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1、肝破裂的教学查房1查房目的：1、掌握、了解肝破裂。2、掌握肝破裂的术后护理及观察要点。2责任护士弋亚楠汇报患者病情3六床 李德军 男 42岁目前诊断：1、低血容量性休克；2、肝破裂并大出血修补术后；3、膈肌损伤；4、尿道折裂伤修补术后；5、肋骨骨折、肺挫伤。 患者以“棍子击伤右上腹致疼痛、出汗、四肢冰凉5小时”为主诉于2016年7月3日21时由急诊科平车推入我科。入院时患者神志清，精神差，测：T36.0，P152次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，休克状，全腹压痛、反跳痛明显。腹部彩超示：肝右叶不均质回声团。（多考虑：肝破裂可能性大），腹腔积液，双肾输尿管未见明显异常。于23时20分
2、在全麻下行肝破裂清创缝合，膈肌修补，腹部探查，尿道会师，腹腔冲洗引流术。7月4日2时术毕返回病房，患者呈麻醉未醒状态，双侧瞳孔不等大，左侧为3.0mm，右侧为5.0mm，对光反射均消失，经口气管插管固定，通常，接呼吸机辅助呼吸，腹部切口辅料固定，有大量血性液渗出，腹部共有4枚引流管，分别为：膈下、盆腔、肝下、耻骨下，分别给予固定。于7月5日停止呼吸机辅助呼吸，7月6日拔出气管插管。 目前患者生命体征平稳，神志清，精神好，诉：切口疼痛可忍受。T波动在36.6-38.0，P波动在60-92次/分，R波动在16-22次/分，BP波动在110-140/65-85mmHg，SPO2波动在93%-98%之
3、间。4主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施1、体液不足-与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎症，禁食有关。措施：1、扩张血容量：快速建立2-3条有效的静脉输液通路， 根据医嘱给予快速补液。 2、记录出入量：准确记录24h尿量、输液量、呕吐量及胃肠减压量。 3、消除病因，及时做好急症手术准备。 4、定时监测中心静脉压，并结合血压的变化调整输液的速度和量。2、气体交换受损-与术后麻醉未醒有关。措施：1、保持室内20-22度（湿度50-70%） 2、保持呼吸道通常，气管插管及呼吸机辅助呼吸。5主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施3、疼痛-与手术切口、腹腔内器官破裂有关。措施：1、仔细观察疼
4、痛的时间、部位并做好记录。 2、评估病人对疼痛的耐受力，使用镇痛、镇静药物。4、有感染的危险-与病情危重，免疫力低下，各种置管有关。措施：1、严格ICU消毒隔离制度。 2、做好各种导管护理，保持通畅，及时更寒，观察引流液性质及量。 3、严格执行探视制度。 4、加强病人营养支持，增强病人抗感染能力。6按顺序依次进入监护病房查看患者7护士长认真查看患者身体的各种置管8护士长：您好！我是ICU护士长常仁青。今天我科组织护理业务查房，目的是为了更好的为您服务，尽快使您病情得到恢复，还请您配合我们的工作。患者神志清，精神好，诉：切口疼痛可忍受。心电监护示：P82次/分，R21次/分，BP120/71mm
5、Hg，查体：右侧锁骨下中心静脉置管通常，穿刺部位皮肤无红肿腹部切口敷料固定，有少量血性液体渗出，膈下、盆腔、肝下、耻骨下四枚引流管固定良好，引流通常，留置尿管固定通畅，引流出尿液呈淡黄色，尿道口有少量血性分泌物，骶尾部皮肤完好，无压疮。查看患者情况与责任护士汇报一致。9返回病房讨论10护士长：谁来讲一讲肝破裂？任晶护师：肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝破裂常见，肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐气刺伤而引起破裂出血，在肝脏因病变肿大时，受外力作用时更易受伤，肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎或继发感染。杨文静护士：患者术后身上有很多引流管，那
6、位老师能给我讲解一下引流管术后护理？王娟娟主管护师：1、胃肠减压管要妥善固定，防止脱落和扭曲，保持通常可避免肠胀气，减轻腹壁张力，有利于肝脏和创口愈合。2、腹腔引流管减少腹腔感染，胆汁性腹膜炎，充分有效的腹腔外引流，并保持通常，是促进伤口愈合，防止术后并发残余脓肿的重要措施，腹腔引流管既起治疗作用，又是观察病情变化的有效措施。3、深静脉置管，穿刺处每周更换1-2次敷料，输液完毕正压封管，妥善固定，避免脱出，这是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证。李朵护师：我来补充一下，根据病情腹腔内可能安置数根引流管，病人转入病房后必须清点，最好根据作用或名称做好标记，观察并记录引流液的量及性质，引流管应妥善
7、固定，协助患者翻身时应避免牵拉，防止脱管。11李艳妮护士：那位老师能给我讲一下肝破裂的术后护理？弋亚楠护师：肝破裂的术后护理有：1、严密观察病情，血氧饱和度维持在95%以上，观察腹部切口情况，保持各种引流管通畅。2、术后应采取适宜的体位，当麻醉清醒后，多取半坐卧位，以减少腹部张力，促进伤口愈合，协助患者每2h翻身一次，并鼓励其早期下床活动，以防肠粘连，但对术中发现肝脏严重挫伤，有包膜下出血现象，而手术中止血处理确切的患者不宜提早下床活动，以免继发性出血。3、保持呼吸道通常，术后给予低流量吸氧，半肝以上切除患者需间歇吸氧3-4天，严密观察呼吸情况，当患者出现咳嗽时需帮助按压伤口，鼓励患者排痰。4、要密切观察尿量及颜色的变化。5、饮食护理，肠蠕动恢复前，通过静脉营养液补充营养，待蠕动功能恢复后即可进食，选择高蛋白，高维生素，低脂饮食逐步过度到普通饮食。从少量多餐过渡到正常饮食。6、要加强基础护理。7、要做好心理护理，帮助病人面对现实，消除顾虑，使其积极配合治疗和护理。12总结 护士长：通过这次教学查房，我们对肝破裂的护理重点有了进一步的认识，对责任护士所提出的护理问题，可以再补充两个：有脱管的危险和潜在并发症。刚才查房时患者尿道口有少量血性分泌物，以后基础护理要做到位。“把每一件简单的事情做好就是不简单，把每一件平凡的事情做好就是不平凡。”让我们以此共勉！查房结束。13
