神经科重症的诊断与处理

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1、神经科常见急危重症的诊断与处理12n神经系统(Nervous system)W中枢神经系统(CNS)-脑&脊髓W周围神经系统(PNS)-脑神经&脊神经3血管性疾病感染性疾病肿瘤外伤变性病自身免疫病(脱髓鞘疾病)遗传性先天发育异常中毒营养缺陷&代谢障碍神经系统疾病的种类4腰穿&CSF检查神经影像学神经电生理EEGEMGNCVVEPBAEPSEP压力动力学检查常规生化CSF-IgG指数OB细胞学特异性抗体头颅脊柱X线平片脊髓造影CTMRIMRADSA神经系统疾病辅助检查方法5神经科常见急危重症神经科常见急危重症n n昏迷（意识障碍）昏迷（意识障碍）昏迷（意识障碍）昏迷（意识障碍）n n晕厥晕厥晕厥

2、晕厥n n抽搐抽搐抽搐抽搐n n头痛头痛头痛头痛n n脑功能障碍（偏瘫、脑功能障碍（偏瘫、脑功能障碍（偏瘫、脑功能障碍（偏瘫、失语、精神异常等）失语、精神异常等）失语、精神异常等）失语、精神异常等）n n颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤n n脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病n n颅内压增高及脑疝颅内压增高及脑疝颅内压增高及脑疝颅内压增高及脑疝n n癫痫癫痫癫痫癫痫n n颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染n n肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象6脑缺血脑缺血缺氧缺氧颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝神经科急危重症共同病理过程神经科急危重症共同病理过程7神经科急危重症诊治原则神经科急危重症诊

3、治原则n n维持生命体征维持生命体征n n降颅压降颅压n n改善脑循环改善脑循环n n防止并发症防止并发症n n康复治疗康复治疗8意识障碍（disturbanceofconsciousness）9n n意识障碍：（disturbanceofconsciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。10n n发生机制： 意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开

4、关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。11发生机制：意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，另外意识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。 12n n病因（一）：1颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；颅脑占位性疾病：脑肿瘤；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；癫痫。13n n病因（二）2.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢

5、、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。14n n病因（三）5.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。15n n临床表现(一）1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒

6、，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）。16n n临床表现（二）3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。174.昏迷（coma）按程度分为三个阶段： 轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，声、光刺激无反应，对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出

7、现痛苦尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳瞳孔对光反射孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在，存在，生命体征平稳。生命体征平稳。 中中度度昏昏迷迷：对对周周围围事事物物及及各各种种刺刺激激均均无无反反应应，对对于于剧剧烈烈刺刺激激或或可可出出现现防防御御反反射射。角角膜膜反反射射减减弱弱、瞳瞳孔孔对对光光反反射射迟迟钝钝、眼眼球球无无运运动动，生生命命体体征可有变化。征可有变化。 深深度度昏昏迷迷：全全身身肌肌肉肉松松弛弛，对对各各种种刺刺激激全全无无反应。反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变深、浅反射均消失，生命体

8、征常改变。185.谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。19n n伴随症状(一） 伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等；伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等；20n n伴随症状（二） 伴瞳孔缩小：可见于吗

9、啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒；伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴低血压：可见于各种原因引起的休克。 21n n伴随症状（三） 伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症：见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。伴偏瘫：见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等。22晕厥晕厥突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“ “醒过来醒过来醒过来醒过来” ”23

10、症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:n n自发的意识丧失自发的意识丧失n n快速性快速性n n有先兆有先兆n n自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）24晕厥晕厥症状症状真真晕晕厥厥诊断明确诊断明确病史病史+体检体检+心电图心电图除外诊断除外诊断治疗治疗诊诊断断不不明明确确详细病史、家族史详细病史、家族史查体查体心脏病诊断程序心脏病诊断程序晕厥诊断程序晕厥诊断程序?25（ 1 ）诊断及鉴别诊断）诊断及鉴别诊断n n晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述uu本人本人本人本人及及及及目击者目击者目击者目击者n n发作方式发作方式发作方式发作方式n n发作持

11、续时间发作持续时间发作持续时间发作持续时间n n姿势姿势姿势姿势n n伴随伴随伴随伴随症状症状症状症状n n后果后果后果后果病史病史问什么问什么 12-导导 ECGn n 正常与否正常与否?uuAMIAMIuu严重严重严重严重心动过缓及长心动过缓及长心动过缓及长心动过缓及长间隙间隙间隙间隙uuAV AV 及束支及束支及束支及束支阻滞阻滞阻滞阻滞uu心动过速心动过速心动过速心动过速(SVT, VT)(SVT, VT)uuWPW, LQT, WPW, LQT, BrugadaBrugada26n n诊断的诊断的“金标准金标准”n n在自发症状时记录到症状相关在自发症状时记录到症状相关 ECGn n

12、可做出初步诊断可做出初步诊断诊断及鉴别诊断及鉴别 诊断诊断27（ 2 ） Holter/ILR*Medtronic data on file21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊2829神经介导性晕厥神经介导性晕厥 (NMS)vv分类分类分类分类n n血管血管血管血管迷走性迷走性迷走性迷走性晕厥晕厥晕厥晕厥(VVS)(VVS)n n颈颈颈颈动脉动脉动脉动脉窦窦窦窦过敏综合过敏综合过敏综合过敏综合征征征征 (CSS) (CSS)n n场景场景场景场景性性性性 晕厥晕厥晕厥晕厥 排尿性、排尿性、排尿性、排尿性、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽、吞

13、咽、见血、吞咽、见血、吞咽、见血、吞咽、见血vv机制机制机制机制n n基本机制基本机制基本机制基本机制: :不当不当不当不当的、的、的、的、过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射n n临床临床临床临床 机制机制机制机制 : :心率减慢血压下降30血管迷走性晕厥uu可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率为为为为5050，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为9090 ，异丙，异丙，异丙，异丙肾可肾可肾可肾可提高诊断率提高诊断率提高诊断率提高诊断率uu低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动

14、过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳uu7575% % 的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型和混合型和混合型和混合型和混合型 uu已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益治疗有助益治疗有助益治疗有助益31晕厥的治疗晕厥的治疗n n一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性uu目标目标目标目标t t降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率t t预防复发预防复发预防复发预防复发t t改善生活质量改善生活质量改善生活质

15、量改善生活质量n n不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议有争议有争议有争议n n病人教育病人教育病人教育病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变32急性脑疝AcuteBrainHerniation n n解剖学基础：三分腔、三孔n n脑疝形成的原因： 颅颅高高压压-压压力力差差-脑脑移移位位进进入入孔孔隙隙-脑脑疝疝n n分类大脑镰下疝（扣带回疝）小脑幕裂孔疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 33急性脑疝AcuteBrainHerniation病理：1、脑干受压

16、2、动眼神经受压3、导水管、脑池受压4、穿支血管受损5、大脑后动脉、大脑前动脉受压34急性脑疝AcuteBrainHerniation35急性脑疝AcuteBrainHerniation36急性脑疝AcuteBrainHerniation n n病因：脑损伤、颅内出血、脑肿瘤、脑脓肿、囊肿、肉芽肿、医源性（腰穿） 37急性脑疝AcuteBrainHerniation n n临床表现：1、颅高压表现2、意识障碍3、瞳孔改变4、运动障碍5、生命体征紊乱38颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n（一）一般处理：（一）一般处理：1 1. 留院观察留院观察留院观察留院观察、监护监护监护监护（意识意识意识

17、意识，瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔，生命体征，生命体征，生命体征，生命体征，颅内压等）颅内压等）颅内压等）颅内压等）2. 2. 注意饮食：清醒者普通饮食，呕吐者禁食。注意饮食：清醒者普通饮食，呕吐者禁食。注意饮食：清醒者普通饮食，呕吐者禁食。注意饮食：清醒者普通饮食，呕吐者禁食。3. 3. 注意水、电解质的平衡注意水、电解质的平衡注意水、电解质的平衡注意水、电解质的平衡4. 4. 避免颅内压骤然增高避免颅内压骤然增高避免颅内压骤然增高避免颅内压骤然增高5. 5. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅6. 6. 吸氧吸氧吸氧吸氧39颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n（二）去病因治疗（

18、二）去病因治疗颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变 切除，脑积水切除，脑积水切除，脑积水切除，脑积水 分流，急分流，急分流，急分流，急性脑疝性脑疝性脑疝性脑疝 紧急手术处理紧急手术处理紧急手术处理紧急手术处理n n（三）降颅内压治疗（三）降颅内压治疗口服或静脉用脱水、利尿剂，如：速尿，口服或静脉用脱水、利尿剂，如：速尿，口服或静脉用脱水、利尿剂，如：速尿，口服或静脉用脱水、利尿剂，如：速尿， 20%20%甘露醇，双氢氯噻嗪，氨苯喋啶，甘油甘露醇，双氢氯噻嗪，氨苯喋啶，甘油甘露醇，双氢氯噻嗪，氨苯喋啶，甘油甘露醇，双氢氯噻嗪，氨苯喋啶，甘油果糖，人体白蛋白等果糖，人体白蛋白等

19、果糖，人体白蛋白等果糖，人体白蛋白等40颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n（四）激素应用（四）激素应用地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 30mg Tid 30mg Tid 甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙 1.0 qd 1.0 qd 等等等等n n（五）冬眠低温疗法（五）冬眠低温疗法减少脑组织代谢，减轻脑水肿减少脑组织代谢，减轻脑水肿减少脑组织代谢，减轻脑水肿减少脑组织代谢，减轻脑水肿n n（六）脑脊液外引流（六）脑脊液外引流n n（七）巴比妥治疗（七）巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠 减少脑氧耗，减少脑氧耗，减少脑氧耗，减

20、少脑氧耗，增加脑组织对缺氧的耐受性增加脑组织对缺氧的耐受性增加脑组织对缺氧的耐受性增加脑组织对缺氧的耐受性41颅内压增高的处理颅内压增高的处理n n（八）辅助过度换气（八）辅助过度换气排出排出排出排出CO2 2，降低脑血流量，降低脑血流量，降低脑血流量，降低脑血流量n n（九）抗生素治疗（九）抗生素治疗n n（十）症状治疗（十）症状治疗头痛头痛头痛头痛 镇痛剂镇痛剂镇痛剂镇痛剂（禁用吗非禁用吗非禁用吗非禁用吗非、度冷丁度冷丁度冷丁度冷丁） 癫痫癫痫癫痫癫痫 抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药42急性脑疝的处理急性脑疝的处理n n立即给予静脉脱水药，暂时缓解病情立即给予静脉脱水药，暂时缓解病情n

21、n明确诊断后即行去病因治疗明确诊断后即行去病因治疗n n一时不能明确诊断，可行姑息性手术：一时不能明确诊断，可行姑息性手术：1. 脑室外引流脑室外引流2. 减压术（外减压）减压术（外减压）3. 脑脊液分流术脑脊液分流术4. 内减压术内减压术4344短暂性短暂性短暂性短暂性刻板性刻板性刻板性刻板性间歇性间歇性间歇性间歇性反复发作性反复发作性反复发作性反复发作性 临床特点45流行病学我国约有600万癫痫患者患病率约5约25%为难治性癫痫150万年发病率5070/10万神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病 46癫痫发作影响因素年龄睡眠脑功能状态内环境改变癫痫发癫痫发作作影响因影响因素素遗传因素

22、47分类&临床表现按病因分为两大类 症状性癫痫脑病变或损伤所致,遗传也起一定作用,药效差已发现许多特发性癫痫患者脑内存在器质病变特发性癫痫病因不明暂不能确定脑器质性病变遗传因素(单基因或多基因遗传)表现部分性或全面性发作,药物疗效较好48分类&临床表现按临床症状分类 全面性发作全面性发作全面性发作全面性发作 意识障碍为首发症状，突发突止意识障碍为首发症状，突发突止意识障碍为首发症状，突发突止意识障碍为首发症状，突发突止 失神发作（小发作）失神发作（小发作）失神发作（小发作）失神发作（小发作） 强直期强直期强直期强直期 强直强直强直强直- - - -阵挛发作（阵挛发作（阵挛发作（阵挛发作（GTC

23、SGTCSGTCSGTCS）（大发作）（大发作）（大发作）（大发作） 阵挛期阵挛期阵挛期阵挛期 惊厥后期惊厥后期惊厥后期惊厥后期 部分性发作部分性发作 单纯部分性发作单纯部分性发作（SPSSPS）：）：无意识障碍无意识障碍复杂部分性发作（复杂部分性发作（CPSCPS）：）：有意识障碍有意识障碍由由SPSSPS、CPSCPS继发继发GTCSGTCS49以意识丧失&全身抽搐为特征全身性强直全身性强直全身性强直全身性强直- -阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作 （大发作）（大发作）（大发作）（大发作）强直期阵挛期意识丧失肌强直收缩呼吸暂停持续1030s肌肉阵挛持续3060s短暂的强直痉挛后肌肉松弛尿失

24、禁意识逐渐清醒多持续数min惊厥后期50全身性强直全身性强直全身性强直全身性强直- -阵挛发作阵挛发作阵挛发作阵挛发作 （大发作）（大发作）（大发作）（大发作）51概念：概念：概念：概念： 癫痫持续状态癫痫持续状态是指一次癫痫发作是指一次癫痫发作持续持续3030分钟以上，分钟以上，或连续多次发作、或连续多次发作、发作间期意识或神发作间期意识或神经功能未恢复至通经功能未恢复至通常水平。常水平。诱因：诱因：诱因：诱因：停药或不规范的停药或不规范的停药或不规范的停药或不规范的AEDSAEDSAEDSAEDS治疗、感染、精治疗、感染、精治疗、感染、精治疗、感染、精神因素、孕产、饮酒。神因素、孕产、饮酒

25、。神因素、孕产、饮酒。神因素、孕产、饮酒。预后：预后：预后：预后：癫痫持续状态如不癫痫持续状态如不癫痫持续状态如不癫痫持续状态如不及时控制，将引起脑及时控制，将引起脑及时控制，将引起脑及时控制，将引起脑水肿、酸中毒、电解水肿、酸中毒、电解水肿、酸中毒、电解水肿、酸中毒、电解质紊乱、肺部感染。质紊乱、肺部感染。质紊乱、肺部感染。质紊乱、肺部感染。癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态52癫痫大发作时的护理防止受伤保持呼吸道通畅使用抗癫痫药物病情观察53防止受伤n n体位：平卧。体位：平卧。体位：平卧。体位：平卧。n n防咬伤：在上下臼齿之间放置牙垫。防咬伤：在上下臼齿之间放置牙垫。防咬

26、伤：在上下臼齿之间放置牙垫。防咬伤：在上下臼齿之间放置牙垫。n n防坠床：上床档。防坠床：上床档。防坠床：上床档。防坠床：上床档。n n防碰撞伤。防碰撞伤。防碰撞伤。防碰撞伤。n n防止骨折、脱臼：切忌强行按压病人肢体。防止骨折、脱臼：切忌强行按压病人肢体。防止骨折、脱臼：切忌强行按压病人肢体。防止骨折、脱臼：切忌强行按压病人肢体。54常用药物：常用药物：地西泮（安定）地西泮（安定）苯巴比妥钠苯巴比妥钠咪唑安定咪唑安定异丙酚异丙酚苯妥英苯妥英钠钠、异戊巴比妥钠、异戊巴比妥钠、副醛副醛、10%10%水合氯醛、氯硝安定水合氯醛、氯硝安定使用抗癫痫药物55安定(diazepam,地西泮)最有效的首选

27、药物成人10 20mg,速度每分钟不超过2mg，1515分钟后如分钟后如 复发可重复给药。复发可重复给药。单次最大剂量不20mg; 儿童0.3 0.5mg/kg, 最大剂量不10mg. 或100 200mg溶于5%葡萄糖中缓慢i.v滴注(12h内) 偶可抑制呼吸, 需停药 注意：禁与注意：禁与注意：禁与注意：禁与 0.9% 0.9%NS NS 混合使用混合使用混合使用混合使用作用快持续时间短（作用快持续时间短（作用快持续时间短（作用快持续时间短（ 1313minmin生效，生效， 有效半衰期为有效半衰期为1515minmin。 ）56苯巴比妥次选药物儿童儿童1-51-5mg/kgmg/kg，成

28、人成人0.1-0.20.1-0.2g g肌注。肌注。 Q6h-q8hQ6h-q8hQ6h-q8hQ6h-q8h，维持维持维持维持3 3 3 3天。天。天。天。同时服用卡马西平同时服用卡马西平同时服用卡马西平同时服用卡马西平或苯妥英钠，或苯妥英钠，或苯妥英钠，或苯妥英钠，待口服药达到有效血浓度后待口服药达到有效血浓度后待口服药达到有效血浓度后待口服药达到有效血浓度后逐渐停用苯巴比妥。逐渐停用苯巴比妥。逐渐停用苯巴比妥。逐渐停用苯巴比妥。作用慢持续时间长作用慢持续时间长57咪唑安定负荷量负荷量负荷量负荷量 35mg 35mg 35mg 35mg 静推（不稀释）静推（不稀释）静推（不稀释）静推（不稀

29、释） 维持量维持量维持量维持量 0.050.1mg/kg.h 0.050.1mg/kg.h 0.050.1mg/kg.h 0.050.1mg/kg.h 配法：配法：配法：配法：NS24ml +NS24ml +NS24ml +NS24ml +咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定30mg 30mg 30mg 30mg （1ml=1mg1ml=1mg1ml=1mg1ml=1mg，每小时，每小时，每小时，每小时13mg13mg13mg13mg维持）维持）维持）维持）用药护理：用药护理：用药护理：用药护理： 做好插管准备。做好插管准备。做好插管准备。做好插管准备。 低血压为其限制因素，低血压为其限制因素，低

30、血压为其限制因素，低血压为其限制因素， 必要时需要升压药必要时需要升压药必要时需要升压药必要时需要升压药 维持血压。维持血压。维持血压。维持血压。 作用迅速、副作用少、作用迅速、副作用少、作用迅速、副作用少、作用迅速、副作用少、 排泄快、无蓄积作用排泄快、无蓄积作用排泄快、无蓄积作用排泄快、无蓄积作用58 安定安定 无效无效 咪唑安定咪唑安定 无效无效 异丙酚异丙酚 均无效：均无效：应采取麻醉治疗应采取麻醉治疗乙醚吸入麻醉乙醚吸入麻醉乙醚吸入麻醉乙醚吸入麻醉（由麻师进行操作）（由麻师进行操作）用药护理：用药护理：注意血压降低，呼吸抑制、喉头痉挛注意血压降低，呼吸抑制、喉头痉挛控制癫痫持续状态用

31、药步骤持续状态用药步骤59医生到场后，A护士告知病人癫痫发作的类型、时间、持续时间、心率、血压、呼吸等情况，并告知已做的处理抢救过程中，抢救过程中， A A护士不离开病人，护士不离开病人，上床栏上床栏, ,切勿强行按压肢体切勿强行按压肢体, ,以防骨折或脱臼以防骨折或脱臼遵医嘱用药病情观察，记录604抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象n最常见,约1%MG患者出现n腾喜龙试验可证实维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复 治疗重症肌无力危象61出现肌束震颤&毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕

32、吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法治疗 治疗7.危象的处理n抗胆碱酯酶药过量所致n腾喜龙无效&加重62.腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法治疗 治疗7.危象的处理n抗胆碱酯酶药不敏感所致63气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张肺感染等)是抢救成功的关键 治疗 7.危象的处理64中枢神经系统感染65定 义中枢神经系统（CNS）感染是由病毒、 细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生 虫等引起的 CNS 炎性疾病。 病变累及 CNS 实质

33、、被膜及血管。 66与中枢神经系统感染有关的肠道病毒种类及型别病毒临床疾病曾报告型别主要型别柯萨奇A组无菌性脑膜炎1-11、14、16-18、22、242、4、7、9、10瘫痪性疾病2、4-7、9-11、14、217、9脑炎2、4-7、9、10、162、5、7、9、10柯萨奇B组无菌性脑膜炎1-62、3、4、5瘫痪性疾病2-52、3、4、5脑炎1-62、3、4、567埃可病毒埃可病毒无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎1-91-9、11-2311-23、25-2725-27、30-33230-332、3 3、4 4、6 6、9 9、 1111、1616、3030瘫痪性疾病瘫痪性疾病22、4 4、6 6、7

34、 7、9 9、1111、1414、22、4 4、6 6、9 9、1111、3030脑炎脑炎2-92-9、1111、1212、1414、1515、33、4 4、6 6、9 9、1111、 17-2017-20、2222、2323、2525、3030、30303333肠道病毒肠道病毒脑膜炎脑膜炎7070、71707170、7171瘫痪性疾病瘫痪性疾病70707070脑炎脑炎7171717168疱疹病毒的分类及所致 CNS 感染常用名正式命名与CNS的关系单纯疱疹病毒1型人疱疹病毒1型脑炎单纯疱疹病毒2型人疱疹病毒2型水痘带状疱疹病毒人疱疹病毒3型水痘脑炎EB病毒人疱疹病毒4型脑炎巨细胞病毒人疱疹病

35、毒5型脑炎人疱疹病毒6型人疱疹病毒6型免疫缺血性脑炎人疱疹病毒7型人疱疹病毒7型人疱疹病毒8型人疱疹病毒8型69单疱脑炎，示颞叶的前中部出血坏死单疱脑炎，示颞叶的前中部出血坏死70单疱脑炎的单疱脑炎的CTCT影像影像71巨细胞病毒感染，巨细胞病毒感染，示感染细胞内二个包涵体示感染细胞内二个包涵体72巨细胞病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎MRIMRI：显示白质有：显示白质有低密度灶，低密度灶，也可见于室管膜下，脑室旁或灰质。也可见于室管膜下，脑室旁或灰质。73示示10岁女孩患岁女孩患EB病毒脑炎病毒脑炎对照加强对照加强CT示正常示正常T2-加权核磁共振在同一水加权核磁共振在同一水平示后中颞叶病变平示后

36、中颞叶病变74A.白质血管周围炎症细胞和泡沫细胞浸白质血管周围炎症细胞和泡沫细胞浸润；部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞润；部分髓鞘被大吞噬细胞及星状细胞替代替代B.高倍镜显示高倍镜显示1717岁女孩脑活检岁女孩脑活检75EB病毒脑炎，双侧损害病毒脑炎，双侧损害76 引起 CNS 感染的其他病毒病毒种类引起的疾病流菌病毒脑炎、蛛网膜炎麻疹病毒脑炎风疹病毒脑膜炎、脑炎腮腺炎病毒脑膜炎、脑炎77最常见引起急性脑膜炎的细菌流感杆菌（革兰阴性杆菌）脑膜炎球菌（革兰阴性球菌）肺炎链球菌（革兰阳性球菌）78爆发脑膜炎紫癜爆发脑膜炎紫癜79脑膜炎球菌导致严重紫癜及坏死脑膜炎球菌导致严重紫癜及坏死80示脑室内出血

37、示脑室内出血81肺肺炎炎球球菌菌脑脑膜膜炎炎82细菌分类种类致病革兰阳性球菌金葡萄（MRSA）、麦葡萄（MRSE）、引起急性脑膜炎肠球菌、B群链球菌革兰阴性杆菌大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌急性脑膜炎革兰阳性杆菌李斯德菌急性脑膜炎结核分枝杆菌结核杆菌慢性脑膜炎83结核性脑膜炎颅底渗出结核性脑膜炎颅底渗出84结核性脑膜炎中的动脉结核性脑膜炎中的动脉造影显示血管狭窄造影显示血管狭窄结核性脑膜炎结核性脑膜炎颅底脑膜增强颅底脑膜增强85立克次体 种 类 致 病 普氏立克次体 （流行性） 脑膜炎 斑疹伤寒 立克次体 （地方性） 脑膜炎 恙虫病立克次体 （丛林） 脑膜炎86地方斑疹伤寒脑皮层增生病变地方斑疹

38、伤寒脑皮层增生病变87螺旋体 种类 致 病 苍白密螺旋梅毒性脑膜炎、脊髓炎、脑膜血管炎伯氏疏螺旋体莱姆病、脑膜炎、脑炎钩端螺旋体钩端螺旋体病、脑膜炎88梅毒，脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞梅毒，脑动脉壁示淋巴细胞及浆细胞浸润，纤维增生，管腔充满机化血栓浸润，纤维增生，管腔充满机化血栓89梅毒，示大脑皮层梅毒，示大脑皮层萎缩，脑膜增厚萎缩，脑膜增厚正常脑正常脑90蜱，（传播螺旋体）蜱，（传播螺旋体）莱姆病所致萎缩性皮炎莱姆病所致萎缩性皮炎莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤莱姆病所致耳廓淋巴细胞瘤91用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的用伯氏螺旋体的单克隆抗体染色查出意识障碍的莱姆病患者皮层中的伯氏螺旋体

39、莱姆病患者皮层中的伯氏螺旋体92真菌种类致病隐球菌隐球菌脑膜炎念珠菌念珠菌脑膜炎球孢子菌球孢子菌脑膜炎毛霉菌毛霉菌脑膜炎曲菌脑炎、脑膜炎、脑脓肿93脑部曲菌病脑部曲菌病94脑脑膜膜血血管管充充满满菌菌丝丝95寄生虫分类 种类 致病 血吸虫 血吸虫 急性血吸虫病、脑膜炎 肺吸虫 肺吸虫病、脑膜炎 绦 虫 猪带绦虫幼虫 囊虫病、脑膜脑炎 原 虫 阿米巴 原发性阿米巴脑膜脑炎 耐格里-福勤尔病 弓形体 后天性弓形体病 96扫描电镜示阿米巴原虫扫描电镜示阿米巴原虫97多部位的阿米巴病变多部位的阿米巴病变98示弓形体病示弓形体病99脑弓形体病脑弓形体病MRI：显示多发性圆形病灶。：显示多发性圆形病灶。周

40、围晕周表明有水肿，炎症。周围晕周表明有水肿，炎症。100脑膜炎的脑脊液（CSF）改变种类CSF改变细胞数分类蛋白糖氯化物急性病毒脑膜炎增多（500/mm3)单核及淋略升高不变不变巴为主急性细菌性脑膜炎增多，达数千以上中性为主升高降低降低慢性脑膜炎（以结核及隐球菌增多，一般淋巴单核 升高 降低 降低 多见） 500mm3 为主101病原细菌检查病原细菌检查102脑膜炎球菌1、csf离心沉淀，革兰染色，镜检可见双球菌2、培养要求高，培养皿中含无机盐、乳酸盐、胱氨酸5%10%血液(巧克力平板)5%8%CO2、5%湿度103脑脊液中的脑膜炎双球菌（电镜下）脑脊液中的脑膜炎双球菌（电镜下）104肺炎球菌

41、1、csf离心沉淀、镜检2、培养要求高10%CO2普通血平板可以生长105流感杆菌1、镜检可疑时，用特异血清作荚膜肿胀试验2、培养皿中含X因子、V因子，培养中有特殊的“卫星现象”106金葡萄1、csf离心、沉淀物镜检2、培养要求不高，培养后观察菌落、色素、溶血107脑脊液中的金黄色葡萄球菌（电镜下）脑脊液中的金黄色葡萄球菌（电镜下）108病毒细胞培养109110111免疫学诊断112细菌的免疫学试验协同凝集试验协同凝集试验原理：哺乳动物原理：哺乳动物IgGIgG上上FcFc段段FabFab结合结合接葡萄球菌接葡萄球菌A A蛋白蛋白AgAg药盒：药盒：phadebactphadebact应用：流

42、感杆菌应用：流感杆菌b b型型脑膜炎球菌、脑膜炎球菌、A A、B B、C C、Y Y、WW135135肺炎链球菌肺炎链球菌BB群链球菌群链球菌113乳胶凝集试验原理：乳胶颗粒包被抗体Ag与Ab结合，使乳胶聚在一起，肉眼可见药盒：Bactigen应用：流感杆菌脑膜炎球菌肺炎链球菌114ELISA原理：以酶标记抗体，有Ab-Ag结合，则利用Ab上的酶来作为显示剂应用：流感杆菌脑膜炎球菌肺炎球菌李斯特菌115病毒的免疫学诊断测病毒抗原免疫荧光法原理：用荧光素标记Ab，用以测Ag，有Ag-Ab结合，则荧光存在，用显微镜直接观察应用：疱疹病毒CMV116测病毒抗体中和试验不同稀释度血清加100TCID5

43、0病毒混合接种细胞细胞不受损的血清稀释度为终点117ELISA用以检测乙型脑炎IgM118补体结合试验用已知病毒可溶性抗原检测抗体。补体抗体出现早，常见于乙脑。119血凝抑制病毒能凝集鸡、豚鼠的RBC，该现象可被相应抗体所阻止，用于腮腺炎病毒等检测120真菌的免疫学试验乳胶凝集试验用于检测隐球菌Ag特异性121聚合酶链反应细菌的PCR1、细菌共有16SrRNA，具有保守特征，可以通用引物检测，判断有无细菌2、上述16SrRNA有许多变异区，据此设计特异引物，用以鉴定脑膜炎球菌、流感球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、李斯特菌、金葡萄122病毒的PCR用于测：CMV单纯疱疹病毒肠道病毒群123治疗124抗

44、菌药物在CSF中与血中浓度的百分比%青霉素类抗菌药物 正常脑膜 脑膜炎症时青霉素 50mg%50mg%时）时）头包呋辛头包呋辛616616头孢孟多头孢孟多000.520(0.520(蛋白蛋白100mg%100mg%时时) )头孢噻肟头孢噻肟00627627头孢他啶头孢他啶166红霉素112725克林霉素 0 5080甲氧苄啶 30130抗结核药物药物正常脑膜 脑膜炎症时利福平 25乙氨丁醇25异烟肼 90100吡嗪酰胺85100131抗真菌药药物正常脑膜脑膜炎时酮康唑5氟胞嘧啶6090氟康唑 7090 7080132常用抗菌药物的脑膜通透性易透入易透入炎症时可达有效浓度炎症时可达有效浓度炎症时

45、可达一定浓度炎症时可达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素 氨苄西林氨苄西林 头头孢孢哌哌酮酮 万万古古霉霉素素 两两性性霉霉素素B BSDSD哌拉西林哌拉西林阿米卡星阿米卡星 庆大霉素庆大霉素多粘菌素类多粘菌素类SMZSMZ头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟妥布霉素妥布霉素 奈替米星奈替米星林可霉素林可霉素甲硝唑甲硝唑头孢他啶头孢他啶 头抱曲松头抱曲松红霉素红霉素克林霉素克林霉素异烟肼异烟肼拉氧头孢拉氧头孢酮康唑（酮康唑（800mg/d800mg/d）酮康唑酮康唑礼福平礼福平磷霉素磷霉素培氟沙星培氟沙星乙氨丁醇乙氨丁醇氧氟沙星氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星吡嗪酰胺吡嗪酰胺氟康唑氟康唑

46、133脑血管疾病依据病理性质n缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死X脑血栓形成X脑栓塞n出血性卒中(hemorrhagic stroke)X脑出血X蛛网膜下腔出血134脑血液供应X颈内动脉系统X椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)135脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球外侧面血液供应136治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示137治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常

47、无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后2448hBp220/120mmHg(&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎预防尿路感染&褥疮138治疗(1)对症治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250500ml，12次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日n必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成

48、低分子肝素4000IU皮下注射,12次/d139治疗(1)对症治疗发病3d内ECG监护v预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X处理卒中后抑郁&焦虑障碍140治疗(2)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法141治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大

49、手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗145n溶栓并发症梗死灶继发出血UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清治疗(2)超早期溶栓治疗146DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗147短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞肝素低分子肝素华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白

50、)治疗(3)抗凝治疗148n降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗(4)降纤治疗149急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)150自由基清除剂：V.EV.C 依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮电压门控性钙通道阻断剂兴奋性氨基酸受体阻断剂镁离子早期(2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保

51、护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗151v扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血治疗(7)其它药物中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究152幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗(8)外科治疗153挽救生命减少神经功能残疾降低复发率+安静卧床+重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗154Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治

52、疗(1)血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)155n脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白利尿药-速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿治疗156表8-4 脑水肿的药物治疗药物药物剂量剂量&途径途径适应证适应证&备注备注皮质类固醇皮质类固醇地塞米松副作用较低地塞米松副作用较低地塞米松副作用较低地塞米松副作用较低, , 对脑对脑对脑对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿瘤或脑脓肿伴发的水肿瘤或脑脓肿伴发的水肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效肿有效肿有效肿有效,

53、, 对脑出血可能有对脑出血可能有对脑出血可能有对脑出血可能有效效效效, , 对脑梗死可能无效对脑梗死可能无效对脑梗死可能无效对脑梗死可能无效地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松1020mg, i.v1020mg, i.v滴注或口服滴注或口服滴注或口服滴注或口服, , 然后然后然后然后4mg/4mg/次次次次, 4, 4次次次次/d/d泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松40mg, p.o, 40mg, p.o, 然后然后然后然后15mg/15mg/次次次次, 4, 4次次次次/d/d甲基泼尼松甲基泼尼松甲基泼尼松甲基泼尼松60mg, i.v60mg, i.v滴注滴注滴注滴注& p.o, & p.o, 然后然后

54、然后然后20mg/20mg/次次次次, 4, 4次次次次/d/d渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇2030min2030min起效起效起效起效, , 维持维持维持维持46h; 46h; 冠心病、心功能和冠心病、心功能和冠心病、心功能和冠心病、心功能和肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用; ; 副作副作副作副作用为电解质失衡用为电解质失衡用为电解质失衡用为电解质失衡; ; 复方甘复方甘复方甘复方甘油作用较缓和油作用较缓和油作用较缓和油作用较缓和, , 用于轻症用于轻症用于轻症用于轻症, , 副作用为恶心和呕吐副作用为恶心和呕吐副作用为恶心和呕吐副作用为恶

55、心和呕吐20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125250ml i.v125250ml i.v滴注滴注滴注滴注&注射注射注射注射, 1, 1次次次次/68h, /68h, 连用连用连用连用710d710d10%10%复方甘油复方甘油复方甘油复方甘油500ml, i.v500ml, i.v滴注滴注滴注滴注, 1, 1次次次次/d, 36h (/d, 36h (输液过快易发生溶输液过快易发生溶输液过快易发生溶输液过快易发生溶血血血血) ) 利尿药利尿药速尿速尿速尿速尿40mg, i.v40mg, i.v注射注射注射注射, 2, 2次次次次/d/d常与甘露醇合用常与甘露醇合用常与甘露醇合用常与甘露醇合

56、用提高胶体渗透压提高胶体渗透压10%10%血浆白血浆白血浆白血浆白蛋白蛋白蛋白蛋白50ml, i.v50ml, i.v滴注滴注滴注滴注, 12, 12次次次次/d/d作用较持久作用较持久作用较持久作用较持久治疗157高血压性脑出血发生再出血不常见早期(6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗168凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗169小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗170v偏头痛v紧张性头痛v丛集性头痛v原发性三叉神经痛等14类头痛的分类171头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因头痛的治疗172要点提示头痛诊断&治疗的思路n如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍n最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病173174