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1、新生儿疼痛评估与护理干预广东省人民医院 黄蝶卿课程结构v疼痛的定义及表现形式v疼痛对新生儿的影响及疼痛的评估方法及评估工具v疼痛干预和管理措施 学习目标v掌握疼痛的定义及表现形式v熟悉疼痛的评估方法及评估工具v掌握对新生儿的疼痛干预和管理措施 一、疼痛的定义v国际疼痛协会(International Association for the Study of Pain，IASP)将疼痛定义为:v一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观感觉。无交流能力却不能否认一个个体没有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性vIASP在疼痛的定义中补充说明： “疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体
2、正经受的伤害 v有学者就新生儿疼痛提出了另一观点，认为疼痛为新生儿的潜在特质，是个体发育早期的组织损伤信号系统二、新生儿疼痛的来源各种侵入性操作v足底采血v动静脉穿刺v各种注射v气管插管及吸引v留置胃管v腰穿v局部感染v手术v早产儿：日常的护理操作v更换尿布v体温测量v血压的测量三、新生儿疼痛的表现疼痛的表现生理改变行为表现其他表现一生理改变v呼吸、心率增快、血压升高、颅内压波动v迷走神经张力减低、氧饱和度(SaO2)、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)下降，外周血流减少，掌心出汗v植物神经系统改变：肤色苍白，恶心、呕吐、张口、呃逆，出汗，瞳孔扩大二行为表现行为表现面部表情哭 声身体运
3、动1、与疼痛有关的面部表情最可靠的疼痛指标v皱眉、挤眼、眼睛紧闭v缩鼻、鼻唇沟加深v下颌抖动、努嘴、口张开、口型变长v舌体僵硬凹陷v震颤2、哭声特点v剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭v很多早产儿和危重儿在接受疼痛刺激时不哭或仅仅轻微地呻吟v镇静药物或行气管插管，新生儿哭泣时不能发出声v哭声不是评估早产儿或危重儿疼痛有效指征3、身体运动表现v明显的肢体运动和躲避反射v四肢屈曲，上肢挥动，握拳或手指展开，肌肉僵直v危重早产儿表现出四肢肌张力低下，松弛或紊乱三、其他表现v精神性格的改变：烦躁不安、反响低下v食欲减退v睡眠觉醒生物钟的改变v日常活动改变四、疼痛对新生儿的影响一近期影响v明显的生理反响v脑血
4、流的明显变化v激素和代谢水平变化v血压变化和脑血流的再分布v影响睡眠(觉醒)状态、食欲、母婴交流等v引起烦躁不安、反响低下等精神性格的改变二远期影响v痛觉改变、慢性疼痛综合征和躯体不适v中枢神经系统发育异常v中枢神经结构发生改变五、疼痛的评估方法一维性评估新生儿面部编码系统 低龄儿童术后疼痛FLACE行为评分量表 1、新生儿面部编码系统 NFCSv NFCS10项v 皱眉v挤眼v鼻唇沟加深v张口v嘴垂直伸展v嘴水平伸展嘴水平伸展v舌呈杯状舌呈杯状v 下颌颤抖下颌颤抖v 嘴呈嘴呈“O“O形形v 伸舌伸舌( (只用于评只用于评估早产儿估早产儿) )1、新生儿面部编码系统v1、新生儿面部编码系统(n
5、eonatal facial coding system，NFCS)vNFCS用于评估早产儿和足月儿疼痛v近期的研究证据显示临床应用此工具可靠v每项表现1分，总分8分2、FLACC行为评分v面部表情(facial expression)v下肢动作(1egs)v活动(activity)v哭闹(cry)v是否易抚慰(consolability)2、FLACC行为评分vFIACC行为评分法适用v术后疼痛及不适v选择性外科手术术后v不能精确表达的0岁7岁v5项指标的总和，最低为0分，最高为l0分v得分越高，不适和疼痛越明显FLACC行为评分表项目项目0 0分分1 1分分2 2分分面部表情面部表情下肢动
6、作下肢动作活动活动哭闹哭闹是否易安是否易安慰慰无特殊表情或微笑无特殊表情或微笑姿态正常或放松姿态姿态正常或放松姿态安静卧床，姿态正常，活动正安静卧床，姿态正常，活动正常常不哭（清醒或安睡）不哭（清醒或安睡）满足，放松满足，放松偶尔面部扭曲或皱眉、孤独、淡漠偶尔面部扭曲或皱眉、孤独、淡漠不自然，不安静，紧张不自然，不安静，紧张身体扭曲，辗转不安，紧张身体扭曲，辗转不安，紧张呻吟或抽泣，偶有不适主诉呻吟或抽泣，偶有不适主诉偶尔进行交谈即可安慰，注意力不偶尔进行交谈即可安慰，注意力不集中集中经常下颌颤抖，紧闭牙关经常下颌颤抖，紧闭牙关踢腿或下肢紧张踢腿或下肢紧张脚弓反张，强直或抽动脚弓反张，强直或抽
7、动不停哭闹、尖叫或抽泣，常有不停哭闹、尖叫或抽泣，常有不适主诉不适主诉难安慰和难以使其感到舒适难安慰和难以使其感到舒适六、疼痛的评估方法多维性（综合评估） 行为表现生理指标多维性疼痛评估方法多维性评估新生儿疼痛评估量表 新生儿疼痛与不适量表 早产儿疼痛量表 CRIES量表1、新生儿疼痛评估量表(neonatal infant pain scale，NIPS)v评估早产儿、足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺等v包括面部表情、哭闹、呼吸形式、上肢、腿部和觉醒状态6项v总分为6项之和，最低为0分，最高为7分，分值愈高表示疼痛愈重1、新生儿疼痛评估表项目项目0 0分分1 1分分2 2分分面部表情面部表情哭闹
8、哭闹呼吸形式呼吸形式上肢动作上肢动作下肢动作下肢动作觉醒状态觉醒状态安静面容，表情自安静面容，表情自然然不哭不哭自如自如自然自然/ /放松放松自然自然/ /放松放松睡眠睡眠/ /觉醒觉醒面肌收紧（包括眉、颏和鼻唇面肌收紧（包括眉、颏和鼻唇沟），表情痛苦沟），表情痛苦间歇性轻声呻吟间歇性轻声呻吟呼吸不规则、加快、屏气呼吸不规则、加快、屏气肌紧张，腿伸直、僵硬和肌紧张，腿伸直、僵硬和/ /或或快速伸直快速伸直肌紧张，腿伸直、僵硬和肌紧张，腿伸直、僵硬和/ /或或快速伸直快速伸直警觉、烦躁、摆动身体警觉、烦躁、摆动身体持续性大声尖叫持续性大声尖叫2、新生儿疼痛与不适量表(neonatal pain
9、and discomfortscale) v由法国Antoine Beclere大学妇儿医院制订v用于评估早产儿持续性疼痛v包括面部表情、肢体活动、睡眠质量、与护士接触的质量和可抚慰性 2、新生儿疼痛与不适量表项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分面部表情肢体活动睡眠状态与护士接触的质量可安慰性放松放松易入睡微笑，对声音敏感安静，完全放松一过性做怪相，皱眉、撅嘴下颏颤动或脸绷紧一过性颤抖不易入睡在护理过程中有一过性不安恐惧表现接受针刺、声音、吸引等刺激后能很快安静下来。警觉、烦躁、摆动身体经常愁眉苦脸，持续做怪相一过性颤抖，能够安静经常自发觉醒伴有躁动与护士交流有困难，轻微刺激即哭闹
10、不易安静持续性愁眉苦脸伴随哭闹或面无表情持续性颤抖伴有肌张力增高不能入睡拒绝与护士交流，无任何刺激也呻吟不停不可安慰拼命吸吮3、早产儿疼痛量表(premature infant pain profile，P1PP)vPIPP量表由加拿大Toronto和McGill大学制定v用于评估早产儿疼痛vPIPP的总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，分值大于12分表示存在疼痛v得分越高，疼痛越显著3、早产儿疼痛量表PIPPv评价指标v胎龄v疼痛刺激前的行为状态v心率对疼痛刺激的反响v疼痛刺激时血氧饱和度的变化v疼痛刺激时皱眉动作v 疼痛刺激时的挤眼动作v 疼痛刺激时鼻唇沟深浅变化3、早产儿疼痛量表P
11、IPP 项项 目目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分胎龄胎龄行为状态行为状态心率最大值心率最大值血氧饱和度最低血氧饱和度最低值值皱眉动作皱眉动作挤眼动作挤眼动作 鼻唇沟加深鼻唇沟加深3636周周活动活动/ /觉醒觉醒, ,双眼争开，双眼争开，有面部活动有面部活动增加增加0/min-4/min0/min-4/min下降下降0.0%-2.4%0.0%-2.4%无（无（观察时间的观察时间的9%9%）无（无（观察时间的观察时间的9%9%）无（无（观察时间的观察时间的9%9%）3232周周-36-36周，周，6d6d活动活动/ /觉醒觉醒, ,双眼争开，双眼争开，无面部活动无面部活动增加增加5/m
12、in-14/min5/min-14/min下降下降2.5%-4.9%2.5%-4.9%最小值（观察时间的最小值（观察时间的10-39%10-39%）最小值（观察时间的最小值（观察时间的10-39%10-39%）最小值（观察时间的最小值（观察时间的10-39%10-39%）2828周周-32-32周，周，6d6d活动活动/ /睡眠，双眼闭睡眠，双眼闭合，有面部活动合，有面部活动增加增加15/min-24/min15/min-24/min下降下降5.0%-7.4%5.0%-7.4%中值（观察时间的中值（观察时间的40-69%40-69%）中值（观察时间的中值（观察时间的40-69%40-69%）中
13、值（观察时间的中值（观察时间的40-69%40-69%）2895所需的氧浓度required O2 for SpO295v生命体征升高(increased vital signs)v面部表情(expression)v失眠(sleeplessness)v用于评估胎龄32周60周(胎龄+生后年龄=60周)的新生儿术后疼痛4、CRIES量表v也可监测患儿对治疗的反响或恢复情况v各项的分值为0分2分，总分为l0分v3分那么应镇痛治疗，4分6分为中度疼痛，7分10分为重度疼痛v生命体征在最后测量，以免惊醒患儿4、CRIES量表项项 目目 0 0分分1 1分分2 2分分哭闹哭闹SPO295%SPO295%
14、所需的氧浓所需的氧浓度（度（% %）生命体征生命体征面部表情面部表情睡眠障碍睡眠障碍无（非高调哭）无（非高调哭）无无心率和平均血压心率和平均血压术术前值前值无痛苦表情无痛苦表情无无高调哭但可安抚高调哭但可安抚30%30%心率或平均血压增高心率或平均血压增高但幅度但幅度 30%30%心率或平均血压增高心率或平均血压增高但幅度但幅度 术前值的术前值的30%30%不能入睡不能入睡注意：睡眠障碍是基于记录1h前的观察结果七、新生儿疼痛干预和管理措施干预措施干预措施药物干预 环境和行为干预 阿片类非类固醇类局部麻醉镇痛药体位治疗抚触诱导音乐疗法非营养性吸吮蔗糖水葡萄糖水母乳喂养1、阿片类药物吗啡、芬太尼
15、v新生儿最常用的阿片类镇痛药物，适用于中、重度新生儿疼痛v吗啡主要应用于机械通气或术后疼痛患儿的治疗v芬太尼为合成的阿片类药物，比吗啡起效快，但持续时间短v阿片类药物的副作用：呼吸抑制、镇静过度、瘙痒、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、肌张力低下、惊厥、肌肉僵直、尿潴留、药物耐受和成瘾等2、非类固醇类镇痛药对乙酰氨基酚v最常见的非阿片类镇痛药物，适用于中度疼痛的治疗，可口服或直肠给药，也可静脉用药v新生儿短期应用此类药物既有效又平安，不必担忧对肝脏的毒性作用3、局部麻醉和镇痛药5EMLAv为2.5利多卡因和2.5普鲁卡因的混合物v可最大限度降低NICU患儿静脉抽血、静脉安置导管等引起的操作性疼痛，可
16、直接涂于完整皮肤，6090 分钟后即产生麻醉效果v应用EMLA时需要注意皮肤是否完整，新生儿使用剂量和次数不应过多二环境和行为干预v1、体位治疗：保持屈曲体位和包裹襁褓v屈曲体位对本体感觉、温度和触觉感觉系统以柔和的刺激v襁褓给早产儿以“窝巢感觉而提高自我调节能力v鸟巢式体位可提高新生儿的自我调节能力，减轻疼痛二环境和行为干预v2、抚触诱导性治疗按摩、摇晃、拥抱及肌肤接触为无痛性触觉刺激，可刺激婴儿的触觉、前庭、运动感觉系统，调节其行为状态，减少应激行为v抚慰可使新生儿有平安感，并产生愉快的情绪从而使疼痛缓解，有益于新生儿的心理发育二环境和行为干预v3、音乐疗法v新生儿在接受致痛性操作时让其听
17、近似子宫内的声音、女性的歌声及轻柔的音乐等可明显降低心率及改善经皮氧分压v音乐疗法与非营养性吸吮等护理干预方法合用可明显降低新生儿疼痛的生理反响二环境和行为干预v4、非营养性吸吮(nonnutritive sucking，NNS)vNNS通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，或促进能直接或间接调节伤害性传导的5一羟色胺的释放而产生镇痛效果v早产儿实施NNS后，SaO2提高、呼吸和胃肠功能改善、烦躁和能量消耗减少、住院时间缩短。二环境和行为干预v5、口服蔗糖水及葡萄糖水:v可减少患儿哭闹、降低疼痛评分、减慢心率，是一种平安有效的镇痛方法v刺激甜味觉,激活内源性阿片途径产生镇痛疗效v单一致痛性操作前口服1224蔗糖水2ml，反复致痛性操作给小剂量蔗糖水持续口服v口服蔗糖水每天不应超过8次，稀释的蔗糖水储存时间不应超过24hv病情危重、有坏死性结肠炎病症的新生儿不宜口服蔗糖水二环境和行为干预v6、母乳喂养v对于健康的新生儿在经历较小的疼痛性操作时，母乳喂养是平安有效的止痛方法之一v研究发现，在行静脉穿刺前2 min和穿刺中行母乳喂养的新生儿，其疼痛评清楚显低于未行母乳喂养和口服无菌水的新生儿，而相对于口服蔗糖水和NNS，其镇痛效果无显著差异小 结v疼痛的定义v疼痛的来源v疼痛的表现v疼痛对新生儿的影响v疼痛的评估方法及评估工具v疼痛干预和管理措施 谢谢
