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1、HIVHIV感染和艾滋病感染和艾滋病1l流行病学流行病学l病原学和发病机理病原学和发病机理l传染性传染性l临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查l诊断诊断l治疗和预防治疗和预防HIVHIV/ /AIDSAIDS21999底全球底全球感染感染HIV的估计数量的估计数量西欧西欧5252万万万万北非及中东北非及中东2222万万万万次撒哈拉非洲次撒哈拉非洲2330 2330 万万万万东欧及中亚东欧及中亚 36 36万万万万东亚及太平洋地区东亚及太平洋地区 53 53万万万万南亚及东南亚南亚及东南亚600 600 万万万万澳大利亚及新西兰澳大利亚及新西兰12 00012 000北美北美9292万万万万加勒
2、比海加勒比海3636万万万万拉丁美洲拉丁美洲130130万万万万总计总计: 3400万万 3全球艾滋病流行状况全球艾滋病流行状况 1999年HIV 1999年死于 新感染例数 艾滋病例数 总 数 560万万 260万 成 人 500万 210万 女性 230万 110万15岁儿童 57万 47万每天新感染者16000人，新生儿1600人4中国艾滋病流行状况5中国艾滋病流行状况（截止1999年底）l全国累计HIV感染者 17316例l艾滋病患者 647例l死亡 356例l估计实际感染者 50万6l流行病学流行病学l病原学和发病机理病原学和发病机理l传染性传染性l临床表现和辅助检查临床表现和辅助检
3、查l诊断诊断l治疗和预防治疗和预防HIVHIV/ /AIDSAIDS7病原学病原学lHIVHIV的发现：的发现：HIVHIV1 1，8383年；年；HIVHIV2 2。lHIVHIV的结构：的结构：RNARNA病毒，逆转录。外膜糖蛋病毒，逆转录。外膜糖蛋白，核壳蛋白和病毒白，核壳蛋白和病毒RNARNA。l理化特性：抵抗力弱，对乙肝有效的消毒理化特性：抵抗力弱，对乙肝有效的消毒剂均可杀死剂均可杀死HIVHIV。l繁殖过程：靶细胞结合，形成繁殖过程：靶细胞结合，形成cDNA,cDNA,整合，整合，产生病毒产生病毒RNARNA，形成新的病毒。形成新的病毒。8病原学：繁殖过程病原学：繁殖过程 9HIV
4、HIV感染的免疫病理改变感染的免疫病理改变l（一）T T4 4细胞数量的进行性减少细胞数量的进行性减少l（二）（二）T T4 4淋巴细胞功能受损；淋巴细胞功能受损；l（三）异常的免疫激活。（三）异常的免疫激活。10HIV感染的免疫发病机制感染的免疫发病机制11 （一）（一）T T4 4 细胞数量的减少细胞数量的减少l第第一一期期：原原发发感感染染期期。以以T T4 4 细细胞胞数数量量一一过性迅速减少为特点。过性迅速减少为特点。l第第二二期期，T T4 4 细细胞胞数数量量持持续续缓缓慢慢减减少少，见见于临床的无症状期。于临床的无症状期。l第第三三期期，AIDSAIDS前前期期：T T4 4
5、淋淋巴巴细细胞胞数数较较快快速的减少，速的减少，T T4 4 细胞数在细胞数在350/350/mmmm3 3-200/mm-200/mm3 3。l第第四四期期，AIDSAIDS期期：T T4 4 淋淋巴巴细细胞胞数数再再次次快快速的减少速的减少. .12 l T4 细胞的减少规律细胞的减少规律 T4细胞细胞(cell/mm3）800400 * Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire Equilibre * Deficit immunitaire * Rplication virale intense,
6、plus perte contrle immunitaire CD4Stabilit : - virologique - immunologique - cliniqueEvnements cliniques 病毒载量病毒载量13T T4 4细胞数量减少的机理细胞数量减少的机理：lT T4 4 细胞的破坏增加细胞的破坏增加lT T4 4 细胞的产生减少细胞的产生减少l淋巴组织扣留外周血的淋巴组织扣留外周血的T T4 4 细胞细胞。（血血浆浆HIVHIV病病毒毒载载量量与与T T4 4 细细胞胞的的减减少少有有非非常常重要的关系）重要的关系）1415（二）二）T T4 4 细胞功能受损细胞功能受
7、损lT T4 4 淋巴细胞的功能受损的规律淋巴细胞的功能受损的规律lT T4 4 淋巴细胞功能受损的机理淋巴细胞功能受损的机理16（三）异常的免疫激活（三）异常的免疫激活l淋淋 巴巴 细细 胞胞 的的 高高 度度 激激 活活 : :CD69, CD69, CD38,HLADr,FasCD38,HLADr,Fas（死死亡亡因因子子）水水平平异异常常的的升升高高，且且与与HIVHIV血血浆浆RNARNA病病毒毒载载量量有有良良好相关性。好相关性。lT T淋淋巴巴细细胞胞的的激激活活，一一方方面面有有助助于于HIVHIV病病毒毒的的繁繁殖殖，也也进进一一步步加加速速了了T T细细胞胞免免疫疫功功能的
8、破坏。能的破坏。l观观察察这这些些激激活活分分子子表表达达的的变变化化情情况况亦亦已已成为判断病情、药物疗效的重要指标。成为判断病情、药物疗效的重要指标。1718 l l流行病学流行病学l病原学和发病机理病原学和发病机理l传染性传染性l临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查l诊断诊断l治疗和预防治疗和预防HIVHIV/ /AIDSAIDS19HIVHIV的传播特征的传播特征 HIVHIV存在于哪些组织存在于哪些组织l血液、精液、阴道分泌液血液、精液、阴道分泌液l气管支气管分泌物、浆膜腔液、脑气管支气管分泌物、浆膜腔液、脑脊液、母乳脊液、母乳l唾液、汗液、泪液、尿液和粪便唾液、汗液、泪液、尿液和粪
9、便20HIVHIV的传播特征的传播特征l传播途径传播途径l 1 1HIVHIV的性传播的性传播l 2 2血液传播血液传播 l 3 3垂直传播垂直传播l l传染的危险性传染的危险性: : : :与血浆病毒载量有正相关性，与血浆病毒载量有正相关性，与与T4T4淋巴细胞计数呈负相关性淋巴细胞计数呈负相关性。21 l l l流行病学流行病学l病原学和发病机理病原学和发病机理l传染性传染性l临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查l诊断诊断l治疗和预防治疗和预防HIVHIV/ /AIDSAIDS22临床表现临床表现（一）急性感染期（一）急性感染期（二）无症状期（二）无症状期（三）艾滋病相关综合征期（三）艾滋
10、病相关综合征期（四）艾滋病期（四）艾滋病期23急性感染期急性感染期l60%60%的的HIVHIV感染者出现该期表现。一感染者出现该期表现。一般在感染后般在感染后2 2周左右出现周左右出现l发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎肿大、末捎神经炎l实验室检查发现肝功异常，血象改实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）。变（贫血，血小板减少）。l急性感染的早期急性感染的早期HIVHIV抗体不能被测及抗体不能被测及24急性感染期急性感染期 进行进行HIVHIV抗体检查并定期复查。抗体检查并定期复查。有条件的话，应同时进行下列检查：有条件的话，应同时进行
11、下列检查：（1 1）HIV P24HIV P24抗原测定；抗原测定；（2 2）HIVHIV病毒测定；病毒测定；（3 3）T T淋巴细胞亚群测定淋巴细胞亚群测定。25无症状期无症状期lHIVHIV抗体阳性体抗体阳性体l内有持续存在的病毒复制，是重要内有持续存在的病毒复制，是重要的传染源的传染源lT T淋巴细胞亚群检查显示，淋巴细胞亚群检查显示， T4/T8比例倒置， T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.26艾滋病相关综合征期艾滋病相关综合征期l全身持续性淋巴结肿大全身持续性淋巴结肿大l伴伴有有不不规规则则发发热热、乏乏力力、消消瘦瘦、腹腹泻和皮肤粘膜感染泻和皮肤粘膜感染lT
12、T4 4 淋巴细胞数在淋巴细胞数在350350-200/-200/mmmm3 3。l一般在一年内发展为典型的艾滋病。一般在一年内发展为典型的艾滋病。27艾滋病期艾滋病期lHIVHIV感染的晚期感染的晚期lT T4 4 淋巴细胞数多低于淋巴细胞数多低于200/200/mmmm3 3，l出现各种机会性感染和肿瘤。出现各种机会性感染和肿瘤。l如如不不给给予予有有效效的的抗抗病病毒毒治治疗疗，100%100%的病人在两年内死亡。的病人在两年内死亡。28艾滋病期的临床表现艾滋病期的临床表现l皮肤、黏膜皮肤、黏膜l肺、支气管：肺、支气管： l中枢神经系统中枢神经系统 l消化系统消化系统l血液系统血液系统2
13、9辅助检查辅助检查 1. 1.HIVHIV抗体检查抗体检查 2. 2.HIVHIV抗原检测抗原检测 3. 3.HIVHIV病毒定量检测病毒定量检测 4. 4.免疫功能检测免疫功能检测30HIVHIV抗体检查抗体检查l大多数大多数HIVHIV感染者在病毒进入身体的感染者在病毒进入身体的3 3个月内血清抗体阳转个月内血清抗体阳转lELISAELISA法敏感性好，且操作简便，但法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛有一定的假阳性，故目前用做初筛检查检查lWBWB法是目前最特异敏感的证实法是目前最特异敏感的证实HIVHIV感感染的方法，但操作较染的方法，但操作较ELISAELISA法
14、稍复杂，法稍复杂，仅用做确认试验。仅用做确认试验。31HIVHIV抗原检测抗原检测ELISAELISA法测定血清中的法测定血清中的HIV P24HIV P24抗原抗原对对“窗口期窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义感染者的早期确诊有帮助意义32HIVHIV病毒定量检测病毒定量检测l病毒培养定量测定病毒培养定量测定l淋巴细胞内病毒淋巴细胞内病毒cDNAcDNA定量检测。定量检测。l血浆病毒血浆病毒RNARNA定量检测定量检测: : RT-PCRRT-PCRbDNAbDNA33免疫功能检测免疫功能检测lT4T4淋巴细胞和淋巴细胞和T8T8淋巴细胞淋巴细胞lT4T4和和T8T8淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群
15、记忆和记忆和Naive T4Naive T4细胞亚群细胞亚群 激活的激活的T T细胞亚群细胞亚群l T T淋巴细胞功能测定：淋巴细胞功能测定：l增殖功能，细胞介素，增殖功能，细胞介素，CTLCTL。34 l l l流行病学流行病学l病原学和发病机理病原学和发病机理l传染性传染性l临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查l诊断诊断l治疗和预防治疗和预防HIVHIV/ /AIDSAIDS35诊诊 断断lHIVHIV感染的确诊和感染的确诊和AIDSAIDS的诊断的诊断36HIVHIV感染的确诊感染的确诊两次两次ELISAELISA初筛试验阳性，经蛋白印初筛试验阳性，经蛋白印迹试验确认后方可确诊迹试验确认
16、后方可确诊HIVHIV感染感染37WHO 1993WHO 1993年的诊断标准年的诊断标准 按临床表现可分为按临床表现可分为A A、B B、C C三类，三类，结合结合T4T4淋巴细胞计数，又可进一淋巴细胞计数，又可进一步分为步分为A1A1、A2A2、A3A3、B1B1、B2B2、B3B3、C1C1、C2C2、C3C3九个等级，九个等级，A3A3、B3B3和和所有的所有的C C期病人为艾滋病病人。期病人为艾滋病病人。38HIV/AIDSHIV/AIDS的诊断标准（的诊断标准（19931993年）年）39AIDSAIDS的诊断标准（的诊断标准（19931993年）年）（C C组）组）40如何发现如
17、何发现HIV/AIDSHIV/AIDSl高高危危人人群群：性性乱乱者者和和性性病病患患者者，静静脉脉 吸毒者，输血（吸毒者，输血（19961996年以前）；年以前）；l原因未明的长期发热原因未明的长期发热l原因不明的消瘦原因不明的消瘦l原因不明的腹泻原因不明的腹泻l原因不明的淋巴结大原因不明的淋巴结大l原因不明的皮疹原因不明的皮疹l无原因出现各种神经系统病变无原因出现各种神经系统病变l无明显原因出现各种机会性感染无明显原因出现各种机会性感染411985-2000/9 PUMCH报道的71例HIV/AIDSl 85 86 89 91 92 93 94 95 96 97l中国人HIV 0 0 1
18、0 0 2 2 0 4 3l AIDS 0 0 0 0 2 0 1 2 2 6l外国人HIV 0 2 0 2 2 1 1 1 0 0l AIDS 1 0 0 1 1 2 2 0 0 0l 98 99 00l中国人HIV 5 8 2l AIDS 4 5 5l外国人HIV 1 0 0l AIDS 0 0 0 总数=71l 42PUMCH 如何发现71例HIV/AIDSl从外宾健康体检发现 3例l67份梅毒阳性血清中发现 1lHIV/AIDS的配偶或性伴侣 8+1l献血员的筛选中 9l产前检查 1l外院转来确诊 2l输血传染 2+3l总计 30例43PUMCH 如何发现 71例HIV/AIDS 从可
19、疑的临床症状体征发现41例 例数 隐球菌脑膜炎 4 阑尾炎 1 PCP 14 HCV 2 口腔念珠菌感染 7 皮肤慢性湿疹 2 唇周脓肿 1 卡波济肉瘤 1 复发性肺炎 1 慢性中耳炎 1 慢性腹泻 1 淋巴瘤 1 肺结核进展 4 免疫门诊 1 IVDU 1 神经性厌食 1 输血感染 5 回盲部结核 144 l l l流行病学流行病学l病原学和发病机理病原学和发病机理l传染性传染性l临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查l诊断诊断l治疗和预防治疗和预防HIVHIV/ /AIDSAIDS45 l 治治 疗疗 目目前前仍仍缺缺乏乏根根治治HIVHIV感感染染的的药药物物，多多采采用用综综合合治治疗疗
20、：抗抗HIVHIV病病毒毒治治疗疗、预预防防和和治治疗疗机机会会性性感感染染、增增加加机机体体免免疫疫功功能能、支支持持疗疗法法以以及及心心理理方方面面的的关关怀怀，其其中中以以抗抗病病毒毒治疗最为关键治疗最为关键。46抗HIV药物分类47 抗抗HIVHIV病毒药物病毒药物现有三类抗逆转录病毒药物可供使用现有三类抗逆转录病毒药物可供使用l 核苷类逆转录酶抑制剂（核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIsNRTIs）l非核苷类逆转录酶抑制剂（非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIsNNRTIs）l蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（PIsPIs） 抗逆转录病毒药物的作用部位抗逆转录病毒药物的作用部位lNRTIs NR
21、TIs 和和NNRTIsNNRTIs作用在逆转录酶作用在逆转录酶lPIsPIs作用在蛋白酶作用在蛋白酶48抗抗HIVHIV药物作用机理药物作用机理49核苷类逆转录酶抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂（NRTINRTI）齐多夫定齐多夫定 ( (ZidovudineZidovudine， AZT) AZT)双脱氧肌苷双脱氧肌苷 （Didanosine,ddIDidanosine,ddI，VidexVidex双脱氧胞苷双脱氧胞苷 （Dideoxycytidine,ddCDideoxycytidine,ddC，ZalcitabineZalcitabined4Td4T(Stavudine,d4T,Zerit)(
22、Stavudine,d4T,Zerit)拉米夫定拉米夫定（Lamivudine,3TC,EpivirLamivudine,3TC,Epivir）ABC(AbacavABC(Abacavir,ABC,Ziagen)ir,ABC,Ziagen)50非核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTINNRTI）l NevirapineNevirapine l Delavirrdine Delavirrdinel EfavirenzEfavirenz（StocrinStocrin，施多宁）施多宁）51蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（PIPI）lSaquivir(Invirase) Saquivir(
23、Invirase) lIndinavir(Crixian,Indinavir(Crixian,佳息患佳息患) ) lRitonavir(Norvir)Ritonavir(Norvir)lNelfinavir(Viracept)Nelfinavir(Viracept)52 抗抗HIVHIV病毒治疗的目标病毒治疗的目标 病病毒毒载载量量下下降降，使使血血浆浆中中HIV-RNA HIV-RNA 50 copes /ml50 copes /ml。l长期抑制病毒长期抑制病毒l减少耐药的发生减少耐药的发生l免疫功能可得到重建或部分重建。免疫功能可得到重建或部分重建。被推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合被
24、推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合53单药抗单药抗单药抗单药抗HIVHIVHIVHIV病毒治疗病毒治疗病毒治疗病毒治疗 Log10 reduction in plasma RNA 0 - 0,5 - 1 - 1,5 - 2 4 8 12 24 48 DDCAZT3TCDDID4T Indinavir RitonavirNelfinavir1592 U 89 Weeks54强效联合抗强效联合抗强效联合抗强效联合抗HIVHIVHIVHIV病毒治疗病毒治疗病毒治疗病毒治疗 Log 10 change in plasma RNA 0,5 1 1,5 2 3 4 8 12 24 48AZT/ DDC
25、AZT/ DDIAZT/ 3TCD4T-DDI AZT / DDI / NVP 2 nucleosides + PI WeeksSQN + RTN AZT / DDI55强效联合抗病毒治疗方案强效联合抗病毒治疗方案l常采用的治疗方案是从下表中的常采用的治疗方案是从下表中的A A列和列和B B列各选择一个，联合使用列各选择一个，联合使用 A A（蛋白酶抑制剂）蛋白酶抑制剂） B B列（列（NRTINRTI） IndinavirIndinavir（佳息患）佳息患） AZT+3TCAZT+3TC（双肽芝）双肽芝） Ritonavir Ritonavir d4T+3TC d4T+3TC Nelfina
26、vir Nelfinavir AZT+ddI AZT+ddI Saquinavir Saquinavir d4T+ddI d4T+ddIl AZT+ddC AZT+ddCl其中，最常用的组合是其中，最常用的组合是Indinavir+AZT+3TCIndinavir+AZT+3TC56抗病毒治疗时机抗病毒治疗时机l有有HIV/AIDSHIV/AIDS的明确症状；的明确症状；lCD4CD4细胞计数细胞计数350/10,00010,000拷贝拷贝/ /ml.ml.57HAART治疗后的免疫重建58艾滋病人经艾滋病人经HAART后的后的 CD4+ 细胞恢复规律细胞恢复规律1.90.17/l/d（CD4
27、+ 淋巴细胞）淋巴细胞）0.05 /l/d（记忆记忆CD4+细胞）细胞）0.11 /l/d（Naive CD4+细胞）细胞）0.51.43691218501000月月150Cells/l59Reduced morbidity and mortality related to AIDS since HAART1994199519961997%40302010DeathsMACCMVPneumoc.from Palella, 9860抗病毒治疗抗病毒治疗存在的问题存在的问题l不能根除体内的不能根除体内的HIVHIVl需要长期服用需要长期服用l药物的毒副作用药物的毒副作用l昂贵的药价昂贵的药价l耐药
28、性耐药性 61抗抗HIVHIV病毒治疗的最新进展病毒治疗的最新进展lHAARTHAART联合免疫增强剂（联合免疫增强剂（IL2IL2，IL12IL12）lDrug HolidayDrug Holidayl HAART HAART联合治疗性疫苗联合治疗性疫苗l研制新的药物研制新的药物l中医中药中医中药62机会性感染的治疗机会性感染的治疗l卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎l弓形体病弓形体病l巨细胞病毒感染（巨细胞病毒感染（CMVCMV）l鸟分枝杆菌感染鸟分枝杆菌感染63HIVHIV的预防的预防 悬崖边的 一道栏杆， 胜过谷底的 一个医院。 法国谚语64HIV/AIDSHIV/AIDS诊疗常规诊疗常规（
29、1 1）l报卡：按报卡：按 I I 类传染病报卡类传染病报卡l隔离：按乙肝隔离隔离：按乙肝隔离l保密制度保密制度l向病人和家属谈话：向病人和家属谈话：l待确认试验阳性后进行待确认试验阳性后进行l有高年资医师来谈有高年资医师来谈l向病人家属和亲友谈话需征得病人同意向病人家属和亲友谈话需征得病人同意l不歧视病人和病人家属不歧视病人和病人家属65HIV/AIDSHIV/AIDS诊疗常规诊疗常规（2 2）lHIV/AIDSHIV/AIDS病人应进行的临床检查：病人应进行的临床检查：lT T 淋巴细胞亚群（抗凝血淋巴细胞亚群（抗凝血4 4 MLML）lT T 淋巴细胞功能（抗凝血淋巴细胞功能（抗凝血14
30、 14 MLML）lHIVHIV血浆病毒载量测定（抗凝血血浆病毒载量测定（抗凝血7 7 MLML）l血清学检查：乙丙肝抗体，血清学检查：乙丙肝抗体，CMVCMV和和EBVEBV抗体，抗体，TORCHTORCH，梅毒血清抗体梅毒血清抗体l眼科会诊眼底眼科会诊眼底lPPDPPD试验，胸片试验，胸片66HIV/AIDSHIV/AIDS诊疗常规诊疗常规（3 3）l临床操作注意事项：临床操作注意事项：l临床操作采血和输液时应戴手套临床操作采血和输液时应戴手套l艾滋病人用过的针头等锐器应放在密闭的艾滋病人用过的针头等锐器应放在密闭的硬容器内，一次性处理硬容器内，一次性处理l有住院医师操作有住院医师操作l标本应加盖特殊标记标本应加盖特殊标记67意外损伤的紧急处理意外损伤的紧急处理u意意外外损损伤伤的的感感染染率率不不到到1%1%（有有报报道道为为0.33%0.33%）；）；u立立即即将将受受伤伤局局部部血血液液挤挤出出，并并进进行行局局部部消毒；消毒；u在在伤伤后后的的4848小小时时内内进进行行三三联联预预防防用用药药（AZT+3TC+IDVAZT+3TC+IDV）；）；u在在伤伤后后的的6 6周周、1212周周、6 6个个月月时时进进行行有有关关血清学检查。血清学检查。68
