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1、中国经皮冠状动脉介入治中国经皮冠状动脉介入治疗指南疗指南（临床医师版）（临床医师版）心血管内科.概述概述n n概述n n血运重建策略选择n nPCI术中操作n nPCI主要并发症防治措施n nPCI围手术期抗栓治疗n n其他围手术期的治疗及术后管理.本指南对推荐类别本指南对推荐类别n n类：类：类：类：指已证实和指已证实和( (或或) )一致公认有益、有用和有效的操作一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。或治疗，推荐使用。n n类：类：类：类：指有用和指有用和( (或或) )有效的证据尚有矛盾或存在不同观点有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。的操作或治疗。n na a 类：
2、类：类：类：有关证据有关证据/ /观点倾向于有用和观点倾向于有用和( (或或) )有效，应用这些有效，应用这些操作或治疗是合理的。操作或治疗是合理的。n nb b 类：类：类：类：有关证据有关证据/ /观点尚不能被充分证明有用和观点尚不能被充分证明有用和( (或或) )有效，有效，可考虑应用。可考虑应用。n n类：类：类：类：指已证实和指已证实和( (或或) )一致公认无用和一致公认无用和( (或或) )无效，并对一无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。.对证据来源的水平表达对证据来源的水平表达n n证据水平证据水平 A：资料来源于多项随机
3、临床试验或荟萃分析。n n证据水平证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。n n证据水平证据水平 C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。.一、概述一、概述n n建立质量控制体系n n危险评分系统风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。包括：包括：1.欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE) 2.SYNTAX 评分3.SYNTAX评分.EuroSCOREEuroSCORE通过 18 项临床特点评估院内病死率。.SYNTAX Score & SYNTAX Scoren nSYNTAX SYNTAX 评分：评分：评分：评分：是根据是根据 11
4、 11 项冠状动脉造影病变解剖特点项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适对于病变既适于于 PCI PCI 又适于冠状动脉旁路移植术又适于冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)且预期外科手且预期外科手术病死率低的患者术病死率低的患者，可用，可用 SYNTAX SYNTAX 评分帮助制定治疗决评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。策，至今仍在临床上广泛使用。n nSYNTAXSYNTAX评分：评分：评分：评分：是在是在 SYNTAX SYNTAX 评分的基础上，新增是评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，
5、并联合否存在无保护左主干病变，并联合 6 6 项临床因素项临床因素( (包括年包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病性肺疾病和周围血管病) )的风险评估法，的风险评估法，在预测左主干和在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX SYNTAX 评分。评分。n n评分意义：评分意义：评分意义：评分意义：2222分分PCIPCI；22-3222-32分分PCI or CABGPCI or CABG；3232分分 CABGCABG .二
6、、血运重建策略二、血运重建策略n n一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)n n二、非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronaryn nsyndrome, NSTE-ACS)n n三、急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI).稳定性冠心病稳定性冠心病(SCAD)n n以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。n n当狭窄90%时，可直接干预；n n当狭窄90%时，应对有缺血证据、或F
7、FR0.8的病变进行干预。.非非ST段抬高型急性冠状动脉综合征段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)n n推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一。n n建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(，A)。n n采用GRACE预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。.对首诊于非对首诊于非PCI中心的患者：中心的患者：n n极高危者极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；n n高危者高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；n n中危者中危
8、者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；n n低危者低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。.急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)n n救治原则：救治原则：救治原则：救治原则：减少时间延误是减少时间延误是 STEMI STEMI 实施再灌注治疗的关实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触键问题，应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact(first medical contact，FMC)FMC)至至PCIPCI的时间和的时间和FMCFMC至医院转出时间，从而降低院至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。内死亡风险。n n救治时
9、间要求：救治时间要求：救治时间要求：救治时间要求：对首诊可开展急诊对首诊可开展急诊PCIPCI的医院，要求的医院，要求FMCFMC至至PCIPCI时时间间90 min 90 min ( (，A)A)。对首诊不能开展急诊对首诊不能开展急诊PCIPCI的医院，的医院，当预计当预计FMCFMC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120min120min120min，对有适应，对有适应证的患者，应证的患者，应于于30 min30 min内内尽早启动尽早启动溶栓溶栓治疗治疗( (，A)A)。.三、三、PCI术中操作术中操作n n介入治疗入径：介入治疗入径：介入治疗入径：介入治疗入径：经桡动脉径路应作为首
10、选推荐。经桡动脉径路应作为首选推荐。n n术中辅助诊断及治疗技术：术中辅助诊断及治疗技术：术中辅助诊断及治疗技术：术中辅助诊断及治疗技术：IVUSIVUS、FFRFFR、OCTOCT。n n支架选择：支架选择：支架选择：支架选择：新一代新一代DESDES可降低了新生内膜过度增生、再狭可降低了新生内膜过度增生、再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。n n药物洗脱球囊：药物洗脱球囊：药物洗脱球囊：药物洗脱球囊：n n血栓抽吸装置：血栓抽吸装置：血栓抽吸装置：血栓抽吸装置：不推荐直接不推荐直接PCIPCI前进行常规冠状动脉内手前进行常规冠状动脉内手动
11、血栓抽吸动血栓抽吸( (，A)A)。n n冠状动脉斑块旋磨术：冠状动脉斑块旋磨术：冠状动脉斑块旋磨术：冠状动脉斑块旋磨术：高阻力病变。高阻力病变。n n主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)及左心室辅助装置：及左心室辅助装置：及左心室辅助装置：及左心室辅助装置：对对STEMISTEMI合合并心原性休克患者，不推荐常规应用并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(IABP(，A)A)，但对，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABPIABP支持支持( (a a，B)B)。.四、四、PCI主要并
12、发症防治措施主要并发症防治措施n n急性冠状动脉闭塞：急性冠状动脉闭塞：急性冠状动脉闭塞：急性冠状动脉闭塞：n n无复流：无复流：无复流：无复流：n n冠状动脉穿孔：冠状动脉穿孔：冠状动脉穿孔：冠状动脉穿孔：n n支架血栓形成：支架血栓形成：一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影。影。n n支架脱载：支架脱载：支架脱载：支架脱载：n n出血：出血：出血：出血：所有患者所有患者PCIPCI术前均应评估出血风险术前均应评估出血风险( (，C)C)，建议，建议用用 CRUSADE CRUSADE 评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径评分评估出血风险；建议采用桡动脉
13、路径( (， A)A)；对出血风险高的患者；对出血风险高的患者( (如肾功能不全、高龄、有如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等出血史及低体重等) )，围术期优先选择出血风险较小的抗，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物；栓药物；PCI PCI 术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACTACT，以避免过度抗凝。出血后是否停用或调整抗血小板和抗，以避免过度抗凝。出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。n n血管并发症：血管并发症：血管并发症：血管并发症：.n n对比剂导
14、致的急性肾损伤对比剂导致的急性肾损伤对比剂导致的急性肾损伤对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)(CIAKI)：可应用可应用 AGEF AGEF 评分系评分系统评估统评估 CIAKI CIAKI 的风险。的风险。影响影响 AGEF AGEF 评分的因素包括：年龄、评分的因素包括：年龄、eGFReGFR和和LVEFLVEF。其计算公式为：其计算公式为： AGEF AGEF 评分年龄评分年龄/LVEF(%)/LVEF(%)1(1(如如 eGRFeGRF60 ml1.16 1.16 的的 CIAKI CIAKI 发生率分发生率分别别1.1%1.1%、2.3% 2.3% 和和5.8%5.8%。.五、五、
15、PCI围术期抗栓治疗围术期抗栓治疗n n抗血小板治疗n n抗凝治疗n n特殊人群的抗栓治疗.抗血小板治疗抗血小板治疗n n目前国内常用抗血小板药物：口服阿司匹林、氯目前国内常用抗血小板药物：口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。n n替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12P2Y12受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。强效抑制血小板的特点。n n无论是否携带无论是否携带CYP2C19CYP2C19功能缺失等位基因，替格功能缺失等位基因，替
16、格瑞洛治疗瑞洛治疗ACSACS的疗效均优于氯吡格雷。的疗效均优于氯吡格雷。n n替格瑞洛不良反应：出血、诱发心动过缓、呼吸替格瑞洛不良反应：出血、诱发心动过缓、呼吸困难发生（发生率为困难发生（发生率为14.5%14.5%，高于氯吡格雷，高于氯吡格雷8.7%8.7%）。）。.抗凝治疗抗凝治疗.特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗n n对糖尿病、对糖尿病、CKDCKD、ACSACS合并复杂冠脉病变、已知合并复杂冠脉病变、已知CYP2C19CYP2C19慢代谢型患者，抗血小板治疗首选替格慢代谢型患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛瑞洛( (负荷剂量负荷剂量180mg180mg，维持剂量，维持剂量90mg9
17、0mg、2 2 次次/d)/d)，与阿司匹林联合应用至少，与阿司匹林联合应用至少12 12 个月。个月。n n对接受非心脏外科手术患者，抗血小板方案的调对接受非心脏外科手术患者，抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及血栓的风险，需多学科医生会诊，选择优化的抗血栓的风险，需多学科医生会诊，选择优化的抗血小板治疗方案；对心脏事件低危患者，术前血小板治疗方案；对心脏事件低危患者，术前5 57d7d停用停用DAPTDAPT，术后保证止血充分可重新用药。，术后保证止血充分可重新用药。.n n对对CHA2DS2-VASCHA2DS2-VAS评分
18、评分22分、分、HAS-BLED2HAS-BLED2分的分的SCADSCAD合合并心房颤动患者，建议置入并心房颤动患者，建议置入BMSBMS或新一代或新一代DESDES后，口服抗后，口服抗凝药物加阿司匹林凝药物加阿司匹林100mg/d100mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷 75 mg/d 75 mg/d 至少至少1 1个个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d100 mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d 75mg/d 持续至持续至1 1年年( (a a，C)C)。n n对对 ACS ACS 合并心房颤动患者，如合并心房颤动患者，如 HAS-BLED HAS
19、-BLED 评分评分22分，建分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d100mg/d、氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 675mg/d 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d100mg/d或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d75mg/d持续至持续至1 1年年( (a a，C)C)。n n对对 HAS-BLED HAS-BLED 评分评分3 3 分需口服抗凝药物的冠心病患者分需口服抗凝药物的冠心病患者( (包包括括SCADSCAD和和ACS)ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加，建议不考虑
20、支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75mg/d75mg/d至少至少1 1个月，然后改个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林为口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d 100 mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d75mg/d( (持续时间根据临床具体情况而定持续时间根据临床具体情况而定)( )(a a， C)C)。.六、其他围术期药物治疗及术后管六、其他围术期药物治疗及术后管理理n n康复治疗n n调脂治疗n n冠心病合并高血压n n冠心病合并糖尿病n n冠心病合并心力衰竭n nACS后n nPCI术后随访.康复治疗康复治疗n n康复治疗包
21、括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗疗5 5个方面。个方面。n nACSACS患者患者PCIPCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗疗( (a a，A)A)。n n合理的膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸合理的膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入。以及胆固醇摄入。n n超重和肥胖者在超重和肥胖者在6 61212个月内减重个月内减重5%5%10%10%，使体重指数，使体重指数25kg/m225kg/m2；腰围控制在男性；腰围控制在男性90cm90cm、女性、女性85
22、cm85cm。n n彻底戒烟，并避免被动吸烟。彻底戒烟，并避免被动吸烟。n n严格控制酒精摄入严格控制酒精摄入( (男性男性20g/d20g/d，非孕期女性，非孕期女性10g/d)10g/d)。.n n需调整患者需调整患者 PCI PCI 术后的术后的心理状态心理状态心理状态心理状态。n n首先，首先，需对患者进行多次、耐心的需对患者进行多次、耐心的程序化教育程序化教育。内容包括内容包括什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者监测血压
23、和脉搏。者监测血压和脉搏。n n其次，需识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。其次，需识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。其其措施包括：措施包括： (1)(1)评估患者的精神心理状态。评估患者的精神心理状态。 (2)(2)了解患者对了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况和社会支持，给疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况和社会支持，给予有针对性的治疗措施。予有针对性的治疗措施。 (3)(3)对患者进行健康教育和咨询。对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。 (4)(4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康
24、复为主，对焦虑和抑郁症状轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。会诊或转诊治疗。.调脂治疗调脂治疗n n术前他汀预处理：术前他汀预处理：术前他汀预处理：术前他汀预处理：对对 ACS ACS 患者，无论是否接受患者，无论是否接受 PClPCl 治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇(LDL-C)(LDL-C)1.8 mmol1.8
25、 mmol/L/L。不建议对。不建议对 ACS ACS 患者患者 PCI PCI 术前使用负荷剂量他汀。术前使用负荷剂量他汀。n n长期调脂治疗：长期调脂治疗：长期调脂治疗：长期调脂治疗：对冠心病患者，不论何种类型，对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，均推荐长期服用他汀类药物，使使LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L( (， A)A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。若，且达标后不应停药或盲目减小剂量。若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后 LDL-C LDL-C 仍仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物不能达标，可联合应用
26、非他汀类调脂药物( (，B)B)。.冠心病合并高血压冠心病合并高血压n n进行有效的血压管理进行有效的血压管理( (包括药物和非药物治疗措施包括药物和非药物治疗措施) )，控制血压，控制血压140/90 mmHg(140/90 mmHg(a a，A)A)。n nACSACS患者降压药物建议首选患者降压药物建议首选ACEIACEI（不耐受者可用（不耐受者可用ARBARB代替）和代替）和 受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n 受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。n n有近期心肌
27、梗死病史的高血压患者，建议服用有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用 受受体阻滞剂和体阻滞剂和 ACEI/ARBACEI/ARB。n n对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选选 受体阻滞剂和钙拮抗剂受体阻滞剂和钙拮抗剂( (，A)A)。.冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病n n积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。n n应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2抑制剂等。n n推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(，A)。.冠心病合并心力衰竭冠心病合并心力衰竭n n建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后建议冠心病合并
28、心力衰竭或心肌梗死后 LVEF40%LVEF40%的患者的患者尽早服用尽早服用ACEIACEI( (，A)A)；如不能耐受；如不能耐受 ACEIACEI，选用，选用ARB(ARB(，A)A)。n n所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用尽早服用 受体阻滞剂受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，至最大可耐受剂量( (，A)A)，并长期服用，并长期服用，以降低以降低PCIPCI后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。n n症状持续症状持续(NYHA (NYHA 心功能心功能级级) )且且 LVEF35%LVEF70 70 次
29、次/min /min 且且 LVEF35%LVEF22年的患者应常规行负荷试验年的患者应常规行负荷试验( (b b，C)C)，负荷试验提示中高危，负荷试验提示中高危( (低负荷出现缺血、试验早低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损的灌注缺损) )的患者应复查冠状动脉造影的患者应复查冠状动脉造影( (，C)C)。n n高危患者高危患者( (如无保护左主干狭窄如无保护左主干狭窄)PCI)PCI后无论有无症后无论有无症状，术后状，术后3 31212个月复查冠状动脉造影个月复查冠状动脉造影( (b b，C)C)。.新指南有以
30、下重要更新新指南有以下重要更新n n1 1、新指南首次提出建立质量控制体系。、新指南首次提出建立质量控制体系。 n n2 2、提出最新的、提出最新的EuroSCOREEuroSCORE 和和SYNTAXSYNTAX危险评分系统。危险评分系统。 n n3 3、血运重建策略选择：、血运重建策略选择：对于对于SCADSCAD，当狭窄，当狭窄90%90%时，可直接干预；当狭窄时，可直接干预；当狭窄90%90%时，应对有缺血证据、或时，应对有缺血证据、或FFR0.8FFR0.8的病变进行干预。的病变进行干预。对于对于NSTE-ACSNSTE-ACS，首次推荐应用首次推荐应用hs-cTnhs-cTn检测作
31、为早期检测作为早期诊断工具之一，并根据患者的诊断工具之一，并根据患者的GRACEGRACE评分判定的危险程度分级评分判定的危险程度分级确定治疗策略。确定治疗策略。对于对于STEMISTEMI，强调减少时间延误是实施强调减少时间延误是实施STEMISTEMI再灌注再灌注治疗的关键，应尽量缩短治疗的关键，应尽量缩短FMCFMC至至PCIPCI和和FMCFMC到医院转出的时间。到医院转出的时间。首次提出血液动力学稳定、合并多支病变的首次提出血液动力学稳定、合并多支病变的STEMISTEMI患患者，可择期或同期完成非梗死相关动脉的者，可择期或同期完成非梗死相关动脉的PCIPCI。n n4 4、PCIPCI术中操作，推荐首选桡动脉入路。术中操作，推荐首选桡动脉入路。n n5 5、PCIPCI围术期抗栓治疗：围术期抗栓治疗：ACSACS患者强调优选替格瑞洛。患者强调优选替格瑞洛。n n6 6、冠心病患者，无论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，、冠心病患者，无论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使使LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L；不建议对；不建议对ACSACS患者患者PCIPCI术前使用负荷剂术前使用负荷剂量的他汀，强调量的他汀，强调PCIPCI术后控制危险因素、进行康复。术后控制危险因素、进行康复。.
