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1、 个案分析 直肠癌概述指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌是一种生活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。直肠癌的发病率仅次于胃癌，青年人发病率有上升趋势。大肠解剖图病病 因因直肠慢性炎症刺激直肠慢性炎症刺激直肠癌慢性炎症刺激、息肉直肠癌慢性炎症刺激、息肉遗传因素遗传因素饮食因素：高脂饮食因素：高脂症状p排便异常即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。p粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。p梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭
2、、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。体征 直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。大体分型l肿块型（也称菜花型):向肠腔内生长，预后相对较好。l溃疡型:多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。l浸润型:癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。直肠镜检:是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。影像学检查：钡剂灌肠检查
3、；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。处处 理理 原原 则则手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。n n手术治疗手术治疗: :局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）姑息性手术n n非手术治疗非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等护护 理理 措措 施施饮食护理：1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排
4、便的次数，并按医生嘱咐服止泻药3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。皮肤护理：1.保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。2.注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。护护 理理 措措 施施心理护理： 1.向病人讲解有关疾病的知识2.告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。护护 理理 措措 施施放疗护理：1.直肠照射导致白
5、细胞降低时，要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。2.直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，减少膀胱照射。护护 理理 措措 施施2014-09-09 09:25入院记录姓名:丁永柱 职业:工人 性别:男 工作单位及地址: -年龄:47岁 家庭地址:海州区西大岭 婚姻:已婚 病史陈述者: 患者本人（可靠）出生地:中国江苏连云港 入院日期: 2014-09-09 08:09:39民族:汉族 记录日期: 2014-09-09 08:09:39现病史主诉：直肠癌放化疗后20天，腹胀三天 现病史：患者2011年08
6、月因“大便习性改变，大便带血”在我院肠镜诊断为“距肛门7-15cm直肠高分化腺癌”，上腹部CT提示肝脏多发转移瘤，至上海市第二人民医院行FOLFIRI方案化疗一个周期，后在我科给予FOLFIRI方案化疗两个周期，后至上海市第二军医大学附属医院行 FOLFIRI方案化疗一个周期，后再次在我科给予FOLFIRI方案化疗七个周期，12年09月提示复发，给予FOLFOX4方案化疗两个周期，后转入我院放疗科行病灶处放疗，12年12月复查提示病情进展，给予伊立替康/雷替曲塞方案化疗九个周期，替吉奥口服化疗两个周期，13年11月起给予伊立替康/雷替曲塞方案化疗一个周期，替吉奥口服化疗三个周期，14年06月再
7、次因病情进展给予培美曲塞/奥沙利铂方案化疗三个周期，三天前患者出现腹胀不适，今为进一步诊断及治疗收治入院，病程中，患者食欲睡眠一般，二便正常，体重无明显减轻。既往史平素体质一般。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认“高血压、糖尿病、胃溃疡”病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及外伤史。按国家计划免疫预防接种。否认输血史。个人史出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。家族史无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。体格检查体温 36.6 脉搏 80次/分 呼吸 19次/分 血压 102/
8、76mmHg发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。入院诊断入院诊断:直肠癌化放疗后IV期病程查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。血常规(2014-9-9 10:54:09):淋巴细胞百分比:14.5% 、单核细胞百分比:15.8% 、嗜酸性粒细胞绝对值:0.04*109/L 、血红蛋白:
9、116g/L 、红细胞分布宽度(SD):53.8fL 、红细胞分布宽度(CV):17.8% ;根据病史特点，吉主任评估病情，认为目前诊断明确。等待相关检查结果，再观察。病程患者诉稍有腹胀，食欲睡眠一般，二便正常，查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。癌胚抗原测定（CEA）,CA1(2014-9-10 10:00:15):癌胚抗原(CEA):39.49ng/ml 、CA-199:179.30IU/ml 、CA-125:144.00IU/ml ;病程肝功能,肾功能,葡萄糖+果糖胺(2014-
10、9-10 10:36:10):白蛋白:34.3g/L 、谷丙转氨酶:83U/L 、谷草转氨酶:93U/L 、r-谷氨酰转移酶:277U/L 、碱性磷酸酶:332U/L 、乳酸脱氢酶:422U/L 、尿素氮:9.41mmol/L 、肌酐:123.2umol/L 、胆固醇:6.12mmol/L 、高密度脂蛋白:0.76mmol/L 、低密度脂蛋白:4.94mmol/L 、载脂蛋白A:0.78g/L 、载脂蛋白B:1.61g/L 、脂蛋白（a）:698.4mg/L ;查心电图提示：1、窦性心律 2、ST-T改变 3、低电压趋势，查胸腹盆增强CT提示：转移性肝癌治疗后改变，请结合临床病史，胆囊结石；腹
11、水。胸部示纵隔淋巴结肿大；右侧椎体附件见不规则骨质密度减低。病程患者诉腹胀较前稍好转，食欲睡眠一般，大小便正常，查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。患者病情重，预后差，向患者家属交代病情病情，表示理解，多观察患者病情变化病程患者诉乏力，食欲睡眠欠佳，大小便正常，查体：神清，浅表淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率78次分，律齐，未及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢不肿。血常规(2014-9-20 8:17:45):白细胞:21.60*109/L 、中
12、性粒细胞百分比:87.8% 、淋巴细胞百分比:4.1% 、嗜酸性粒细胞百分比:0.0% 、中性粒细胞绝对值:18.97*109/L 、嗜酸性粒细胞绝对值:0.00*109/L 、单核细胞绝对值:1.72*109/L 、红细胞分布宽度(SD):52.9fL 、红细胞分布宽度(CV):19.0% 、血小板:94*109/L ;病程肝功能,肾功能,葡萄糖+果糖胺(2014-9-20 10:23:46):总胆红素:124.3umol/L 、直接胆红素:76.6umol/L 、间接胆红素:47.70umol/L 、总蛋白:57.3g/L 、白蛋白:28.8g/L 、白蛋白/球蛋白:1.0 、谷丙转氨酶:
13、951U/L 、谷草转氨酶:975U/L 、r-谷氨酰转移酶:258U/L 、碱性磷酸酶:525U/L 、乳酸脱氢酶:2916U/L 、尿素氮:37.42mmol/L 、肌酐:229.4umol/L 、葡萄糖:23.29mmol/L 危、果糖胺:456umol/L 、高密度脂蛋白:0.16mmol/L 、低密度脂蛋白:1.90mmol/L 、载脂蛋白A:0.42g/L 、钾:5.69mmol/L 、钠:128.4mmol/L 、氯:91.3mmol/L 、钙:1.93mmol/L 、血清磷:1.94mmol/L 、二氧化碳结合力:16.9mmol/L 、腺苷脱氨酶:32.4U/L 、总胆汁酸:
14、53.3umol/L ;病程查头颅MRI提示：两侧基底节及双侧脑室前角旁异常信号影，考虑软化灶，请结合临床病史及老片对比。继续予相关对症支持治疗，患者已进入肿瘤终末期，告知患者家属病情，表示理解，再观察。病程患者昨日夜间21点出现血压下降，约80/60mmHg，予多巴胺维持血压，再次向患者家属交代病情，表示理解，今晨9点15分出现叹气样呼吸。患者属于晚期肿瘤病人，无好转可能，患者家属放弃抢救，予以出院。护理诊断1、体温过高2、潜在并发症：有出血危险 3、意识障碍4、潜在并发症：皮肤完整性受损危险5、生命体征不稳定2014-09-1418:05护理问题护理问题 体温过高：与感染有关体温过高：与感
15、染有关 T38.9护理目标护理目标 体温下降体温下降护理措施护理措施 1.药物降温：遵医嘱使用消炎痛栓一枚纳肛。 2.物理降温：指导家属予患者温水擦浴，多 饮水。 3.指导家属及时协助患者更换潮湿衣物， 保持皮肤清洁干燥。 护理评价 18:35 T 38.5 19:10 T 37.9 20:10 T 37.3 21:00 T 36.72014-09-1710:40护理问题护理问题 潜在并发症：有出血危险潜在并发症：有出血危险 患者解少量粘液血便患者解少量粘液血便护理目标护理目标 停止出血停止出血护理措施护理措施 1.药物治疗：遵医嘱给予止血药物应用。 2.给予患者饮食指导，嘱患者进食高热量、高
16、蛋白、精 细易消化食物，保持大便通畅。 3.观察患者大便色、质、量。 4.解释病情，安慰患者，缓解患者紧张情绪。 护理评价护理评价 09-18 10:40 患者大便中未见血液2014-09-2101:45护理问题护理问题 意识模糊：与病程进展有关意识模糊：与病程进展有关护理目标护理目标 病人能保持良好的意识水平，表现为神清合作或意识障病人能保持良好的意识水平，表现为神清合作或意识障 碍逐步减轻碍逐步减轻护理措施护理措施 1.保护病人，病床加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。 2.及时观察记录和报告病情变化。 3.鼓励病人及其家属表达自己的想法或感受，请他们共同参与制定 护理目标和计划。 4
17、.指导和协助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到 满足。 5.遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。 护理评价护理评价 09-21 08:10 昏睡 10:10 昏迷 2014-09-2110:05护理问题护理问题 潜在并发症：皮肤完整性受损危险：与大小便失禁， 意识丧失有关护理目标护理目标 保持皮肤完整性护理措施护理措施 1、指导家属协助患者勤翻身，保持床单元清洁、干燥、 平整 2、告知病人避免抓挠皮肤 3、告知患者及家属翻身时勿拖、拉、拽 护理评价护理评价 ：患者住院期间皮肤完整 2014-09-2121:45护理问题护理问题 生命体征不稳定：生命体征不稳定：BP： 80/5
18、6mmHg P： 195次次/分分 SpO2：61% 护理目标护理目标 生命体征平稳生命体征平稳护理措施护理措施 1.遵医嘱给予药物应用，配合医生给予治疗、护理措施。 2.遵医嘱给予氧气吸入，密切观察病情变化。 3.给予专科护理及基础护理，保证患者舒适。 4.安慰患者家属，给予心理支持。 护理评价 09-22 09:43 患者呈叹气样呼吸，家属签字放弃治疗回 家。分析直肠癌患者临终前症状总结症状一、肠道粘膜受剌激分泌物增加，而有小量的黏液分泌随大便排出。癌瘤继续发展，对直肠黏膜剌激更大，病人始感到直肠内有轻度的不适，或经常有一种虚无的便意感，同时黏液分泌增加，大便表面上常可见有条状黏液。有时也
19、可出现便秘症状，但并非是肠腔狭窄所致。在癌瘤形成溃疡之前期病人常有腹泻，并且大便含较多黏液。当癌瘤表面溃烂时，大便则更加稀薄，可如水样而混有黏液和血液；分析直肠癌患者临终前症状总结症状二、癌肿侵犯周围组织器官，可致排尿困难、尿频、尿痛等症状，全身恶病质癌肿晚期，病人出现食欲减退、消瘦、乏力、贫血、黄疸、腹水等；分析直肠癌患者临终前症状总结症状三、侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛；转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现，腹胀晚期肝大、腹水，导致病人腹胀。分析直肠癌患者临终前症状总结症状四、癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻现象，腹部膨胀，肠鸣音亢进和阵发性绞痛。当恶性肿瘤侵犯周围的组织器官时，可导致患者排尿困难、尿频、尿痛等症状；侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛谢谢观看
