早、窦速在妊娠时常见，应识别原因，不必早、窦速
16、在妊娠时常见，应识别原因，不必住院治疗。室上速应先用刺激迷走治疗，如住院治疗。室上速应先用刺激迷走治疗，如需急诊处理，可静脉推注腺苷或维拉帕米。需急诊处理，可静脉推注腺苷或维拉帕米。也可考虑电复律。可用维拉帕米和也可考虑电复律。可用维拉帕米和 B B 受体阻受体阻滞剂预防室上速复发。房扑、房颤管理同非滞剂预防室上速复发。房扑、房颤管理同非妊娠病人。如伴有血栓、瓣膜狭窄、左室收妊娠病人。如伴有血栓、瓣膜狭窄、左室收缩功能不全，应给药抗凝治疗。如果为难治缩功能不全，应给药抗凝治疗。如果为难治性心律失常，可在妊娠晚期，放射屏蔽下行性心律失常，可在妊娠晚期，放射屏蔽下行消融治疗。室速：室速或室颤的急诊
17、处理同消融治疗。室速：室速或室颤的急诊处理同非妊娠病人。植入非妊娠病人。植入 ICD ICD 的妇女可正常妊娠、的妇女可正常妊娠、分娩。治疗性放电对胎儿无影响。心动过缓：分娩。治疗性放电对胎儿无影响。心动过缓：如需要，可植入起搏器。如需要，可植入起搏器。 n n妊娠期心律失常在临床较为常见，临妊娠期心律失常在临床较为常见，临床医生首先应区分是生理性还是病理床医生首先应区分是生理性还是病理性，以及心律失常是否对血流动力学性，以及心律失常是否对血流动力学有影响，不能急于用药。由于缺乏对有影响，不能急于用药。由于缺乏对妊娠妇女的对照研究，更没有循证医妊娠妇女的对照研究，更没有循证医学证据，所有抗心律
18、失常药都应视为学证据，所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定毒性，应尽可能避可能对胎儿有一定毒性，应尽可能避免使用，尤其在妊娠头免使用，尤其在妊娠头3 3个月内；但个月内；但若疾病威胁母亲安全，不应回避药物若疾病威胁母亲安全，不应回避药物使用。用药应遵循个体化原则，对孕使用。用药应遵循个体化原则，对孕妇和胎儿进行系统评估，权衡利弊，妇和胎儿进行系统评估，权衡利弊，尽量用最少剂量和最短疗程而达到最尽量用最少剂量和最短疗程而达到最佳效果。佳效果。 n经食道心脏调搏是一经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏和经食道心室调搏 食食道道和和心心脏脏解解剖剖关关系系密
19、密切切，都都位位于于纵纵隔隔内内，心心脏脏在在前前，食食道道在在后后，食食道道的的前前壁壁与与左左心心房房后后壁壁紧紧贴贴在在一一起起。利利用用这这种种解解剖剖关关系系，应应用用食食道道调调搏搏仪仪，将将食食道道电电极极安安置置于于心心房房后后部部的的食食道道内内，通通过过发发出出或或调调整整程程序序刺刺激激来来描描记记心心电电活活动。同时记录体表心电图动。同时记录体表心电图 这这样样便便可可以以对对人人体体心心脏脏各各个个部部位位的的电电生生理理参参数数进进行行测测量量，如如测测定定心心脏脏窦窦房房结结及及窦窦房房传传导导功功能能、房房室室传传导导功功能能，揭揭示示心心律律失失常常的的发发生生机机理理，诱诱发发某某些些不不易易观观察察到到的的心心律律失失常常，为为体体表表心心电电图图某某些些图图形形的的分分析析、诊诊断断提提供供确确切切的的依依据据，以以指指导导进进一一步步治治疗疗，如如心心脏脏电电消消融融术术、抗抗心心律律失失常常药药物物疗疗效效的的判判定定及及调调整整。并并可可终终止止某某些些类类型型的的快快速速心心律律失失常常及及通通过过超超速负荷试验诊断冠心病速负荷试验诊断冠心病 谢谢！
