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1、经鼻气管插管(NTI) 气管插管n经鼻气管插管(nasotracheal intubation,NTI)n经口气管插管(orotacheal intubition,OTI)n快速气管插管(rapid sequence intubition,RSI):给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物,以便迅速施行OTI。 经鼻气管插管适应症 n有自主呼吸,需要气管插管的病人 n1 婴幼儿、小儿行机械通气;2 成人机械通气时间超过3天; 3 张口困难者需机械通气;优点 n1、快捷,容易,成功率高,特别是在纤支镜引导下更容易。而且对病人体位要求不严,病人容易接受。2、管理容易,病人能够更加舒适,可以进食。 3、并发感染
2、少。4、不改变原气道结构,拔管容易。5、易于口腔护理,放置时间可以较长,甚至12个月。 缺点 n1、并发鼻窦炎。2、鼻粘膜坏死。 3、咽后壁损伤或穿孔 4、管径相对细一号左右可能增加气道阻力。 5、多一步就是鼻腔麻醉收敛,只有极少数用得到纤支镜 6、盲插和经纤支镜插用的时间会长 7、颅内压增加禁忌证 n绝对禁忌证:呼吸暂停或无自主呼吸的病人 n相对禁忌证:凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。 解剖特点 n鼻:依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔,检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞,如息肉、鼻甲异常。
3、鼻腔的基底面近似水平,含丰富血管和传入神经,使用血管收缩剂和麻醉剂,易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的,容易出血和阻塞通道,故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm,女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm,女性27cm。 解剖特点n口咽:凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长,质软,位置高。 解剖特点n喉:儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处,声门是成人气道最狭窄处。 解剖特点n气管:成人气管的平均长度为121
4、5cm,新生儿为4cm。右主支气管粗短且直,气管插管容易滑入。 导管 n男性口插管内径为89mm,鼻插管内径为78mrn;女性口插管内径为78mm,鼻插管内径为67mm;儿童插管内径为年龄4+4,新生儿插管内径为3mm。n口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm,女性2122cm,儿童为年龄2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性2326cm,女性2224cm,儿童为年龄2+15。8岁以下的儿童使用无气囊(cuff)插管。 盲插(Blind Nasotracheal Intubation)nNTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。 n盲插NTI,通过插管过程中听导管的
5、呼吸音来判断导管所在位置。 病人的准备 n高流量吸氧2min:尽可能向患者解释操作过程,以求患苦的配合;根据病情放置体位,理想的体位是呼吸道轴线成一直线。多采用头部后仰、肩部垫高的体位,同时根据气管导管管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整。鼻腔的准备 n选择鼻孔,确保鼻腔畅通;n术前用药,即2利多卡因加1肾上腺素的混合液23ml表面麻醉,药物起效及持续时间分别为lmin和5min,有高血压或血管病变的患者慎用;用2利多卡因凝胶或石蜡油润滑鼻孔或不用。 鼻腔的准备n也可以用1麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管,用局麻药充分表面麻醉舌根、咽、喉,可以用氟芬合剂镇静,也可以用芬太尼、异丙酚镇静,静脉注射
6、芬太尼时要分次缓慢给药,以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4利多卡因溶液(2的溶液也可以)2ml,行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉,防止病人在导管插入后剧烈呛咳,n术前还可以肌注阿托品或东莨菪碱,减少口咽部分泌物,避免病人误吸 导管的准备 n导管的准备:根据鼻孔选择相对粗管径的导管;检查导管气囊,并润滑导管。 插管 n导管的斜面朝向鼻甲,轻轻经一侧鼻孔插入导管,手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入,过鼻后孔时会有一个突破感(阻力消失),向前送导管的同时,耳听导管口的气流音(病人呼吸气流),气流音清楚时缓慢向前送导管,气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管,直至将导管送入
7、气管内,此时导管在鼻孔处的刻度约22-26cm(成人)。确认深度合适后套囊充气、固定。确定导管位置 n注意两侧呼吸音和听诊上腹部;胸部X线定位;动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。 问题解决n导管误入食管,多为头前屈过度,应稍退导管,将头后伸,使导管向前转向插入气管,n若插入一侧梨状窝,则需后退导管至气流最强处,旋转导管,左侧顺时针,右侧逆时针旋转多可成功,也可向同侧转头.n误入会厌谷,常为头位过度后伸,应稍退导管,使头位抬高前屈后,再沿最大气流声探插导管 n导管误入咽后间隙,应将导管逐渐后退,当听到气流声后,稍将导管旋转90度角,重行探插。别人经验n1:宜快勿慢.导管前端通过鼻道进入口
8、腔后,即导管刻度在15cm左右时作一停顿,调整好导管弧度方向与人纵轴在一平面时,尽力抬起病人下颌,然后快速推进导管,一次入气管的机会有50%.n2:插哪侧偏哪侧.即经左鼻孔插则病人头稍向左侧偏斜,经右鼻孔插则头向右偏一点.n3:右鼻左旋,左鼻右旋.即经右鼻孔插可拿着导管尾部适当地逆时针左旋,经左鼻孔插时则可拿着导管尾部适当地顺时针右旋, 注意事项n术中及时吸痰和吸氧n切勿勉强。盲插困难时,要及时改为明插或经口插,切勿延误时间造成病人的缺氧或更严重的后果。 明插n喉镜:成人选用34号,48岁儿童选用2号,婴幼儿(3岁以下)选用1号。类型包括弯镜(maclntosh)、直镜(miller)。5岁以
9、下的儿童选用直镜。 明插n或使用电子喉镜明插n将鼻气管导管插入鼻腔内(图1A) n取舌正中位将镜片插入患者的口腔内(图1B)n在显示器上依次可见到舌根、腭垂、会厌,并可见到位于口咽部的鼻气管导管前端(图1C) n将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提喉镜,以在显示器上显露喉部(图1D) n在显示器监视下将鼻气管导管插入气管内直至合适的深度(图1E、图1F)n撤出喉镜n连接呼吸机(图1H)。如何预见和处理困难的气管插管 n(1)口腔小或上列牙齿突出:正常成人张口可垂直放入3个手指。张口2cm,仅能直视软腭者为M3(Mallampati class),部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜
10、OTI ;n(2)下颌短小:由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门,选用NTT或直镜OTI。 n(3)下颌关节活动受限:牙关紧闭的患者施行RSI。 n(4)短颈:由于喉的位置高且前倾,难以暴露声门,选用NTI或直镜OTI。 如何预见和处理困难的气管插管n(5)颈部活动受限:见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术,选用NTI。 n(6)面部外伤:面部中央外伤常伴有筛板骨折,禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时,可行OTI,并做好气管切开准备。 n(7)喉部外伤和上呼吸道阻塞(烧伤):禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门,行OTI也困难。对尚有通气的患者,避免给予肌肉松弛剂,尽早施行气管切开,或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。 如何预见和处理困难的气管插管n(8)躁狂患者:禁忌施行NTI,选用RSI。n(9)儿童:具有后枕凸出,喉的位置高且前倾,会厌的位置高且下垂,环状软骨是气道最狭窄处,气管短等特点。 谢谢!