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1、第二季度全院中医护理查房呼吸内科：闫玉梅查房内容查房内容病情介绍中医护理问题及相关因素护理难点已采取的治疗及护理措施患者资料患者资料中医诊断：咳嗽 痰热壅肺西医诊断：1、支气管扩张症2、直肠腺癌并肝转移3、肺气肿4、腔隙性脑梗塞5、慢性酒精中毒性脑病6、高血压病2级（极高危组）7、乙型肝炎病毒携带8、颈5/6-颈6/7椎间盘膨出9、腰4/5-腰5/骶1椎间盘突出（中央型）10、腰4/5水平椎管狭窄19床 黄武干，男性，66岁，住院号：651136呼吸内科 患者因“咳嗽、咳痰2年，再发2周，发热半天”而于2015年05月5日6时30分由急诊平车推送入院。主要临床表现：发热、咳嗽、咳痰、气喘。入院
2、予抗感染、止咳化痰、解痉平喘等治疗后咳嗽、咳痰症状有所好转。肝脏CT增强提示：肝内多发占位病变，考虑患者肝占位性质待查-转移瘤可能性大。为进一步诊治，于2015-5-22转入肿瘤科一区。在肿瘤一区住院期间，诊断患者为肿瘤晚期，无手术指征；因患者肺部感染严重，化疗风险大，建议感染控制后再考虑化疗。经我科医师会诊后于2015-6-1转回我科继续治疗病情简介病情简介既往史既往史既往有慢性酒精中毒性脑病病史,有高血压2级(极高危组)病史,未规律服用药物治疗。有乙肝病毒携带。十几年前曾因车祸致“脑震荡”，无后遗症。左手小指因外伤截肢。有腰椎间盘突出病史，腰椎椎管狭窄病史，有颈椎间盘膨出病史，有40年饮酒
3、及吸烟史，平均1.5包/天、白酒1斤/天；否认中风病史，否认药物过敏史。望望闻闻问问切切精神疲倦精神疲倦，反应迟钝，反应迟钝，反应迟钝，反应迟钝，不能言语，不能言语，不能言语，不能言语，舌质红，舌质红，舌质红，舌质红，舌苔黄舌苔黄舌苔黄舌苔黄。 中医四诊中医四诊脉滑数脉滑数脉滑数脉滑数两肺可闻及两肺可闻及中等量湿罗中等量湿罗音音 、喉中可喉中可闻及痰鸣音闻及痰鸣音(家属代诉家属代诉)咳嗽、咳痰，咳嗽、咳痰，痰粘不易咳痰粘不易咳出，活动后出，活动后气喘加重，气喘加重，大小便失禁大小便失禁体格检查体格检查 腹部胀大如鼓（腹部胀大如鼓（蛙状腹蛙状腹）,按之硬满按之硬满,腹壁青筋显露腹壁青筋显露,脐心
4、平脐心平;右侧腹部压痛，右侧腹部压痛，无反跳痛，肝区轻叩痛，移动性浊无反跳痛，肝区轻叩痛，移动性浊音音阳阳性，肠鸣音存在。双侧腹股沟性，肠鸣音存在。双侧腹股沟区可触及数个肿大淋巴结，活动度区可触及数个肿大淋巴结，活动度可，边清，无触痛可，边清，无触痛;四肢四肢重度重度凹陷性凹陷性水肿。水肿。辅助检查辅助检查血液血液检查检查血常规血常规：红细胞红细胞 3.751012/L， 白细胞白细胞12.52109/L， 血红蛋白血红蛋白 98 g/L， 血小板血小板 509109/L。生化生化：白蛋白白蛋白 28.7 g/L，钾钾mmol/L，钠钠mmol/L，钙钙mmol/L血气分析：血气分析：氧分压氧
5、分压mmHg,二氧化碳分压，二氧化碳分压，PH辅助检查辅助检查胸部胸部CT1、两肺部感染；肺气肿；、两肺部感染；肺气肿；2、左下叶支气管扩张；、左下叶支气管扩张；3、两肺多发小结节影；、两肺多发小结节影； 4、左右冠脉钙化；、左右冠脉钙化；5、胸椎骨质增生。、胸椎骨质增生。 肝脏肝脏CT增强增强1、肝内多发占位病变，、肝内多发占位病变，2、胆总管末端微小结石。、胆总管末端微小结石。辅助检查辅助检查头颅头颅CT1、脑白质变性、脑白质变性 2、脑萎缩。、脑萎缩。3、双侧上颌窦慢性炎症、双侧上颌窦慢性炎症（直肠肿物）病理活检（直肠肿物）病理活检（直肠）腺癌，中分化（直肠）腺癌，中分化 彩超检查彩超检
6、查前列腺体积增大（前列腺增生）前列腺体积增大（前列腺增生）双侧附睾增大（附睾炎？）双侧附睾增大（附睾炎？）辨证分析辨证分析舌质红，舌苔黄，脉滑数舌质红，舌苔黄，脉滑数-属痰热之候属痰热之候 痰热壅阻肺气，肺失清肃痰热壅阻肺气，肺失清肃-故咳嗽，呼吸气促故咳嗽，呼吸气促热蒸津液成痰热蒸津液成痰-故痰稠厚、质粘，色黄；故痰稠厚、质粘，色黄；热伤肺络热伤肺络-故胸胁胀痛，咳时引痛；故胸胁胀痛，咳时引痛； 肺热内郁肺热内郁-则有身热。则有身热。 1.清理呼吸道无效 与痰热壅阻肺气，肺失清肃有关中医中医护理问题护理问题及相关因素及相关因素 2.水肿 与肺失通调,脾不运湿,肾失气化、瘀阻水停有关3.臌胀
7、与癌症晚期肠道梗阻所导致肝肾两虚、气滞血瘀，水湿内聚有关4.体温过高：与严重肺部感染所致肺热内郁有关中医中医护理问题护理问题及相关因素及相关因素 6.营养失调：低于机体需要量 与慢性感染、消化功能紊乱、水电解质紊乱有关8.有加重感染及二重感染的危险： 与正气虚弱、机体抵抗力下降有关 7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养失衡有关5.气体交换受损：与肺功能受损、肺失宣降有关已采取的治疗措施已采取的治疗措施 患者转入后治疗期间持续予氧疗,心电监护,予完善相关检查,西医予哌拉西林钠舒巴坦钠联合克林霉素抗感染、多索茶碱解痉平喘、盐酸溴己新及盐酸氨溴索化痰等对症支持治疗。中医辨证施治，以痰热清注射
8、液清热化痰，宣肺止咳，丹红注射液改善机体循环等治疗。已采取的护理措施已采取的护理措施病房环境病房环境饮食调护饮食调护皮肤护理皮肤护理保持病室环境干净、舒适、温湿度适宜,空气流通、避免强光及特殊气味的刺激.为改善患者腹胀症状,目前遵医嘱予禁食,胃肠减压,严格记录胃内容物引流量.患者四肢重度水肿,不能自理,予卧气垫床,四肢骨突受压部位予水垫保护,骶尾予贴泡沫水胶体敷料保护.已采取的护理措施已采取的护理措施生活护理生活护理专科护理专科护理加强口腔护理,会阴护理,做好各管道护理,以防感染加重.密切观察咳嗽咳痰症状,保持呼吸道通畅,必要时给予吸痰,注意痰量、痰色及痰液的粘稠度变化。注意观察神志及生命体征变化,观察舌象,脉象。舌质紫暗、舌下脉络怒张发紫者，表明缺氧严重；舌质由紫暗变红，多表示病情好转；舌红无苔或光嫩，常为病情危重的现象。发热时及时给予物理降温及药物降温，并监测用药后的体温变化。护理难点护理难点患者痰多咳嗽无力患者痰多咳嗽无力如何缓解患者如何缓解患者四肢四肢水肿水肿如何减轻患者腹胀症状如何减轻患者腹胀症状谢谢聆听谢谢聆听
