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1、肝脏疾病肝脏疾病liver1解剖及生理解剖及生理2肝脏是人体最大腺体器官，红褐色，质软而脆，呈楔形，右端圆钝，左端扁薄，可分为上、下两面，前后两缘，左右两叶，成人肝脏重约占体重的1/501/40，体积为25厘米15厘米16厘米。胎儿和新生儿的肝脏较成人肝脏相对为大，其重量可达体重的1/201/18。3肝脏位于腹腔上部右侧，占据了几乎全部右季肋区及大部分腹上区和小部分左季肋区。肝上界后方平第8胸椎，在右侧腋中线平第6肋骨，在右锁骨体与剑突结合处，终于左侧第5肋间左锁骨中线附近。肝下界在右锁骨中线的右侧，肝下缘与右肋弓大体一致。故体检时，肋弓下不能触到肝脏。45肝纤维囊外面的腹膜与附近器官之间，形
2、成多种皱璧，以固定肝的位置。肝与腹前壁和膈之间有肝镰状韧带，左、右冠状韧带及左、右三角韧带；在肝与胃和十二指肠之间有小网膜，肝与右肾之间有肝肾韧带678910门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入肝实质内，称第一肝门。肝左、中、右静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称第二肝门。肝还有小部分血液经数支肝短静脉肝后方的下腔静脉，称第三肝门11肝的血供25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉，其中肝动脉共给肝所需氧量的40%-60%，肝的血流量约占心排出量的1/4,正常可达1500ml/分钟12肝脏的生理功能肝脏的生理功能13分泌功能肝细胞不断地生成分泌胆汁约6001000m
3、l。经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆汁排入肠道，参与肝肠循环14代谢功能糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏就能将它合成肝糖元并贮存于肝脏，当机体需要时，肝细胞又能把肝糖元分解为葡萄糖供给机体利用，当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血浆蛋白质的生成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。15脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。维生素
4、代谢。许多维生素如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。激素代谢。肝脏参与激素的灭活。当肝功能长期损害时可出现性激素失调，往往有性欲减退，腋毛、阴毛稀少或脱落。男性阳痿，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经不调，还可出现肝掌及蜘蛛痣等16凝血功能肝除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，还产生多种凝血因子。储存在肝中的维生素K也参与凝血过程17解毒功能：肝脏可以将进入体内或在体内代谢过程中所产生的有毒物质，通过氧化和结合的方式，将有毒物质变为无毒或毒性较小的物质。如体内蛋白质水解为氨基酸，氨基酸分解产生的氨，经肝作用转变成无毒性的尿素由尿排出体外。肝脏是人体内主要的
5、解毒器官，它可保护机体免受损害。外来的或体内代谢产生的有毒物质都要经过肝脏处理，使毒物成为比较无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。18吞噬或免疫功能：肝通过单核-吞噬细胞系统的库否细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素和碎屑从血液中清除出去1920肝的再生能力和潜力很大动物实验：肝切除7080%，6周后修复原来的重量。在人体约1年。对缺氧敏感：阻断肝血流一般不应超过1520分钟为宜。21肝脏的分叶和分段临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础将目肝脏分为8段：段（尾状叶）、段（左外叶），段（左内叶），、段（右前叶）、（右后叶）2223242526272829肝脓肿肝脓肿30
6、细菌性肝脓肿31病因：细菌入侵全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：胆道：据报道，约2252%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。32门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占3050%，近年已被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。33肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。34邻近组织器官化脓性炎
7、症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。35其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。36特点:脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。混合感染多于单一细菌感染。细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。37临床表现：由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重。某些先驱化脓性感染：胆道炎症、化脓性阑尾炎,继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、
8、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。38肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。重症病人可出现黄疸。肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。39体征重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。化验可见白细胞显著增高，中性比例达90%左右，甚者出现左移。40诊断
9、：超声显像对肝脓肿的诊断、定位与动态观察有重要价值，并可了解脓肿数。一旦脓肿形成，出现液化，超声常示边界不清的液性占位。但尚未液化的脓肿与小于2cm者超声难以一次确诊，而有待多次复测。诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿。如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。41鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿：常有阿米巴痢疾史；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体；大便亦可查出阿米巴滋养体；抗阿米巴治
10、疗有效42细菌性与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性阿米巴性病史症状化验粪便治疗脓肿继发于胆系等感染继发于阿米巴痢疾急脓毒血症明显慢,可有高热不规则热WBC升高阿米巴抗体阳性黄白色可见细菌可见阿米巴滋养体抗阿米巴无效抗阿米巴好转较小常多发较大多单发肝右叶43右膈下脓肿：常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手术后，通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿肝内胆管结石合并感染：很难鉴别，但通常临床症状较轻，超声检查常有助于肝内结石的诊断。44伴癌性高热的肝癌：早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有
11、癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（afp）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；45治疗：1.全身支持治疗：给予充分营养，纠正水及电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力等2.抗生素治疗：应使用较大剂量。肝脓肿的致病菌以大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌常见，未确定病菌前可经验用药。然后根据细菌培养和药敏试验选用有效抗生素463.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大脓肿，在B超引导下行穿刺引流。4.
12、切开引流：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或以穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿;位于肝左外叶肝脓肿，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝脓肿5.中医中药治疗47肝肿瘤肝肿瘤48原发性肝癌49一、肝癌的发病率、死亡率和流行病一、肝癌的发病率、死亡率和流行病学学一）发病情况一）发病情况 全球每年肝癌全球每年肝癌2626万例万例 中国中国 42.5%42.5% 东南亚东南亚11.9%11.9% 俄罗斯俄罗斯 2.9%2.9% 日本日本 4.4%4.4% 东非东非 6.2%6.2% 中南亚中南亚 4.1%4.1% 南欧南欧 4.1%4.1% 西非西非 2.8%2.8% 其它其它 11.1%11.1%50（二）死亡率
13、（二）死亡率国内肿瘤死亡率顺位变化为：国内肿瘤死亡率顺位变化为：70年代：胃、食管、肝、肺和宫颈癌年代：胃、食管、肝、肺和宫颈癌90年代：胃、肝、肺、食管和结直肠癌年代：胃、肝、肺、食管和结直肠癌2000年：肺、肝、胃、食管和结直肠癌年：肺、肝、胃、食管和结直肠癌大陆大陆 部分城市部分城市 19.98/1019.98/10万万 第二位第二位 部分农村部分农村 23.59/1023.59/10万万 第一位第一位台湾台湾 31.68/1031.68/10万（男性）万（男性） 第一位第一位51（三）流行病学（三）流行病学 地区分布地区分布 沿海沿海 内地，东部内地，东部 西部西部 沿海岛屿、江河海口
14、尤其高发沿海岛屿、江河海口尤其高发 启东、海门、崇明、扶绥启东、海门、崇明、扶绥 时间分布：时间分布：1973197519731975年年12.63/1012.63/10万万 1990199219901992年年17.83/1017.83/10万万52二、病因和病理二、病因和病理 （一）病因：不清，（一）病因：不清，认为是认为是多因素多因素 多步骤多步骤 多基因多基因 多突变多突变 1 1。病毒性肝炎：。病毒性肝炎：HBV感染和感染和HCVHCV感染。感染。 大陆肝癌病人血清大陆肝癌病人血清HBV阳性率高达阳性率高达69.0-84.7% 大陆大陆HBVHBV携带者肝癌发病率高：携带者肝癌发病率
15、高： HBVHBV（+ +）25602560人人 1010年年 247.62/10247.62/10万万 HBVHBV（- -）1231412314人人 21.01/1021.01/10万万53HCVHCV感染与肝癌的关系感染与肝癌的关系 肝癌病人血清肝癌病人血清HCVHCV阳性率阳性率 发达国家发达国家 50%50% 日本、西班牙、意大利日本、西班牙、意大利 70%70% 发展中国家发展中国家 13.3 13.3 38.5% 38.5% 我国我国 7.5 7.5 12.9% 12.9% 上海上海 11.1 11.1 28.6% 28.6% 台湾台湾 12.6 12.6 37.2% 37.2%
16、 香港香港 9.2%9.2%542 2。肝硬化、。肝硬化、肝炎 肝硬化肝癌3 3。黄曲霉素、亚硝胺有关。黄曲霉素、亚硝胺有关。 黄曲霉毒素（黄曲霉毒素（AFTAFT）与肝癌的关系）与肝癌的关系 AFTAFT污污染染与与肝肝癌癌发发生生的的地地理理分分布布相相一一致致 AFTAFT摄入量与肝癌发生正相关摄入量与肝癌发生正相关 改粮后肝癌的发病率显著下降改粮后肝癌的发病率显著下降55（二）病理：（二）病理： 1 1。大体分类：结节型、巨块型、。大体分类：结节型、巨块型、弥漫型弥漫型 2 2。组织分类：肝细胞型（。组织分类：肝细胞型（91.5% 91.5% ）、胆管细胞型、）、胆管细胞型、 混合型混
17、合型56原发性肝癌分类病理形态分类: 巨块型:直径5cm 结节型:直径5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布现在新的分类: 微小肝癌：直径2cm 小肝癌:直径 2cm ,5cm 大肝癌:直径 5 5cm ,10cm 巨大肝癌:直径10cm 57巨块型巨块型58结节型结节型59弥漫型弥漫型603 3。肝癌的转移。肝癌的转移肝 内 转 移 （ 为 主 ） ： 门 静 脉 肝 内 播 散 、 门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉肺、骨、脑淋巴转移：肝门淋巴结、胰、腹膜后、腹主、锁骨上直接浸润和腹腔种植转移：胃、结肠、横膈、胆囊61三、临床表现 （一）症状（一）症状 亚临床期（早期）：无症状，或
18、症状无特异亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异 临床期（晚期）可有：临床期（晚期）可有： 1. 局部症状：肝区疼痛（首发表现）局部症状：肝区疼痛（首发表现） 2. 2. 消化道症状：厌食、腹胀、恶心、呕吐消化道症状：厌食、腹胀、恶心、呕吐 3. 3. 全身症状：乏力、消瘦、发热、黄疸、腹全身症状：乏力、消瘦、发热、黄疸、腹水水 4. 4. 体征：肝脏肿大（中晚期）、肝区肿块体征：肝脏肿大（中晚期）、肝区肿块62（二）体征（二）体征 亚临床期（早期）：多无阳性体征亚临床期（早期）：多无阳性体征 临床期（晚期）可有：临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块肝肿大或肝区肿块2.黄疸黄疸3.腹水腹水
19、4.其它：脾肿大、双下肢水肿等其它：脾肿大、双下肢水肿等63（三）旁癌综合征三）旁癌综合征 癌癌异异位位激激素素、活活性性物物质质内内分分泌泌、免免疫和代谢等紊乱。疫和代谢等紊乱。 常见：低血糖、红细胞增多症等常见：低血糖、红细胞增多症等64（四）并发症（四）并发症1.1.上消化道出血上消化道出血2.2.肝癌破裂出血肝癌破裂出血3. 3. 肝性脑病肝性脑病4. 4. 肝癌继发感染肝癌继发感染5.5.胸水胸水6.6.肝肾综肝肾综合征合征65三、诊断 依据病史、症状体征、辅助检查 1 1个核心个核心：早期：早期 2 2个要求：定性诊断，定位诊断个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危
20、人群个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据血清学依据+影像学依据影像学依据662001年中国抗癌协会肝脏专业委员会修订年中国抗癌协会肝脏专业委员会修订的肝癌临床诊断标准：的肝癌临床诊断标准：1.AFP400g/L能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变有结节的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者；者；2.AFP400g/L能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两
21、种影像学检查具有源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（DCP、GGT、AFP、CA199等）阳性及一种影像学检查有等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者；肝癌特征的占位性病变者；3.有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，并能排除有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶，并能排除转移性肝癌。转移性肝癌。671. 1. 定性诊断定性诊断 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）：）：检查方法及正常值：放射免疫法检查方法及正常值：放射免疫法 1-20g/L1-20g/L肝癌阳性率：肝癌阳性率：60-70%
22、60-70%诊断标准：诊断标准：19991999AFP500g/LAFP500g/L，11个月，个月，AFP200g/LAFP200g/L， 22个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎 源性肿瘤，肝癌诊断成立。源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP 20-200g/LAFP 20-200g/L，密切随访可发现早期，密切随访可发现早期肝癌。肝癌。682. 2. 定位诊断定位诊断B B超：超：肝癌大多表现为低回声或不均回声实质团块，肝癌大多表现为低回声或不均回声实质团块，有时病变周围有晕圈，这是有时病变周围有晕圈，这是PLC的重要证据的重要证据,有鉴别诊有鉴别诊断
23、价值。肝血管瘤常表现为高回声且伴有管道结构之断价值。肝血管瘤常表现为高回声且伴有管道结构之声象图征象，可与肝癌相鉴别。声象图征象，可与肝癌相鉴别。大体定位：大体定位：B超可显示肿瘤大小、数目、位置及与超可显示肿瘤大小、数目、位置及与周围脏器的关系。周围脏器的关系。精细定位，特别是对肝门区肝癌，精细定位，特别是对肝门区肝癌，B超可以清晰显超可以清晰显示肿瘤与重要管道之间的相对精确位置，以帮助医师示肿瘤与重要管道之间的相对精确位置，以帮助医师制定手术方案。制定手术方案。B超同样可诊断肝硬变，腹水及门脉癌超同样可诊断肝硬变，腹水及门脉癌栓有无等。栓有无等。69原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B
24、B 超超70原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号71原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号72原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号73CTCT扫描：扫描： 平扫平扫 HCC模糊不清，低密度中可有模糊不清，低密度中可有更低更低密度病密度病灶灶，多为坏死或脓肿的液性成分，多为坏死或脓肿的液性成分; ;低密度灶也可出现高密度，低密度灶也可出现高密度，CTCT值不同，值不同，可以区分出血或钙化可以区分出血或钙化强化强化HCC为为多血管多血管型肿瘤型肿瘤，明显增强，明显增强 74（一）肝癌诊断的基本方法（一）肝癌诊断的基本方法1.1.临床表现：症状临床表现：症状+ +体征体征( (中晚期）中晚期）
25、高危人群（早期）高危人群（早期）2.2.血清学检查血清学检查( (定性诊断定性诊断) ) 肝癌标志物：肝癌标志物：AFPAFP，AFPAFP异质体，异质体， 异常凝血酶原异常凝血酶原 2020余种余种 肝功能、肝功能、HBVHBV、HCVHCV感染指标感染指标3.3.影像学检查影像学检查( (定位定位+ +定性诊断定性诊断) ) 胸片、胸片、B B超、超、CTCT、MRIMRI、血管造影等、血管造影等75鉴别诊断：鉴别诊断：1、AFP（+）病例的鉴别诊断）病例的鉴别诊断活动性肝炎活动性肝炎妊妊娠娠 生殖腺、胚胎源性肿瘤生殖腺、胚胎源性肿瘤 2 2、AFPAFP（）病例的鉴别诊断）病例的鉴别诊断
26、 转移性肝癌转移性肝癌 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 肝囊肿肝囊肿 肝脓肿肝脓肿 76肝癌的治疗肝癌的治疗 多种方法：外科和非外科多种方法：外科和非外科 3 3种常用：切除、种常用：切除、TACETACE、PEIPEI 3 3个个原原则则：早早期期( (诊诊断断、治治疗疗）、综综合合、积极积极77( (一一) ) 手术治疗手术治疗 1. 1. 适应证和禁忌证：适应证和禁忌证： 适应证：病变局限，未超过半肝；未病变局限，未超过半肝；未侵犯肝门，肝功正常，或者轻度损害；侵犯肝门，肝功正常，或者轻度损害；患者体质好，能耐受手术。患者体质好，能耐受手术。 禁忌：明显黄疸、腹水；严重肝功能明显黄疸、腹水
27、；严重肝功能受损；远处转移；重要脏器功能严重受受损；远处转移；重要脏器功能严重受损损782.对术中探查不能手术切除者可采用肝动脉结扎；肝动脉置管、化疗、栓塞；无水酒精瘤内注射；液氮冷冻；微波热凝等治疗79（二）介入治疗（二）介入治疗 1. 经皮肝动脉化疗和栓塞（经皮肝动脉化疗和栓塞（TACETACE）：）： 适应证：适应证：不适宜手术切除的大肝癌；不适宜手术切除的大肝癌； 弥漫性多发性肝癌；弥漫性多发性肝癌； 复发性肝癌，不宜再次手术切除复发性肝癌，不宜再次手术切除 禁忌证：禁忌证：肿瘤组织超过肝体积肿瘤组织超过肝体积70%70%； 严重肝功能障碍，特别是有黄疸、严重肝功能障碍，特别是有黄疸、 腹水、重度食道静脉曲张；腹水、重度食道静脉曲张； 全身情况严重不良，凝血功能碍；全身情况严重不良，凝血功能碍； 碘剂过敏碘剂过敏802. B超引导下瘤内无水酒精注射（PEIT） 适应证：肿瘤直径肿瘤直径3cm3cm，位于肝脏深部；，位于肝脏深部； 肝癌结节数目肝癌结节数目33个个 禁忌证：位于肝表面的肝癌（相对）；位于肝表面的肝癌（相对）； 严重肝功能障碍，特别是腹水和严重肝功能障碍，特别是腹水和 凝血功能障碍凝血功能障碍81（三）生物学治疗三）生物学治疗 1. 1. 主动免疫：主动免疫： 2. 2. 过继治疗：过继治疗： 3. 3. 生物导弹：生物导弹：（四）中药治疗（四）中药治疗82
