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1、儿科应用ECOM治疗重症肺炎1例1女 7岁 2007-12-02 入院 发热、咳嗽10天,气促4天,加重1天病例介绍2病例介绍患儿于入院前10日受凉后出现发热,体温最高至40.3,发热时伴寒战、肢端凉,每日有34次体温高峰 ,口服退热药可下降,咳嗽剧烈、痰较多,为黄白粘痰。入院前9天在外院查“血常规血象升高,胸片提示两下肺炎(具体不详)”,予“头孢类抗生素治疗2天,阿齐霉素治疗3天(余治疗不详)”,无好转。3病例介绍入院前4天患儿出现呼吸困难、气促,面色差,查“血常规白细胞 20109/L 中性 76 淋巴 19 血色素 161g/L 血小板 280109/L,血沉19mm/h;胸片提示两肺较
2、多斑片状阴影。予亚胺培南及万古霉素抗感染。4病例介绍入院前1天患儿呼吸困难加重,伴有口周发绀、呻吟、烦躁,应用NCPAP支持,氧合差,后予气管插管呼吸机(压力控制,PIP 24 cmH2O,PEEP 6cmH2O,FiO2 90,RR 25次/分)辅助通气。血气:PH 7.509 PaCO2 33.5mmHg PaO2 58mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 1.8mmol/L。5病例介绍为进一步诊治以“肺炎合并胸腔积液,急性呼吸窘迫综合征”收入我院。自发病以来,患儿精神弱,纳食差,大便尚可,小便偏少。6病例介绍入院时情况:入院时情况: 体温38.2 心率157次/分 血压88/5
3、4mmHg 神志恍惚,烦躁,接西门子300A呼吸机(压力控制,PIP 25cmH20 PEEP 7cmH20 FiO2 1.0 RR 40次/分),人机合拍,双侧胸廓起伏尚可,经皮氧饱和度90%,ETCO2 24mmHg7病例介绍入院时情况:入院时情况: 无皮疹,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,双下肺呼吸音低,未闻及干湿罗音,心音低钝,律齐,未闻及明显杂音,腹平软,肝肋下2cm,质软边钝,脾未及,肠鸣音弱,2次/分,肢端温,CRT2秒。留置胃管,导出浅咖啡色液体8病例介绍辅助检查辅助检查:血常规:白细胞 25109/L 中性 90 淋巴 6 血色素 114g/L
4、血小板 277109/L,CRP 92mg/L胸片提示两肺纹理粗多、模糊,肺内广泛分布絮片及条片状影,以双下肺为著,双膈面膈角消失,肺门著明,心影不大,两下心缘模糊。9病例介绍辅助检查辅助检查: 血生化K 3.38mmol/L Na 134mmol/L Cl 91.7mmol/L。血糖:105mg/dl AST 320IU/L ALT 588IU/L 总蛋白 41g/L 白蛋白 17g/L 肌酐和尿素氮正常凝血三项:PT 19秒 PT% 55% APTT 39.4秒 FIB 2.73g/L10病例介绍辅助检查辅助检查: 入院后左右侧胸腔穿刺,每侧抽出100ml左右淡绿色液体。 胸水常规 右:白
5、细胞数 55106/L,红细胞数 1001012/L,多核25; 左:白细胞数 35106/L,红细胞数 0,多核15;生化蛋白:右 6.5g/L;左 6.55g/L。胸腔积液革兰染色、抗酸染色阴性。11病例介绍主要诊断:主要诊断:重症肺炎胸腔积液急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症多脏器功能不全 12病例介绍入院后主要治疗:入院后主要治疗:机械通气 美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持咪唑安定、吗啡镇静镇痛,间断应用维库溴氨减少人机对抗 13病例介绍入院后主要治疗:入院后主要治疗:甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应,丙种球蛋白10g静点调节免疫磷酸肌酸钠、谷
6、光甘肽等脏器支持 静脉营养 奥美拉唑治疗应激性溃疡等14治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后氧合差,换用高频震荡通气SensorMedics 3100A MAP 22cmH2O 震荡频震荡频率率5Hz P 45cmH2O FiO2100 Ti 34 胸廓震荡满意 处于镇静肌松状态下。心率135次/分 经皮氧饱和度8589血气:PH 7.406 PaCO2 39.6mmHg PaO2 52mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 0mmol/L15治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后药眠及肌松状态下,高频呼吸机通气下,由北京安贞医院心外科先后行颈
7、内静脉置管术、股静脉切开术及股静脉置管术,建立ECMO(V-V模式),血流量0.8-1.5L/min,气体流量10L/min16治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg,心率降至80次/分,立即先后给予生理盐水500ml扩容,根据血压及时调整多巴胺剂量,输血浆300ml及红细胞悬液2单位补充血容量,使患儿收缩压维持在90mmHg以上,心率在110次/分以上17治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后术后很快发现患儿出现右侧血气胸,分别行右侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术术后停高频呼吸机,换用西门子300A呼吸机通气(压
8、力控制 PIP21 cmH2O PEEP 4cmH2O RR20 次/分 Ti 1.63秒 FiO2 70),心率135次/分,有创动脉血压95/54mmHg,术后经皮氧饱和度最高达到95%,但逐渐将至80-92%波动(FiO2调至100%)。18治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后查体:体温36,药眠中,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射迟钝,球结膜水肿明显。颈软,胸廓起伏满意,右肺呼吸音较左侧低,双肺可闻及较多的干湿性罗音,心音低钝,心率135次/分,律齐。19治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后术后应用肝素(间断静推,5-20万U/kg,每
9、2-4小时1次),监测ACT 137-200秒术后2小时血气:PH 7.746 PaCO2 14.0mmHg PaO2 41mmHg HCO3 19.3mmol/L BE 0mmol/L20治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时 ECMO 血流量 0.6L/min,气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 经皮氧饱和度78-93%,药眠状态,胸引通畅,血性液体,心率120-130次/分,有创动脉血压95/55mmHg21治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时血气(ECMO输
10、出端) PH 7.983 PaCO2 11.6mmHg PaO2 553mmHg HCO3 27.5mmol/L BE 12mmol/L血气(桡动脉) PH 7.625 PaCO2 22.6mmHg PaO2 42mmHg HCO3 23.5mmol/L BE 2mmol/L凝血三项:PT 22秒 PT% 44% APTT 102秒 FIB 1g/L 22治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时血生化:AST 170IU/L ALT 195IU/L 总蛋白总蛋白 40g/L 白蛋白白蛋白 15g/L 尿素氮尿素氮 10.2mmol/L 肌酐肌酐 89umol/LECOM流量偏
11、小,作用不理想,安贞医院医生考虑可能置管位置欠佳,不除外血栓形成,拟行换管处理。向家属交待病情,家长不同意换管,继前治疗23治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时化验回报血肺炎支原体抗体滴度为1:320,胸水细菌培养阴性,考虑支原体感染,加用阿齐霉素静点抗感染24治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天ECMO 血流速 0.52L/min 因PaCO2偏低气体流量降至8L/min 呼吸机 压力控制 PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O RR 18次/分 FiO2 95%经皮氧饱和度75-84%,心率130次/分,有创动脉血压110/71mmHg。
12、25治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天血气:PH 7.483 PaCO2 27mmHg PaO2 37mmHg HCO3 20.3mmol/L BE -3mmol/L胸引通畅,引流血性液体少,但时有气体冒出,胃引深咖啡色液体。体温最高37.5,药眠状态,刺激后有肢体活动,球结膜水肿,双侧瞳孔等圆等大,直径2mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音粗,少许干罗音。心律齐,心音钝。腹软。 26治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换ECMO管道更换过程中患儿经皮氧最低降至65,心率上升至155次/分,血压尚平稳,更换过程顺利(换下的
13、管道未见明显异常)27治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天更换成功后,ECOM血流速升至1.5-1.8L/min,气体流量调至10L/min,呼吸机FiO2 试降到50%患儿经皮氧可达88,心率122次/分,血压89/65mmHg血气:PH 7.65 PaCO2 19.7mmHg PaO2 44mmHg HCO3 22mmol/L BE -1mmol/L28治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天ECMO 血流量 0.6L/min,气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 29
14、治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天换管道4-5小时后,患儿氧合时有波动,机械通气随氧合情况逐渐调整(压力控制:PIP 20cmH2O PEEP 7-9cmH2O RR18次/分 FiO2 50-90%)复查胸片提示两肺纹理增多,模糊,两肺实变吸收不明显凝血三项:PT 23.5秒 APTT 67.93秒 FIB 0.49g/L30治疗过程2007-12-06 ECOM应用第应用第4天天ECMO 血流速 1.2L/min 气体流量10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 50%经皮氧饱和度89% 心率94次/
15、分 血压142/84mmHg31治疗过程2007-12-06 ECOM应用第应用第4天天血气(ECOM输出端) PH 7.706 PaCO2 19.5mmHg PaO2 336mmHg HCO3 24.4mmol/L BE 5mmol/L血气(桡动脉) PH 7.581 PaCO2 22.9mmHg PaO2 35mmHg HCO3 21.5mmol/L BE 0mmol/L患儿体温最高38.5,药眠中32治疗过程2007-12-06 ECOM应用第应用第4天天血常规:白细胞22109/L,中性73.7%,淋巴21.2%,血色素127g/L,血小板198109/L。CRP78mg/L。血生化:
16、AST 142IU/L ALT 123IU/L 总蛋白总蛋白 44g/L 白蛋白白蛋白 19g/L 尿素氮尿素氮 14.8mmol/L 肌酐肌酐 81umol/L33治疗过程2007-12-07 ECOM应用第应用第5天天ECMO 血流速1.0L/min 气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 40% 经皮氧饱和度94,心率90-105次/分,血压126/73mmHg 血气:PH 7.788 PaCO2 16.4mmHg PaO2 44mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 6mmol/L34治疗过程2007-
17、12-07 ECOM应用第应用第5天天体温37.9,暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒,精神弱,眼睑无明显水肿,双瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射可引出,球结膜无明显水肿,口唇无明显发绀,双肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音,心音有力,律齐氧合好转,逐步降低ECOM气体流速(从10L/min降至3L/min),患儿氧合维持可,准备撤机35治疗过程2007-12-07 ECOM应用第应用第5天天血生化:AST 122IU/L ALT 103IU/L 总蛋白总蛋白 50g/L 白蛋白白蛋白 26g/L 尿素氮尿素氮 15.1mmol/L 肌酐肌酐 71umol/L血常规:白细胞 17.1109/L 中性
18、83.5 淋巴 14.8 血色素 119g/L 血小板 52109/L,CRP 31mg/L凝血三项:PT 24秒 PT% 39% APTT 45秒 FIB 0.50g/L36治疗过程2007-12-08 ECOM应用第应用第6天天ECMO 血流速1.0L/min,气体流量降至0呼吸机 压力控制 PIP 24cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 50% 经皮氧饱和度9294% 心率70-90次/分 血压110/65mmHg血气:PH 7.415 PaCO2 39.1mmHg PaO2 58mmHg HCO3 25.1mmol/L BE 0mmol/L37治疗过程200
19、7-12-08 ECOM应用第应用第6天天复查胸片:两肺纹理多、模糊,两肺可见广泛大小不等片絮状。小网状阴影,左下肺致密,右下胸腔外带可见少量无肺纹理透亮区,内侧可见肺组织边缘,肺门不大、模糊,心影不大,左膈模糊不清,右膈面模糊,膈角清晰 38治疗过程2007-12-08 ECOM应用第应用第6天天停ECMO 即拔除颈内静脉即股静脉导管,局部缝合压迫止血,过程顺利停用ECMO后机械通气下人机合拍,胸廓起伏好,双肺呼吸音粗,心率90次/分,心音钝血气:PH 7.453 PaCO2 36.5mmHg PaO2 73mmHg HCO3 25.5mmol/L BE 2mmol/L39治疗过程2007-
20、12-08 ECOM应用第应用第6天天当天同时拔除腋中线胸腔闭式引流管体温最高37.5,药眠中,不能唤醒,双瞳孔等大等圆,对光反射可血常规:白细胞白细胞 16.2109/L 中性中性 83.3 淋巴淋巴 15.8 血色素血色素 131g/L 血小板血小板 65109/L,CRP 31mg/L40治疗过程2007-12-08 ECOM应用第应用第6天天血生化:AST 95IU/L ALT 95IU/L 总蛋白总蛋白 52g/L 白蛋白白蛋白 27g/L LDH 991IU/L CK 871IU/L 尿素氮尿素氮 16.3mmol/L 肌酐肌酐 63umol/L凝血三项:PT 27秒 PT% 34
21、% APTT 43秒 FIB 0.0g/L(输血浆200毫升 )血培养:无细菌生长41治疗过程ECOM撤离后患儿呼吸机条件逐渐下调,胸片好转4天后拔除气管插管及右锁骨中线胸腔闭式引流管,换用NCPAP治疗应用NCPAP6天后改鼻导管吸氧。鼻导管吸氧一周后停氧疗42治疗过程ECOM撤离后第2天,颈部伤口及股静脉伤口无明显渗血撤离2周后,因股静脉伤口有化脓感染,局部清创缝合,后期伤口逐渐愈合43治疗过程患儿入院时神志清楚,间断应用吗啡、咪唑安定等药物镇静镇痛,在应用ECOM期间多为药眠状态,试停药物后神志可在数小时内转清但撤ECOM前1天患儿再次进入药眠,药眠后2天试停镇静药物患儿未在苏醒,持续昏
22、持续昏迷迷44治疗过程脑脊液检查未见异常。头颅核磁提示双侧基底节肿大、信号异常,累及部分内囊、双侧放射冠及半卵圆中心,左顶叶小条片状略长T2信号影,双侧大脑半球脑沟著明,MRA各主要动脉及分支略显细。未提示存在颅内出血、脑栓塞等ECOM常见相关的并发症脑损害原因不明后期虽然肺内病变恢复,但神志未清,留下严重但神志未清,留下严重的中枢神经系统后遗症的中枢神经系统后遗症45治疗总结ECOM 6天高频通气1天 常频呼吸机4天 NCPAP 6天全静脉营养6天 部分静脉营养18天右锁骨中线胸腔闭式引流 10天 右侧腋中线胸腔闭式引流 6天 46治疗总结抗感染治疗抗感染治疗万古霉素21天美洛培南7天 阿齐
23、霉素5天 红霉素19天 47ECOM呼吸机血气血流速血流速气流量气流量PIPPEEPFIO2频频率率PHPaCO2PaO2前前20小时小时2571407.573058前前8小时小时高频高频 MAP 22 P 45 FIO2 1.0 频率频率 5HZ 7.4140522小时小时1.0102141207.75144124小时小时0.6102050.95207.62342第第3天天0.581850.95187.492737换管后换管后1.8102070.5187.652044第第4天天1.2102090.5187.582335第第5天天1.0102090.4187.791644第第6天天(撤前撤前)
24、012450.5257.423958第第6天天(撤后撤后)2450.5257.45377348存在问题 在ECOM应用期间患儿仍对呼吸机依赖,ECOM对氧合改善有限。主要可能与ECOM交换的血流量有关。 本例ECOM血流量多数时间在0.5-1L/min,相当于25-50ml/kg.min。而V-V模式充分改善氧合需要血流量达到100ml/kg.min以上。流量不足可能与置管方式、技术、管道选择等有关。 49存在问题本患儿早期神志清醒,但在撤ECOM前后出现昏迷,最后留有严重的中枢神经系统后遗症。目前脑损害原因尚不明确,未发现颅内出血及脑栓塞等情况,治疗过程中虽有缺氧,但引起严重脑损害可能性小。
25、具体原因有待进一步查明。尚不能排除脑损害与应用ECOM有关。50存在问题 本患儿主要由成人医院负责ECOM相关处理,儿科方面经验尚浅,患儿年龄小,体重与成人还有较大差距,难免会出现一些问题。相信随着儿科ECOM应用增多和经验的不断积累,在技术上会逐步完善。 51总结 国内儿科ECOM应用刚起步,我们的经验技术尚不足。本例患儿虽然留有中枢后遗症,但是ECOM在呼吸衰竭支持方面起到了一定作用,能够成功撤离ECOM并肺部病变恢复已经取得了很大的成功。 52总结 ECOM的成功需要多名、多专业的医护人员相互配合,需要各种相关合理的积极的治疗(如呼吸机的应用、抗感染治疗、循环支持、营养支持等),以及病人家属的配合及经济能力的保障才能取得。 ECOM的应用成功是来之不易的。53总结 随着国内儿科ECOM的发展,ECOM的成功率将会逐步提高,为儿童呼吸衰竭及循环衰竭的治疗带来新的提高。54 55