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1、肝破裂的教学查房1查房目的:1、掌握、了解肝破裂。2、掌握肝破裂的术后护理及观察要点。2责任护士弋亚楠汇报患者病情3六床 李德军 男 42岁目前诊断:1、低血容量性休克;2、肝破裂并大出血修补术后;3、膈肌损伤;4、尿道折裂伤修补术后;5、肋骨骨折、肺挫伤。 患者以“棍子击伤右上腹致疼痛、出汗、四肢冰凉5小时”为主诉于2016年7月3日21时由急诊科平车推入我科。入院时患者神志清,精神差,测:T36.0,P152次/分,R22次/分,BP80/50mmHg,休克状,全腹压痛、反跳痛明显。腹部彩超示:肝右叶不均质回声团。(多考虑:肝破裂可能性大),腹腔积液,双肾输尿管未见明显异常。于23时20分
2、在全麻下行肝破裂清创缝合,膈肌修补,腹部探查,尿道会师,腹腔冲洗引流术。7月4日2时术毕返回病房,患者呈麻醉未醒状态,双侧瞳孔不等大,左侧为3.0mm,右侧为5.0mm,对光反射均消失,经口气管插管固定,通常,接呼吸机辅助呼吸,腹部切口辅料固定,有大量血性液渗出,腹部共有4枚引流管,分别为:膈下、盆腔、肝下、耻骨下,分别给予固定。于7月5日停止呼吸机辅助呼吸,7月6日拔出气管插管。 目前患者生命体征平稳,神志清,精神好,诉:切口疼痛可忍受。T波动在36.6-38.0,P波动在60-92次/分,R波动在16-22次/分,BP波动在110-140/65-85mmHg,SPO2波动在93%-98%之
3、间。4主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施1、体液不足-与损伤致腹腔内出血,严重腹膜炎症,禁食有关。措施:1、扩张血容量:快速建立2-3条有效的静脉输液通路, 根据医嘱给予快速补液。 2、记录出入量:准确记录24h尿量、输液量、呕吐量及胃肠减压量。 3、消除病因,及时做好急症手术准备。 4、定时监测中心静脉压,并结合血压的变化调整输液的速度和量。2、气体交换受损-与术后麻醉未醒有关。措施:1、保持室内20-22度(湿度50-70%) 2、保持呼吸道通常,气管插管及呼吸机辅助呼吸。5主要护理问题及护理措施主要护理问题及护理措施3、疼痛-与手术切口、腹腔内器官破裂有关。措施:1、仔细观察疼
4、痛的时间、部位并做好记录。 2、评估病人对疼痛的耐受力,使用镇痛、镇静药物。4、有感染的危险-与病情危重,免疫力低下,各种置管有关。措施:1、严格ICU消毒隔离制度。 2、做好各种导管护理,保持通畅,及时更寒,观察引流液性质及量。 3、严格执行探视制度。 4、加强病人营养支持,增强病人抗感染能力。6按顺序依次进入监护病房查看患者7护士长认真查看患者身体的各种置管8护士长:您好!我是ICU护士长常仁青。今天我科组织护理业务查房,目的是为了更好的为您服务,尽快使您病情得到恢复,还请您配合我们的工作。患者神志清,精神好,诉:切口疼痛可忍受。心电监护示:P82次/分,R21次/分,BP120/71mm
5、Hg,查体:右侧锁骨下中心静脉置管通常,穿刺部位皮肤无红肿腹部切口敷料固定,有少量血性液体渗出,膈下、盆腔、肝下、耻骨下四枚引流管固定良好,引流通常,留置尿管固定通畅,引流出尿液呈淡黄色,尿道口有少量血性分泌物,骶尾部皮肤完好,无压疮。查看患者情况与责任护士汇报一致。9返回病房讨论10护士长:谁来讲一讲肝破裂?任晶护师:肝破裂是腹部创伤中的常见病,右肝破裂较左肝破裂常见,肝位于右侧膈下和季肋深面,容易受到外来暴力或锐气刺伤而引起破裂出血,在肝脏因病变肿大时,受外力作用时更易受伤,肝损伤后常有严重的出血性休克,并因胆汁漏入腹腔,引起胆汁性腹膜炎或继发感染。杨文静护士:患者术后身上有很多引流管,那
6、位老师能给我讲解一下引流管术后护理?王娟娟主管护师:1、胃肠减压管要妥善固定,防止脱落和扭曲,保持通常可避免肠胀气,减轻腹壁张力,有利于肝脏和创口愈合。2、腹腔引流管减少腹腔感染,胆汁性腹膜炎,充分有效的腹腔外引流,并保持通常,是促进伤口愈合,防止术后并发残余脓肿的重要措施,腹腔引流管既起治疗作用,又是观察病情变化的有效措施。3、深静脉置管,穿刺处每周更换1-2次敷料,输液完毕正压封管,妥善固定,避免脱出,这是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证。李朵护师:我来补充一下,根据病情腹腔内可能安置数根引流管,病人转入病房后必须清点,最好根据作用或名称做好标记,观察并记录引流液的量及性质,引流管应妥善
7、固定,协助患者翻身时应避免牵拉,防止脱管。11李艳妮护士:那位老师能给我讲一下肝破裂的术后护理?弋亚楠护师:肝破裂的术后护理有:1、严密观察病情,血氧饱和度维持在95%以上,观察腹部切口情况,保持各种引流管通畅。2、术后应采取适宜的体位,当麻醉清醒后,多取半坐卧位,以减少腹部张力,促进伤口愈合,协助患者每2h翻身一次,并鼓励其早期下床活动,以防肠粘连,但对术中发现肝脏严重挫伤,有包膜下出血现象,而手术中止血处理确切的患者不宜提早下床活动,以免继发性出血。3、保持呼吸道通常,术后给予低流量吸氧,半肝以上切除患者需间歇吸氧3-4天,严密观察呼吸情况,当患者出现咳嗽时需帮助按压伤口,鼓励患者排痰。4、要密切观察尿量及颜色的变化。5、饮食护理,肠蠕动恢复前,通过静脉营养液补充营养,待蠕动功能恢复后即可进食,选择高蛋白,高维生素,低脂饮食逐步过度到普通饮食。从少量多餐过渡到正常饮食。6、要加强基础护理。7、要做好心理护理,帮助病人面对现实,消除顾虑,使其积极配合治疗和护理。12总结 护士长:通过这次教学查房,我们对肝破裂的护理重点有了进一步的认识,对责任护士所提出的护理问题,可以再补充两个:有脱管的危险和潜在并发症。刚才查房时患者尿道口有少量血性分泌物,以后基础护理要做到位。“把每一件简单的事情做好就是不简单,把每一件平凡的事情做好就是不平凡。”让我们以此共勉!查房结束。13