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1、单纯疱疹病毒性脑炎( H S E )护理查房神经内科 1护理查房的目的 1、由于我们科室收住的大多是病毒性的脑炎患者，而HSE病人并不多见，所以，为了更好的了解本病的相关知识，更好的护理患者；2、了解HSE的病因、病理、临床表现、治疗等相关知识；3、掌握HSE的病情观察和护理；4、了解HSE的护理特殊检查。2 1. 病例介绍2.治疗原则3.知识链接4.护理要点 单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E )3单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E )1、病例介绍 患者郭连成，男，51岁，已婚，无职业 因“意识障碍10余天入院。患者两周自觉感冒、发热，当时未测体温，自服感冒药及静滴头孢等药物，患者体温有所下
2、降，于3-4天后患者开始抽搐，当时表现为：双眼上吊，嘴角抽搐，四肢屈曲，无口吐白沫，牙关紧闭，遂就诊于乌盟蒙医院，做头颅CT： 未见明显异常，肺CT：双肺感染，给予安定2等药物对症治疗（具体用药不详),患者病情未见明显好转，体温高达39.4，抽搐频繁发作，间歇期仍意识模糊，于2天前就诊于我院急诊，并做相关辅助检查：头颅MRI及FLARE，双侧颞叶、海马异常高信号；腰穿检查即腰穿压力不详、脑脊液细胞数2、葡萄糖6.0、氯化物118.1、脑脊液蛋白0.22。给予安定等药物对症治疗后，患者病情重，仍有持续发作，为进一步诊治1月2日10时40收住我科。 入院时：T:38.6 ，P:148次/分，R:4
3、2次/分，BP:150/81mmHg，SPO231%。 患者呈浅昏迷状态，阵发性抽搐，四肢未见自主活动，压眶反射存在，双侧瞳孔等大圆2mm 左侧光反射存在，右侧对光反射迟钝，四肢肌张力低，四肢腱反射减退，全身发绀，有呼吸暂停现象，带来胃管及尿管均通畅。Braden评分12分，住院病人预防跌倒/坠床护理评估3分，测即刻血糖11.6mmol/L。遵医嘱给予重症监护，心电血氧血压监测，面罩吸氧，口咽通气管辅助通气，经口咽通气管多次吸痰。4单纯疱疹病毒性脑炎( H S E )既往病史否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无 肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。肝炎、肺结核病
4、史，无药物过敏史。5单纯疱疹病毒性脑炎( H S E )入院后病情变化及处理 1月、2日10时45分抽搐发作，SPO2低，遵医嘱苯巴比妥0.2g肌注及鼻饲卡马西平0.2，静滴安定控制抽搐。急查血气分析，结果回报PCO265mmHg,PO246mmHg。11时30分患者再次抽搐，通知医生，调快安定速度，效果不佳，11时48分安定10mg静推。12时急请耳鼻喉科在无菌操作下气管切开，于12时25分术毕，手术过程顺利，给予呼吸机辅助呼吸， 模式。6单纯疱疹病毒性脑炎( H S E )2 治疗原则 综合治疗：降低颅内压，抗感染，抗病毒，激素治疗，补液，营养支持，综合治疗：降低颅内压，抗感染，抗病毒，激
5、素治疗，补液，营养支持，康复锻炼。康复锻炼。7单纯疱疹病毒性脑炎( H S E )化验结果 1月月2日：日：WBC11.94/L,Ca2.08mmol/L,GLU2+，尿潜血，尿潜血1+，RBC83.7/ULFib6.44g/l8护理诊断1、发热2、癫痫发作3、呼吸骤停4、急性意识障碍5、误吸6、呼吸机相关性肺炎7、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关8、胃潴留9、 营养失衡10、泌尿系感染11、便秘12、水电解制紊乱13、药物副作用 9 3、知识链接 单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢系统感染，起病急、病情危重、变化快。其发病率国外报道约占人群的410万8
6、10万|，病死率高达7O% ，仅1O% 的病人可恢复正常生活能力。近期我科收治1例单纯疱疹病毒性脑炎病人，现将护理介绍如下。10单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ) 病理 主要是脑组织水肿、软化、出血性坏死。这种改变呈不对称分布，以颈叶、边缘系统和额叶最明显，枕叶也可受累。11单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ) 临 床 表 现多急性起病患者有口唇疱疹史多发热时常以痫性发作为首发症状时常以痫性发作为首发症状精神症状表现突出，甚至为唯精神症状表现突出，甚至为唯一症状，常就诊于精神科一症状，常就诊于精神科12单纯疱疹病毒性脑炎( H S E ) 临 床 表 现发生于任何年龄四季发病潜伏期221天前
7、驱期：发热、全身不适、头痛、肌痛13单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ) 临 床 表 现可伴随其它脑损害症状重者：意识障碍、广泛脑坏死、脑水肿、颅内压增高、脑疝死亡14单纯疱疹病毒 ( H S E）一种嗜神经病毒分型和型型人类HSE型感染生殖系统15单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E )辅 助 检 查 脑 电 图弥漫性高波幅慢波，颞、额区明显有助于诊断 16单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E ) 辅 助 检 查 头 C T 大多正常 ，亦可见单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区。 17单纯疱疹病毒性脑炎 ( H S E )辅 助 检 查 头 M R I 较头CT清楚大多能发现异常信号
8、 ：脑实质T1低信号、T2高信号。 18单纯疱疹病毒性脑 炎( H S E ) 辅 助 检 查 脑 脊 液很重要轻者正常重者：颅压 ，细胞数，淋巴为主，有红细胞，蛋白（轻-中），糖及氯化物正常19单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 CSF Rt 无色、清亮、无凝块 细胞数：966106/L 白细胞数：474106/L 淋巴：75，中性25 可见少许红细胞20单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 CSF 生化 氯化物120mg/L 糖2.25mmol/L 蛋白623mg/L21护理诊断1、发热2、癫痫发作3、呼吸骤停4、脑疝4、急性意识障碍5、误吸6、呼吸机相关性肺炎7、皮肤完整性受损，有发生
9、褥疮的可能：与长期卧床有关8、胃潴留9、废用综合征的危险9、体液不足10、泌尿系感染11、便秘12、药物副作用22主要护理诊断、目标及护理措施一、发热 1、及时给予降温处理 监测患者的体温、热型及伴随症状，应用物理或药物降温方法，降 低大脑耗氧量。（特殊物理治疗） 2、物理降温：冰袋放在头、颈、腋窝、腹股沟、等大血管走行处，用温水擦身。 3、亚低温治疗的护理 1) 冰毯放置于患者身下,以整个背部为佳,其上覆盖一层浴巾或床单, 避免 2) 亚低温治疗中严密观察患儿意识、瞳孔、肌张力、体温、呼吸、心 率、血压、血氧饱和度等情况,随时调整各值,慎防冰毯温度过低或过高;注意观察亚低温治疗仪工作情况,管
10、道是否扭曲,传感器固定处是否脱落、滑出,保持亚低温治疗仪处于正常运转状态,避免影响测温效果。 4、遵医嘱给予抗病毒药物，阿昔洛韦每8小时1次。 5.遵医嘱给镇定药物，苯巴比妥0.2g肌注，防止高热惊厥。23主要护理诊断、目标及护理措施二、癫痫发作 1、去枕平卧，头侧向一方，保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔分泌物。 吸氧，不可强行压迫抽搐的肢体，以免误伤。2、患者出现牙关紧闭和舌咬伤时，不可强行用舌板患者的牙齿，以免伤及患者的牙齿和黏膜。3、注意保护患者的手，不要乱抓头部，以免敷料和电极线脱落。4、注意静脉穿刺处，防止针头脱落，如输液处渗立即拔除。5、遵医嘱静推地西泮10mg,静脉输注5%葡萄糖氯
11、化钠 液500ml+地西泮液50mg,依发作控制情况遵医嘱调节输液滴数，开始时30到10滴/分。24护理诊断三、呼吸骤停25护理诊断 四、急性意识障碍1、监测神志，并以GPS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时。2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。（1）、以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）、吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）、病人眼脸闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5、做好生活护理。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。
12、翻身时注意保持肢体功能位置。26护理诊断四、 脑疝1、严密观察患者意识状态，评估患者意识障碍程度。2、护理应用脱水剂。3、按时监测并记录体温、脉搏、血压、瞳孔、意识变化，如出现血压增高，脉搏慢而有力，呼吸不规则等生命体征的变化，立即通知医师。4、观察面部和肢体运动功能，言语的变化。27护理诊断 五、误吸1、给予管饲营养，根据患者的营养状态选择营养液。2、管饲喂养过程中太高床头30，4小时监测胃内残留一次。3、应用肠内营养泵持续泵入营养制剂。4、发生呕吐后立即头偏向一侧，停止肠内营养液泵入。5、定期监测白蛋白，前蛋白等营养指标，观察腹胀、腹泻等胃肠道并发症。28护理诊断 六、呼吸机相关性肺炎1、
13、做好呼吸机管理，定时更换呼吸机外管路。2、做好气道管理，保持良好的湿化状态。加强气道湿化及呼吸机加温加湿，及时添加呼吸机湿化管中的灭菌注射用水，避免吹入气道内的气体过干货温度过高，以免加大气道的损伤.3、适时给予气道吸引，保持气道通畅。吸痰过程中，注意无菌操作，操作正规，动作轻柔，避免损伤黏膜。4、可定时给予振动排痰与人工叩背，促进痰液排除。5、呼吸机管路细菌寄居的重要部位，呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。29护理诊断 七、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关护理目标：让患者对疾病有基本的了解护理目标：让患者对疾病有基本的了解 病人皮
14、肤粘膜保持完整，也感到病人皮肤粘膜保持完整，也感到 清洁清洁 舒适舒适护理措施：护理措施：1 1、必要必要时给时给予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压。2 2、每、每2 2小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。以免擦破皮肤。3 3、保持床单清洁干燥平整无渣屑。、保持床单清洁干燥平整无渣屑。4 4、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。5、注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力。、注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力。6、每天热水泡脚，温水擦浴两次，
15、促进机体血循环。、每天热水泡脚，温水擦浴两次，促进机体血循环。30护理诊断 八、胃潴留1、动态监测患者胃潴留，采用每4小时一次抽吸发法进行监测。2、胃残留100ml，不予处理；胃残留100ml暂停喂养2小时，遵医嘱加用胃动力药（盐酸甲氧氯普胺），观察用药后效果。3、观察24小时后胃潴留未缓解，给予胃肠管置入。4、喂养前后及喂养过程中每4小时给予温水沖管一次，必要时给予白水持续鼻饲泵入，避免堵管。31护理诊断 九、废用综合征的危险1、向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，促进他们积极配合与锻炼。2、向患者家属讲解锻炼目的、方法及重要性。3、指导并协助患者进行四肢主被动功能锻炼，早期协助患者进
16、行四肢肌肉向心性按摩及各关伸屈锻炼，包括各手指、足趾、腕关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼，以改善局部血循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔、缓慢，每日活动数次，每次10min,以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能目的。4、因病人不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。32护理诊断 九、 营养失衡1、评估病人的营养状况，教会病人及家属有关营养知识。2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人及家属推荐食物营养成分表和热量的要求。3、尽量选者适合病人的食物，必要时选择合适的营养液。4、遵
17、医嘱检查血红蛋白、白蛋白、钾、钠、钙等并追查检查结果，以指导治疗。33护理诊断 十、泌尿系感染1、观察尿液颜色、性状和量、2、观察尿道口有无红肿、热痛，每日清洗会阴部，尿道口每日两次。3、定时更换尿管，每日更换尿袋，正确固定尿管，尿袋的位置，低于耻骨联合。 4、保证充足的水分供应。34护理诊断 十一、便秘1、增加食物中纤维的含量，开始应小量，然后逐渐增加，以免对肠道刺激而增加腹泻。2、介绍含纤维素多的食物种类。3、指导家属进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便。4、鼓励每天至少摄入1000-2000ml液体，并制定液体摄入的日程表。5、根据医嘱帮助患者排便，可使用软化剂和缓泻剂。35护理诊断十二、水电解制紊乱 36护理诊断 十三、药物副作用37
