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1、呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断1呼吸困难呼吸困难n n 呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力n n客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头样呼吸n n严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动n n频率、深度、节律异常2正常呼吸正常呼吸n n呼吸频率呼吸频率 12-2012-20次次/min R/min R：HR= 1:4HR= 1:4，一般体温升高，一般体温升高l l，呼吸大约增加呼吸大约增加4 4次次/ /分。分。 n n小儿呼吸比成人快，每分钟可达小儿呼吸比成人快，每分钟可达20203030次；新生儿的呼吸次；新生儿的呼吸频率可
2、达每分钟频率可达每分钟4444次次 n n成人呼吸深度成人呼吸深度 潮气量潮气量500ml,500ml,分钟通气量分钟通气量3-10L3-10L，一般，一般100ml/kg100ml/kgn n呼吸节律呼吸节律3病因病因n n肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性）n n心源性呼吸困难n n中毒性呼吸困难n n血源性呼吸困难n n神经精神性呼吸困难n n其它（发热、疼痛、甲状腺功能亢进等）4引起呼吸困难的常见疾病引起呼吸困难的常见疾病疾病分类 常见疾病肺源性呼吸困难 1上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物，甲状腺压迫，血肿压迫，先天畸形如多发性软骨炎， 2支气管及肺部疾病 感染
3、性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 创伤因素 创伤性湿肺，连枷胸，气管内出血（外伤及纤维支气管镜）5心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏、艾森曼格综合症综合症 中毒性呼吸困难 一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液和内分泌系统疾病 重度贫血，甲亢危象
4、、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症6n n呼吸困难症状n n紫绀n n氧饱和度n n氧分压改变n n氧和指数不平行临床难点临床难点7急诊处置思路急诊处置思路n n识别呼吸窘迫，稳定生命体征n n快速处理致命性原因n n稳定患者进行分步评估8急性致命性呼吸困难急性致命性呼吸困难n n创伤n n气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸）n n张力性气胸n n急性肺栓塞n n重症哮喘n n严重肺水肿（心源性、非心源性）9问诊要点问诊要点n n年龄、性别、职业、既往史n n呼吸困难发生的诱因n n呼吸困难发生的缓急n n呼吸困难与活动、体位的关系n n伴随
5、症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。10病因判断病因判断n n呼吸困难呼吸困难+ +发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺脓发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺脓肿）肿）n n呼吸困难呼吸困难+ +胸痛：肺梗死、气胸、胸痛：肺梗死、气胸、AMIAMI、胸膜炎、胸膜炎n n呼吸困难呼吸困难+ +哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘n n呼吸困难呼吸困难+ +泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒n n呼吸困难呼吸困难+ +昏迷：昏迷：DKADKA、颅内病变、尿毒症、重症、颅内病变、尿毒症、重症肺炎、中毒肺炎、中毒11查体查体n n颈静脉怒张提示右房压力升高，
6、可见于右心衰竭和颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和心包积液心包积液n n三凹征提示上气道阻塞三凹征提示上气道阻塞n n桶状胸提示慢性阻塞性肺病桶状胸提示慢性阻塞性肺病n n双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭n n双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘n n杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化n n还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏杂音、肝肿大、双下肢水肿等。杂音、肝肿大、双下肢水肿等。n n一侧呼吸音消失一侧呼吸音消失
7、气胸气胸 一侧大量胸腔积液一侧大量胸腔积液 巨大占位巨大占位12辅助检查辅助检查SpO2n n无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量PaCOPaCO2 2和和低通气低通气n nSaOSaO2 2 % % 98%98%， PaOPaO2 2 80mmHg80mmHgn nSaOSaOSaOSaO2 2 2 2 % 90% % 90% % 90% % 90%， PaOPaOPaOPaO2 2 2 2 60mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHgn n常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限n n影响因素：血压、体温、佩
8、戴松紧程度、皮肤颜影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜色，贫血等色，贫血等13辅助检查辅助检查血气分析血气分析n n血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合指数，同时了解有无酸碱失衡及血糖、乳酸水平、电解质等14血气分析血气分析n 血氧分压与年龄血氧分压与年龄 PaO2 1000.33x年龄+/-5mmHg15其它辅助检查其它辅助检查n n血常规n n心肌酶n nD-Dimern nBNPn n心电图n n心彩超n n胸片16心电图心电图 了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心肌梗塞肺栓塞时，也会出现一系列心电图表现SQ T征，肺性P波，右束支传导阻滞等1
9、718胸片胸片n n有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液、肿瘤等19其他检查其他检查n n超声心动n n肺功能20急性呼吸困难的诊治急性呼吸困难的诊治21识别不稳定患者识别不稳定患者n n低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常n n喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻）喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻）n n气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑张力性气胸）张力性气胸）n n呼吸频率超过呼吸频率超过 4040次次/ /分分 ，呼吸减弱、紫绀和血氧，呼吸减弱、紫绀和血氧饱和度减低饱和度
10、减低22呼吸困难患者的初始评估呼吸困难患者的初始评估n n评价气道开放，听诊呼吸音评价气道开放，听诊呼吸音n n观察呼吸活动，包括辅助肌通气观察呼吸活动，包括辅助肌通气n n评价病人神志状评价病人神志状n n检查生命体征和脉氧饱和度检查生命体征和脉氧饱和度n n态监护心律态监护心律23治疗原则治疗原则n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n改善缺氧改善缺氧n n支持治疗支持治疗n n病因治疗病因治疗24导致呼吸困难的急症导致呼吸困难的急症25n n创伤外科处理n n张力性气胸排气减压n n气道异物解除梗阻heimlish方法n n过敏肾上腺素26急性肺栓塞急性肺栓塞27诊断要点诊断要点想到想到
11、PEn n静脉血栓形成的易感因素n n症状：呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥n n呼吸增快和肺泡-动脉PO2差增大，动脉血气血氧分压与基于年龄的预计值差别大n nD二聚体升高时应注意排查n nCTPA或血管造影证据28病历一病历一n n患者1:一位68岁的女性患者夜间因急性呼吸困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静脉注射皮质激素治疗,患者突然死亡。29病例二病例二n n患者2:一位患慢性淋巴细胞白血病的70岁男性患者，发现有双侧肺炎。痰培养显示沙雷菌。虽然进行了数个疗程的对沙雷菌敏感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续进展，最终死亡
12、。30病例三病例三n n患者3:位70岁女性患者反复发生充血性心力衰竭，每发作一次病情就加重一次。尽管应用地高辛、利尿药和血管紧张素转化酶抑制药治疗,患者的心力衰竭仍逐渐加重。患者心脏显著增大，双侧胸腔枳液，下肢4度水肿（全身水肿）。心导管检査发现冠状动脉病变轻微，术后几小时死在病床上。31病例四病例四n n患者4:一位50岁的男性心力衰竭患者，同时伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿、窦性心动过速(120140次/分钟）和洋地黄中毒（表现为恶心、头痛、多源性室性期前收缩和血淸地高辛浓度升高）。患者最突出的实验室检查结果是血清钠1l8mmol/L、血清钾4mmol/L 和尿素氮为6.4mmol/L。
13、32病例五病例五n n患者5:位60岁的男性刚从国外旅行回来就出现了频频的干咳、呼吸困难和持续性心动过速。心电图显示心房扑动，心室率达140次/分钟。血压110/80mmHg。呼吸28次/分钟。除了第四心音奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进,其他心、肺体检正常。333435363738急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血氧、胸片、心电图病史、体格检查、血氧、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4分分临床判断评价临床判断评价4分分D-Dimer高高胸部胸部CT正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性诊断肺栓塞诊断肺栓塞正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞Braunwald. Heart D
14、iseases, 2008 39治疗治疗n n低危抗凝n n高危溶栓n n中危40重症哮喘重症哮喘41哮喘发作时哮喘发作时PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 pH ( pH (呼吸性碱呼吸性碱中毒中毒) )重症哮喘重症哮喘PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 pH ( pH (呼吸性酸中呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒毒或代谢性酸中毒) )血气分析42重度哮喘的治疗重度哮喘的治疗 n n（一）氧疗（一）氧疗n n（二）补液（二）补液n n（三）糖皮质激素（三）糖皮质激素n n（四）支气管扩张剂（四）支气管扩张剂n n（五）氨茶碱静脉注射或静脉滴注（五）氨茶碱静脉注射或静脉滴注n n
15、（六）纠正酸碱失衡（六）纠正酸碱失衡43机械通气的指征机械通气的指征持续严重的呼吸困难持续严重的呼吸困难过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍意识障碍吸入吸入40%40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善PaCOPaCO2 265mmHg65mmHg44注意注意 机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，当病人呼吸频率过快或出现神志障碍时，需立即上机治疗。 原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。45急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征46诊断标准诊断标准1994199419941994年欧美共识会议推荐年欧美共识会
16、议推荐年欧美共识会议推荐年欧美共识会议推荐ALIALIALIALI诊断标准为：诊断标准为：诊断标准为：诊断标准为：n n急性起病；急性起病；急性起病；急性起病；n n动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压/ / / /吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度(PaO2/FiO2(PaO2/FiO2(PaO2/FiO2(PaO2/FiO2）300mmHg300mmHg300mmHg300mmHg( ( ( (不论是否使用呼气末正压不论是否使用呼气末正压不论是否使用呼气末正压不论是否使用呼气末正压通气通气通气通气) ) ) )；n nX X X X线胸片示双线胸片示双线胸片示双线胸片示双
17、 肺浸润影；肺浸润影；肺浸润影；肺浸润影；n n肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压肺动脉楔压(Paw)2.4kPa(18mmHg)(Paw)2.4kPa(18mmHg)(Paw)2.4kPa(18mmHg)(Paw)2.4kPa(18mmHg)，或无左房，或无左房，或无左房，或无左房高压的临床证据。高压的临床证据。高压的临床证据。高压的临床证据。ARDSARDSARDSARDS的诊断的诊断的诊断的诊断 标准除标准除标准除标准除PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)PaO2/FiO226.
18、7kPa(200mmHg)外，其余与外，其余与外，其余与外，其余与ALIALIALIALI相同相同相同相同47代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n n病史：逐渐起病，DKA，尿毒症，和水杨酸中毒n n伴随症状：常无呼吸费力 n n体征：呼吸深大、通气过度 n nCXR：正常 n n其他：血气pH和HCO3-降低 48胸腔积液胸腔积液n n病史：常为缓慢起病 n n伴随症状：胸闷 n n体征：呼吸音减低和叩诊浊音 n nCXR：胸腔积液 49肌无力肌无力n n病史：逐渐进展 n n伴随症状：肢体肌群无力 n n体征：肢体肌群无力 n nCXR：正常n n其他：呼吸力量减弱 50化学物中毒化学物中毒n n
19、CO吸入后与Hb结合，使其失去携氧能力而缺氧n n亚硝酸盐和苯胺 使Hb变成高铁Hbn n氰化物 抑制细胞色素氧化酶，使细胞呼吸中断而组织缺氧51药物中毒药物中毒n n吗啡和苯巴比妥 抑制呼吸中枢，使呼吸浅慢，出现缺氧和呼吸困难52精神性（癔症）精神性（癔症） n n病史：有发作史；常因应激发作 n n伴随症状：口周与肢端麻木 n n体征：抽搐 n nCXR：正常 n n其他：用密封纸袋可缓解 53急性致命性呼吸困难急性致命性呼吸困难n n创伤n n气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸）n n张力性气胸n n急性肺栓塞n n重症哮喘n n严重肺水肿（心源性、非心源性）54原则原则n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n改善缺氧改善缺氧n n支持治疗支持治疗n n病因治疗病因治疗55谢谢！谢谢！56问题问题n n1 氧合指数的计算公式及正常值范围n n2呼吸困难的主要分类n n3请举出5个呼吸困难的急诊57
