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1、腰腿痛的鉴别诊断腰腿痛的鉴别诊断1 病人腰痛 医生头痛?2 腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛症状的一类疾病，其包含的病种较为复杂。我们必须通过详细地询问病史，仔细地体格检查，结合必要的影像学检查，才能作出比较正确的诊断。3 解剖复习解剖复习 4 颈椎1-7胸椎1-12腰椎1-5骶椎5 脊柱的生理弯曲颈椎前曲胸椎后曲腰椎前曲骶椎后曲6 腰椎腰椎水平方向的棘突强壮的椎体矢状位的小关节关节面7 腰椎共有五块，成人腰椎横径约4.5cm，矢径约3.5cm,高度约2.5cm，两个椎体之间是椎间盘，椎间盘厚约8-10mm。两侧椎弓根与椎板围成椎弓，椎弓与椎体后缘组成椎孔。8 棘突棘突关节突横突椎弓根椎体椎管椎弓
2、腰椎的解剖腰椎的解剖9 松质骨结构皮质骨结构皮质终板10 腰椎的韧带腰椎的韧带前纵韧带后纵韧带黄韧带棘间韧带棘上韧带11 脊柱的韧带脊柱的韧带12 腰部的肌肉腰部的肌肉腰大肌腰方肌L 2骶棘肌胸腰筋膜前层胸腰筋膜后层13 腰椎间盘腰椎间盘位于两个相邻终板之间是一个“水垫”（ “water pad”）和减震器能够均匀地分布载荷由髓核和纤维环组成 14 纤维环及髓核纤维环及髓核髓核 柔软的胶冻状物质，具有流体静力特性纤维环 坚强的纤维软骨结构，不同方向呈网状包绕髓核15 纤维环纤维不同的走行方向纤维环纤维不同的走行方向16 纤维环的网状结构纤维环的网状结构17 成人的椎间盘内几乎没有血管，仅纤维环
3、周围有些小血管穿入，其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来。18 成人椎间盘没有血供成人椎间盘没有血供新生儿65岁19 椎间盘在出生时含水分最多，随年龄的增长而逐渐减少，在出生时约为88%，18岁时约80%，77岁时只有69% 。20 7岁30岁70岁椎间盘含水量随年龄递减椎间盘含水量随年龄递减21 髓核作为“运动中心”，其流动被韧带、肌肉和骨结构所限制椎间盘的运动中心椎间盘的运动中心22 一个运动节段一个运动节段小关节突关节椎间孔两个椎体椎间盘23 80%20%载荷的转移载荷的转移24 2,718,31,24,65,011,011,023,017,0不同体位下的椎间压力不同体位下的椎间压力2
4、5 椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等退行性改变，引起椎间盘突出或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄，椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥厚，导致神经根通道狭窄而引起腰腿痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿痛的根本原因。 26 腰神经通道的概念 腰神经根自离开硬膜囊直至从椎间管外口穿出，经过一条较窄的骨纤维性管道，统称为腰神经通道。其分为两段，第一段为神经根管，即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距离，第二段为椎间管。27 在神经根管段，神经根走行过程中存在几个间隙，可使神经根受到卡压：（1）椎间盘与黄韧带间隙；（2）侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的狭窄部分，经常由于上关节突的增生而引起侧隐窝的狭窄而造成神经的
5、卡压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎弓根下沟。28 椎间管由腰椎上下切迹围成，当椎间盘退变致椎间隙狭窄、椎间关节紊乱，以及黄韧带增厚等原因均可使椎间管发生狭窄而使神经受到卡压。29 骶丛神经n由L4部分前支及L5-S4前支组成。n主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。 （2）阴部内神经（S2-4） （3）股后皮神经(S1-2) （4）坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。30 腰丛神经n由L1-L3前支及L4部分前支组成。n主要分支：（1）髂腹下神经(L1) （2）髂腹股沟神经(
6、L1) （3）股外侧皮神经(L2-3) （4）生殖股神经(L1-2) （5）闭孔神经(L2-4) （6）股神经(L2-4)：是腰丛最大的分支，经腹股沟韧带深面的肌腔隙的内侧进入股三角，发出肌支支配股四头肌，耻骨肌，缝匠肌，其末支为隐神经，在股动脉前面进入收肌管。31 32 体格检查体格检查 33 n脊柱的生理曲度n定位：骨性标志：两髂骨最高点连线相当于腰4平面； 脐相当于腰3平面。n压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅 3.有无放射痛n脊柱功能检查：记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象，活动时有无疼痛。34 特殊检查n压痛点封闭：棘上韧带炎与棘间韧带炎鉴别n拾物试验n骨盆分离试验 挤
7、压试验（检查骶髂关节）n弓弦试验(Bowstring test)n屈颈试验(Lindner sign)n直腿抬高试验(Laseque sign) 35 n直腿抬高加强试验(Bragard test)n “4”字试验(Partrick test)n床边试验(Gaenslen test)n仰卧挺腹试验n股神经牵拉试验(Yeomans test)36 影像学检查nX线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等nCT扫描 椎板厚度（正常5mm）；椎管矢状径（12-20mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平均23mm,
8、下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、黄韧带肥厚（正常2-3mm）等37 nMRI检查 观察腰椎间盘是否有变性、椎间盘突出的节段和程度、椎管的矢状径、椎管内是否有占位性增生、椎体是否有异常的信号改变等。38 肌电图检查肌电图检查 可以对神经损害作出定性和定量检查，是判断预后和评价治疗前后疗效的客观依据。39 腰腿痛的分类腰腿痛的分类n根性腰腿痛n干性腰腿痛n丛性腰腿痛n牵涉性腰腿痛40 根性腰腿痛根性腰腿痛n腰椎间盘突出症n侧隐窝狭窄症n腰椎管狭窄症n腰椎滑脱症n下腰椎失稳症n椎管内肿瘤及脊柱骨病等41 临床特征临床特征n椎旁压痛n屈颈试验n直腿抬高试验n脊神经根的定位症状：感觉、运动、反射4
9、2 干性腰腿痛干性腰腿痛n坐骨神经盆腔出口狭窄症n股神经干性神经痛43 临床特征临床特征n压痛点 环跳穴或腹股沟中点压痛伴放射痛，下腰部无明确压痛。n下肢旋转试验或髋关节过伸试验n干性定位症状 表现为坐骨神经或股神经支配区的感觉、运动及反射障碍。44 丛性腰腿痛丛性腰腿痛n妇科疾病 如慢性盆腔炎、附件炎等n前列腺疾病n直肠疾病n骶髂关节疾病45 临床特征临床特征n多干性疼痛n腰骶部叩击试验 叩击腰骶部，患者不仅无痛感，反而觉得“舒服”（肿瘤除外）。n盆腔系统专科检查n反射改变：膝反射和跟腱反射多同时出现减弱或消失。46 牵涉性腰腿痛牵涉性腰腿痛n又称“假性腰腿痛”。由于腰部脊神经后支与组成下肢
10、神经的前支由共同的神经根发出，当后支受到刺激后，就犹如刺激是来自前支一样，也能感到下肢痛。 n特征：1.膝上的模糊性疼痛；2.无神经放射性质；3.无神经传导功能障碍；4.直腿抬高试验阴性；5.影像学检查多为阴性。47 鉴别点根性痛干性痛干性痛病变部位椎管或神经根管内盆腔出口处受累神经腰骶神经根坐骨神经干始痛部位下腰部臀部压痛部位脊突旁开1.5cm髂后上棘与大转子连线的中外1/3处叩击腰部疼痛加剧无明显改变屈颈试验(+)(-)感觉障碍根性分部区(范围小)干性分布区(范围大)反射改变与受类节段一致跟腱反射肌力下降与受累节段一致小腿肌肉根性痛和干性痛的鉴别根性痛和干性痛的鉴别48 49 常见根性腰腿
11、痛常见根性腰腿痛 50 1.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 51 52 椎间盘突出椎间盘疝出椎间盘脱垂游离53 病因病因 n椎间盘及其部分纤维环的营养不良;n椎体间的运动过度造成椎间盘纤维环的磨损,以后逐渐发生纤维变性;n各种外伤如扭伤挫伤负重等。54 有文献报道突出的椎间盘中，己糖和还原糖的 成分比正常椎间盘明显减少，而胶原和氮的成分却有所增加。在椎间盘突出患者中这种改变与年龄无关，但与病程长短有关。 55 发病特点发病特点n多发于20-40岁青壮年n男性多于女性，约7101n多为单侧性根性腰腿痛，左侧多于右侧，约1.51，部分病人表现为双侧性。n突出节段多在L4-5或L5-S1节段，L3-4
12、较少。56 椎间盘单侧突出和中央型突出椎间盘单侧突出和中央型突出57 58 59 症状与体征n腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐渐向臀部及下肢放射，或外伤后急性发作，咳嗽喷嚏弯腰时疼痛加重，休息后减轻。 n腰部前屈活动受限。n脊柱侧弯，多弯向健侧，腰椎生理弧度消失，椎旁压痛，叩击痛（+），可伴下肢放射痛。直腿抬高试验（+）。 60 n感觉减退，在受压神经根分布区。n肌力减退，马尾神经受压可出现括约肌功能障碍和马鞍区麻木。n腱反射消失或减弱。 61 L3-4 (5%)L4-5(45%)L5-S1(50%) 疼痛股膝前部股后部小腿肚及足背股后部，小腿肚外踝感觉异常大腿前外侧小腿内侧小腿外侧足背内侧小腿后外
13、侧足背足底外侧及4.5趾背侧肌力减弱股四头肌胫前肌及趾伸肌腓肠肌及比目鱼肌趾屈肌张力试验股神经牵拉试验(+)直腿抬高试验(+)直腿抬高试验(+)反射膝腱反射减弱或消失膝腱反射可能减弱或亢进跟腱反射减弱或消失腰椎间盘突出症的体征腰椎间盘突出症的体征62 椎间盘突出引起脊柱保护性侧弯63 辅助检查辅助检查nX线片正位、侧位、动力位nCT扫描nMRI扫描n肌电图检查：提示有神经根损害。64 保守治疗保守治疗 急性期卧硬板床休息3周，配合牵引及药物。另外还可以采取骶管封闭治疗、硬膜外腔滴注、电脑三维牵引复位等方法治疗。65 手术治疗手术治疗 对正规保守治疗6个月以上无效，严重影响生活质量的，椎间盘突出
14、程度严重，有明显神经损害症状的，可考虑采取手术治疗，在彻底减压和松解神经根的前提下，应尽量保留小关节，以维持脊柱的稳定性。66 n我们认为：对单纯性椎间盘突出，术中对腰椎后柱的骨-韧带复合结构的损伤应尽可能小，以减少对脊柱稳定性的影响。近年以经皮椎间盘摘除术 和经椎间盘镜椎间盘摘除术 为代表的显微椎间盘手术已始流行，也许会成为一种趋势。67 经椎间盘镜椎间盘摘除术经椎间盘镜椎间盘摘除术68 经皮椎间盘摘除术经皮椎间盘摘除术69 如术中为彻底松解神经根，需行全椎板切开、小关节突的部分切除，会造成对腰椎稳定结构的较大损害，可能会导致术后远期发生腰椎失稳，所以我们提出：应全面评估患者术前的脊柱稳定性
15、和手术对腰椎稳定的影响，制定个体化的治疗方案。在保证神经根彻底减压的同时，尽可能重建脊柱稳定。 70 71 72 73 74 75 76 2.侧隐窝狭窄症侧隐窝狭窄症 77 发病特点发病特点n好发于45岁以上男性n其主要原因是腰椎的退行性改变，患者多有腰部慢性积累性损伤病史。n临床以反复发作的根性腰腿剧痛为特征，病史一般较长，保守治疗效果不佳。78 腰椎的退行性改变腰椎的退行性改变79 症状与体征症状与体征n下肢痛与体位有明显关系 站立或行走或仰卧时疼痛加重，弯腰、蹲位、坐位或屈腿侧卧时疼痛减轻。咳嗽时疼痛不加重。n腰椎后伸明显受限，椎旁压痛、放射痛，直腿抬高试验多在40以下。80 辅助检查辅
16、助检查nX线平片可见小关节突呈球形增生性改变。n椎管造影：神经根袖不显影，外侧缘呈锯齿状缺损。nCT扫描：侧隐窝矢状径小于0.5cm即可确诊。81 治疗治疗n一般需行手术治疗，予以侧隐窝减压神经根松解。n症状较轻者，可予保守治疗，包括卧床休息、理疗、药物对证治疗。82 83 84 85 86 3.腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 87 发病特点发病特点n好发于老年患者，以男性多见。n狭窄部位以L5-S1节段最多见，以主诉多，体征轻、腰部后伸受限及间歇性跛行为特征。88 病因病因n先天性和发育性原因n退行性改变如椎板增生，黄韧带肥厚，退行性脊柱滑脱等n脊柱滑脱n创伤性如椎体骨折n医源性如椎板切除术后，脊
17、柱融合术后89 诊断诊断n间歇性跛行n腰部后伸受限nCT提示（1）矢径10mm者为绝对型椎管狭窄; （2）矢径小于等于10-12mm为相对型椎管狭窄n椎管造影：显示“蜂腰状”改变90 椎管造影椎管造影“蜂腰状”改变91 治疗原则治疗原则n保守治疗主要强调腹肌锻炼、腰部保护和对症处理。n保守治疗无效者，应行椎管扩大减压术。92 93 94 95 96 4.腰椎滑脱症腰椎滑脱症 97 L5椎体滑脱98 定义定义 Tailard将脊柱滑脱定义为由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。99 鉴于脊柱滑脱是是带动整个躯干一起滑移的，所以脊柱滑脱应该“ 是上位脊椎相对于
18、下位脊椎的滑移”。100 101 102 椎弓峡部断裂椎弓峡部断裂103 Marchetti-Bartolozzi分类分类（1994年）年）发育性发育性 获得性获得性 高度发育不良 创伤性 病理性 A.合并崩裂 A.急性骨折 A.局部病变 B.合并延长 B.应力骨折 B.全身性疾病 低度发育不良 手术后 退行性 A.合并崩裂 A.直接手术 A.原发 B.合并延长 B.间接手术 B.继发104 发病特点发病特点n好发于青壮年男性n以L5椎体滑脱最常见，其次是L4椎体n下肢根性痛多为双侧性n呈慢性发病经过105 临床分级临床分级I25%II50%III75%IV100%106 症状与体征症状与体征
19、n腰痛 腰部后伸 及旋转时加重。后期伴单侧或双侧根性疼痛症状n腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短n腰部前凸增加n腰骶部棘突压痛107 辅助检查辅助检查nX线摄片 侧位片提示病椎向前滑脱 斜位片可见“狗脖子”断裂108 腰椎滑脱的进展腰椎滑脱的进展109 治疗原则治疗原则n病程短、症状轻者予以腰围保护，腰背肌功能锻炼n一般多行手术治疗，予以椎弓根螺钉系统将病椎复位固定加融合，必要时行神经探查松解。110 111 112 113 椎间融合器CAGE114 115 116 5.下腰椎失稳症下腰椎失稳症 117 118 发病特点发病特点n好发于中老年，女性多于男性n起病缓慢，渐进性加重n以L4-5节段多见
20、n发病与腰椎的退行性改变有关，椎间盘退变、椎间隙变窄、小关节增生、韧带松弛使腰椎稳定性降低，出现异常活动位移，称之为“失稳”。119 症状与体征症状与体征n腰部酸胀无力，不能久坐久站，腰部有“折断感”。n根性刺激症状，平卧后症状消失或明显减轻。n不能负重，多有腰肌萎缩120 辅助检查辅助检查n一般X线平片可见腰椎退行性改变征象n腰椎过伸过屈动力位片可提示椎节有异常位移，这是主要依据。121 诊断标准诊断标准n过屈过伸侧位X线片的可动域超过15者；n在过屈过伸侧位X线片上椎体水平划移向前或向后超过3mm；n过屈位X线侧位片呈椎间隙前宽后窄者。122 治疗原则治疗原则n加强腰背肌功能锻炼，肥胖者应减肥，系腰围保护。n经保守治疗无效，腰部疼痛严重影响生活质量者可采取手术治疗，予以失稳节段固定融合，必要时行神经探查。123 124 125 126 现在还头痛吗？现在还头痛吗？127 128
