第九章二小儿腹泻

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1、小小 儿儿 腹腹 泻泻 Infantile Diarrhea学习目标学习目标掌握腹泻病的临床表现、护理诊断、护掌握腹泻病的临床表现、护理诊断、护理措施理措施熟悉腹泻病的病因、治疗原则熟悉腹泻病的病因、治疗原则了解腹泻病的发病机制及辅助检查了解腹泻病的发病机制及辅助检查 小儿腹泻的概念、分类、发病机制小儿腹泻的概念、分类、发病机制 和辅助检查和辅助检查 小儿腹泻的病因、临床表现、治疗原则、小儿腹泻的病因、临床表现、治疗原则、 护理评估、预期目标、护理评估、预期目标、 小儿腹泻的护理诊断、护理措施；小儿腹泻的护理诊断、护理措施；重点重点掌掌 握小儿腹泻的液体疗法握小儿腹泻的液体疗法了解熟悉掌握掌握

2、目的要求重点：重点：1、小儿腹泻的常见病原体、小儿腹泻的常见病原体 2、小儿腹泻的临床表现、小儿腹泻的临床表现 3、小儿腹泻的护理诊断和护理措施、小儿腹泻的护理诊断和护理措施 难点：难点：小儿腹泻的发病机制和液体疗法小儿腹泻的发病机制和液体疗法教学重点、难点教学重点、难点 概念：小儿腹泻亦称腹泻病是指由多种病概念：小儿腹泻亦称腹泻病是指由多种病 原原、多多种种因因素素引引起起的的以以大大便便次次数数增增多多和和大大便便性性状状改改变变为为特特点点的的消消化化道道综综合合征征。是是造造成成小小儿儿营营养养不不良良、生生长长发发育育障障碍碍和和死死亡亡的的主要原因之一。主要原因之一。【概述概述】

3、年龄年龄：6月月2岁，岁，小于小于1岁占岁占50%季节季节：四季均可发病：四季均可发病 病毒性病毒性-秋末冬初秋末冬初 细菌性细菌性-夏季夏季 非感染性非感染性-各季节各季节【概述概述】 据世界卫生组织统计，世界上据世界卫生组织统计，世界上5岁以下的儿童每岁以下的儿童每 年年有有11亿人发生亿人发生 腹泻腹泻 ，其中死亡者达，其中死亡者达500万，腹泻是万，腹泻是第三世界国家小儿死亡的第第三世界国家小儿死亡的第 一原因一原因。 小儿腹泻在中国居第二位的常见病，多发病，根据小儿腹泻在中国居第二位的常见病，多发病，根据7省市省市 调查，农村小儿腹泻年发病率占调查，农村小儿腹泻年发病率占 201%，

4、较第三世界略低，较第三世界略低，但在世界范围内但在世界范围内 ，仍属高限。，仍属高限。【概述概述】按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：2月月轻型腹泻轻型腹泻重型腹泻重型腹泻重型腹泻重型腹泻中型腹泻中型腹泻腹泻饮食因素气候因素肠内感染肠外感染腹泻病因易感因素80%病毒病毒以以轮状病轮状病毒毒引起的引起的秋季腹泻秋季腹泻最为常见最为常见细菌感染细菌感染致腹泻大肠致腹泻大肠杆菌杆菌为主要为主要病原病原上感、肺炎上感、肺炎中耳炎等中耳炎等 缺乏缺乏 免疫因子免疫因子 免疫细胞免疫细胞 溶菌酶溶菌酶【发病机制发病机制】临床上不少

5、腹泻是多种机制共同作用的结果临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果 渗出性渗出性分泌性分泌性渗透性渗透性肠道功肠道功能异常能异常二、临床表现二、临床表现(Clinical Manifestation)(Clinical Manifestation)脱水脱水(Dehydration)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)电解质紊乱电解质紊乱(Disturbance of electrolyte)胃肠道症状胃肠道症状Symptom of gastrointestinal水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱Disturbance of water、electroly

6、te and acid-base balance腹泻腹泻(Diarrhea) 呕吐呕吐(Vomiting)腹痛腹痛(Abdominal pain)原因： 1）碱性物质随大便丢失 2）进食少等，脂肪氧化酮体产生多 3）血容量肾循环差排出酸性代谢产物 4）血液粘稠血循环缺氧乳酸堆积临床：神萎、嗜睡、呼吸深快 严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味)常在水泻一周以上才有明显表现原因： 1）丢失过多 2）摄入少 3）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度，更取决于缺钾的速度。临床：肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失 肾浓缩功

7、能 多尿、心率紊乱、BP由于进食少，吸收不良和吐泻丢失钙、镁、磷，患儿多有钙、镁、磷缺乏，尤其是腹泻较久、营养不良或有活动性佝偻病的患儿更多见。为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？钾多数正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？会出现呢？血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒尿少尿少 酸中毒纠正，酸中毒纠正，酸中毒纠正，酸中毒纠正，K K+ +进入细胞进入细胞进入细胞进入细胞内内内内 排尿增加，排排尿增加，排排尿增加，排排尿增加，排K K+ + 糖原合成时消耗糖原合成时消耗糖原合成时消耗糖原合成时消耗K

8、 K+ + （输入（输入GS合成糖原时）合成糖原时）K K+ +向细胞外转移向细胞外转移K K+ +排出量排出量 血清血清血清血清K K+ +正常正常正常正常（细胞内已缺（细胞内已缺（细胞内已缺（细胞内已缺K K+ +）血血血血K K+ + ，出现症状，出现症状随着酸中毒的纠正：随着酸中毒的纠正：脱水、酸中毒时：脱水、酸中毒时： 临床症状临床症状 实验室检查实验室检查分型分型 病因病因 胃肠道胃肠道 脱水脱水 全身中全身中 大便大便 电解质电解质 毒症状毒症状轻轻 饮食不当饮食不当 明显明显 无或不无或不 无无 量少量少 正常正常 或肠道外或肠道外 明显明显 黄色或黄绿色黄色或黄绿色 感染感染

9、 大量脂肪球大量脂肪球 少量白细胞少量白细胞重重 肠道内肠道内 较重较重 明显明显 重重 量多量多 低低K. Na 感染感染 重重 黄绿色蛋花样黄绿色蛋花样 Ca .Mg 少量白细胞少量白细胞 脂肪球脂肪球 代酸代酸 2迁延性迁延性（2周周2月）月） 慢性慢性（2月）腹泻月）腹泻 多见于营养不良儿多见于营养不良儿病因复杂：病因复杂： 感染、营养物质过敏、酶缺陷、药物因感染、营养物质过敏、酶缺陷、药物因素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗不当素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗不当或不彻底所致。或不彻底所致。 人工喂养儿、营养不良儿发病率高。人工喂养儿、营养不良儿发病率高。轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 (r

10、otavirus enteritis)致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎(pathogenic colibacillus enteritis)空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）（抗生素诱发）白色念珠菌肠炎白色念珠菌肠炎(candida enteritis)秋季腹泻秋季腹泻粪粪-口或呼吸道传播口或呼吸道传播624月小婴儿月小婴儿伴发热、上感、呕吐伴发热、上感、呕吐大便：大便：三多三多（次数多、量多、水分多）次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水

11、脱水：轻：轻/中度，等渗中度，等渗/高渗高渗 常有酸中毒常有酸中毒轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎(rotavirus enteritis)多发于夏季多发于夏季各年龄期各年龄期（营养不良、人工喂养）（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐病初不发热，少有呕吐大便：大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味腥臭味大便培养大便培养脱水脱水：多为等渗：多为等渗/低渗低渗大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎(pathogenic colibacillus enteritis)常并发于其他感染常并发于其他感染大便：大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液黄色稀便

12、、泡沫多、带粘液 “豆腐渣豆腐渣”样样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌白色念珠菌肠炎肠炎(candida enteritis)不同病原所致腹泻的大便特点 肠炎类型肠炎类型大便特点大便特点 轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味 侵袭性大肠埃希菌肠炎侵袭性大肠埃希菌肠炎 大便呈粘液脓血便，有腥臭味大便呈粘液脓血便，有腥臭味 金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 暗绿色似海水样，含粘液和伪膜，暗绿色似海水样，含粘液和伪膜，真菌性肠炎真菌性肠炎 稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样稀黄，泡沫较多，可见豆腐渣样细块细块 非病理性腹泻

13、非病理性腹泻 1.“生理性生理性”腹泻：腹泻：多见于出生多见于出生6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，精神、食欲及生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，精神、食欲及体重增长好。体重增长好。 添加辅食后，大便即逐渐转为正常。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。 2.饥饿性腹泻：饥饿性腹泻：急性腹泻恢复期，因不敢增加饮食，使患儿长期处于半急性腹泻恢复期，因不敢增加饮食，使患儿长期处于半饥饿状态，粪便因缺少食物残渣而呈粘冻状，易被误认饥饿状态，粪便因缺少食物残渣而呈粘冻状，易被误认为腹泻未愈为腹泻未愈 常因饥饿而哭闹，粪便水分不多量

14、少为其常因饥饿而哭闹，粪便水分不多量少为其特点，只要逐渐增加饮食，粪便即可转为正常。特点，只要逐渐增加饮食，粪便即可转为正常。体检体检 初期听诊肠鸣音活跃，初期听诊肠鸣音活跃， 病情加重时肠鸣音减弱或消失病情加重时肠鸣音减弱或消失 口腔粘膜干燥，哭时无泪口腔粘膜干燥，哭时无泪 低钾时心音低钝、腹胀，腱反射减弱低钾时心音低钝、腹胀，腱反射减弱或消失或消失 辅助检查结果辅助检查结果 1 1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞）血常规：白细胞总数及中性粒细胞细菌感染细菌感染白细胞总数及中性粒细胞白细胞总数及中性粒细胞病毒感染病毒感染嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞寄生虫感染或过敏寄生虫感染或过敏 2 2）大便病

15、原学检查）大便病原学检查3) 血生化检查血生化检查血清钾及血清钙下降血清钾及血清钙下降二氧化碳结合力降低二氧化碳结合力降低血钠浓度随脱水不同而异血钠浓度随脱水不同而异发病季节发病季节 病史（喂养史、流行病资料）病史（喂养史、流行病资料） 临床表现临床表现 大便性状大便性状 临床诊断临床诊断 注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失衡衡 寻找病因：寻找病因：病因诊断病因诊断治疗原则：治疗原则： 调整饮食调整饮食 预防和纠正脱水预防和纠正脱水 合理用药合理用药 加强护理加强护理 预防并发症预防并发症 饮食疗法饮食疗法 Reasonable Diet 继续饮食，母乳喂养者

16、暂停辅食，人工喂继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品，严养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品，严重呕吐者禁食重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。小时（不禁水）。 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。 液体疗法液体疗法 Liquid therapy 口服补液口服补液 Oral rehydration salts 静脉补液静脉补液 Vein fluid replacement 口服补液：适用于轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿静脉补液：静脉补液： 适适应应症症：中中度度以以上上脱脱水水，经经口口服服补补液液不不见见好好转或呕吐、腹胀

17、严重者转或呕吐、腹胀严重者 三定：三定：补液总量补液总量补液种类补液种类 补液速度补液速度原则：原则： 三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱 有无脱水，脱水程度和性质有无脱水，脱水程度和性质 有无代谢性酸中毒，程度有无代谢性酸中毒，程度 有无电解质紊乱有无电解质紊乱三注意三注意有无循环障碍有无循环障碍 重度酸中毒重度酸中毒 低钾、低钙、低镁血症低钾、低钙、低镁血症 水样便患者水样便患者：一般不用抗生素，当明显中毒症：一般不用抗生素，当明显中毒症状不能用脱水解释时尤其是重症患者，小婴儿，状不能用脱

18、水解释时尤其是重症患者，小婴儿，免疫功能低下儿应使用抗生素。免疫功能低下儿应使用抗生素。 粘液脓血便者粘液脓血便者：根据临床特点及病因选用抗生素，：根据临床特点及病因选用抗生素， 微生态疗法：微生态疗法： 恢复肠道正常菌群，金双歧等。 肠粘膜保护剂：肠粘膜保护剂： 吸附病原菌和毒素，维持肠细胞吸收和分泌功能，增强肠道屏障功能。蒙脱石粉。 避免使用止泻剂避免使用止泻剂 有皮肤完整性有皮肤完整性受损的危险受损的危险 体液不足体液不足 腹腹 泻泻与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关与大便次数多刺激臀部皮肤有关与呼吸道分泌物粘、多、不易排出有关【护理诊断及合作性问题】营养失调营养失调知识缺乏知识缺乏潜在并发

19、症潜在并发症体温过高体温过高1、病儿排便次数减少至正常2、病儿腹泻、呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性恢 复正常3、病儿住院期间臀部皮肤保持正常4、病儿能摄入足够的营养 【护理目标】 5、家长掌握喂养、饮食卫生知识，能说 出小儿腹泻的病因，掌握腹泻病儿的护 理知识6、患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症7、患儿体温逐渐恢复正常【护理目标】减轻腹泻减轻腹泻调整饮食调整饮食防止交互感染防止交互感染按医嘱用药按医嘱用药1按医嘱进行补液按医嘱进行补液口服补液口服补液静脉补液静脉补液2加强臀部护理加强臀部护理及时清洗及换尿布及时清洗及换尿布防止臀红发生防止臀红发生3健康指导健康指导介绍本病的相关知识、介绍本病的相关知识、加强护理、进行宣教加强护理、进行宣教防止感染及传播防止感染及传播4【护理措施】1、从病情来分，小儿腹泻可分为哪几类，、从病情来分，小儿腹泻可分为哪几类，并比较各型的临床特点？并比较各型的临床特点？2、如何判断小儿腹泻的脱水性质？、如何判断小儿腹泻的脱水性质？3、请列出小儿腹泻的常见护理诊断。、请列出小儿腹泻的常见护理诊断。谢谢！