上消化道出血的救治及流程

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1、上消化道出血的救治及流程上消化道出血的救治及流程余姚市人民医院急诊科一. 概 念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血。 胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦属此范围。 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。一. 概 念 根据失血量与速度，临床上将消化道出血分为：慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。 上消化道大出血是指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现，为临床急症。二. 分 类 1. 根据上消化道出血的常见病因，可分为：消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌，占80-90%

2、。 2. 其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症等亦可引起消化道出血。消 化 道 溃 疡食管胃底静脉曲张急性胃黏膜病变胃 癌三. 临床表现 临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身情况亦有关。 呕血、黑便、便血 失血性周围循环衰竭 贫 血 氮质血症 发 热四. 诊 断1. 消化道出血的早期识别2. 排除消化道以外的出血 排除口、鼻腔及咽喉部的出血； 排除呼吸道的出血； 排除食物、药物引起的黑便；3. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 粪便隐血试验阳性，出血量5-10ml/日； 黑便，出血量50-10

3、0ml/日； 呕血，胃内积血量在250-350ml； 循环衰竭表现，一次性出血量大于400ml； 出血总量=呕血总量+黑便总量（或血色素下降值血容量）出血严重程度的临床分级程 度出血量(ml)HGB(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量(ml)主要症状轻 度500(全身总量的10-15%)正常正常正常正常头晕畏寒中 度8001000 (全身总量的20%)10080 10090/6070/50尿少口渴心悸、眩晕晕厥重 度1500(全身总量的30%以上)8012070/50少尿、无尿烦躁、意识模糊、昏迷、水肿四. 诊 断4. 出血是否停止的判断 是否继续呕血和/或排黑便； 周围循环衰竭的动态

4、评估； RBC、HGB、HCT等指标的变化； 尿量和BUN的变化；5. 出血病因和部位诊断 病史与体检； 相关实验室检查； 特殊检查：内镜检查；X线钡剂检查（出血停止和病情稳定的病人）；放射性核素检查；血管造影；吞线试验；剖腹探查；五. 治 疗1. 一般治疗 卧床休息，严密监测生命体征的变化； 观察呕血及黑便情况； 定期复查血常规、BUN等指标的变化； 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息； 大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质；2. 补充血容量 紧急输血指征：脉搏110次/分，收缩压90mmHg（或较基础血压下降25% ），RBC31012/L，HGB70g/L，HCT 25%，可以输血。在输

5、血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。3. 上消化道大出血的止血处理五. 治 疗 胃内降温：10-14水反复灌洗胃腔； 口服止血药：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水或冰盐水150ml分次口服，老年人不主张使用； 抑酸药：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂； 内镜下直视止血：喷洒凝血酶、肾上腺素等药物，激光治疗、止血夹等； 食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗：气囊压迫（胃囊内压5070mmHg ，食道囊内压3545mmHg ）；药物治疗，如血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物；内镜下硬化剂注射和套扎术；介入治疗；4. 手术治疗五. 治 疗 食管胃底静脉曲张破裂出血： 非手术治疗不

6、能控制出血者，应紧急行静脉曲张结扎术，择期行门腔分流术，严重肝硬化者可考虑肝移植。 溃疡病出血： 持续出血超过48小时仍不能停止；或24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压；或保守治疗期间发生再次出血者；或内镜下发现动脉活动性出血而止血无效者；或中老年人原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者；均应尽早手术。六. 急性上消化道大出血急救流程病人出血呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，发现血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等急 救患者平卧位，头偏向一侧；禁食；心电监护；吸氧、保暖、备吸引器；建立两条以上的大静脉通路，配血、补充血容量；备三腔二囊管，配合插管（适用于门脉高压）内镜下止血激光止血；电凝止血；局部喷洒止血药；硬化剂或套扎；药物止血外科手术做好术前准备病情观察神志；生命体征；皮肤黏膜色泽；肠鸣音；腹部体征；呕血、黑便情况；