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1、乳腺癌乳腺癌规范范诊疗流程流程邢台市第九医院邢台市第九医院中西医中西医肿瘤内科瘤内科卢国国华2018年年4月月乳腺肿物的发现v洗澡或洗澡或抚抚摸摸时发现肿块时发现肿块v发现发现皮肤皮肤变变化或乳化或乳头头内陷内陷v乳乳头头有血性分泌物有血性分泌物v局部疼痛不适局部疼痛不适v原来的原来的对对称称变变得不得不对对称了称了乳头内陷和皮肤橘皮样改变发现肿物怎么办v不必不必紧张紧张，大多数，大多数时时候候肿肿物是良性的。乳腺增生物是良性的。乳腺增生的人群占育的人群占育龄妇龄妇女女总总数的数的75%左右，左右，恶恶性性肿肿瘤瘤只占很小的比例只占很小的比例v必必须须重重视视，乳腺，乳腺恶恶性性肿肿瘤瘤发发病
2、率在中国目前的病率在中国目前的统统计计数数值值是是3.79/万人万人v正正规规治治疗疗，乳腺癌的五年无病生存率（相当于治，乳腺癌的五年无病生存率（相当于治愈率）愈率）78%左右（区域医左右（区域医疗疗条件不同数条件不同数值值有有变变化）化）乳腺肿物的自查注意发现下列问题v有有肿块吗肿块吗？v肿块肿块有多大？有多大？v肿块肿块硬度大硬度大吗吗？v形状形状规则吗规则吗？v和皮肤、和皮肤、组织组织粘粘连吗连吗？v伴不伴疼痛？伴不伴疼痛？v有没有皮肤改有没有皮肤改变变？肿物硬度区分良恶v质质地像摸嘴唇的感地像摸嘴唇的感觉觉属于属于“质软质软”；质质地像摸鼻尖地像摸鼻尖的硬度属于的硬度属于“质质中等中等
3、”；质质地像摸地像摸额头额头的感的感觉觉属于属于“质质硬硬”v质软质软的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天发发育的育的问题问题）、脂肪瘤等）、脂肪瘤等v质质中等和中等和质质硬的硬的肿块肿块不一定是不一定是恶恶性的疾病，但有性的疾病，但有恶恶性性肿肿瘤的可能，需要瘤的可能，需要进进一步一步检查检查乳腺增生有什么症状？v在未婚、已婚未育、尚未哺乳的在未婚、已婚未育、尚未哺乳的妇女，主要症状女，主要症状为乳乳腺腺胀痛，可同痛，可同时累及双累及双侧，但多以一，但多以一侧偏重。和月偏重。和月经周期有关。周期有关。v35岁以后以后妇女主要症状是乳腺女主要症状是乳腺肿
4、块，乳疼和触痛，乳疼和触痛较轻，且与月且与月经周期无关。用手触摸乳房可摸到大小不等、周期无关。用手触摸乳房可摸到大小不等、扁扁圆形或不形或不规则形包形包块，边界不清楚，与皮肤及深部界不清楚，与皮肤及深部组织无粘无粘连，可被推，可被推动。v45岁以后常表以后常表现为单个或多个囊性个或多个囊性肿物，物，边界清楚，界清楚，多伴有多伴有钝疼、疼、胀痛或痛或烧灼感。灼感。绝经后后妇女乳房腺体萎女乳房腺体萎缩，囊性病，囊性病变更更为突出。突出。v还可出可出现月月经不不规律，脾气不好，律，脾气不好，爱着急生气、着急生气、爱出出汗等汗等发现肿物做那些检查？v到有条件的医院到有条件的医院进进行以下行以下检查检查
5、：乳腺：乳腺钼钼靶、乳腺靶、乳腺超声、超声、肿肿瘤瘤标标志物志物检查检查，必要，必要时时做核磁做核磁v乳腺乳腺钼钼靶是上述靶是上述诊诊断中效价比最高的断中效价比最高的v肿肿瘤瘤标标志物志物CA153是重要的特异性是重要的特异性检查检查，但是阳，但是阳性率不太高，有参考价性率不太高，有参考价值值（如果高的（如果高的话话大多是乳大多是乳腺腺恶恶性性肿肿瘤，不高不一定不是）瘤，不高不一定不是）乳腺钼靶怎么看乳腺钼靶结果（BI-RADS分级）v0级:评估不完全，需要估不完全，需要进一步一步检查。v1级:阴性。阴性。v2级:良性改良性改变。v3级:良性可能大，良性可能大，恶性率小于性率小于2%，6个月追
6、踪个月追踪观察。察。v4级:可疑异常，要考可疑异常，要考虑活活检.4A、4B、4C3个个亚级。v5级:高度高度怀疑疑恶性，性，应立即采取适当措施立即采取适当措施(几乎肯定的几乎肯定的恶性性).检出出恶性的可能性大于等于性的可能性大于等于95%。v6级:已活已活检证实为恶性，性，应立即采取适当措施。立即采取适当措施。怀疑乳腺癌怎么办？尽快尽快请专科医生确定两件事：科医生确定两件事：1.是不是乳腺癌？是不是乳腺癌？2.如果是乳腺癌，分期在哪个期？如果是乳腺癌，分期在哪个期？确诊乳腺癌的办法v细针细针穿刺：用注射器穿刺抽吸少量穿刺：用注射器穿刺抽吸少量肿肿物物细细胞胞进进行行检查检查。优优点是点是损
7、伤损伤小，小，检查检查快；缺点是阳性率不快；缺点是阳性率不太高，同太高，同时时不能不能进进行行组织组织学分学分类类v粗粗针针穿刺：用穿刺：用专专用穿刺用穿刺针针穿出一条穿出一条组织进组织进行行检查检查。优优点是可以准确分点是可以准确分类类；缺点是；缺点是损伤损伤大、疼大、疼v肿肿物切除：手物切除：手术术切除切除肿肿物物进进行化行化验验，等，等结结果出来果出来之后如果是之后如果是恶恶性性肿肿瘤再瘤再进进行二次手行二次手术术切除整个乳切除整个乳房。房。这这个个办办法法现现在基本被淘汰了。在基本被淘汰了。细针穿刺和肿瘤细胞浸润性导管癌细胞放大后粗针及穿刺所取组织现在用得最多的办法是什么？v手手术前按
8、照前按照恶性性肿瘤准瘤准备，手，手术中中进行快速冰行快速冰冻病理病理检查，30分分钟出出结果后根据果后根据结果决定是果决定是扩大切除大切除还是是仅仅切除切除肿块v优点：手点：手术一次完成，避免二次手一次完成，避免二次手术，减少，减少肿瘤瘤转移机会移机会v我院多年来按照世界我院多年来按照世界卫生生组织的治的治疗规范，范，对乳乳腺腺肿物开展的就是物开展的就是这种手种手术方式方式确诊乳腺癌后怎么选择治疗？v首先首先进行分期判断，根据分期定方案行分期判断，根据分期定方案v分期需要了解分期需要了解T、N、MvT指的是局部指的是局部肿瘤的情况瘤的情况vN指的是淋巴指的是淋巴结情况情况vM指的是有没有指的是
9、有没有远处转移移T的问题：T-原发肿瘤 vTX原原发肿瘤无法瘤无法评估；估；T0无原无原发肿瘤瘤证据；据；vT1肿瘤最大径瘤最大径20mm；vT220mm肿瘤最大径瘤最大径50mm；vT3肿瘤最大径瘤最大径50mm；vT4任何任何肿瘤大小，侵及胸壁或皮肤（瘤大小，侵及胸壁或皮肤（溃疡或者或者卫星星结节形成）；形成）；T4a侵及胸壁，侵及胸壁，单纯的胸肌受累不在此列；的胸肌受累不在此列；T4b没有达到炎性乳癌没有达到炎性乳癌诊断断标准的皮肤的准的皮肤的溃疡和和/或或卫星星结节和和/或水或水肿（包括橘皮（包括橘皮样变）；）；T4c同同时存在存在T4a和和T4b；T4d炎性乳癌；炎性乳癌；N的问题：
10、 N-区域淋巴结 vNX区域淋巴区域淋巴结无法无法评估（先行切除或未切除）；估（先行切除或未切除）；vN0无区域淋巴无区域淋巴结转移或者只有孤立的移或者只有孤立的肿瘤瘤细胞群胞群(ITCs)；vN1N1mi微微转移（移（最大直径最大直径0.2mm，或，或单个淋巴个淋巴结单张组织切片中切片中肿瘤瘤细胞数量超胞数量超过200个，但最大直径个，但最大直径2mm）；）；N1a1-3枚腋枚腋窝淋巴淋巴结转移，至少移，至少1处转移灶移灶2mm；N1b内乳淋巴内乳淋巴结转移（包括微移（包括微转移）移）N1cN1a+N1b；vN24-9个患个患侧腋腋窝淋巴淋巴结转移；或移；或临床上床上发现患患侧内乳淋巴内乳淋
11、巴结转移而无腋移而无腋窝淋巴淋巴结转移；移；N2a4-9个患个患侧腋腋窝淋巴淋巴结转移，至少移，至少1处转移灶移灶2mm；N2b有有临床床转移征象的同移征象的同侧内乳淋巴内乳淋巴结转移，但无腋移，但无腋窝淋巴淋巴结转移；移；vN310个或个或10个以上患个以上患侧腋腋窝淋巴淋巴结转移；或移；或锁骨下淋巴骨下淋巴结转移；或移；或临床表床表现有有患患侧内乳淋巴内乳淋巴结转移伴移伴1个以上腋个以上腋窝淋巴淋巴结转移；或移；或3个以上腋个以上腋窝淋巴淋巴结转移伴无移伴无临床床表表现的的镜下内乳淋巴下内乳淋巴结转移；或移；或锁骨上淋巴骨上淋巴结转移；移；N3a10个或个或10个以上同个以上同侧腋腋窝淋巴
12、淋巴结转移（至少移（至少1处转移灶移灶2mm）或）或锁骨下淋巴骨下淋巴结（区腋区腋窝淋巴淋巴结）转移；移；N3b有有临床征象的同床征象的同侧内乳淋巴内乳淋巴结转移，并伴移，并伴1个以上腋个以上腋窝淋巴淋巴结转移；或移；或3个以个以上腋上腋窝淋巴淋巴结转移，通移，通过前哨淋巴前哨淋巴结活活检发现内乳淋巴内乳淋巴结转移，但无移，但无临床征象；床征象；N3c同同侧锁骨上淋巴骨上淋巴结转移；移；M的问题： M-远处转移 vM0无无临临床或者影像学床或者影像学证证据；据；cM0（i+）无无临临床或者影像学床或者影像学证证据，但是存在通据，但是存在通过过外周血分外周血分子子检测检测，骨髓穿刺，或非区域淋巴
13、，骨髓穿刺，或非区域淋巴结结区区软组织发软组织发现现0.2mm的的转转移灶，无移灶，无转转移症状或体征；移症状或体征；vM1临临床有床有转转移征象，并且移征象，并且组织组织学学证实转证实转移灶移灶大于大于0.2mm；TNM分期表术前新辅助化疗v新新辅助化助化疗指指术前的一种前的一种辅助化助化疗模式，至今开展模式，至今开展30余余年。早期年。早期应用于用于难以手以手术的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，以以缩小病小病变，为手手术治治疗创造机会；目前已越来越多地造机会；目前已越来越多地应用于可手用于可手术乳腺癌的治乳腺癌的治疗中，成中，成为乳腺癌多种治乳腺癌多种治疗手段之手
14、段之一。新一。新辅助化助化疗的目的是的目的是缩小小肿瘤，瘤，为手手术治治疗创造条件，造条件，同同时消消灭微微转移灶，降低复移灶，降低复发转移的移的风险。目前。目前认为，新，新辅助化助化疗可增加患者保乳治可增加患者保乳治疗的机会；其的机会；其远期期疗效等同于效等同于相同相同实施方式的施方式的术后后辅助化助化疗；通；通过新新辅助化助化疗，可判断，可判断肿瘤瘤对化化疗方案的敏感性，方案的敏感性，结果可用于后果可用于后续治治疗；新；新辅助助化化疗的的疗效与效与预后相关。后相关。乳腺癌手术治疗v乳腺癌的手乳腺癌的手术术方式方式选择应该选择应该由由经验经验丰富的乳腺外丰富的乳腺外科医生决定科医生决定v现现
15、在提倡的保乳手在提倡的保乳手术术，适合，适合肿肿瘤瘤3cm的的I、II期非炎性乳腺癌，需要技期非炎性乳腺癌，需要技术较术较先先进进的放的放疗团队疗团队做做辅辅助治助治疗疗乳腺癌的病理怎么看？v乳腺癌乳腺癌术后的大病理后的大病理结果是最可靠的病理果是最可靠的病理结果果v根据大病理根据大病理结果再次果再次进行行TNM分期是后期治分期是后期治疗的的依据依据v看病理最重要的是看病理最重要的是肿瘤的瘤的类型、大小型、大小v看所取淋巴看所取淋巴结的的总数和淋巴数和淋巴结转移的数目移的数目v看有没有高危因素：切看有没有高危因素：切缘是否阴性、有没有脉管是否阴性、有没有脉管转移、有没有神移、有没有神经受累、有
16、没有皮肤或肌肉浸受累、有没有皮肤或肌肉浸润、各站淋巴各站淋巴结转移情况分析等移情况分析等乳腺癌的免疫组化结果很重要vER是雌激素受体，是雌激素受体，PR是孕激素受体，如果是阳是孕激素受体，如果是阳性的，性的，肿瘤瘤细胞胞对激素有依激素有依赖，后期通，后期通过进行内行内分泌治分泌治疗可以减少复可以减少复发转移移vC-rbb-2（Her-2）的表达情况决定是不是需要的表达情况决定是不是需要曲妥珠曲妥珠单抗治抗治疗。（。（+）的需要，（）的需要，（+）、）、（+）、（）、（-）的不需要，（）的不需要，（+）的需要）的需要查fash再定再定vKi-67是是肿瘤瘤细胞增殖指数，数胞增殖指数，数值越低越好
17、，越越低越好，越高了越容易复高了越容易复发转移移化疗、内分泌治疗、靶向治疗的选择术后辅助化疗的选择v首首选选EC续贯续贯T方案化方案化疗疗：术术后后20天开始天开始进进行，先行，先用用4个周期个周期EC方案化方案化疗疗，然后，然后进进行行4个周期个周期T方案方案化化疗疗。完成后。完成后终终止化止化疗疗。v如果如果进进行了行了术术前新前新辅辅助化助化疗疗，应该继续进应该继续进行原方行原方案化案化疗疗，使化，使化疗疗方案方案总总数达到数达到6-8个周期个周期辅助放疗v术术后后进进行行辅辅助放助放疗疗可以明可以明显显降低降低II、III期患者期患者复复发发率率v辅辅助放助放疗应该疗应该在在辅辅助化助
18、化疗疗完成后完成后进进行（行（NCCN指指南各版）南各版）保乳患者术后辅助放疗乳腺癌根治术后辅助放疗关于淋巴结辅助放疗的共识靶向治疗vHer-2过过表达型（表达型（+）或（）或（+）同）同时时fish阳性者需要阳性者需要进进行曲妥珠行曲妥珠单单抗治抗治疗疗v曲妥珠曲妥珠单单抗治抗治疗疗可以可以选择选择周周疗疗或三周或三周疗疗法法v曲妥珠治曲妥珠治疗疗的的时时机机应该应该在在EC续贯续贯T方案第方案第5周期周期开始开始v建建议议患者患者连续应连续应用用2年，如果年，如果经济经济条件限制也必条件限制也必须须应应用用1年年内分泌治疗v内分泌治内分泌治疗适用于适用于LuminalA型和型和Lumina
19、lB型乳腺癌型乳腺癌的的术后治后治疗v内分泌治内分泌治疗前需要前需要进行激素水平行激素水平测定指定指导选药v绝经前患者内分泌治前患者内分泌治疗选择他莫昔芬，或他莫昔芬，或选择去去势治治疗+芳香化芳香化酶抑制抑制剂（来曲（来曲唑等）等）v绝经后患者内分泌治后患者内分泌治疗选择芳香化芳香化酶抑制抑制剂v内分泌治内分泌治疗的的时间为10年年v他莫昔芬可增加子他莫昔芬可增加子宫内膜癌患病几率，需密切内膜癌患病几率，需密切观察察中药治疗v疏肝解郁疏肝解郁类类中中药对药对患者患者预预后有意后有意义义v补补益益类类中中药药可以提高患者生活可以提高患者生活质质量量双膦酸盐v双双膦膦酸酸盐盐是以治是以治疗疗骨不
20、良事件骨不良事件为为主的主的药药物，物，对对减减轻轻骨痛、促骨痛、促进进骨重构有明确效果骨重构有明确效果v对对于没有骨于没有骨转转移的患者移的患者应应用双用双膦膦酸酸盐盐也可以降低也可以降低乳腺癌复乳腺癌复发转发转移率移率v双双膦膦酸酸盐对盐对骨骨质质疏松有明确治疏松有明确治疗疗效果效果v双双膦膦酸酸盐盐如果如果连续连续每月每月应应用不用不应该应该超超过过2年，否年，否则则可能会可能会导导致部分患者出致部分患者出现现下下颌颌骨坏死骨坏死复查、随访v患者化患者化疗疗后后2年内年内应该应该没没3-6个月复个月复查查一次；第一次；第3-5年每年每6个月复个月复查查一次；第一次；第6年开始每年复年开始每年复查查1次。次。v如果如果发现肿发现肿瘤复瘤复发转发转移移应该应该尽早尽早进进行二行二线线治治疗疗v本幻灯片不涉及晚期初治乳腺癌、复本幻灯片不涉及晚期初治乳腺癌、复发转发转移乳腺移乳腺癌的治癌的治疗疗，对对此此类类患者另行安排患者另行安排单单独独讲讲座座参考文献vNCCN2013-2017年版年版v卫卫生部生部恶恶性性肿肿瘤治瘤治疗疗指南指南v肿肿瘤内科治瘤内科治疗疗学学谢谢！
