病情观察与危象识别ppt课件

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1、 病情观察与早期病情观察与早期 危象识别危象识别2 2 提提 纲纲一一 科学管理思想的科学管理思想的创新从南丁格新从南丁格尔（ICU）开始）开始二二 问题管理与病情管理与病情观察察三三 分分级护理与常理与常见疾病症状疾病症状观察察四四 急危重症病人的病情急危重症病人的病情观察与早期危象察与早期危象识别 1.急重症病人急重症病人 2. 输血病人血病人 3.手手术病人病人 4.疑疑难杂症病人症病人 5. 感染病人感染病人 五五 特殊情境的危象特殊情境的危象识别 1.肺栓塞肺栓塞 2、急腹痛、急腹痛 3.多多发伤 4.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5.急性心衰急性心衰3 3她是一位优秀的护理管理者。

2、She is an excellent nursing manager . 一、南丁格尔的科学管理思想南丁格尔的科学管理思想4 4nShe suggested that the critically ill patient is placed in a place near the nurse station,then she built ICU.n她建议把危重病人安放在离护士站近的地方，藉此创建了她建议把危重病人安放在离护士站近的地方，藉此创建了危重症监护病房。危重症监护病房。nShe also invented the disinfection and isolation system.她

3、还创造了消毒隔离技术。她还创造了消毒隔离技术。The mortality rate dropped from 50% to 2.2%.伤员的死亡率从伤员的死亡率从50%50%下降到了下降到了2.2%2.2%。科学管理之母科学管理之母 （The mother of science management）5 5nNightingale stressed individualized care for each patient. n南丁格尔强调个性化护理。南丁格尔强调个性化护理。nNightingales theories published in Notes in Nursing. n她发表了护理

4、札记。她发表了护理札记。科学管理之母科学管理之母 （The mother of science management）6 6组织目标安全、高效、优质组织目标安全、高效、优质PBM（problem BasedManaging)急诊急救急诊急救危重症监护危重症监护肿瘤护理等肿瘤护理等十大专科十大专科护理小组护理小组PBM（people BasedManaging)以以问问题题为为本本关关注注五五种种病病人人旁路旁路监督监督PBMPBM查房查房人人际际沟沟通通人人文文关关怀怀工作工作环境环境（建（建设放设放心病心病房）房）技技术术领领先先7 7 用专科护理支撑专业内涵安全静脉输液培训皮肤安全质控糖尿

5、病护理沙龙危重症管道护理肿瘤病人营养筛查血液病人“导师制”床位管理新手“五强”计划心血管“护心”教育路径8 8 二、二、 破冰之术-两个PBM1、以人为本： PBMPeople based management ，床边优质护理2、以问题为本：PBM Problem based management，保障病人安全9 9敏感移情人文专业破茧而入破茧而入病人至上病人至上1、以人为本的护理思想、以人为本的护理思想PBMPeople based management1010 PBM记录本(护士长五查房记录)2、以问题为本的安全管理创新策略PBM Problem based management1111

6、聘请院外护理专家进行现场查房旁路监督旁路监督invite experts from other hospitals to lead checking1212 关注问题环节和时段环节控制频繁加床、频繁加床、迁床迁床跨专科操作跨专科操作急诊病人急诊病人交接交接急诊手术病急诊手术病人交接过程人交接过程批量输血批量输血接口部门的接口部门的错位错位新药品新药品中午时段中午时段考试高峰考试高峰中夜班中夜班双休日双休日节假日节假日问题时段问题时段问题时段问题时段问题环节问题环节问题环节问题环节1313 关注问题病人和护士管理到人危重症危重症病人病人疑难杂症疑难杂症病人病人外院转入外院转入病人病人带入压疮带入

7、压疮的病人的病人感染感染并发症并发症复合外伤复合外伤病人病人护理员护理员有心理有心理问题的问题的护士护士实习实习护士护士进修进修护士护士扩招增招扩招增招的临时的临时护士护士初级新手初级新手“早幼粒早幼粒”问题病人问题病人问题病人问题病人问题护士问题护士问题护士问题护士1414 三、分级护理观察要点三、分级护理观察要点特级护理特级护理观察要点观察要点一级护理一级护理观察要点观察要点二级护理二级护理观察要点观察要点三级护理三级护理观察要点观察要点严密观察病情严密观察病情变化变化每小时巡视患每小时巡视患者，观察病情者，观察病情变化变化每每2小时巡视患小时巡视患者，观察病情者，观察病情变化变化每每3小

8、时巡视患小时巡视患者，观察病情者，观察病情变化变化监测生命体征监测生命体征根据病情测量根据病情测量生命体征生命体征根据病情测量根据病情测量生命体征生命体征根据病情测量根据病情测量生命体征生命体征测量出入量测量出入量1515常见症状观察要点常见症状观察要点高热观察要点高热观察要点昏迷观察要点昏迷观察要点休克观察要点休克观察要点抽搐观察要点抽搐观察要点生命体征变化生命体征变化意识状态及程意识状态及程度度神志及精神状神志及精神状态态抽搐的程度及抽搐的程度及伴随症状伴随症状伴随症状及体伴随症状及体征征征征意识障碍伴随意识障碍伴随症状及生命体症状及生命体征等的变化征等的变化生命体征，尤生命体征，尤其是血

9、压与脉其是血压与脉压差的变化压差的变化神志与瞳孔的神志与瞳孔的变化变化采取任何降温采取任何降温措施后半小时措施后半小时观察疗效观察疗效瞳孔的形态及瞳孔的形态及对光反应对光反应皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽及温湿度、尿及温湿度、尿量量1616常见症状观察要点常见症状观察要点瘫痪观察要点瘫痪观察要点疼痛观察要点疼痛观察要点压疮观察要点压疮观察要点肢体感觉、运动受肢体感觉、运动受损的部位与程度损的部位与程度疼痛的部位、性质、疼痛的部位、性质、程度及有无伴随症状程度及有无伴随症状（如恶心、呕吐、冷（如恶心、呕吐、冷汗等）汗等）局部受压情况局部受压情况受损部位皮肤及肢受损部位皮肤及肢体的情况体的情况用药后的疗

10、效用药后的疗效创面情况创面情况采取任何降温措施采取任何降温措施后半小时观察疗效后半小时观察疗效病人心理状况病人心理状况营养状态营养状态心理状态心理状态1717五种病人五种病人观察的重点观察的重点重症病人重症病人输血与血输血与血液净化液净化病人病人传染病人传染病人五种病人五种病人手术病人手术病人专科疑难专科疑难杂症病人杂症病人1818五种病人的主要特点和问题五种病人的主要特点和问题1 1、危重症病人：病情重、危重症病人：病情重、变化快，尤其在夜化快，尤其在夜间、节假日假日问题较多；多；（危机四伏（危机四伏值班，交接班制度、危重病人班，交接班制度、危重病人抢救制度）救制度）2 2、输血病人：多，量

11、大，种血病人：多，量大，种类复复杂，操作，操作时段大多在中午、下段大多在中午、下午或傍晚等午或傍晚等问题时段；偶然段；偶然输血及假日；血及假日；（差（差错、事故、事故查对制度）制度）3 3、手手术病人：多，最高达病人：多，最高达9090台，接病人主要由台，接病人主要由护工落工落实，护送送病人回室病人回室时间多在中午、下午和傍晚，接台多在中午、下午和傍晚，接台时间短，短，频繁翻台；繁翻台；（差（差错查对、交接班制度）、交接班制度）4 4、传染病人：艾滋、染病人：艾滋、结核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院内核、乙肝、禽流感、水痘、非典等院内感染危机感染危机（消毒隔离制度）（消毒隔离制度）5 5、专科

12、疑科疑难杂症病人：日益增多，无症病人：日益增多，无经验可循可循（会（会诊制度制度护理理资源流源流动）1919 1. 急危重症病人的急危重症病人的 病情病情观察察2020 抓急诊病人交接环节苏大附一院急诊入院病人交接记录： 姓名 性别 年龄 岁 诊断 入院日期 年 月 日 时间 转入病区 1生命体征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg2快速血糖测定： mmol/L3神志：清醒 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 其他： 4皮肤黏膜：完整 不完整： 5药物交班： 6置管情况：无 氧气管 静脉输液 留置导尿 胃管胸腔闭式引流管 其他： 7药物过敏史： 8已经执行的特殊检查：无 X片（胸、腹、四

13、肢） CT（头、胸、腹） “B”（胸、腹、盆） 其他 9. 已经执行的化验：无 血常规 电解质 尿常规 血、尿淀粉酶 其他 护送护士签名： 清清楚楚交清清楚楚交2121 抓急诊病人交接流程接班护士评估： 接收病人时间： 生命体征：T： P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg神志：清醒 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 其他： 皮肤黏膜：完整 不完整： 药物交接： 置管情况：无 氧气管 静脉输液 留置导尿 胃管 胸腔闭式引流管 其他： 特殊接班：片子 化验单 其他 接班护士签名： 明明白白接明明白白接2222危重病人全身系统评估危重病人全身系统评估1 1、生命体征、生命体征2 2、躯体阳性指、躯体

14、阳性指标3 3、全身体、全身体检与与监护4 4、心理、心理问题5 5、社会文化、社会文化问题6 6、家庭支持系、家庭支持系统2323案例一案例一 患者，男性，患者，男性，75岁，因，因车祸后后脑干干损伤来院，来院，深度昏迷，双瞳散大，呼吸机深度昏迷，双瞳散大，呼吸机辅助呼吸，助呼吸，T39.5度，度，BP75/55mmHg,HR123次次/ /分分, ,以多巴胺以多巴胺/ /阿拉明微阿拉明微泵维持。入院后持。入院后3天，右尾骶部天，右尾骶部发现红肿伴水泡，伴水泡，血血红蛋白考蛋白考虑其有低蛋白血症，白蛋白其有低蛋白血症，白蛋白27.0g/L, ,医医生生认为是是张力性水泡，予力性水泡，予对症症

15、处理。理。转科后科后护士士评估估为8cm*4cm期期压疮。2424护理评估重点护理评估重点高度关注病人的首高度关注病人的首优问题焦点焦点1 1、有生命体征改、有生命体征改变或生命体征不或生命体征不稳定定依据：依据：监护指指标不不稳定，血定，血压波波动，病情危重，病情危重，需随需随时进行行抢救等；救等；2 2、清理呼吸道无效或气体交、清理呼吸道无效或气体交换受受损：呼吸机：呼吸机辅助助呼吸，痰液粘稠，昏迷，无主呼吸，痰液粘稠，昏迷，无主动咳痰意咳痰意识等；等；3 3、皮肤完整性受、皮肤完整性受损（张力性水疱）力性水疱）2525护理评估重点护理评估重点判断中判断中优问题按照症状按照症状发展的先后展

16、的先后逻辑顺序序1 1、体温、体温过高中枢性高高中枢性高热2 2、营养失衡低于机体需要量养失衡低于机体需要量3 3、昏迷，高、昏迷，高热消耗、低蛋白血症消耗、低蛋白血症4 4、体液、体液问题5 5、潜在的皮肤破、潜在的皮肤破损6 6、潜在的、潜在的损伤或感染或感染2626护理评估重点护理评估重点不可忽略次不可忽略次优问题1 1、自理能力、自理能力2 2、病人支持系、病人支持系统3 3、知、知识文化缺乏文化缺乏4 4、清醒者自身的心理、清醒者自身的心理5 5、特殊、特殊检查和用和用药的的问题6 6、健康教育效度、健康教育效度2727危重症病人的人文关怀危重症病人的人文关怀细心心明察秋毫；明察秋毫

17、；临在在了解需要；了解需要；关心关心无意中的一句无意中的一句话化化为力量；力量；倾听和沟通；听和沟通；爱心心用心去做；用心去做；没没头绪/无从入手无从入手-有重点的工作（眼有重点的工作（眼观六路六路/耳听八方）；耳听八方）；耐心：孩子耐心：孩子讲故事，个性故事，个性话护理；理；亲切和切和蔼微笑；微笑；移情移情了解需要了解需要/多听意多听意见/多沟通多沟通-主主动服服务（现场管管理）；理）；工作量大工作量大门内外的差异，病人孤独寂寞，家属反内外的差异，病人孤独寂寞，家属反馈2828 2.输血病人操作血病人操作 中的中的查对制度制度2929三查九对三查九对三三查：血的有效期、：血的有效期、质量、量

18、、输血装置是否完好。血装置是否完好。九九对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试 验结果、供血者姓名、果、供血者姓名、编号、血型及号、血型及交配交配试验结果、有效期果、有效期3030高度关注环节中的查对制度高度关注环节中的查对制度1 1、用他人冲配的用他人冲配的药液（液（输液、封管液、灌液、封管液、灌肠液、液、雾化吸入液、膀胱冲洗液、化吸入液、膀胱冲洗液、营养液等）养液等）2 2、接收他人接收他人传递和交待的操作（帮他人穿刺、接和交待的操作（帮他人穿刺、接过他人手中的他人手中的补液或其他液或其他药物物) )3 3、传递和交接他人和交接他人处理的理的标本容器或

19、本容器或试管瓶等管瓶等3131严守操作规程，不越雷池半步严守操作规程，不越雷池半步1 1、常在河常在河边走，走，设法不湿鞋法不湿鞋保持清醒的保持清醒的头脑，按，按经典路径行走，不典路径行走，不跃雷池半步雷池半步2 2、始始终信守操作信守操作规程，保程，保护自己和他人自己和他人3 3、操作中不要也不可操作中不要也不可轻信他人，制度、信他人，制度、规程和程和书本本是可以依循的法宝是可以依循的法宝三基三基书上海上海护理常理常规总后后护理常理常规3232 床边护理床边护理 整体护人整体护人饮饮 食食卧卧 位位转转 运运康复康复锻炼锻炼健康教育健康教育（出入院等）（出入院等）心理护理心理护理与沟通与沟通

20、手术手术麻醉麻醉护理护理 医嘱执行医嘱执行（用药、检查）（用药、检查）急救与急救与监护监护观察观察要点要点“心中有人”的整体护理内涵3333如何落实？建立“心中有人”整体护理服务链1、“心中有病人”能够想到2、“目中有病人”能够看到3、“耳边有病人”能够听到4、“鼻中有病人”能够闻到5、“手中有病人”能够做到6、“身边有病人”始终“临在”7、“健康教育”能够说到病人病人3434密切观察病人，全面掌握病情落到实处的优质护理 专科症状体征观察要点 心源性呼吸困难呼吸困呼吸困难发生的生的时间、程度，有无咳嗽、咳痰、乏力等伴、程度，有无咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状。随症状。呼吸呼吸频率、率、节律、深度，

21、脉搏，血律、深度，脉搏，血压，意，意识情况，皮肤粘情况，皮肤粘膜有无膜有无发绀。血氧血氧饱和度。和度。心源性水肿水水肿的部位、的部位、时间、程度。、程度。脉搏、呼吸、血脉搏、呼吸、血压、尿量、体重。、尿量、体重。有无低蛋白血症及有无低蛋白血症及电解解质紊乱。紊乱。皮肤是否完整皮肤是否完整。3535 3.手手术病人交接病人交接过 程中的程中的问题跟踪跟踪 3636术前交接的问题术前交接的问题1 1、工人接病人，工人接病人，查对不不规范范2 2、记录不不规范，无范，无专门的手的手术交接交接单3 3、病房病房护士送病人后士送病人后记录在手在手术通知通知单上上4 4、病人病人进入手入手术室室门口无人核

22、口无人核对和接和接应5 5、病人入室后由工人直接送入手病人入室后由工人直接送入手术单间，无再次，无再次查对6 6、苏醒病人返室由醒病人返室由护士士单独送独送安全可安全可忧! !3737术后返室交接问题术后返室交接问题1 1、确确认病人身份及相关病人身份及相关药品及引流管的通品及引流管的通畅度度2 2、手手术室室护士士专人人护送送3 3、病人身份再次确病人身份再次确认4 4、搬运的搬运的问题及关注点及关注点5 5、生命体征及引流管、生命体征及引流管、药品、正在品、正在输注的血液等的注的血液等的 交接交接3838 4.传染病重点病人的染病重点病人的 问题跟踪与落跟踪与落实3939高危科室的感控警讯

23、高危科室的感控警讯 严守消毒隔离制度，保障病人安全严守消毒隔离制度，保障病人安全1 1、感染科（感染科（传科）：自身保科）：自身保护与病人照与病人照护中要中要严守消毒隔守消毒隔离制度离制度（禽流感（禽流感应急急预案）案）2 2、手手术室：手室：手术包的无菌品包的无菌品质及及术中无菌概念中无菌概念3 3、供供应室：医院中心要害部室：医院中心要害部门有有传播和群体感染事件的播和群体感染事件的危危险4 4、产房：房：产妇及新生儿感染，梅毒、艾滋的不可及新生儿感染，梅毒、艾滋的不可预知知严守守产前前检查检查关，分娩中，关，分娩中，严格格产后一人一巾制；后一人一巾制；5 5、血透室：血液血透室：血液净化

24、化过程中的无菌概念不能雪上加霜程中的无菌概念不能雪上加霜6 6、血液血液净化化仓：严守每一入口关，守每一入口关，保保护性隔离名副其性隔离名副其实7 7、ICUICU：医：医务人人员手手卫生，开放气道及食物生，开放气道及食物卫生保障生保障8 8、其他：腔其他：腔镜、口腔、五官、眼科小手、口腔、五官、眼科小手术室及室及计划生育等划生育等4040禽流感应急预案禽流感应急预案4141 5. 专科疑科疑难杂症病人症病人 的的问题跟踪跟踪4242查房制度查房制度目目标：临床床经验和和资源流源流动共享，建立旁共享，建立旁 路路质控，控，动态观察，尽早确察，尽早确诊 落落实：1 1、主任、主任查房房 2 2、

25、护士士长查房房 3 3、全院教学、全院教学查房房 4 4、教学科、教学科记录资料供今后料供今后培培训4343护士长查房护士长查房以问题文本以问题文本编号时 间内容1 1白天常规查房7:35-7:45 8:00-8:3010：00-10：30 11：30-1213：30-14：00 16：30-17 早查房、接班评估、医嘱执行情况 、 午餐及重点交班、午睡情况、检查全天护理质量及与小夜班重点交待夜间情况2 2教学查房3 3夜查房每月一次每月一次4444一种新的查房制度一种新的查房制度 答辩式教学查房的介绍（摘要）答辩式教学查房的介绍（摘要）目的目的： 启迪启迪护生思生思维，增，增强运用运用护理程

26、序能力。理程序能力。方法方法： 将每将每轮护生随机分生随机分为甲、乙两甲、乙两组进行答行答辩式式护理理查房，每房，每组派代表派代表发言，言，针对病人情况提出病人情况提出护理理问题及及其相关因素、其相关因素、预期目期目标、护理措施等理措施等进行相互答行相互答辩，互，互相取相取长补短，最后由短，最后由护士士长总结并并讲解有异解有异议的的问题，查房房结束束护生代表将有代表性生代表将有代表性护理措施理措施执行在病人身上，行在病人身上，护士士长现场指指导并并评价价护理效果。理效果。结果果：融洽了：融洽了护生和病人的关系，提高了生和病人的关系，提高了护生沟通技巧，生沟通技巧，提高了提高了护生运用生运用护理

27、程序的能力，激理程序的能力，激发了了护生学生学习知知识的的积极性和自极性和自觉性。性。结论 答答辩式式护理理查房有利于增房有利于增强护生生综合素合素质，有利于整体，有利于整体护理工作的开展。理工作的开展。 4545病例讨论制度病例讨论制度 所所有有危危重重病病人人，科科内内要要进进行行讨讨论论，包包括括评评估估内内容容、护护理理诊诊断断、护护理理措措施施、护护理理效效果果评评价价及及目目前前需需要要解解决决的的护护理理问问题题。以以达达到到提提高高护护理理内内涵涵与与专专科科护护理水平，教育年轻护士的作用。理水平，教育年轻护士的作用。疑疑难难护护理理病病例例需需要要多多科科进进行行联联合合讨讨

28、论论，由由科科室室护护士士长长提提出出申申请请报报护护理理部部，由由护护理理部部组组织织进进行行全全院院性护理病例讨论，申请科室要做好讨论前的准备。性护理病例讨论，申请科室要做好讨论前的准备。4646其它制度其它制度会会诊制度制度技技术准入制度准入制度护理病例理病例讨论制度制度病区管理制度病区管理制度护理文件理文件书写管理制度写管理制度医医疗事故事故处理条例理条例相关相关责任的任的认定定护士条例等士条例等4747 特殊情境的特殊情境的 危象危象识别4848 1.肺栓塞肺栓塞 4949 早期危象识别(PE) 肺栓塞(PE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支

29、导致的肺循环和呼吸功能障塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。碍疾病。早期危象识别口诀（一二三四五）：一问：问病史（高血压、高血脂、高血糖；高问病史（高血压、高血脂、高血糖；高龄；长期卧床；外科大手术后；吸烟及肿瘤患龄；长期卧床；外科大手术后；吸烟及肿瘤患者等）者等）二看：看外观（肥胖；气喘；咯血及紫绀等缺看外观（肥胖；气喘；咯血及紫绀等缺氧症状）氧症状）三查：查心率、血压、呼吸频率、脉氧、彩超、查心率、血压、呼吸频率、脉氧、彩超、心电图、心电图、CTPACTPA及血肌酐、肌钙等及血肌酐、肌钙等5050 四防：防胜于治，常用干预方案：基本预防：低脂饮食、多饮水、早期功能锻炼、基本预防

30、：低脂饮食、多饮水、早期功能锻炼、深呼吸及咳嗽、避免损伤血管内膜、术中和术深呼吸及咳嗽、避免损伤血管内膜、术中和术后适度补液后适度补液物理预防：梯度压力袜物理预防：梯度压力袜 (GCS)(GCS)、间歇充气加压、间歇充气加压装置（装置（IPCIPC）、足底静脉泵（）、足底静脉泵（VFPVFP）；推荐与药）；推荐与药物预防联合应用物预防联合应用药物预防：普通肝素、低分子肝素、药物预防：普通肝素、低分子肝素、XaXa因子抑因子抑制剂（立伐沙班）、维生素制剂（立伐沙班）、维生素K K拮抗剂（华法林）拮抗剂（华法林）五治：吸氧、制动、心电监护、抗凝药物（低吸氧、制动、心电监护、抗凝药物（低分子肝素、分

31、子肝素、利伐沙班、华法林）利伐沙班、华法林） 早期危象识别早期危象识别(PE)(PE)5151深静脉血栓（VTE）及肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞的定义Definition of Venous Thromboembolism (VTE)静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。 Pulmonary Embolism5252 2.腹痛腹痛5353腹痛病人的评估腹痛病人的评估一看：一看：患者的姿患者的姿势、体位，重点、体位，重点观察患者的神志察患者的神志及面色以判断患者的意及面色以判断患者的意识、呼吸、循、呼吸、循环情况。情况。二听二听：注意：注意倾听患者的主听患者的主诉，抓住

32、重点，抓住重点进行分析。行分析。三三问：询问患者腹痛的起病急患者腹痛的起病急缓、疼痛的部位、疼痛的部位、性性质、时间、范、范围、诱发因素等。重点因素等。重点询问月月经、婚育及既往史。通婚育及既往史。通过以上程序，以上程序，对收集到的材料收集到的材料进行行综合分析，在分析合分析，在分析过程中，根据患者病情程中，根据患者病情分清分清轻、重、重、缓 急、急性病症者急、急性病症者询问病情抓住病情抓住重点，及重点，及时收集有救收集有救资料，帮助得出正确判断料，帮助得出正确判断5454腹痛病人的观察重点腹痛病人的观察重点1、腹痛的部位腹痛的部位2、腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状3、腹痛性腹痛性质及程度及程度

33、4、诱发因素因素5、腹痛与体位的关系腹痛与体位的关系6、体格体格检查（视、触、叩、听）、触、叩、听）7、查阅病人所做的病人所做的检查5555 3.车祸多多发伤（经典案例）典案例）5656危象识别（一）危象识别（一）重点交班及重点交班及监测内容：内容： 1、T、P、R、BP、SPO2、伤口引流液、口引流液、创面渗液面渗液 2、口腔、鼻腔黏膜、尿道口黏膜、球、口腔、鼻腔黏膜、尿道口黏膜、球结膜、膜、造瘘口黏膜造瘘口黏膜 3、大小便色、大小便色、质、量，、量，肠鸣音，出入量音，出入量 4、各化、各化验指指标5757护理日重点护理日重点一、抗感染一、抗感染1、消毒隔离、消毒隔离2、口腔、口腔护理理3、

34、鼻黏膜、鼻黏膜护理理4、胸部理、胸部理疗5、会阴、会阴护理理6、静脉、静脉导管管护理理7、勤、勤监测各各伤口渗液、口渗液、引流引流 液、血、尿、液、血、尿、粪、痰培养，根据、痰培养，根据药敏敏结果使用抗生素治果使用抗生素治疗二、伤口护理二、伤口护理 1、左下肢、左下肢医生换药医生换药（BID）2.左侧腰部左侧腰部医生换药医生换药（BID）3.右侧腰部右侧腰部医生换药医生换药QD4.会阴部会阴部医生换药医生换药（QD）5.左、右大腿取皮区涂氧左、右大腿取皮区涂氧氟沙星每班一次氟沙星每班一次5858护理日重点护理日重点三、三、营养养护理理（一）静脉（一）静脉营养：养： 1.白蛋白白蛋白10克克BI

35、D2.输血、血血、血浆等支持等支持（二）（二）饮食食护理：理： 1.能全力、白普力能全力、白普力2.家属送家属送饮食食3.根据病人意愿多予病根据病人意愿多予病人喝水、果汁人喝水、果汁四、造瘘口护理四、造瘘口护理1、保持局部清洁，绝对不、保持局部清洁，绝对不 能能污染左侧腰部伤口污染左侧腰部伤口2、造瘘口清洁后周围皮肤喷涂、造瘘口清洁后周围皮肤喷涂3M无痛膜无痛膜3遍，左侧粘贴遍，左侧粘贴3L袋，右侧粘贴保鲜袋。袋，右侧粘贴保鲜袋。3、造瘘肠黏膜覆盖、造瘘肠黏膜覆盖3%盐水湿盐水湿纱布两块（必须交班数量），纱布两块（必须交班数量），保持湿润。保持湿润。4、造瘘口黏膜状况、造瘘口大、造瘘口黏膜状况

36、、造瘘口大便颜色交班并记录，每次清便颜色交班并记录，每次清洁后记录造瘘口大便色，量，洁后记录造瘘口大便色，量，有异常情况及时汇报医师。有异常情况及时汇报医师。59594.蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血6060蛛网膜下腔出血危象识别蛛网膜下腔出血危象识别1、各年各年龄组均可均可发生，青壮年更常生，青壮年更常见，女性多于男性。，女性多于男性。2、起病急起病急骤，可出，可出现激烈激烈头痛、呕吐、面色痛、呕吐、面色苍白、全身白、全身冷汗，短冷汗，短时间内内发展至最展至最严重程度。半数病人有不同重程度。半数病人有不同程度的意程度的意识障碍，有些病人可伴有局部或全身性障碍，有些病人可伴有局部或全身性癫痫发作

37、。作。3、发病数小病数小时后体后体查可可发现脑膜刺激征阳性。少数病人膜刺激征阳性。少数病人可有短可有短暂性或持久的局限性神性或持久的局限性神经体征，如偏体征，如偏瘫、偏盲、偏盲、失失语等。眼底等。眼底检查可可见玻璃体下片状出血。玻璃体下片状出血。 6161蛛网膜下腔出血的护理评估蛛网膜下腔出血的护理评估1、基本数据：、基本数据：（1）性性别差差别：女性男性：女性男性 ()疾病影响：先天性疾病影响：先天性动脉瘤脉瘤动静脉畸形高血静脉畸形高血压性性动脉硬脉硬化血液病化血液病（3）生活生活习惯：重体力：重体力劳动情情绪变化化饮酒、酗酒酒、酗酒、生理、生理评估：估：（1）主主观资料：料：剧烈烈头痛、呕

38、吐、面色痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，白、全身冷汗，数分数分钟至数小至数小时内内发展至最展至最严重程度重程度,半数病人有不同程半数病人有不同程度的意度的意识障碍。障碍。（2）客客观资料：身体生理学料：身体生理学检查及数及数值6262蛛网膜下腔出血的护理评估蛛网膜下腔出血的护理评估问诊：过去健康情形去健康情形/住院史住院史/用用药情形、有无情形、有无脑血管血管发病史、有无意病史、有无意识障碍障碍发病史病史 视诊：呕吐、面色：呕吐、面色苍白、失白、失语、偏盲、偏、偏盲、偏瘫 听听诊： *呼吸音呼吸音：正常：正常/喘喘鸣音音/不不对称称/呼吸声降低或消失呼吸声降低或消失 *心音心音：正常：正常/心心

39、杂音音/额外心音外心音临床床检查、检验及数及数值：检查、脑脊液脊液检查、脑血管影像学血管影像学检查、检查自我照自我照顾能力能力（自助（自助/少部分少部分协助助/大部分大部分协助助/完全完全协助）：坐起、助）：坐起、进食、穿衣、沐浴、如食、穿衣、沐浴、如厕、翻身、站、翻身、站立、行走、上下床、使用立、行走、上下床、使用辅助器助器6363心理社会评估心理社会评估心智心智评估：估：语言表达、情言表达、情绪行行为、智能、思考、智能、思考与家人互与家人互动（配偶（配偶/父父/兄兄/弟弟/姐姐/妹妹/子子/女女/亲戚戚/朋友朋友/同事同事/邻居）居）： 1、住院期住院期间主要探主要探视者者 2、对病患最重

40、要的人病患最重要的人 3、病患病患较亲近的人近的人 4、有意有意义之他人之他人 5、探探视频率率 6、互互动方式方式压力力处理理6464 5.心力衰竭心力衰竭（以急性左心衰（以急性左心衰为例）例）6565急性左心衰竭的表现急性左心衰竭的表现呼吸困呼吸困难 1、劳力性呼吸困力性呼吸困难 2、夜夜间阵发性呼吸困性呼吸困难 3、端坐呼吸（特有体征）端坐呼吸（特有体征） 4、急性肺水急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱体力下降、乏力、虚弱肾功能不全功能不全心源性心源性晕厥厥心源性休克心源性休克6666急性左心衰的抢救措施急性左心衰的抢救措施1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉

41、回流患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流5高流量氧气吸入（高流量氧气吸入（1020ml/min纯氧吸入），并氧吸入），并应在在湿化瓶中放入酒精湿化瓶中放入酒精3、吗啡啡35mg，静脉注射；但，静脉注射；但对伴有伴有颅内出血、神志内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。4、呋塞米（速尿）塞米（速尿）2040mg静注，于静注，于2分分钟内推完。内推完。5、应用血管用血管扩张剂，可，可选用硝普用硝普钠或硝酸甘油静滴。或硝酸甘油静滴。6、毛花苷丙毛花苷丙0.4mg，静脉注射。，静脉注射。7、氨茶碱氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀以葡萄糖水

42、稀释后后缓慢静脉推注。慢静脉推注。8、四肢四肢轮流流结扎降低前扎降低前负荷。荷。6767团队团队CPRCPR情景演习情景演习 案例二：案例二： 这是是发生在今年生在今年02月月04日早上日早上9点左右点左右的情景。患者的情景。患者陈某，女，某，女，54岁，因心前区，因心前区不适不适3小小时由由“120”送来急送来急诊科就科就诊，在，在接接诊时突然突然发现患者意患者意识丧失，两眼上翻，失，两眼上翻，四肢抽搐，口唇紫四肢抽搐，口唇紫绀，口吐白沫。立即开，口吐白沫。立即开通通绿色通道，将患者迅速送入色通道，将患者迅速送入抢救室。救室。6868团队团队CPRCPR情景演习情景演习演示者演示者：医生甲医生甲：负责总指指挥 医生乙医生乙：负责开放呼吸道并气管插管开放呼吸道并气管插管 护士丙士丙：负责实施胸外心施胸外心脏按按压 护士丁士丁：负责尽快找到除尽快找到除颤仪并并进行除行除颤 护士戊士戊：负责建立静脉通路、合理用建立静脉通路、合理用药 护士己士己：负责记录6969用教育和团队的力量提升品质用教育和团队的力量提升品质Promote quality with the power of education and research