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1、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断 与治疗进展与治疗进展解放军总医院急诊科解放军总医院急诊科 计计 达达心心力力衰衰竭竭（Heart Heart Failure,HFFailure,HF）是是临临床床上上常常见见的的急急症症，也也是是心心血血管管病病死死亡亡的的常常见见原原因因。近近1010年年来来，随随着着对对心心力力衰衰竭竭的的病病理理生生理理、生生化化和和分分子子生生物物学学的的深深入入研研究究，治治疗疗心心力力衰衰竭竭新新药药的的不不断断研研制制和和临临床床应应用用经经验验的的积积累累，进进行行了了多多项项大大规规模模、多多中中心心的的前前瞻瞻性性试试验验,心心力力衰衰竭竭的的诊诊断断与治疗
2、取得了较大进展与治疗取得了较大进展目前目前, ,心力衰竭的治疗目的不仅仅是纠心力衰竭的治疗目的不仅仅是纠正血流动力学异常和缓解症状，而且正血流动力学异常和缓解症状，而且应维护衰竭的心脏，改善病人的运动应维护衰竭的心脏，改善病人的运动耐量和生活质量，延长患者寿命，降耐量和生活质量，延长患者寿命，降低病死率低病死率1 1、心力衰竭的概念、心力衰竭的概念l1.1定义心力衰竭是由于心肌收缩力下降和或心力衰竭是由于心肌收缩力下降和或舒张功能障碍，使心输出量（舒张功能障碍，使心输出量（COCO）减少，）减少，心输出量不能满足机体组织细胞代谢的心输出量不能满足机体组织细胞代谢的需求，导致血流动力学和神经体液
3、活需求，导致血流动力学和神经体液活动失常产生劳力性呼吸困难、运动耐量动失常产生劳力性呼吸困难、运动耐量下降及静脉系统淤血、肢体水肿等一系下降及静脉系统淤血、肢体水肿等一系列症状和体征的一种临床综合征列症状和体征的一种临床综合征1.21.2临床类型临床类型按病程分类可分为：按病程分类可分为：急性与慢性心力衰竭急性与慢性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于各种致病因素急性心力衰竭是指由于各种致病因素使心输出量突然明显减少所引起的临使心输出量突然明显减少所引起的临床症状和体征，严重时可发生心原性床症状和体征，严重时可发生心原性休克休克急性心力衰竭多见于急性心力衰竭多见于1.1.急性心肌严重损伤急性心肌严重
4、损伤 2.2.急性心脏排血和充盈受阻急性心脏排血和充盈受阻 3.3.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 4.4.急性心肌梗塞机械并发症引起的急性瓣急性心肌梗塞机械并发症引起的急性瓣膜返流膜返流 5.5.严重缓慢性或快速性心律失常严重缓慢性或快速性心律失常 6.6.输液过多过快输液过多过快 慢性心力衰竭病程较长，是基础慢性心力衰竭病程较长，是基础心脏疾病逐渐进展的结果，常因感心脏疾病逐渐进展的结果，常因感染、电解质紊乱、心律失常等因素染、电解质紊乱、心律失常等因素诱发或加重，往往有血容量和组织诱发或加重，往往有血容量和组织间液增多，故又称之为慢性充血性间液增多，故又称之为慢性充血性心力衰竭心力衰竭1.
5、2.21.2.2按部位分类按部位分类l根根据据心心力力衰衰竭竭的的部部位位，心心力力衰衰竭竭可可分分为为左心、右心和全心衰竭。左心、右心和全心衰竭。l左左心心衰衰竭竭的的特特征征是是肺肺淤淤血血；右右心心衰衰竭竭以以体循环淤血为主要表现。体循环淤血为主要表现。l全全心心衰衰竭竭时时，则则既既有有肺肺循循环环淤淤血血，也也有有明显的体循环淤血存在明显的体循环淤血存在1.2.31.2.3按病理生理分类按病理生理分类 心力衰竭按心脏收缩与舒张功心力衰竭按心脏收缩与舒张功能损害的程度，又可分为收缩性能损害的程度，又可分为收缩性与舒张性心力衰竭与舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭是临床最常见收缩性心力衰竭是临
6、床最常见的形式，舒张性心力衰竭常与的形式，舒张性心力衰竭常与收缩功能障碍同时出现，亦可收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在单独存在2 2、 心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理21历史回顾有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展ll第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）： 20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代以前年代以前年代以前年代以前 认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致 治
7、疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）： 20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代至年代至年代至年代至90909090年代年代年代年代 认识心衰的血流动力学机制认识心衰的血流动力学机制认识心衰的血流动力学机制认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩
8、张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物第三阶段（神经体液阶段）：第三阶段（神经体液阶段）： 20世纪世纪90年代以后年代以后 认识交感、副交感系统在心衰中的作用认识交感、副交感系统在心衰中的作用 认识认识RAS系统在心衰中的作用系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素为预后的不利因素 治疗：对治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，治疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临阻滞剂的临床应用床应用 第四阶段（分子生物学阶段？）：第四阶段（分子生物学阶段？）
9、： 基因在心衰中的改变基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植?有关心衰的研究向两个方面发展：有关心衰的研究向两个方面发展： 微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗治疗 宏观方面：大规模临床试验宏观方面：大规模临床试验(循证医学循证医学) 新药的临床评价新药的临床评价 老药的重新评价老药的重新评价 新治疗方法的评价新治疗方法的评价 观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等量等随着心力衰竭病理生理学概念的发随着心
10、力衰竭病理生理学概念的发展及对其治疗学意义的认识展及对其治疗学意义的认识,心力心力衰竭治疗的对策也由纠正血流动力衰竭治疗的对策也由纠正血流动力学异常学异常, ,缓解症状为主；扩展到提高缓解症状为主；扩展到提高运动耐量运动耐量, ,改善生活质量改善生活质量, ,防止心肌防止心肌损害损害血流动力学异常l血流动力学异常是心力衰竭病人症状发生的病理生理基础。左室功能障碍引起心输出量降低和左室舒张末压升高，当PCWP2.4KPa（18mmHg）时，即出现肺循环淤血；表表 PCWPPCWP与肺淤血的关系与肺淤血的关系ll PCWP(kPa)PCWP(kPa) 肺淤血肺淤血l l 0.670.671.60
11、1.60 无无l 2.402.402.67 2.67 轻度轻度l 2.802.803.33 3.33 中度中度l 3.473.474.00 4.00 重度（轻度肺水肿）重度（轻度肺水肿）l 4.134.134.67 4.67 中度肺水肿中度肺水肿l 4.804.805.33 5.33 重度肺水肿重度肺水肿l随着心输出量的减少，激活了各种神经随着心输出量的减少，激活了各种神经内分泌的调节机制，使外周循环阻力增内分泌的调节机制，使外周循环阻力增加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血流减少，从而导致终末器官（流减少，从而导致终末器官（end end organorgan
12、）的异常。然而，血流动力学异常）的异常。然而，血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果仅仅是心力衰竭的结果心力衰竭时，首先是心力衰竭时，首先是1.1.交感神经系统（交感神经系统（SNSSNS）通过通过肾上腺素能受体兴奋及循环肾上腺素能受体兴奋及循环中的去甲肾上腺素，肾上腺素水平增中的去甲肾上腺素，肾上腺素水平增高来提高心率，增强心肌收缩力，增高来提高心率，增强心肌收缩力，增加心输出量。加心输出量。2.2.肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统 激活激活RAARAA系统，可能由肾血流量减少，球系统，可能由肾血流量减少，球旁器压力感受器受刺激所触发血管紧张素旁器压力感受器受刺激所触发血管紧张素
13、（Angiotensine Ang Angiotensine Ang ）, ,可直接刺可直接刺激肾上腺皮质球状带生成和释放醛固酮而激肾上腺皮质球状带生成和释放醛固酮而保钠潴水，增加血容量。保钠潴水，增加血容量。3.3.心脏的心房利钠肽（心脏的心房利钠肽（ANPANP）、脑利钠肽）、脑利钠肽（BNPBNP）及血管内皮细胞的血管利钠肽系统）及血管内皮细胞的血管利钠肽系统异常，它们不仅具有利尿利钠和扩张血管异常，它们不仅具有利尿利钠和扩张血管的作用，还参与心脏血管损伤修复的适应的作用，还参与心脏血管损伤修复的适应过程通过肾脏等影响心脏前、后负荷及血过程通过肾脏等影响心脏前、后负荷及血容量，并干预心肌
14、和血管壁的生长，影响容量，并干预心肌和血管壁的生长，影响其顺应性和僵硬度。其顺应性和僵硬度。4.4.是内皮素（是内皮素（ETET）和内皮衍生的舒张）和内皮衍生的舒张因子（因子（EDRFEDRF）异常）异常内皮素一方面可收缩血管，刺激肾素和醛固酮的内皮素一方面可收缩血管，刺激肾素和醛固酮的内皮素一方面可收缩血管，刺激肾素和醛固酮的内皮素一方面可收缩血管，刺激肾素和醛固酮的分泌，另一方面可使心肌和血管平滑肌肥大因此，分泌，另一方面可使心肌和血管平滑肌肥大因此，分泌，另一方面可使心肌和血管平滑肌肥大因此，分泌，另一方面可使心肌和血管平滑肌肥大因此，内皮素持续增高，可能是心力衰竭恶化的因素之内皮素持续
15、增高，可能是心力衰竭恶化的因素之内皮素持续增高，可能是心力衰竭恶化的因素之内皮素持续增高，可能是心力衰竭恶化的因素之一。一。一。一。EDRF/NOEDRF/NOEDRF/NOEDRF/NO则是使血管扩张的因子，其功能受则是使血管扩张的因子，其功能受则是使血管扩张的因子，其功能受则是使血管扩张的因子，其功能受损时，会加重器官灌注不足。损时，会加重器官灌注不足。损时，会加重器官灌注不足。损时，会加重器官灌注不足。5.5.精氨酸血管加压素（精氨酸血管加压素（AVPAVP）的影响）的影响: :在许多心力衰竭病人中，循环中在许多心力衰竭病人中，循环中在许多心力衰竭病人中，循环中在许多心力衰竭病人中，循环
16、中AVPAVPAVPAVP水平较正常水平较正常水平较正常水平较正常增高约增高约增高约增高约2 2 2 2倍，并伴有儿茶酚胺和肾素水平的增高。倍，并伴有儿茶酚胺和肾素水平的增高。倍，并伴有儿茶酚胺和肾素水平的增高。倍，并伴有儿茶酚胺和肾素水平的增高。AVPAVPAVPAVP是一种强有力的内源性血管收缩剂，其水平是一种强有力的内源性血管收缩剂，其水平是一种强有力的内源性血管收缩剂，其水平是一种强有力的内源性血管收缩剂，其水平增高时可造成全身血管收缩增高时可造成全身血管收缩增高时可造成全身血管收缩增高时可造成全身血管收缩6.6.近年来的研究更进一步表明近年来的研究更进一步表明, ,组织组织局部的自分
17、泌（局部的自分泌（autocrineautocrine）和旁分）和旁分泌（泌（paracrineparacrine）在心力衰竭发现中）在心力衰竭发现中起重要作用。起重要作用。在在心心肌肌受受损损一一为为时时较较长长的的适适应应性性阶阶段段，很很多多亚亚临临床床的的病病理理生生理理过过程程包包括括心心血血管管重重塑塑正正在在进进行行，而而心心脏脏组组织织的的自自分分泌和旁分泌在这一过程中起重要作用泌和旁分泌在这一过程中起重要作用7.炎性因素：C-RP 、TNF 等心室重塑l初始的心肌损伤，使心肌肥厚，继以心室腔扩大，这就是心室重塑的过程。心室重塑包括所有心脏成份：心肌细胞肥厚、细胞外基质胶原网的
18、量和组成的变化和微血管密度增加,心室结构改变。(1)伴有胚胎基因再表达的病理伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；胞收缩力降低，寿命缩短；肌肌球蛋白重链球蛋白重链(MHC)mRNA表达表达异常参与了心脏重塑。异常参与了心脏重塑。(2)心肌细胞凋亡，是心衰从代偿心肌细胞凋亡，是心衰从代偿走向失代偿的转折点走向失代偿的转折点,血管紧张素血管紧张素可诱导乳鼠心肌细胞可诱导乳鼠心肌细胞凋亡。凋亡。(3)心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加降解增加 其中神经内分泌和细胞因子的长期激活可能是一系列生化反应的核心因此，心力
19、衰竭的病理生理机制十因此，心力衰竭的病理生理机制十分复杂，在许多方面目前仍不清楚，分复杂，在许多方面目前仍不清楚，但目前较明确的有以下几点：但目前较明确的有以下几点：(1)(1)心力衰竭是从适应阶段发展为适应心力衰竭是从适应阶段发展为适应不良的，且其后是进行性恶化；不良的，且其后是进行性恶化；Braunwald 等在心衰五十年的经典文献等在心衰五十年的经典文献中指出中指出 “慢性心肌衰竭是一不可逆的、慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程。终末期过程。新的概念认为，即慢性衰竭心脏的功能新的概念认为，即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷，通过和结构的内源性缺陷，通过抑制抑制过度激度激活的神活的神
20、经内分泌因素，减内分泌因素，减轻或逆或逆转心肌心肌重构，重构，可能有真正的生物学基础的改善可能有真正的生物学基础的改善(2)(2)心心脏脏组组织织自自分分泌泌、旁旁分分泌泌的的激激活活，心心肌肌能能量量耗耗竭竭至至心心肌肌细细胞胞数数量量减减少少， 心心肌肌细细胞胞组组成成质质的的变变化化致致心心肌肌细细胞胞寿寿命命缩缩短短，可可能能参参与与从从适适应应至至适适应应不不良良的过程的过程(3)(3)血液动力学异常仅仅是心力衰竭血液动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血液动力学异常，的结果，纠正血液动力学异常， 不不能改变心力衰竭的预后能改变心力衰竭的预后因而，现代心力衰竭的治疗，不因而，现代心力
21、衰竭的治疗，不应仅仅着眼于器官功能异常，尚应仅仅着眼于器官功能异常，尚应兼顾神经内分泌的激活、心肌应兼顾神经内分泌的激活、心肌能量的消耗等，从器官、细胞、能量的消耗等，从器官、细胞、分子三个水平来考虑分子三个水平来考虑 2007年，相继公布了欧洲心脏病学学会年，相继公布了欧洲心脏病学学会(European society Cardiology，ESC)和美国心脏病学会和美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)美国心脏协会美国心脏协会(American Heart Association，AHA)的的慢性心力衰竭慢性心力衰竭(心衰心衰)指南指南 ，与
22、，与2001年指南年指南相比，二个指南都没有原则性更改相比，二个指南都没有原则性更改 2001年指南根据心衰发展的过程，从心衰年指南根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素，易患人群，到难治性心衰，的危险因素，易患人群，到难治性心衰，分成分成A、B、C、D 4个阶段，提供了从个阶段，提供了从“防防”到到“治治”的全面概念，以及不同阶段的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用。必须指出：这完的治疗对策，非常实用。必须指出：这完全不同干全不同干NYHA I、级的心功能级的心功能分级，是两种不同的概念。分级，是两种不同的概念。现将这4个阶段分述于下。 阶段阶段A：有心衰危险但没有心脏结构性病：有心衰
23、危险但没有心脏结构性病变，例如高血压、糖尿病、冠心病；变，例如高血压、糖尿病、冠心病；阶段阶段A的治疗：针对危险因素的控制和易的治疗：针对危险因素的控制和易患人群原发病的积极治疗。例如：降低血患人群原发病的积极治疗。例如：降低血压至日标水平，可使心衰的发生率降低压至日标水平，可使心衰的发生率降低50。另外还要戒烟，纠正血脂异常，有规。另外还要戒烟，纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒和控制代谢综合征。律的运动，限制饮酒和控制代谢综合征。 阶段阶段B：有心脏结构性病变但没有心：有心脏结构性病变但没有心衰症状，例如陈旧性心肌梗死；衰症状，例如陈旧性心肌梗死；例如，以往有心肌梗死史发生左室重例如，以
24、往有心肌梗死史发生左室重构者，包括左室肥厚和左室射血分数构者，包括左室肥厚和左室射血分数(LVEF)低下；无症状性心瓣膜病。这低下；无症状性心瓣膜病。这一阶段相当干无症状性心衰或一阶段相当干无症状性心衰或NYHA心功能心功能I级患者。级患者。 阶段阶段B的治疗：的治疗：除所有阶段除所有阶段A的措施外，可将的措施外，可将ACEI、受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患者。者。ACEI、受体阻滞剂也可应用于受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有无心肌射血功能低下的患者，不论有无心肌梗死史。不能耐受梗死史。不能耐受ACEI者，可代以者，可代以ARB。 阶段阶段C：有心脏
25、结构病变并有心衰症：有心脏结构病变并有心衰症状，例如心腔扩大伴喘憋的患者；例状，例如心腔扩大伴喘憋的患者；例如，呼吸困难、无力、液体潴留，或如，呼吸困难、无力、液体潴留，或目前虽无心衰的症状和目前虽无心衰的症状和(或或)体征。但体征。但以往曾因此治疗者。这一阶段包括以往曾因此治疗者。这一阶段包括NYHA、级和部分级和部分NYHA 级心级心功能患者。功能患者。 阶段阶段C的治疗：的治疗：包括所有阶段包括所有阶段A和阶段和阶段B的措施，的措施，并常规应用利尿剂、并常规应用利尿剂、ACEI和和受受体阻滞剂。体阻滞剂。 阶段阶段D： 终末期需要特殊治疗的患终末期需要特殊治疗的患者者,即难治性心衰需特殊
26、干预者。即难治性心衰需特殊干预者。患者有进行性结构性心脏病，虽经患者有进行性结构性心脏病，虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症强力的内科治疗，但休息时仍有症状。状。 阶段阶段D的治疗的治疗包括所有阶段包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用：的措施，并可应用：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状。如果肾功能不注正性肌力药以缓解症状。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。法或血液透析。此分级方法更有利于心衰早期防治此分级方法更有利于心衰早期防治 充血性心衰的流行病学充血性心衰的流行病
27、学l心衰患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，心衰患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，以以出现临床症状的出现临床症状的HFHF统计，大约在统计，大约在1.3-1.8%1.3-1.8%之间，如以之间，如以超声心动检测指标（超声心动检测指标（EF35%EF80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降心排血量下降，血压下降血液滤过（血液滤过（CAVH，CVVH）：）： 机制：体外除去过多的细胞外液，降低前机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷负荷 适应症：经药物、适应症：经药物、PEEP或或IABP后
28、后PAWP18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能不全肾功能不全 机械辅助循环：机械辅助循环： IABP：用于：用于AMI并严重心衰和心源性休克，并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量手术后低心排血量 左心辅助泵：当左心辅助泵：当PAWP18mmHg，CI1.8L/min.kg，平均动脉压，平均动脉压65mmHg时考虑应时考虑应用用心功能不全与心律失常心功能不全与心律失常美国美国300万心衰患者，死亡率万心衰患者，死亡率20万万/年，其中年，其中40%为猝死为猝死 心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高心功能不全时复杂室性心律失常的发生率很高 复杂
29、心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子复杂心律失常是心衰患者的独立死亡预告因子心衰时心律失常发生的机制：心衰时心律失常发生的机制： 心肌缺血心肌缺血 心肌炎症心肌炎症 室壁运动异常：室壁瘤对猝死的预告室壁运动异常：室壁瘤对猝死的预告价值高于价值高于LVEF 神经神经-激素的激活：交感神经系统活激素的激活：交感神经系统活性性，RAS系统活性系统活性，抗利尿激素分泌，抗利尿激素分泌心衰时心律失常发生的机制：心衰时心律失常发生的机制： 低钾，低镁：血钾低钾，低镁：血钾3.14.1，室颤发生率与，室颤发生率与血钾负相关。血钾血钾负相关。血钾3.1，30%有室颤。服利尿有室颤。服利尿剂患者剂患者65%心肌
30、内镁含量下降心肌内镁含量下降药物因素：药物因素： 利尿剂：利尿剂：RAS活性活性，低钾，交感活性，低钾，交感活性 洋地黄：各种心律失常洋地黄：各种心律失常 非洋地黄类正性肌力药物：可引起室性心非洋地黄类正性肌力药物：可引起室性心律失常律失常心衰时抗心律失常药物作用的变化心衰时抗心律失常药物作用的变化 药效学：疗效随左心功能不全程度而药效学：疗效随左心功能不全程度而降低。降低。LVEF0.30，很少有预期疗效，很少有预期疗效，不能预防猝死不能预防猝死 药代动力学：吸收减少，分布下降，药代动力学：吸收减少，分布下降，清除减慢，半衰期可成倍延长，达稳态清除减慢，半衰期可成倍延长，达稳态时间延长，稳态
31、血浓度增高。有些药物时间延长，稳态血浓度增高。有些药物与洋地黄有相互作用，与低血钾协同与洋地黄有相互作用，与低血钾协同 促心律失常作用促心律失常作用心衰时心律失常的治疗心衰时心律失常的治疗 早期预防：早期预防：AMI后及时溶栓，后及时溶栓，PTCA，心肌炎抗炎治疗等，心肌炎抗炎治疗等 消除促发因素：减少缺血，降低交感消除促发因素：减少缺血，降低交感兴奋性，抑制兴奋性，抑制RAS系统，防止低血钾系统，防止低血钾 减少药物促发的心律失常减少药物促发的心律失常 酌情使用抗心律失常药酌情使用抗心律失常药室性心律失常从预后的角度分为：室性心律失常从预后的角度分为： 良性：不伴有器质性心脏病的室性心良性：
32、不伴有器质性心脏病的室性心律失常律失常 潜在恶性：有器质性心脏病，心律失潜在恶性：有器质性心脏病，心律失常为室早，短阵室速常为室早，短阵室速 恶性：有器质性心脏病，心律失常为恶性：有器质性心脏病，心律失常为持续室速或室颤持续室速或室颤良性室性心律失常的治疗原则：良性室性心律失常的治疗原则： 可以不治疗可以不治疗 若有紧张或焦虑症状，若有紧张或焦虑症状， 可用对症或可用对症或用用-阻滞剂阻滞剂 可短期用抗心律失常药，控制症状，可短期用抗心律失常药，控制症状，以利病人逐渐适应。不宜用胺碘酮等药以利病人逐渐适应。不宜用胺碘酮等药物物 对特发室速可考虑介入治疗对特发室速可考虑介入治疗潜在恶性室性心律失
33、常的治疗原则：潜在恶性室性心律失常的治疗原则： 注意基础疾病的治疗注意基础疾病的治疗 如无禁忌症，从如无禁忌症，从-阻滞剂开始治疗阻滞剂开始治疗 若心律失常明显，可考虑胺碘酮若心律失常明显，可考虑胺碘酮 不宜用不宜用类抗心律失常药类抗心律失常药恶性室性心律失常的治疗原则：恶性室性心律失常的治疗原则： 注意基础疾病的治疗注意基础疾病的治疗 药物以胺碘酮为主，无效可考虑加用药物以胺碘酮为主，无效可考虑加用-阻阻滞剂滞剂 可用非药物治疗：外科手术，射频消融，可用非药物治疗：外科手术，射频消融，化学消融，化学消融，ICD胺碘酮的临床应用：胺碘酮的临床应用： 70年代初作为抗心绞痛药物问世年代初作为抗心
34、绞痛药物问世 70年代中期发现其抗心律失常作用年代中期发现其抗心律失常作用 70年代末在欧洲上市年代末在欧洲上市 80年代初美国发现大剂量应用的不可接受年代初美国发现大剂量应用的不可接受的副作用，包括肺间质纤维化的副作用，包括肺间质纤维化 80年代中期，胺碘酮跌入谷底年代中期，胺碘酮跌入谷底 CAST试验后，对其进行了重新评价，开始试验后，对其进行了重新评价，开始大规模应用大规模应用 2000年国际心肺复苏指南，确立了本药的年国际心肺复苏指南，确立了本药的地位：在心衰时作为心律失常的首选药地位：在心衰时作为心律失常的首选药干预慢性心衰的新模式干预慢性心衰的新模式 心衰是各种心脏疾病发展到终末阶
35、段的心衰是各种心脏疾病发展到终末阶段的一种临床综合征，早期治疗可以阻止其一种临床综合征，早期治疗可以阻止其发展，而早期预防可阻止其发生发展，而早期预防可阻止其发生慢性心衰的传统模式是以住院治疗为中慢性心衰的传统模式是以住院治疗为中心心, ,大医院为中心大医院为中心, ,病情恶化住院病情恶化住院, ,症状症状好转好转( (未充分控制未充分控制) )出院出院, ,没有充分时间没有充分时间将将受体阻滞剂等关键性药物因人而异受体阻滞剂等关键性药物因人而异地调整到充分剂量地调整到充分剂量因此因此, ,新的干预模式强调以病人新的干预模式强调以病人为中心为中心, ,以社区为中心和以家庭以社区为中心和以家庭为
36、基础的干预措施为基础的干预措施, ,将慢性心力将慢性心力衰竭的一级预防和二级预防结衰竭的一级预防和二级预防结合在一起合在一起. .具体做法如下具体做法如下: :1.1.加强一级预防加强一级预防, ,加强高血压加强高血压, ,糖尿病糖尿病 心肌梗死心肌梗死 高血脂的早期干预治疗高血脂的早期干预治疗2.2.对高血压和心肌梗死后无症状的左对高血压和心肌梗死后无症状的左 室收缩功能不全病人进行高危筛选室收缩功能不全病人进行高危筛选, , 干预的目标锁定左室重构干预的目标锁定左室重构, ,充分应用充分应用 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和和ARB,ARB, 这是阻断或延缓心力衰竭进展的关键这是
37、阻断或延缓心力衰竭进展的关键3.3.早期识别和更准确的诊断慢性心力早期识别和更准确的诊断慢性心力 衰竭衰竭, ,进一步推广应用超声心动图和进一步推广应用超声心动图和 B B型钠尿肽型钠尿肽(BNP)(BNP)4.4.制定实用的用于社区的心力衰竭定制定实用的用于社区的心力衰竭定 义和诊断程序义和诊断程序, ,便于全科医生掌握和便于全科医生掌握和 应用应用5.5.指导病情稳定的病人做适当的运动指导病情稳定的病人做适当的运动, , 完全静息或卧床不利于心功能恢复完全静息或卧床不利于心功能恢复6.6.实施病人和病人家庭的教育实施病人和病人家庭的教育, ,提高病提高病 人对药物和非药物的依从性人对药物和
38、非药物的依从性7.7.建立病人系统的随访系统建立病人系统的随访系统, ,定期观察定期观察 病人的病情病人的病情, ,及时调整治疗的药物和及时调整治疗的药物和 剂量剂量心衰患者猝死发生率为普通人群的心衰患者猝死发生率为普通人群的69倍；倍；目前全世界有目前全世界有2250万万CHF患者，以每年患者，以每年200万人的速度增长，美国万人的速度增长，美国19792000年年心衰死亡增加心衰死亡增加148。治疗心衰是对心脏疾。治疗心衰是对心脏疾病干预治疗的最后机会。因此，病干预治疗的最后机会。因此，心衰的治心衰的治疗除了药物外，应该有新的思路疗除了药物外，应该有新的思路，才可能，才可能有新的希望。有新
39、的希望。CRRT应用。应用。尽管尽管CHF的药物治疗近的药物治疗近10余年来有了余年来有了划时代的进展但划时代的进展但CHF是各种心血管是各种心血管疾病的终末阶段，其预后和恶性肿瘤疾病的终末阶段，其预后和恶性肿瘤相似其相似其1年与年与5年生存率为年生存率为76及及35，年死亡率达，年死亡率达10一一15；在现阶段，应加在现阶段，应加强对患者随访，强对患者随访，观察药物疗效和进行药物试验，观察药物疗效和进行药物试验，加强学术交流等。在更新治疗观加强学术交流等。在更新治疗观念的同时更要重视加强行为干预，念的同时更要重视加强行为干预，例如建立心衰门诊。例如建立心衰门诊。l21世纪心脏病学的两大挑战：l心力衰竭和心房颤动 上医医未病之病上医医未病之病 中医医将病之病中医医将病之病 下医医已病之病下医医已病之病
