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1、儿科应用ECOM治疗重症肺炎1例1女 7岁 2007-12-02 入院 发热、咳嗽10天，气促4天，加重1天病例介绍2病例介绍患儿于入院前10日受凉后出现发热，体温最高至40.3，发热时伴寒战、肢端凉，每日有34次体温高峰 ，口服退热药可下降，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。入院前9天在外院查“血常规血象升高，胸片提示两下肺炎（具体不详）”，予“头孢类抗生素治疗2天，阿齐霉素治疗3天（余治疗不详）”，无好转。3病例介绍入院前4天患儿出现呼吸困难、气促，面色差，查“血常规白细胞 20109/L 中性 76 淋巴 19 血色素 161g/L 血小板 280109/L，血沉19mm/h；胸片提示两肺较
2、多斑片状阴影。予亚胺培南及万古霉素抗感染。4病例介绍入院前1天患儿呼吸困难加重，伴有口周发绀、呻吟、烦躁，应用NCPAP支持，氧合差，后予气管插管呼吸机（压力控制，PIP 24 cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 90，RR 25次/分）辅助通气。血气：PH 7.509 PaCO2 33.5mmHg PaO2 58mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 1.8mmol/L。5病例介绍为进一步诊治以“肺炎合并胸腔积液，急性呼吸窘迫综合征”收入我院。自发病以来，患儿精神弱，纳食差，大便尚可，小便偏少。6病例介绍入院时情况：入院时情况： 体温38.2 心率157次/分 血压88/5
3、4mmHg 神志恍惚，烦躁，接西门子300A呼吸机（压力控制，PIP 25cmH20 PEEP 7cmH20 FiO2 1.0 RR 40次/分），人机合拍，双侧胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度90%，ETCO2 24mmHg7病例介绍入院时情况：入院时情况： 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软边钝，脾未及，肠鸣音弱，2次/分，肢端温，CRT2秒。留置胃管，导出浅咖啡色液体8病例介绍辅助检查辅助检查:血常规：白细胞 25109/L 中性 90 淋巴 6 血色素 114g/L
4、血小板 277109/L，CRP 92mg/L胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布絮片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角消失，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。9病例介绍辅助检查辅助检查: 血生化K 3.38mmol/L Na 134mmol/L Cl 91.7mmol/L。血糖：105mg/dl AST 320IU/L ALT 588IU/L 总蛋白 41g/L 白蛋白 17g/L 肌酐和尿素氮正常凝血三项：PT 19秒 PT% 55% APTT 39.4秒 FIB 2.73g/L10病例介绍辅助检查辅助检查: 入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出100ml左右淡绿色液体。 胸水常规 右：白
5、细胞数 55106/L，红细胞数 1001012/L，多核25； 左：白细胞数 35106/L，红细胞数 0，多核15；生化蛋白：右 6.5g/L；左 6.55g/L。胸腔积液革兰染色、抗酸染色阴性。11病例介绍主要诊断：主要诊断：重症肺炎胸腔积液急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症多脏器功能不全 12病例介绍入院后主要治疗：入院后主要治疗：机械通气 美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库溴氨减少人机对抗 13病例介绍入院后主要治疗：入院后主要治疗：甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应，丙种球蛋白10g静点调节免疫磷酸肌酸钠、谷
6、光甘肽等脏器支持 静脉营养 奥美拉唑治疗应激性溃疡等14治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后氧合差，换用高频震荡通气SensorMedics 3100A MAP 22cmH2O 震荡频震荡频率率5Hz P 45cmH2O FiO2100 Ti 34 胸廓震荡满意 处于镇静肌松状态下。心率135次/分 经皮氧饱和度8589血气：PH 7.406 PaCO2 39.6mmHg PaO2 52mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 0mmol/L15治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北京安贞医院心外科先后行颈
7、内静脉置管术、股静脉切开术及股静脉置管术，建立ECMO(V-V模式)，血流量0.8-1.5L/min，气体流量10L/min16治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后给予生理盐水500ml扩容，根据血压及时调整多巴胺剂量，输血浆300ml及红细胞悬液2单位补充血容量，使患儿收缩压维持在90mmHg以上，心率在110次/分以上17治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后术后很快发现患儿出现右侧血气胸，分别行右侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术术后停高频呼吸机，换用西门子300A呼吸机通气（压
8、力控制 PIP21 cmH2O PEEP 4cmH2O RR20 次/分 Ti 1.63秒 FiO2 70），心率135次/分，有创动脉血压95/54mmHg，术后经皮氧饱和度最高达到95%，但逐渐将至80-92%波动(FiO2调至100%)。18治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后查体：体温36，药眠中，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显。颈软，胸廓起伏满意，右肺呼吸音较左侧低，双肺可闻及较多的干湿性罗音，心音低钝，心率135次/分，律齐。19治疗过程2007-12-03 入院约入院约12小时后小时后术后应用肝素（间断静推，5-20万U/kg，每
9、2-4小时1次），监测ACT 137-200秒术后2小时血气：PH 7.746 PaCO2 14.0mmHg PaO2 41mmHg HCO3 19.3mmol/L BE 0mmol/L20治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时 ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 经皮氧饱和度78-93%，药眠状态，胸引通畅，血性液体，心率120-130次/分，有创动脉血压95/55mmHg21治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时血气（ECMO输
10、出端） PH 7.983 PaCO2 11.6mmHg PaO2 553mmHg HCO3 27.5mmol/L BE 12mmol/L血气（桡动脉） PH 7.625 PaCO2 22.6mmHg PaO2 42mmHg HCO3 23.5mmol/L BE 2mmol/L凝血三项：PT 22秒 PT% 44% APTT 102秒 FIB 1g/L 22治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时血生化：AST 170IU/L ALT 195IU/L 总蛋白总蛋白 40g/L 白蛋白白蛋白 15g/L 尿素氮尿素氮 10.2mmol/L 肌酐肌酐 89umol/LECOM流量偏
11、小，作用不理想，安贞医院医生考虑可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，拟行换管处理。向家属交待病情，家长不同意换管，继前治疗23治疗过程2007-12-04 ECOM应用应用24小时小时化验回报血肺炎支原体抗体滴度为1：320，胸水细菌培养阴性，考虑支原体感染，加用阿齐霉素静点抗感染24治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天ECMO 血流速 0.52L/min 因PaCO2偏低气体流量降至8L/min 呼吸机 压力控制 PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O RR 18次/分 FiO2 95%经皮氧饱和度75-84%，心率130次/分，有创动脉血压110/71mmHg。
12、25治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天血气：PH 7.483 PaCO2 27mmHg PaO2 37mmHg HCO3 20.3mmol/L BE -3mmol/L胸引通畅，引流血性液体少，但时有气体冒出，胃引深咖啡色液体。体温最高37.5，药眠状态，刺激后有肢体活动，球结膜水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，少许干罗音。心律齐，心音钝。腹软。 26治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换ECMO管道更换过程中患儿经皮氧最低降至65，心率上升至155次/分，血压尚平稳，更换过程顺利（换下的
13、管道未见明显异常）27治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天更换成功后，ECOM血流速升至1.5-1.8L/min，气体流量调至10L/min，呼吸机FiO2 试降到50%患儿经皮氧可达88，心率122次/分，血压89/65mmHg血气：PH 7.65 PaCO2 19.7mmHg PaO2 44mmHg HCO3 22mmol/L BE -1mmol/L28治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 29
14、治疗过程2007-12-05 ECOM应用第应用第3天天换管道4-5小时后，患儿氧合时有波动，机械通气随氧合情况逐渐调整（压力控制：PIP 20cmH2O PEEP 7-9cmH2O RR18次/分 FiO2 50-90%）复查胸片提示两肺纹理增多，模糊，两肺实变吸收不明显凝血三项：PT 23.5秒 APTT 67.93秒 FIB 0.49g/L30治疗过程2007-12-06 ECOM应用第应用第4天天ECMO 血流速 1.2L/min 气体流量10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 50%经皮氧饱和度89% 心率94次/
15、分 血压142/84mmHg31治疗过程2007-12-06 ECOM应用第应用第4天天血气（ECOM输出端） PH 7.706 PaCO2 19.5mmHg PaO2 336mmHg HCO3 24.4mmol/L BE 5mmol/L血气（桡动脉） PH 7.581 PaCO2 22.9mmHg PaO2 35mmHg HCO3 21.5mmol/L BE 0mmol/L患儿体温最高38.5，药眠中32治疗过程2007-12-06 ECOM应用第应用第4天天血常规：白细胞22109/L，中性73.7%，淋巴21.2%，血色素127g/L，血小板198109/L。CRP78mg/L。血生化：
16、AST 142IU/L ALT 123IU/L 总蛋白总蛋白 44g/L 白蛋白白蛋白 19g/L 尿素氮尿素氮 14.8mmol/L 肌酐肌酐 81umol/L33治疗过程2007-12-07 ECOM应用第应用第5天天ECMO 血流速1.0L/min 气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 40% 经皮氧饱和度94，心率90-105次/分，血压126/73mmHg 血气：PH 7.788 PaCO2 16.4mmHg PaO2 44mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 6mmol/L34治疗过程2007-
17、12-07 ECOM应用第应用第5天天体温37.9，暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒，精神弱，眼睑无明显水肿，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射可引出，球结膜无明显水肿，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐氧合好转，逐步降低ECOM气体流速（从10L/min降至3L/min），患儿氧合维持可，准备撤机35治疗过程2007-12-07 ECOM应用第应用第5天天血生化：AST 122IU/L ALT 103IU/L 总蛋白总蛋白 50g/L 白蛋白白蛋白 26g/L 尿素氮尿素氮 15.1mmol/L 肌酐肌酐 71umol/L血常规：白细胞 17.1109/L 中性
18、83.5 淋巴 14.8 血色素 119g/L 血小板 52109/L，CRP 31mg/L凝血三项：PT 24秒 PT% 39% APTT 45秒 FIB 0.50g/L36治疗过程2007-12-08 ECOM应用第应用第6天天ECMO 血流速1.0L/min，气体流量降至0呼吸机 压力控制 PIP 24cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 50% 经皮氧饱和度9294% 心率70-90次/分 血压110/65mmHg血气：PH 7.415 PaCO2 39.1mmHg PaO2 58mmHg HCO3 25.1mmol/L BE 0mmol/L37治疗过程200
19、7-12-08 ECOM应用第应用第6天天复查胸片：两肺纹理多、模糊，两肺可见广泛大小不等片絮状。小网状阴影，左下肺致密，右下胸腔外带可见少量无肺纹理透亮区，内侧可见肺组织边缘，肺门不大、模糊，心影不大，左膈模糊不清，右膈面模糊，膈角清晰 38治疗过程2007-12-08 ECOM应用第应用第6天天停ECMO 即拔除颈内静脉即股静脉导管，局部缝合压迫止血，过程顺利停用ECMO后机械通气下人机合拍，胸廓起伏好，双肺呼吸音粗，心率90次/分，心音钝血气：PH 7.453 PaCO2 36.5mmHg PaO2 73mmHg HCO3 25.5mmol/L BE 2mmol/L39治疗过程2007-
20、12-08 ECOM应用第应用第6天天当天同时拔除腋中线胸腔闭式引流管体温最高37.5，药眠中，不能唤醒，双瞳孔等大等圆，对光反射可血常规：白细胞白细胞 16.2109/L 中性中性 83.3 淋巴淋巴 15.8 血色素血色素 131g/L 血小板血小板 65109/L，CRP 31mg/L40治疗过程2007-12-08 ECOM应用第应用第6天天血生化：AST 95IU/L ALT 95IU/L 总蛋白总蛋白 52g/L 白蛋白白蛋白 27g/L LDH 991IU/L CK 871IU/L 尿素氮尿素氮 16.3mmol/L 肌酐肌酐 63umol/L凝血三项：PT 27秒 PT% 34
21、% APTT 43秒 FIB 0.0g/L（输血浆200毫升 ）血培养：无细菌生长41治疗过程ECOM撤离后患儿呼吸机条件逐渐下调，胸片好转4天后拔除气管插管及右锁骨中线胸腔闭式引流管，换用NCPAP治疗应用NCPAP6天后改鼻导管吸氧。鼻导管吸氧一周后停氧疗42治疗过程ECOM撤离后第2天，颈部伤口及股静脉伤口无明显渗血撤离2周后，因股静脉伤口有化脓感染，局部清创缝合，后期伤口逐渐愈合43治疗过程患儿入院时神志清楚，间断应用吗啡、咪唑安定等药物镇静镇痛，在应用ECOM期间多为药眠状态，试停药物后神志可在数小时内转清但撤ECOM前1天患儿再次进入药眠，药眠后2天试停镇静药物患儿未在苏醒，持续昏
22、持续昏迷迷44治疗过程脑脊液检查未见异常。头颅核磁提示双侧基底节肿大、信号异常，累及部分内囊、双侧放射冠及半卵圆中心，左顶叶小条片状略长T2信号影，双侧大脑半球脑沟著明，MRA各主要动脉及分支略显细。未提示存在颅内出血、脑栓塞等ECOM常见相关的并发症脑损害原因不明后期虽然肺内病变恢复，但神志未清，留下严重但神志未清，留下严重的中枢神经系统后遗症的中枢神经系统后遗症45治疗总结ECOM 6天高频通气1天 常频呼吸机4天 NCPAP 6天全静脉营养6天 部分静脉营养18天右锁骨中线胸腔闭式引流 10天 右侧腋中线胸腔闭式引流 6天 46治疗总结抗感染治疗抗感染治疗万古霉素21天美洛培南7天 阿齐
23、霉素5天 红霉素19天 47ECOM呼吸机血气血流速血流速气流量气流量PIPPEEPFIO2频频率率PHPaCO2PaO2前前20小时小时2571407.573058前前8小时小时高频高频 MAP 22 P 45 FIO2 1.0 频率频率 5HZ 7.4140522小时小时1.0102141207.75144124小时小时0.6102050.95207.62342第第3天天0.581850.95187.492737换管后换管后1.8102070.5187.652044第第4天天1.2102090.5187.582335第第5天天1.0102090.4187.791644第第6天天(撤前撤前)
24、012450.5257.423958第第6天天(撤后撤后)2450.5257.45377348存在问题 在ECOM应用期间患儿仍对呼吸机依赖，ECOM对氧合改善有限。主要可能与ECOM交换的血流量有关。 本例ECOM血流量多数时间在0.5-1L/min，相当于25-50ml/kg.min。而V-V模式充分改善氧合需要血流量达到100ml/kg.min以上。流量不足可能与置管方式、技术、管道选择等有关。 49存在问题本患儿早期神志清醒，但在撤ECOM前后出现昏迷，最后留有严重的中枢神经系统后遗症。目前脑损害原因尚不明确，未发现颅内出血及脑栓塞等情况，治疗过程中虽有缺氧，但引起严重脑损害可能性小。
25、具体原因有待进一步查明。尚不能排除脑损害与应用ECOM有关。50存在问题 本患儿主要由成人医院负责ECOM相关处理，儿科方面经验尚浅，患儿年龄小，体重与成人还有较大差距，难免会出现一些问题。相信随着儿科ECOM应用增多和经验的不断积累，在技术上会逐步完善。 51总结 国内儿科ECOM应用刚起步，我们的经验技术尚不足。本例患儿虽然留有中枢后遗症，但是ECOM在呼吸衰竭支持方面起到了一定作用，能够成功撤离ECOM并肺部病变恢复已经取得了很大的成功。 52总结 ECOM的成功需要多名、多专业的医护人员相互配合，需要各种相关合理的积极的治疗（如呼吸机的应用、抗感染治疗、循环支持、营养支持等），以及病人家属的配合及经济能力的保障才能取得。 ECOM的应用成功是来之不易的。53总结 随着国内儿科ECOM的发展，ECOM的成功率将会逐步提高，为儿童呼吸衰竭及循环衰竭的治疗带来新的提高。54 55
