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1、乳腺癌规范诊疗流程乳腺癌规范诊疗流程1乳腺肿物的发现乳腺肿物的发现l洗澡或抚摸时发现肿块l发现皮肤变化或乳头内陷l乳头有血性分泌物l局部疼痛不适l原来的对称变得不对称了2乳头内陷和皮肤橘皮样改变乳头内陷和皮肤橘皮样改变3发现肿物怎么办发现肿物怎么办l不必紧张,大多数时候肿物是良性的。乳腺增生的人群占育龄妇女总数的75%左右,恶性肿瘤只占很小的比例l必须重视,乳腺恶性肿瘤发病率在中国目前的统计数值是3.79/万人l正规治疗,乳腺癌的五年无病生存率(相当于治愈率)78%左右(区域医疗条件不同数值有变化)4乳腺肿物的自查乳腺肿物的自查5注意发现下列问题注意发现下列问题l有肿块吗?l肿块有多大?l肿块
2、硬度大吗?l形状规则吗?l和皮肤、组织粘连吗?l伴不伴疼痛?l有没有皮肤改变?6肿物硬度区分良恶肿物硬度区分良恶l质地像摸嘴唇的感觉属于“质软”;质地像摸鼻尖的硬度属于“质中等”;质地像摸额头的感觉属于“质硬”l质软的一般是良性的疾病,如增生、副乳(先天发育的问题)、脂肪瘤等l质中等和质硬的肿块不一定是恶性的疾病,但有恶性肿瘤的可能,需要进一步检查7乳腺增生有什么症状?乳腺增生有什么症状?l在未婚、已婚未育、尚未哺乳的妇女,主要症状为乳腺胀痛,可同时累及双侧,但多以一侧偏重。和月经周期有关。l35岁以后妇女主要症状是乳腺肿块,乳疼和触痛较轻,且与月经周期无关。用手触摸乳房可摸到大小不等、扁圆形
3、或不规则形包块,边界不清楚,与皮肤及深部组织无粘连,可被推动。l45岁以后常表现为单个或多个囊性肿物,边界清楚,多伴有钝疼、胀痛或烧灼感。绝经后妇女乳房腺体萎缩,囊性病变更为突出。l还可出现月经不规律,脾气不好,爱着急生气、爱出汗等8发现肿物做那些检查?发现肿物做那些检查?l到有条件的医院进行以下检查:乳腺钼靶、乳腺超声、肿瘤标志物检查,必要时做核磁l乳腺钼靶是上述诊断中效价比最高的l肿瘤标志物CA153是重要的特异性检查,但是阳性率不太高,有参考价值(如果高的话大多是乳腺恶性肿瘤,不高不一定不是)9乳腺钼靶乳腺钼靶10怎么看乳腺钼靶结果(怎么看乳腺钼靶结果(BI-RADS分级)分级)l0级:
4、评估不完全,需要进一步检查。l1级:阴性。l2级:良性改变。l3级:良性可能大,恶性率小于2%,6个月追踪观察。l4级:可疑异常,要考虑活检.4A、4B、4C3个亚级。l5级:高度怀疑恶性,应立即采取适当措施(几乎肯定的恶性).检出恶性的可能性大于等于95%。l6级:已活检证实为恶性,应立即采取适当措施。11怀疑乳腺癌怎么办?怀疑乳腺癌怎么办?尽快请专科医生确定两件事:1.是不是乳腺癌?2.如果是乳腺癌,分期在哪个期?12确诊乳腺癌的办法确诊乳腺癌的办法l细针穿刺细针穿刺:用注射器穿刺抽吸少量肿物细胞进行检查。优点是损伤小,检查快;缺点是阳性率不太高,同时不能进行组织学分类l粗针穿刺粗针穿刺:
5、用专用穿刺针穿出一条组织进行检查。优点是可以准确分类;缺点是损伤大、疼l肿物切除肿物切除:手术切除肿物进行化验,等结果出来之后如果是恶性肿瘤再进行二次手术切除整个乳房。这个办法现在基本被淘汰了。13细针穿刺和肿瘤细胞细针穿刺和肿瘤细胞浸润性导管癌细胞放大后14粗针及穿刺所取组织粗针及穿刺所取组织15现在用得最多的办法是什么?现在用得最多的办法是什么?l手术前按照恶性肿瘤准备,手术中进行快速冰冻病理检查,30分钟出结果后根据结果决定是扩大切除还是仅仅切除肿块l优点:手术一次完成,避免二次手术,减少肿瘤转移机会l我院多年来按照世界卫生组织的治疗规范,对乳腺肿物开展的就是这种手术方式16确诊乳腺癌后
6、怎么选择治疗?确诊乳腺癌后怎么选择治疗?l首先进行分期判断,根据分期定方案首先进行分期判断,根据分期定方案l分期需要了解T、N、MlT指的是局部肿瘤的情况lN指的是淋巴结情况lM指的是有没有远处转移17T的问题:的问题:T-原发肿瘤原发肿瘤 lTX原发肿瘤无法评估;T0无原发肿瘤证据;lT1肿瘤最大径20mm;lT220mm肿瘤最大径50mm;lT3肿瘤最大径50mm;lT4任何肿瘤大小,侵及胸壁或皮肤(溃疡或者卫星结节形成);T4a侵及胸壁,单纯的胸肌受累不在此列;T4b没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿(包括橘皮样变);T4c同时存在T4a和T4b;T4d炎性乳癌
7、;18N的问题:的问题: N-区域淋巴结区域淋巴结 lNX区域淋巴结无法评估(先行切除或未切除);lN0无区域淋巴结转移或者只有孤立的肿瘤细胞群(ITCs);lN1N1mi微转移(最大直径0.2mm,或单个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量超过200个,但最大直径2mm);N1a1-3枚腋窝淋巴结转移,至少1处转移灶2mm;N1b内乳淋巴结转移(包括微转移)N1cN1a+N1b;lN24-9个患侧腋窝淋巴结转移;或临床上发现患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移;N2a4-9个患侧腋窝淋巴结转移,至少1处转移灶2mm;N2b有临床转移征象的同侧内乳淋巴结转移,但无腋窝淋巴结转移;lN310个或10
8、个以上患侧腋窝淋巴结转移;或锁骨下淋巴结转移;或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移;或锁骨上淋巴结转移;N3a10个或10个以上同侧腋窝淋巴结转移(至少1处转移灶2mm)或锁骨下淋巴结(区腋窝淋巴结)转移;N3b有临床征象的同侧内乳淋巴结转移,并伴1个以上腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移,通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移,但无临床征象;N3c同侧锁骨上淋巴结转移;19M的问题:的问题: M-远处转移远处转移 lM0无临床或者影像学证据;cM0(i+)无临床或者影像学证据,但是存在通过外周血分子检测,骨髓穿刺
9、,或非区域淋巴结区软组织发现0.2mm的转移灶,无转移症状或体征;lM1临床有转移征象,并且组织学证实转移灶大于0.2mm;20TNM分期表分期表21术前新辅助化疗术前新辅助化疗l新辅助化疗指术前的一种辅助化疗模式,至今开展30余年。早期应用于难以手术的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌,以缩小病变,为手术治疗创造机会;目前已越来越多地应用于可手术乳腺癌的治疗中,成为乳腺癌多种治疗手段之一。新辅助化疗的目的是缩小肿瘤,为手术治疗创造条件,同时消灭微转移灶,降低复发转移的风险。目前认为,新辅助化疗可增加患者保乳治疗的机会;其远期疗效等同于相同实施方式的术后辅助化疗;通过新辅助化疗,可判断肿瘤对化疗方案的
10、敏感性,结果可用于后续治疗;新辅助化疗的疗效与预后相关。22乳腺癌手术治疗乳腺癌手术治疗l乳腺癌的手术方式选择应该由经验丰富的乳腺外科医生决定l现在提倡的保乳手术,适合肿瘤3cm的I、II期非炎性乳腺癌,需要技术较先进的放疗团队做辅助治疗23乳腺癌的病理怎么看?乳腺癌的病理怎么看?l乳腺癌术后的大病理结果是最可靠的病理结果l根据大病理结果再次进行TNM分期是后期治疗的依据l看病理最重要的是肿瘤的类型、大小l看所取淋巴结的总数和淋巴结转移的数目l看有没有高危因素:切缘是否阴性、有没有脉管转移、有没有神经受累、有没有皮肤或肌肉浸润、各站淋巴结转移情况分析等24乳腺癌的免疫组化结果很重要乳腺癌的免疫
11、组化结果很重要lER是雌激素受体,PR是孕激素受体,如果是阳性的,肿瘤细胞对激素有依赖,后期通过进行内分泌治疗可以减少复发转移lC-rbb-2(Her-2)的表达情况决定是不是需要曲妥珠单抗治疗。(+)的需要,(+)、(+)、(-)的不需要,(+)的需要查fash再定lKi-67是肿瘤细胞增殖指数,数值越低越好,越高了越容易复发转移25化疗、内分泌治疗、靶向治疗的选择化疗、内分泌治疗、靶向治疗的选择26术后辅助化疗的选择术后辅助化疗的选择l首选EC续贯T方案化疗:术后20天开始进行,先用4个周期EC方案化疗,然后进行4个周期T方案化疗。完成后终止化疗。l如果进行了术前新辅助化疗,应该继续进行原
12、方案化疗,使化疗方案总数达到6-8个周期27辅助放疗辅助放疗l术后进行辅助放疗可以明显降低II、III期患者复发率l辅助放疗应该在辅助化疗完成后进行(NCCN指南各版)28保乳患者术后辅助放疗保乳患者术后辅助放疗29乳腺癌根治术后辅助放疗乳腺癌根治术后辅助放疗30关于淋巴结辅助放疗的共识关于淋巴结辅助放疗的共识31靶向治疗靶向治疗lHer-2过表达型(+)或(+)同时fish阳性者需要进行曲妥珠单抗治疗l曲妥珠单抗治疗可以选择周疗或三周疗法l曲妥珠治疗的时机应该在EC续贯T方案第5周期开始l建议患者连续应用2年,如果经济条件限制也必须应用1年32内分泌治疗内分泌治疗l内分泌治疗适用于Lumin
13、alA型和LuminalB型乳腺癌的术后治疗l内分泌治疗前需要进行激素水平测定指导选药l绝经前患者内分泌治疗选择他莫昔芬,或选择去势治疗+芳香化酶抑制剂(来曲唑等)l绝经后患者内分泌治疗选择芳香化酶抑制剂l内分泌治疗的时间为10年l他莫昔芬可增加子宫内膜癌患病几率,需密切观察33中药治疗中药治疗l疏肝解郁类中药对患者预后有意义l补益类中药可以提高患者生活质量34双膦酸盐双膦酸盐l双膦酸盐是以治疗骨不良事件为主的药物,对减轻骨痛、促进骨重构有明确效果l对于没有骨转移的患者应用双膦酸盐也可以降低乳腺癌复发转移率l双膦酸盐对骨质疏松有明确治疗效果l双膦酸盐如果连续每月应用不应该超过2年,否则可能会导致部分患者出现下颌骨坏死35复查、随访复查、随访l患者化疗后2年内应该没3-6个月复查一次;第3-5年每6个月复查一次;第6年开始每年复查1次。l如果发现肿瘤复发转移应该尽早进行二线治疗l本幻灯片不涉及晚期初治乳腺癌、复发转移乳腺癌的治疗,对此类患者另行安排单独讲座36参考文献参考文献lNCCN2013-2017年版l卫生部恶性肿瘤治疗指南l肿瘤内科治疗学37谢谢谢谢!38