关于肾衰竭的几个问题ppt课件

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1、关于肾衰竭的几个问题q急性肾衰竭q血液灌流治疗q肾衰竭患者用药1一、一、急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）2ARF的定义的定义q各种病因引起的各种病因引起的肾功能在短期内肾功能在短期内( (数小时或数周数小时或数周）急剧进行性下降急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。临床综合征。q主要表现为主要表现为肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降引起引起氮质血症氮质血症；肾小肾小管功能障碍管功能障碍导致的导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 3ARF的认识过程的认识过程q近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭近年来国际肾脏病和急救

2、医学界趋向将急性肾衰竭 (ARF)改称为改称为急性肾损伤急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)q20122012年改善全球肾脏疾病预后组织年改善全球肾脏疾病预后组织 KDIGO(Kidney KDIGO(Kidney Disease improving GlobalOutcomesDisease improving GlobalOutcomes）公布了）公布了AKI 临床实践指南，使临床诊断提前，在临床实践指南，使临床诊断提前，在GFR开始下降开始下降甚甚至至肾脏有损伤肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变组织学、生物标志物改变)而而GFR尚正尚正常常的阶段的阶段将之识别将之

3、识别以便及早干预。以便及早干预。 4q定义：定义：肾功能在肾功能在48h48h内急剧下降，表现为：血清肌酐上升内急剧下降，表现为：血清肌酐上升0.3mg/dl0.3mg/dl( (或或26.4mol/l)26.4mol/l)或者增加或者增加50%(50%(达到基线值的达到基线值的1.51.5倍倍) )或尿量减少或尿量减少0.5ml/(kg0.5ml/(kgh)h)超过超过6h6h。 当当 基线血肌酐基线血肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl时，肌酐上升时，肌酐上升0.5mg/dl0.5mg/dl，代表了新发的，代表了新发的AKI/ARFAKI/ARF； 当当 1.5mg/dl1.5mg/dl基

4、线血肌酐基线血肌酐5.0mg/dl5.0mg/dl时，肌酐上升时，肌酐上升1.0mg/dl1.0mg/dl，代表了慢，代表了慢性肾脏病基础上的性肾脏病基础上的AKI/ARFAKI/ARF。 q流行病学：流行病学： 住院病人中发病率住院病人中发病率57%（单中心研究）（单中心研究） 存在如下两个明显趋势：存在如下两个明显趋势：AKIAKI患病率逐年上升患病率逐年上升AKIAKI病死率逐年下降病死率逐年下降 病因学出现明显变化：病因学出现明显变化：术后、产科术后、产科AKIAKI减少，器官移植、心脏复苏后减少，器官移植、心脏复苏后AKIAKI增加增加抗生素所致抗生素所致AKIAKI减少，减少，NS

5、AIDSNSAIDS、ACEIACEI、化疗药、抗病毒药所致、化疗药、抗病毒药所致AKIAKI增加增加 AKI的定义及的定义及流行病学流行病学5AKI分级分级有关有关AKI的的RIFLE分级如下：分级如下：1.肾功能异常危险期（肾功能异常危险期（Risk of renal dysfunction)2.肾损害期（肾损害期（Injury of the kidney）3.肾功能衰竭期（肾功能衰竭期（Failure of kidney function）4.肾功能丧失期（肾功能丧失期（Loss of kidney function）5.终末肾脏病期（终末肾脏病期（End stage renal dis

6、ease） 前前3期是期是急性病急性病变期期，后，后2期是期是病病变结局期局期6AKI分级与分期分级与分期 AKIN分期分期（急性肾损伤网络（急性肾损伤网络 ）ADQI分级分级(急性透析质量倡议急性透析质量倡议 )7现在现在AKI 常用血清肌酐及尿量作为诊断及分常用血清肌酐及尿量作为诊断及分 级指标，但是不够敏感级指标，但是不够敏感一般不用肌酐清除率做诊断指标，因为肾功能损一般不用肌酐清除率做诊断指标，因为肾功能损 害严重时其值远较害严重时其值远较GFR高（可高达高（可高达2倍）倍）缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是AKI 至至 今死亡率仍高的原因之一今死

7、亡率仍高的原因之一 诊断指断指标应敏感、特异，敏感、特异，临床床应用方便用方便AKI的的早期诊断标记早期诊断标记8q 尿酶尿酶（如（如GT，NAG等）等） 较常规指标早较常规指标早0.54.0天发现天发现AKI肾小管损害，但特异性较差肾小管损害，但特异性较差q尿低分子蛋白（尿低分子蛋白（如如1-mG,2-mG, 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白, 胱蛋白酶抑制物胱蛋白酶抑制物C等）等） 在发现在发现AKI肾小管损害上敏感度与尿酶相似肾小管损害上敏感度与尿酶相似qNa+/H+交换器交换器-3 （Na+/H+ exchanger -3, NHE-3） AKI 严重肾小管损害的特异标记物，能帮助与其它肾

8、脏病所致严重肾小管损害的特异标记物，能帮助与其它肾脏病所致ARF及肾前性及肾前性ARF鉴别鉴别。AKI的的早期诊断标记早期诊断标记9AKI定义及分级的思考定义及分级的思考“急性肾损害急性肾损害” 比比“急性肾衰竭急性肾衰竭”能更全面反映疾病能更全面反映疾病 发展谱，发展谱，利于早期诊断及早期治疗。利于早期诊断及早期治疗。目前目前“急性肾损害急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于的诊断及分级标准更适用于急性急性 肾小管坏死肾小管坏死。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾。广义的还包括某些肾血管、肾小球及肾 间质疾病，此诊断及分级标准对它们是否也适应？间质疾病，此诊断及分级标准对它们是否也适应？“急性

9、肾损害急性肾损害”的诊断及分级标准主要由西方医师制的诊断及分级标准主要由西方医师制 定，它是否完全适于国人？定，它是否完全适于国人？10ARF的诊断思路的诊断思路 急性进行性少尿无尿、急性进行性少尿无尿、BUN、Scr增高增高判断肾衰竭是急性或慢性判断肾衰竭是急性或慢性(病史、贫血、夜尿量、肾脏大小病史、贫血、夜尿量、肾脏大小)急性肾衰竭原因急性肾衰竭原因肾小球及肾小管疾病肾小球及肾小管疾病肾前性肾前性肾后性肾后性肾血管疾病肾血管疾病ATNAIN24小时尿量少于小时尿量少于400ml或每小时尿量少于或每小时尿量少于17ml为为少尿少尿。24小时尿量少于小时尿量少于100ml或或12小时完全无尿

10、称小时完全无尿称无尿无尿。11ARF的诊断的诊断肾前性急性肾前性急性肾衰竭肾衰竭 任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾灌注减少，进而肾小球滤过率任何原因导致的血管内有效循环血容量减少，肾灌注减少，进而肾小球滤过率 降低，肾小管内原尿减少、压力下降、流速减慢，同时肾小管对尿素氮、水、电解质降低，肾小管内原尿减少、压力下降、流速减慢，同时肾小管对尿素氮、水、电解质的重吸收相对增加，结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加的现象，称为，的重吸收相对增加，结果导致血尿素氮升高、尿量减少，但尿比重增加的现象，称为，也称为肾前性氮质血症。也称为肾前性氮质血症。q低血容量：严重创伤、烧伤、挤压综合

11、征、大出血、外科手术、脱水、胰腺炎、呕吐、腹泻、大剂量利尿剂等；q有效血容量减少：常因肾综、肝衰、败血症、休克、血管扩张药、麻醉药等；q肾血管阻塞：肾动、静脉血栓或栓塞，肾动脉粥样硬化斑块等；q心排血量减少：心源性休克、心肌梗塞、重症心律失常、充血性心衰、心包填塞、急性肺梗塞等；q肾血管动力学自身调节紊乱：前列腺抑制剂、ACEI、环孢素A等；q非甾体类消炎药肾前性ARF不能及时消除病因，也可引起肾实质损害而致肾性ARF 12ARF的诊断的诊断肾后性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭 各种原因导致的肾后性急性梗阻，引起梗阻上方压力升高，肾实质受压，各种原因导致的肾后性急性梗阻，引起梗阻上方压力升高，肾实

12、质受压， 肾肾功能急剧下降所致。功能急剧下降所致。突发完全无尿或间歇性无尿，而梗阻解除后可排突发完全无尿或间歇性无尿，而梗阻解除后可排出大量的尿液，同时尿素氮下降。出大量的尿液，同时尿素氮下降。q常见结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大引起的急性机械性梗阻；常见结石、肿瘤、血块、坏死组织、前列腺肥大引起的急性机械性梗阻；q腹膜后病变，如肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等；腹膜后病变，如肿瘤浸润、转移、腹膜后纤维化等；q超声发现肾脏体积增大，同时有积液征超声发现肾脏体积增大，同时有积液征13尿诊断指标鉴别肾前性氮质血症与ATN指标肾前性ATN尿比重1.0205001.31.1尿常规正常尿异常肾衰指

13、数1尿钠mmol/L40钠排泄分数2尿血肌酐4020：1 20：1 14肾前性与肾性肾前性与肾性ARF鉴别鉴别补液试验：根据中心静脉压补液（5%或10%GS 30min）中心静脉压补液后尿量血尿素氮结论肾前性或 呋塞米肾前性 呋塞米4 mg/kg肾前性？肾性15ARF的治疗的治疗原因不同，机制不同，预后与治疗方法不尽相同q肾前性氮质血症肾前性氮质血症：各种非肾性原因导致肾血流灌注下降，GFR降低，出现少尿、尿素氮升高的情况，积极去除原因，可完全恢复；q急性肾实质性肾功能衰竭急性肾实质性肾功能衰竭：从肾前性氮质血症转化而来，或中毒与缺血持续存在，导致肾小管组织性损伤。多见于肾小管坏死（ATN）；

14、q急性间质性肾炎为综合征急性间质性肾炎为综合征：各种原因导致的间质严重炎症性病变（AIN） ；q急性肾小球肾炎综合征急性肾小球肾炎综合征：各种急性重症肾小球肾炎、或肾小血管炎（坏死性、过敏性、恶性高血压）；q急性肾血管病综合征急性肾血管病综合征：一侧或双侧肾脏的动静脉血栓或血栓，致肾脏血流灌注低下；q慢性肾衰过程中的急性肾衰慢性肾衰过程中的急性肾衰 q梗阻性肾病综合征梗阻性肾病综合征：早期解除梗阻可由无尿突然转为大量排尿。反之为持续性损伤，无法恢复；16补液原则：可按前一日全部出量加补液原则：可按前一日全部出量加500 700ml，体温每增加，体温每增加1增增加进液加进液0.1 ml/kg/h

15、 ，当室温高于，当室温高于30摄氏度时，每升高摄氏度时，每升高1度，不显性失度，不显性失水约增加水约增加13%。若体重每日减少。若体重每日减少0.30.5公斤表示补液适当，血钠迅公斤表示补液适当，血钠迅速下降提示补液过多，反之则提示脱水倾向。速下降提示补液过多，反之则提示脱水倾向。衡量液体是否适中的指标：衡量液体是否适中的指标：皮下无脱水和水肿征象；皮下无脱水和水肿征象；每日体重增加若超过每日体重增加若超过0.5Kg以上，提示体液过多；以上，提示体液过多；血清钠浓度正常，若偏低且无失盐基础，有体液潴留；血清钠浓度正常，若偏低且无失盐基础，有体液潴留；中心静脉压中心静脉压6-10cmH2O之间，

16、若之间，若12为体液过多；为体液过多；胸片血管影正常，若显示肺充血征象，有体液潴留；胸片血管影正常，若显示肺充血征象，有体液潴留；心率快、血压高、呼吸频速若无感染怀疑体液过多。心率快、血压高、呼吸频速若无感染怀疑体液过多。ARF的的治疗治疗17ARF的透析的透析治疗治疗透析治疗指征透析治疗指征 少尿或无尿少尿或无尿2天以上天以上 BU17.8mmol/L，Scr442mol/L CO2CP13mmol/L，AB6.5mmol/L 急性肺水肿急性肺水肿 高分解代谢高分解代谢 非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律或非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心脏奔马律或血钾血钾6.5mmol/L

17、或或ECG疑有高钾疑有高钾2012 KDOQI指南认为当患者出现水电解质或酸碱失衡时，应指南认为当患者出现水电解质或酸碱失衡时，应紧急进行肾脏替代治疗。紧急进行肾脏替代治疗。18非高分解型非高分解型高分解型高分解型血血BUN （mmol/L）/d升高升高3.6-7.110.1血血Scr（mmol/L）/d升高升高44.2-88.4176.8血钾血钾（mmol/L）/d升高升高1.0血血HCO3（mmol/L）/d下降下降2.0非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验诊断指标比较非高分解型与高分解型急性肾衰竭的化验诊断指标比较19ARF的其他的其他治疗治疗病因治疗病因治疗：针对不同病因采取的一些治疗

18、，如对于各种外伤，心：针对不同病因采取的一些治疗，如对于各种外伤，心力衰竭，急性失血，感染等进行相应的治疗，以及对原发力衰竭，急性失血，感染等进行相应的治疗，以及对原发病进行治疗。病进行治疗。维持体液容量平衡维持体液容量平衡（同前）。（同前）。2012KDIGO指南不推荐使用利尿指南不推荐使用利尿剂、小剂量多巴胺，不主张口服液体治疗。剂、小剂量多巴胺，不主张口服液体治疗。高钾血症高钾血症：当血钾当血钾6.0mmol/L应检测心率和心电图，并紧急处理：应检测心率和心电图，并紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml，缓慢静注；，缓慢静注；2.伴代酸者可给伴代酸者可给5%碳酸氢钠碳酸氢

19、钠100-200ml静滴；静滴；3.50%葡萄糖加胰岛素可促进葡萄糖加胰岛素可促进K+向细胞内移动；向细胞内移动；4.以上各种方法仅能维持以上各种方法仅能维持2-6h，应争取尽早行血液透析。，应争取尽早行血液透析。代谢性酸中毒代谢性酸中毒：可用：可用5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-250ml静滴，血液透析是纠静滴，血液透析是纠正酸中毒最好的方法。正酸中毒最好的方法。心力衰竭心力衰竭：急性肾衰竭病人对利尿剂反应很差，洋地黄制剂疗效：急性肾衰竭病人对利尿剂反应很差，洋地黄制剂疗效欠佳，易发生中毒，药物治疗以扩血管、减轻前负荷的药欠佳，易发生中毒，药物治疗以扩血管、减轻前负荷的药物为主。最有效治疗措施是

20、尽早透析治疗。物为主。最有效治疗措施是尽早透析治疗。20ARF的其他的其他治疗治疗饮食与营养饮食与营养：如有积极的透析支持，一般可予氨基酸：如有积极的透析支持，一般可予氨基酸1.2g/Kgd以以上，否则必须限制蛋白质入量，每天上，否则必须限制蛋白质入量，每天0.5g/Kg左右。营养支持疗法的左右。营养支持疗法的原则：首先要早期使用营养支持，在水电解质平衡失调被纠正后尽原则：首先要早期使用营养支持，在水电解质平衡失调被纠正后尽早开始；连续肾替代治疗是保证危重病人供给的最好方法。早开始；连续肾替代治疗是保证危重病人供给的最好方法。多尿期的治疗多尿期的治疗：多尿期的治疗主要是维持水电解质酸碱平衡，继

21、续：多尿期的治疗主要是维持水电解质酸碱平衡，继续控制氮质血症，在控制氮质血症，在BUN尚未明显下降仍需继续透析治疗。在尿量增尚未明显下降仍需继续透析治疗。在尿量增多以后要注意纠正脱水和低钾、低钠、低氯等电解质的紊乱。多尿多以后要注意纠正脱水和低钾、低钠、低氯等电解质的紊乱。多尿期一周以后血期一周以后血BUN、血肌酐开始下降，此时可放宽饮食限制减少透、血肌酐开始下降，此时可放宽饮食限制减少透析次数，病情稳定后可停止透析。析次数，病情稳定后可停止透析。恢复期的治疗恢复期的治疗：一般无需特殊治疗，肾功能的完全恢复需半年到一：一般无需特殊治疗，肾功能的完全恢复需半年到一年，在此之前要定期复查肾功能，避

22、免使用肾毒性药物，少数患者年，在此之前要定期复查肾功能，避免使用肾毒性药物，少数患者可能遗留永久性肾损害。可能遗留永久性肾损害。21二、二、血液灌流治疗血液灌流治疗 （hemoperfusion，HP ）22 定义与概述定义与概述 q血液血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外灌流技术是将患者血液从体内引到体外循循环系统环系统内，通过灌流器中内，通过灌流器中吸附吸附剂吸附毒物、剂吸附毒物、药药物物、代谢代谢产物，达到清除这些物质的一种血液产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗净化治疗方法方法或手段。与其它血液净化方式结或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。合可形成不同的

23、杂合式血液净化疗法。23适应证和禁忌证适应证和禁忌证 适应证：适应证：q1、急性药物或毒物、急性药物或毒物中毒中毒。q2、尿毒症尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压高血压。q3、重症肝炎，特别是、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭导致的导致的肝性脑病肝性脑病、高、高胆胆红素红素血症。血症。q4、脓毒症或、脓毒症或系统系统性性炎症炎症综合征综合征。q5、银屑病银屑病或其它或其它自身免疫性疾病自身免疫性疾病。q6、其它疾病，如、其它疾病，如精神分裂症精神分裂症、甲状腺甲状腺危象、危象、肿瘤肿瘤化疗等。化疗等。禁忌证：禁忌证：q对灌流器及对灌流器及相关相关材料过敏者

24、。材料过敏者。 24血液灌流对毒物、药物的清除率血液灌流对毒物、药物的清除率25灌流操作流程灌流操作流程预预冲冲：预预冲冲肝肝素素化化要要充充分分，如如要要用用糖糖应应遵遵循循先先糖糖后后盐盐的顺序。的顺序。 1、先用、先用500ml葡萄糖预冲（选用）葡萄糖预冲（选用） 2、再再用用含含肝肝素素10-15mg/500ml的的生生理理盐盐水水2500ml以不高于以不高于100ml/min的速度预冲。的速度预冲。 3、 继继 以以 含含 肝肝 素素 100mg生生 理理 盐盐 水水 500ml以以 小小 于于50ml/min的速度缓慢预冲。的速度缓慢预冲。 4、最后无肝素生理盐水冲洗管路。、最后无

25、肝素生理盐水冲洗管路。26预冲操作示意图预冲液预冲液动脉端27灌流操作流程灌流操作流程灌流灌流治疗时宜以治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治疗中提为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后者最好在上机后15分钟内查分钟内查APTT、PT值，调整维持值，调整维持量肝素用量。量肝素用量。28灌流操作流程灌流操作流程抗凝：抗凝：推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开始前十分推荐肝素用量及药物用量：灌流治疗开

26、始前十分钟给予首剂肝素钟给予首剂肝素0.5-1.0mg/kg，灌流治疗过程中每小时，灌流治疗过程中每小时追加追加1020mg维持量肝素，治疗结束前半小时停止追维持量肝素，治疗结束前半小时停止追加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋加，如发现病人有出血现象，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白一般备白中和肝素（鱼精蛋白一般备50 mg，中和肝素时先用，中和肝素时先用输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍输入体内肝素量的半量用盐水稀释后静脉注入，如仍有出血再用同剂量肝素中和）。有出血再用同剂量肝素中和）。 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝由于肝素的抗凝作用取决于机

27、体对肝素的反应性、肝素的活性，故个体差异较大，尤其是血液灌流治疗中素的活性，故个体差异较大，尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素的吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素的用量个体化用量个体化。29普通肝素的优缺点 优点：相关临床经验多，半衰期短，约为相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮抗有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。 不利之处：个体之间差异大，无法预测，容易出血。个体之间差异大，无法预测，容易出血。30低分子肝素（LMWH）的优缺点优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不抗凝作用

28、持续时间长，稳定，不增加出血危险，不 需根据需根据APTT、PT调整剂量，一般无需实验室监测，调整剂量，一般无需实验室监测， 使用简便只需一次给药。使用简便只需一次给药。缺点 不同厂家生产的不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝由于分子质量的差异，其抗凝 效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中 和，价格比普通肝素高。和，价格比普通肝素高。推荐剂量 6080IU/kg，HP前前510分钟从静脉推注，不需追分钟从静脉推注，不需追加剂量。加剂量。31鱼精蛋白鱼精蛋白的作用及使用的作用及使用 一般肝素与鱼精蛋白的比例为一般肝素与鱼精蛋

29、白的比例为0.75-1.5（平均平均1：1）。肝素）。肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的时可再给予原剂量的1/2。 32血液灌流凝血原因分析1) 病人肝素用量不足；病人肝素用量不足；2）预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸）预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸 附血液中的肝素；附血液中的肝素；3）环境温度太低；）环境温度太低；4）穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿

30、刺针移动，导致体）穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿刺针移动，导致体 外循环引血量不足；外循环引血量不足；5）充足的血容量和血流速度很重要：）充足的血容量和血流速度很重要：血容量不足的病人可考虑前补液血容量不足的病人可考虑前补液-毫升；毫升； 由于血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流由于血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至量调至0-毫升分；毫升分；治疗期间尽量不要脱水，防止血液浓缩；治疗期间尽量不要脱水，防止血液浓缩；注意血路的建立，保证血流量；注意血路的建立，保证血流量；6）配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。）配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。3

31、3影响疗效的因素影响疗效的因素（一）一） 毒物毒性的强弱。毒物毒性的强弱。（二）（二） 两种或两种以上毒物同时中毒。两种或两种以上毒物同时中毒。（三）（三） 治疗时机：灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药治疗时机：灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗：物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗：1、毒物、毒物中毒剂量中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。恶化者。2、病情严重伴脑功能障碍或、病情严重伴脑功能障碍或昏迷昏迷者；伴有肝

32、肾功能障碍者；年老或药物有者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。延迟毒性者。（四）（四） 治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3 小时。小时。（五）（五） 特异性特异性解毒药物解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒解毒药的吸附药的吸附作用作用，必要时可加大相应剂量。，必要时可加大相应剂量。34（六）（六） 减少毒物吸收减少毒物吸收1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。与吸

33、附剂解离而再次进入血液的风险。2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤皮肤中毒者积极清洗皮肤等。中毒者积极清洗皮肤等。（七）合理的治疗次数对疗效亦有影响，对于一般毒物中毒，可采用单泵（七）合理的治疗次数对疗效亦有影响，对于一般毒物中毒，可采用单泵全血灌流全血灌流13次；对于特殊毒物，如百草枯，应做到早期、足量的治疗。次；对于特殊毒物，如百草枯，应做到早期、足量的治疗。 百草枯中毒参考治疗方案：百草枯中毒参考治疗方案：百草枯中毒参考治疗方案：百草枯中毒

34、参考治疗方案： 西安交大一附属医院西安交大一附属医院 ICU 方案：方案：中毒当天连续采用治疗中毒当天连续采用治疗3次，第二天连续次，第二天连续2次，第次，第3天天 连做连做2次或次或1次，之后次，之后4天每天一次。天每天一次。影响疗效的因素影响疗效的因素35反跳现象的监测1）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药

35、物或毒物再次释放入血，导致患者或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。二次症状或体征的加重。 2）另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再）另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。次经胃肠道吸收入血。 3）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。 36三、三、肾衰竭患者用药37382024/7/20病例分析病例分析p刘刘某某某某，男男，46岁岁 。因因“发发现现肾肾功功能能不不全全1年年半半，间

36、间断断意意识障碍识障碍3天天” 入院。入院。p1年年半半前前诊诊为为“慢慢性性肾肾尿尿毒毒症症期期”。予予维维持持血血液液透透析析， 3次次/周，周，4小时小时/次。次。p1周周前前咳咳嗽嗽、发发烧烧，外外院院予予青青霉霉素素 320万万U Bid共共3天天，咳咳嗽、发热好转。嗽、发热好转。p3d前前出出现现神神志志模模糊糊，幻幻觉觉，语语无无伦伦次次，烦烦躁躁及及淡淡漠漠交交替替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。p肾功能：肾功能： SCr BUN K+ 透析前透析前 795 34.69 5.49 透析后透析后 297 9.7 3.9138392024/7

37、/20病例分析病例分析p入入院院后后停停止止可可疑疑药药物物，继继续续血血透透5次次/2W，患患者者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。p由由于于肺肺部部感感染染未未愈愈，给给予予罗罗氏氏芬芬1.0/日日静静点点10天天，患患者者再再次次出出现现神神志志淡淡漠漠加加重重，间间断断意意识识模模糊糊，谵谵妄妄，应应答答不不切切题题，出出现现幻幻觉觉和和行行为为失失常常。神神经经科科检查无局限性神经系统定位体征。检查无局限性神经系统定位体征。p停停用用罗罗氏氏芬芬，增增加加血血透透频频率率到到3次次/W，同同时时给给予予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。冬眠合剂治

38、疗，一周后以上精神症状逐渐消失。139肾衰竭患者的药学监测对肾功能损害患者而言对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于药物个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的剂量及给对药物的剂量及给药间隔进行调整药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗；或无效治疗；尽量选择不以肾脏排泄为主的药物；尽量选择不以肾脏排泄为主的药物；药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量；药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量；药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整药物及其代谢产物主要经肾脏途径排

39、泄，则需要调整剂量，剂量，*一般以原型经肾脏排泄的比例在一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积。肾功能障碍时将导致药物蓄积。 40q美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人式计算成人GFR：q优点：不必留尿。优点：不必留尿。q不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。的研究。MDRD的简化公式的简化公式Cockcroft-Gault公公式式41Cock

40、croft-Gault公式qCcr= (140-年龄年龄)体重体重(kg) /72Scr(mg/dl) qCcr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L) q女性计算结果女性计算结果0.85 q注：肌酐清除率（注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为）的单位为mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。42简化MDRD公式qCcr（ mL/min ）=186血肌酐血肌酐(mg/dL) -1.154 年龄年龄 -0.203q女性计算结果女性计算结果0.742

41、qmg/dL与与umol/L的换算关系的换算关系 ：1mg/dL=88.4umol/L 43qMDRD 公式与公式与Cockcroft-Gault公式相比公式相比, 前者评价前者评价肾功能更为准确肾功能更为准确, 后者会高估患者肾功能后者会高估患者肾功能, 但但MDRD 公式公式中含有指数项中含有指数项, 不易做日常计算不易做日常计算, Cockcroft-Gault公式便公式便于计算于计算, 因此应用十分广泛。因此应用十分广泛。qCcr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L) q女性计算结果女性计算结果0.85 44易引起肾损害的药物徐航,Guy-Armel

42、Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业J.2011,20(2):80-82.药物药物机理机理举例举例抗菌药物抗菌药物过敏反应；潜在过敏反应；潜在肾毒性肾毒性氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星；氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星；- -内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁；内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁；其他：复方新诺明；两性霉素其他：复方新诺明；两性霉素B B；糖肽类药物；糖肽类药物( (万古霉素、替考拉万古霉素、替考拉 宁宁) )、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药

43、物等。非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)PGPG合成障碍；水合成障碍；水钠潴留；高血钾钠潴留；高血钾布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林；布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林；塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。造影剂造影剂肾脏血流动力学肾脏血流动力学改变改变离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。免疫抑制剂免疫抑制剂肾血管收缩肾血管收缩; ;肾间肾间质纤维化质纤维化环孢素、他克莫司

44、、甲氨蝶呤等环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗肿瘤药抗肿瘤药肾小管细胞空泡肾小管细胞空泡化化、上皮脱落上皮脱落、管腔扩张，管腔扩张，顺铂和卡铂、环磷酰胺、丝裂霉素等；顺铂和卡铂、环磷酰胺、丝裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-6-硫鸟嘌呤，硫鸟嘌呤，5-5-氟尿嘧啶等；氟尿嘧啶等；- -干扰素、白细胞介素干扰素、白细胞介素-2-2。中草药及中草药及中药制剂中药制剂肾毒性肾毒性; ;过敏反应过敏反应蓄积等蓄积等植物类：雷公藤、益母草、罂粟壳及含马兜酸类中草药植物类：雷公藤、益母草、罂粟壳及含马兜酸类中草药; ; 动物类：鱼胆、全蝎、蜈蚣、斑蝥、红娘子、蟾蜍、海马等动物类：鱼胆、全蝎

45、、蜈蚣、斑蝥、红娘子、蟾蜍、海马等; ; 矿物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。矿物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。其他其他 利尿剂：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿利尿剂：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿; ;脱水剂：甘露醇脱水剂：甘露醇; ; ACEIACEI：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利; ; 神经精神病药物：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。神经精神病药物：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。 45药物治疗学( pharmacotherapy)介绍了一种肾功能损害患者个体化药学监护方法 46肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法 减量法减量法 间歇延长法间歇延长法 估计法估计法 123

46、47减量法 q即药物的初始剂量不变、用药间隔不变，但维持量减少。即药物的初始剂量不变、用药间隔不变，但维持量减少。 适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物q病人所需药量病人所需药量=正常剂量正常剂量/病人血肌酐值病人血肌酐值(mg/dl)q(正常人血肌酐值约为正常人血肌酐值约为1mg/dl）q(1mg/dl = 88.4 umol/l ）48间歇延长法 q 即用药剂量不变，延长给药间隔。即用药剂量不变，延长给药间隔。适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物适用于半衰期较短的药物q 病人用药间期病人用药间期=正常人用药

47、间期正常人用药间期病人血肌酐值病人血肌酐值(mg/dl)49根据根据肾功能功能损害程度，粗略估害程度，粗略估计肾排泄排泄药量，据以量，据以调整用整用药。Scr 177mol/L177-884mol/L884mol/LBUN 7.1 mmol/L7.1-21.4mmol/L21.4mmol/L药物用量药物用量 75%-100% 50%-75% 25%-50%根据肌根据肌酐清除率清除率调整用整用药肾功能肾功能正常正常轻度损害轻度损害中度损害中度损害重度损害重度损害肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)90-120 50-80 10-50 10给药剂量给药剂量正常量正常量1/2-2/3正常量正常量1/

48、5-1/2正常量正常量1/10-1/5正常量正常量估计法:根据根据Scr、BUN值调整用整用药50512024/7/201.选用在用在较低低浓度即可生效或毒性度即可生效或毒性较低的低的药物；物；2.避免使用半衰期避免使用半衰期长的的药物；物；3.禁用或慎用具有禁用或慎用具有肾毒性的毒性的药物，如：物，如： 重重金金属属盐 氨氨基基糖糖苷苷类抗抗菌菌药 万万古古霉霉素素 两两性性霉霉素素B 顺铂 NSAID 造影造影剂 环孢素素 5.必必须使用上述使用上述药物物时，应进行血行血药浓度度监测及及肾功能功能监测；6.按按药物由物由肾排泄的百分率，以及排泄的百分率，以及肾功能功能损害程度害程度调整整药量；量；7.同同时服用多种服用多种药物者，要注意物者，要注意药物物间的相互作用，警惕的相互作用，警惕药物物间的代的代谢产物形成新的物形成新的肾损害。害。 肾功能障碍时的用药原则45152