《发热性疾病的诊断与鉴别诊断》由会员分享,可在线阅读,更多相关《发热性疾病的诊断与鉴别诊断(52页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、发热性疾病的诊断与鉴别诊断 一、基本知识复习发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控,并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常,称发热。正常体温一般为36-37(腋测法)。区别:生理性体温升高、过热。 发热的分度 按发热的高低可分为 :l 低热:37.2-38l中等度热:38.1-39 l 高热:39.1-41 l超高热:41以上 发热的机制 (1)致热源性发热 外源性致热源(微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物)白细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细
2、胞)内源性致热源(IL-1、TNF、干扰素)体温调定点发热。发热的机制 (2)非致热源性发热 (过热)体温调节中枢的病变:颅脑外伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病:甲亢、癫痫持续状态。引起散热减少的疾病:广泛性皮肤病、心衰。发热的病因分类感染性发热。非感染性发热。无菌性坏死物质的吸收:手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。抗原-抗体反应:风湿性疾病、血清病、药物热等。内分泌代谢障碍(过热)。皮肤散热减少(过热) 。体温调节中枢功能失常(过热) 。自主神经功能紊乱(过热) :感染后低热、原发性低热等。对发热的诊断有重要意义的临床表现体温的上升与下降方式、热型。寒战。中毒症状
3、。皮疹。淋巴结肿大。肝脾肿大。出血倾向。关节痛。结膜充血。单纯疱疹。二、如何对“发热”的病人作出诊断?长程发热与短程发热长程发热:一般是指发热在2-3周以上,经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热(FUO)。短程发热:发热在2-3周内。在临床上极为常见,远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难,因此是我们工作和本次学习的重点。短程发热患者诊断的“定律”(1)急性起病、病程短(2-3周)的患者,除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病,绝大部分是感染性疾病。发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染(内科系统各科均常见,往往不构成诊断困难,复习常见的局灶性感染)。短程发热患者
4、诊断的“定律”(2)发热无定位症状和体征首先考虑系统性系统性感染感染(传染病)(传染病)其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。(体检时重点检查)血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义(见病例分析1,3)。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。短程发热患者诊断的“定律”(3)外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。特异性检查是确诊的依据,是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。短程发热患者诊断的“定律”(4)详细询
5、问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。病例1患者王 ,男,32岁,广东汕头市人。司机。因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热,早上低热,下午体温渐高,至零晨体温减退,热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战,后未在出现。发热严重时伴头痛,热退时头痛缓解。自服中药及感冒药(具体不详),疗效欠佳。曾到本院查疟原虫,未找到。今天到本院就诊,门诊拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕;无腰痛;无尿频、尿急、尿痛;无腹痛、腹泻;无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史,有外出就餐史,无鼠类接
6、触史,无草地接触史,在深圳居住多年,今年无外出旅游史。体查:T39.7,P120次/分。余体查无异常。血常规:WBC:7.0109/L,N:58.6%,E:0.6%。尿:pro:+。讨论本例发热的特点。总结本例的病例特点。患者的诊断与鉴别诊断。患者进一步检查,目前治疗。本例发热的特点:短程发热,起病急。持续性发热,可能为弛张热。病初有畏寒、寒战。伴头痛、但无呕吐,神经系统检查正常,热退时头痛缓解。中毒症状不重。本例特点:轻壮年男性,急性起病。以发热为主要临床表现,无明确的定位症状和体征,中毒症状不重。血象不高。诊断分析(1)本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断:即无明显定位症状和体征的发热、血
7、象不高。根据“定律” ,首先考虑系统性感染(传染病)系统性感染(传染病)其次隐匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有:细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有:上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期;恙虫病;沙门氏菌感合征出血热、麻疹早期;恙虫病;沙门氏菌感染(伤寒、副伤寒)、染(伤寒、副伤寒)、G-阴性菌感染、结核病;阴性菌感染、结核病;疟疾。(记住!)疟疾。(记住!)诊断分析(2):以上疾病的鉴别诊断上呼吸道感染:发热、中毒症状不重支持上
8、感;但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。传染性单核细胞增多症:相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。肾综合征出血热:有发热、头痛需考虑该病,但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛,尿蛋白不多,无鼠类接触史,可能性较小。诊断分析(3):以上疾病的鉴别诊断麻疹:发热一周未出疹,无呼吸道症状,无柯氏斑暂不考虑。G-阴性菌败血症:无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战,有待血培养等进一步观察。恙虫病:无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节,可能性小。肺结核:无结核中毒症状、无肺部症状,急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。疟疾:无寒
9、战、高热、大汗淋漓,发作期、间歇期交替的发作。可能性小。诊断分析(4):以上疾病的鉴别诊断沙门氏菌感染:本例发热1周,无定位症状和体征,中毒症状不重,血象不高符合沙门氏菌感染的表现,可能性大。隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。总之,本例初步考虑:沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除:上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。进一步检查、治疗三大常规,血培养,电解质,肝、肾功能,血沉,CRP,肥达反应,胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。治疗:氟罗沙星广谱、对沙门菌有针对性、经济。检查结果血常规: WBC:7.0109/L,N:58.6%,E:0.1%。ESR:17mm
10、/h,CRP:66.7mg/L。胸片正常,B超:肝实质回声增粗。血培养:伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感”。结论通过血培养,本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。经验(地区性经验,仅供参考。不要求掌握): “畏寒非伤寒”是不对的!伤寒可以有畏寒、寒战,尤其是在疾病早期,但持续有畏寒仍要考虑伤寒,至少本地区如此。 热型对诊断的帮助已大为降低,多数病例难以发现阶梯状上升的体温。 原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚,对无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以上,血象不高,流行地区需考虑伤寒。病例2患者朱,男,45岁,因“乏力4天,间歇性发热3天。”于2001年12月9日入院,患者
11、于4天前无明显诱因出现全身乏力,3天前出现发热,呈间歇性,体温最高达39,伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,尿量减少,呕吐胃内容物共约10次,非喷射状;腹泻黄色稀便约6次,每次量不多,无粘液脓血。无眼眶痛,无咽痛、咳嗽、咳痰,无腹痛,无尿频、尿急、尿痛,无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后,疗效欠佳,为进一步治疗即到我院就诊,门诊拟“发热待查”收入我科。“糖尿病”病史三年。体查:,P 88次/分,R 20次/分,BP 120/85mmHg神清,精神稍差,未见皮疹、瘀斑、皮下出血点,口唇无发绀,上
12、腭粘膜可见散在出血点,咽稍红。颈软,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音,心率88次/分,律齐,无杂音,腹平,软,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝肋下1CM可及,质软、无压痛;脾肋下仅及,质中、无压痛,肝区无叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音4次/分。辅助检查:血常规:WBC109/L,NE%:72.1%,RBC: 6.141012/L ,PLT:47109/L,尿:RBC +、WBC 02个/HP、PRO +、BLD +。血GLU 9.4mmol/L。本例特点中年男性,急性起病。间歇高热为主要表现,伴头痛、腰痛及明显乏力(中毒症状)。血小板减少、咽部出血点、尿RBC+提示出血倾向。尿蛋白+,腰痛提示肾
13、损害。住院后经过出现热退、少尿、多尿等经过,肾综合征出血热IgM抗体阳性。沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(1)沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(2)沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(3)沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别(4)思考题患者张,男,28岁,因“发热6天,腹泻3天”于2002年8月2日入院。住院号:68896。患者6天前无明显诱因出现发热,体温最高39.6,伴畏寒、寒战,无头痛。曾到私人诊所输液治疗(具体用药不详),无明显好转。3天前出现腹泻黄色水样便,38次每天,乃到本院急诊科就诊,经“头孢噻肟钠”治疗3天后效果不明显,体温仍未退至正常,门诊拟“发热待查,败血症?”收本科。发病来无
14、咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难;无腹痛;无尿频、尿急、尿痛;无关节痛等。小便如常。体查:,P95次/分,R 20次/分,Bp140/90mmHg,神清,对答切题,精神好,皮肤巩膜无黄染,未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及,咽无充血,双扁桃体无肿大,表面无脓点,颈软、对称,胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,HR95次/分,律齐,无病理性杂音,腹平,软,无压痛,无反跳痛,无包块,肝肋下3CM触及,质中,表面平滑,无触痛,脾肋下未触及,肝区轻度叩痛,双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。余体查无异常。实验室检查:血常规: X10E9/L,MID%11.6%。肝功能: umo
15、l umol/L,ALB:34.6G/L,GLB:35.4G/L,GGT:235 U/L。ESR:110mm/H,CRP:204 MG/L。本例的诊断与鉴别诊断。长程发热主要见于特殊感染性疾病血液病风湿性疾病恶性肿瘤。结核病诊断要点(1)结核病:根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸道症状/体征,胸片发现,入院后常规检查胸片发现也不少见。结核病患者出现高热时往往有明显的中毒症状(消瘦、精神萎靡等)或/及呼吸道症状。血型播散性结核病、不典型部位的肺内结合、肺外结核(脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等)是长期发热的重要原因见长程发热。结核病诊断要点(2)有意义的检查:PPD阳性、ESR、CRP、球胆白
16、升高。胸片的变化多数较慢(2-3月内无明显变化)、但也有变化快者(1周内明显恶化的)。努力寻找病原体(抗酸菌,结核菌),必要时取出病理进行活检(包括腹腔镜、手术探查)有诊断意义。结核病诊断要点(3)有原发病时不要否认结核(HIV感染、白血病、肝硬化、SLE)。抗结核治疗多数能提示诊断,但严重结核治疗1-3月可无改善。长程发热病例患者段,女,30岁,因反复发热3月再发1天于2002年12月27日入院。患者于3月前无明显诱因出现发热,体温最高达40,伴畏寒、寒战、头痛,不予处理不会自行消退,于诊所用“青霉素”等治疗后发热消退,病情“治愈”。但随后每间隔712天出现类似发热一次 ,用“安乃近”、“氧
17、氟沙星”等治疗后发热可退,发热时精神食欲欠佳,热退时伴有大汗,热退后精神食欲可。1天前再次出现类似发热,为进一步诊治,即到本院就诊,门诊拟“发热待查”收入我科。起病以来,无鼻塞、流涕,无咽痛、咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腰痛、腹痛、腹泻。无头昏、乏力、心慌、胸闷,大小便正常。既往史、个人史、流行病学史无特殊。体查: T 39,P 98次/分,R 20次/分,BP118/75mmHg一般情况可。全身皮肤无黄染,未见皮疹、瘀斑、皮下出血点、焦痂,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及。咽不红,双扁桃体无肿大。心肺无异常。腹平,全腹无压痛、无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未及。余体查无异常。辅助检查:血常规:WBC109/L,NE%:72.1%, RBC:3.281012/L ,HB:86G/L,PLT:160109/L。ESR50MM/H。