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1、泌尿系梗阻泌尿系梗阻1. 第一节第一节概论概论 泌尿系可分为：泌尿系可分为：1.尿液生存部分尿液生存部分2.尿液引流排泄部分尿液引流排泄部分（1）上上尿尿路路肾肾盂盂、肾肾盏盏、至输尿管膀胱的开口。至输尿管膀胱的开口。（2）下下尿尿路路膀膀胱胱颈颈至至尿尿道道外外口。口。2.膀膀胱胱介介于于上上下下尿尿路路之之间间，尿尿路路任任何何部部位位的的管管腔腔狭狭窄窄、阻阻塞塞以以及及神神经经肌肌肉肉的的功功能能障障碍碍都都将将影影响响尿尿液液的的引引流流和和排排泄泄，造造成成尿尿液液淤淤滞滞都都称为尿路梗阻。称为尿路梗阻。尿尿路路梗梗阻阻是是泌泌尿尿系系常常见见的的病病症症之之一一，如如处处理理不不
2、及及时时，将将造造成成肾肾积积水，肾功损害，危及病人生命。水，肾功损害，危及病人生命。3.膀膀胱胱以以上上的的梗梗阻阻（上上尿尿路路），直直接接影影响响肾肾，积积水水发发生生快快，但但仅仅影影响响一一侧侧肾肾；如如果果梗梗阻阻在在膀膀胱胱颈颈以以下下（下下尿尿路路），早早期期有有膀膀胱胱作作缓缓冲冲对对肾肾影影响响慢，但最终导致双肾积水。慢，但最终导致双肾积水。4.病病因因尿尿路路梗梗阻阻可可以以是是泌泌尿尿系系内内病病变变，也也可可是是泌泌尿尿系系以以外外的的疾疾病病继继发发，可可发发生生在在尿尿路路的的任任何部位，可有多种分类。何部位，可有多种分类。5.6.依性质依性质1.机械性梗阻：结石
3、、肿瘤、狭窄；机械性梗阻：结石、肿瘤、狭窄；2.动动力力性性：神神经经肌肌肉肉发发育育不不全全或或神神经经病变；病变；依部位依部位1.上尿路：发生快，影响一侧肾；上尿路：发生快，影响一侧肾；2.下下尿尿路路：发发生生慢慢，双双侧侧肾肾。直直接接影影响排尿，排尿症状出现早。响排尿，排尿症状出现早。7.尿路梗阻还可分为：尿路梗阻还可分为：先天和后天先天和后天急性与慢性急性与慢性完全和不完全完全和不完全间歇和持续间歇和持续也也可可以以是是医医源源性性的的，如如盆盆腔腔肿肿瘤瘤放放射治疗后。射治疗后。不同年龄梗阻原因也不同。不同年龄梗阻原因也不同。8.病理生理病理生理基基本本病病理理改改变变是是梗梗阻
4、阻以以上上尿尿路路扩扩张张，早早期期管管壁壁肌肌肉肉增增厚厚，加加强强收收缩缩；梗梗阻阻后后期期失失去去代代偿偿，管管壁壁变变薄薄，肌肌萎萎缩缩，张张力力下下降降，如如膀膀胱胱以以下下长长期期严严重重梗梗阻阻，可可使使输输尿尿管管膀膀胱胱连连接接部部的的活活瓣瓣作作用用丧丧失失，至至尿液返流，终至肾积水。尿液返流，终至肾积水。9.梗阻后肾盂内压上升达一定程度梗阻后肾盂内压上升达一定程度（3.3KP25mmHg）可使肾小可使肾小球滤过停止，尿液形成停止，但球滤过停止，尿液形成停止，但是肾内血循环仍存在（保持正常）是肾内血循环仍存在（保持正常）梗阻后约梗阻后约1小时，肾内小时，肾内“安全阀安全阀”
5、开放，肾盂内尿液经肾窦直接开放，肾盂内尿液经肾窦直接入肾实质，引起（入肾实质，引起（1）静脉、）静脉、（2）、淋巴管，（）、淋巴管，（3）、肾盂和）、肾盂和肾的周围、（肾的周围、（4）、肾盂肾小管）、肾盂肾小管反流。反流。10.此时肾盂内压下降，肾小管肾小球囊内此时肾盂内压下降，肾小管肾小球囊内压下降，肾小球滤过恢复，但所形成的压下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内。尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内。这种肾内这种肾内“安全阀安全阀”的开放，在梗阻时的开放，在梗阻时起到保护肾的作用。使急性梗阻在短时起到保护肾的作用。使急性梗阻在短时间内不致严重损害肾组织。但如梗阻
6、不间内不致严重损害肾组织。但如梗阻不解除，尿液继续分泌，肾小管特别是曲解除，尿液继续分泌，肾小管特别是曲小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附小管内的压力逐渐升高，压迫曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩缩。 11.因因此此除除了了肾肾盂盂内内的的持持续续高高压压直直接接压压迫迫肾肾乳乳头头外外，肾肾积积水水时时肾肾实实质质的萎缩也由于缺氧所致。的萎缩也由于缺氧所致。急急性性梗梗阻阻时时，肾肾实实质质可可较较快快萎萎缩缩，体体积积无无明明显显增增大大。慢慢性性或或间间歇歇梗梗阻阻时时，肾肾实实质质萎萎缩缩变变薄薄，肾肾盂盂容容积增大，形成一个巨大水囊。积增
7、大，形成一个巨大水囊。12.泌泌尿尿系系梗梗阻阻，最最危危险险的的是是细细菌菌可可直直接接进进入入血血循循环环（经经肾肾盏盏穹穹隆隆部部）。因因之之，梗梗阻阻合合并并感感染染时时，不不仅仅感感染染难难以以控控制制，且且易易发发展展为为菌血症。菌血症。13.第二节第二节肾积水肾积水尿尿液液从从肾肾盂盂排排出出受受阻阻，造造成成肾肾内内压压升升高高，肾肾盂盂肾肾盏盏扩扩张张，肾实质萎缩，就叫肾积水。肾实质萎缩，就叫肾积水。14.临床表现临床表现泌泌尿尿系系及及其其邻邻近近部部位位各各种种病病变变，引引起起尿尿路路梗梗阻阻，最最终终都都造造成成肾肾积积水水，由由于于梗梗阻阻原原发发病病因因、部部位位
8、和和程程度度的的差差异异，在在不不同同病病人人肾肾积积水水的的临临床床表表现和过程并不一致。现和过程并不一致。15. 1.结结石石、肿肿瘤瘤、炎炎症症引引起起者者：可可出出现现原原发发病病特特有有的的症症状状（肾肾绞绞痛痛、血血尿尿、尿路刺激症状）尿路刺激症状）2.肾肾盂盂输输尿尿管管连连接接部部的的畸畸形形狭狭窄窄、异异位位血血管管压压迫迫者者发发展展比比较较缓缓慢慢，可可长长期期无无症症状状，积积水水达达一一定定程程度度时时，可可出出现现腹腹部部囊囊性性包包块块，不不痛痛。在在间间歇歇性性肾肾积积水水者者，随随着着腹腹部部包包块块增增大大，可可出出现现绞绞痛痛，常常在在数数小小时时排排出出
9、大大量量尿尿液液后后缓缓解解。包包块块缩缩小小或或消消失失，若若干天后又复出现。干天后又复出现。16. 3.积积水水并并发发感感染染可可出出现现寒寒颤颤、发发烧烧、头头痛痛等等全全身身中中毒毒症症状状，有有的的病病人人还还可可出出现现尿尿路路刺刺激激症症状状。如如积积水水不不解解除，感染难以控制。最终形成脓肾。除，感染难以控制。最终形成脓肾。长长时时间间梗梗阻阻引引起起的的肾肾积积水水，终终将将导导致致肾肾功功下下降降，双双侧侧肾肾或或孤孤立立肾肾发发生生完完全全梗梗阻阻时时，可可发发生生无无尿尿，以以致致肾肾功衰。功衰。17.诊断诊断肾肾积积水水诊诊断断不不难难，但但要要查查明明病病因因及肾
10、损的程度对治疗提供依据。及肾损的程度对治疗提供依据。1、B超超：作作为为首首选选（但但要要与与肾肾囊囊肿鉴别）肿鉴别）2、同同位位素素肾肾图图：梗梗阻阻图图形形，利利尿尿性性肾肾图图：由由于于利利尿尿，尿尿量量增增多多致梗阻曲线更明显。致梗阻曲线更明显。18. 3、IVP：肾肾实实质质显显影影的的时时间间延延长长，是是由由于于肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降，肾肾小小管管尿尿液液流流出出缓缓慢慢，和和水水的的重重吸吸收收增增加加，以以致致造造影影剂剂聚聚集集在在肾肾皮皮质质内内，主主要要在在曲曲小小管管内内，而而使使肾肾的的影影像像较清晰。较清晰。19. 4、CT：可可确确定定肾肾的的大大小小
11、、性性状状、位置、显示梗阻原因。位置、显示梗阻原因。5、MRU6、实实验验室室检检查查：肾肾功功、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡、尿尿常常规规和和尿尿培培养养、结结核菌、脱落细胞。核菌、脱落细胞。20.治疗治疗原则：除去病因，解除梗阻原则：除去病因，解除梗阻病因治疗：取石，狭窄切吻病因治疗：取石，狭窄切吻合合21.1.肾造瘘：肾造瘘：病病情情危危重重，梗梗阻阻原原因因不不能能去去除除时时，先先在在梗梗阻阻以以上上引引流流，带带病病情情好好转转，再再作作去去除除病病因因手手术术。梗梗阻阻原原因因不不能能去除时，则要作永久性的肾造瘘。去除时，则要作永久性的肾造瘘。 2.肾切除：肾切除：积积水水重重
12、，功功能能差差或或无无功功能能、严严重重感感染染、肾肾积积脓脓，对对侧侧肾肾功功良良好好，可可切切除病肾。除病肾。22.第二节第二节 良性前列腺增生良性前列腺增生 是是老老年年男男性性常常见见病病因因。病病因因不不清清，但但目目前前公公认认的的是是老老龄龄和和有有功功能能的的睾睾丸丸是是发发病病的的基基础础，两两者者缺缺一一不不可可。上上皮皮和和基基质质的的相相互互影影响响、各各种种生生长长因因子子的的作作用用随随着着年年龄龄的的增增大大，睾睾酮酮和和双双氢氢睾睾酮酮以以及及雌雌激激素素的的改改变变或或失失去平衡，是前列腺增生的主要原因。去平衡，是前列腺增生的主要原因。23.24.25.26.
13、病理病理正常前列腺正常前列腺1.内层（围绕尿道周围内层（围绕尿道周围的腺体，又叫移行带）的腺体，又叫移行带）是增生部位。是增生部位。2.外层（前列腺腺体）外层（前列腺腺体）受压萎缩。受压萎缩。27.良良性性前前列列腺腺增增生生引引起起的的排排尿尿梗梗阻阻有以下三方面因素：有以下三方面因素： 1.平平滑滑肌肌：前前列列腺腺内内尤尤其其是是围围绕绕膀膀胱胱颈颈的的，含含有有丰丰富富的的a肾肾上上腺腺素素能能受受体体的的平平滑滑肌肌，在在膀膀胱胱平平滑滑肌肌收收缩缩时时并并不不松松弛弛，造造成成梗梗阻阻。增增生生的的平平滑滑肌肌，在在膀膀胱胱颈颈部部形形成成环状结构。环状结构。28. 2.腺腺体体（
14、瘤瘤）：增增大大阻阻塞塞尿尿道道，使使后后尿尿道道弯弯曲曲、延延长长、受受压压变变窄窄，中叶腺体可突向膀胱形成活瓣。中叶腺体可突向膀胱形成活瓣。3.逼逼尿尿肌肌：代代偿偿性性肥肥大大形形成成小小梁梁小小室室，并并可可发发生生不不稳稳定定的的逼逼尿尿肌肌收收缩缩，产产生生膀膀胱胱高高压压，有有时时出出现现尿尿失失禁禁。残残余余尿尿、充充盈盈性性尿尿失失禁禁、膀膀胱胱输输尿尿管管反反流流、肾肾积积水水、肾肾功功降低、结石、感染、。降低、结石、感染、。29.30.31.32.临床表现临床表现前前列列腺腺在在40岁岁时时开开始始增增生生，一一般般在在50岁后出现症状岁后出现症状1.尿尿频频：最最初初症
15、症状状，早早期期是是因因前前列列腺腺充充血血刺刺激激引引起起。夜夜间间明明显显。如如病病情情发发展展，膀膀胱胱残残余余尿尿增增加加，膀膀胱胱内内有有效效容容量量下下降降，尿尿频频就就更更明显。明显。33. 2.排排尿尿困困难难：呈呈进进行行性性加加重重，发发展展缓缓慢慢，排排尿尿无无力力，慢慢，细细，滴滴沥不尽，短。沥不尽，短。3.尿尿潴潴留留：过过多多残残余余尿尿至至膀膀胱胱失失去去收收缩缩能能力力，出出现现尿尿潴潴留留，充充盈盈性性尿尿失失禁禁。可可因因气气候候变变化化、受受凉凉、饮酒、劳累等诱发急性尿潴留。饮酒、劳累等诱发急性尿潴留。34. 4.其其它它症症状状：合合并并感感染染可可出出
16、现现尿尿急急尿尿痛痛，合合并并结结石石时时梗梗阻阻进进一一步步加加重重，并并有有血血尿尿。前前列列腺腺还还可可因因粘粘膜膜充充血血水水肿肿、静静脉脉瘀瘀张张引引起起出出血血，甚甚至至大大量量血血尿尿。晚晚期期可可出出现肾积水、肾功不良的现象现肾积水、肾功不良的现象长长期期用用力力排排尿尿出出现现腹腹压压增增高高，可可并发疝、脱肛、痔疮。并发疝、脱肛、痔疮。35.诊断诊断 病史、体检病史、体检老老年年男男性性（50岁岁以以上上）进进行行性性排排尿尿困困难难肛门指检：有效简单肛门指检：有效简单膀膀胱胱镜镜检检查查：了了解解前前列列腺腺，尤尤其其是是中中叶叶增增生生，并并可可了了解解膀膀胱胱内内其其
17、它它病病变。变。36.37.38.39.40.B超：大小、残余尿超：大小、残余尿尿尿动动力力学学：梗梗阻阻性性还还是是动动力力性性及及逼逼尿尿肌肌的功能。的功能。血血清清前前列列腺腺特特异异抗抗原原测测定定（PSA）：排排除除癌症癌症（前前列列腺腺癌癌，PSA升升高高。正正常常4ng.410ng可可疑疑，1020ng高高度度怀怀疑疑。20ng以以上上，前前列列腺腺癌癌可可能能性性极极大大，应应作作前前列列腺腺穿穿刺刺活活检检确确诊诊。但但前前列列腺腺按按摩摩；前前列列腺腺后后尿尿道道炎炎症症；经经尿尿道道检检查查等等，会会使使PSA升升高高。应注意。）应注意。）41.鉴别诊断鉴别诊断1.膀膀胱
18、胱颈颈硬硬化化症症（挛挛缩缩）：症症状状出出现现早早（40-50岁岁），梗梗阻阻症症状状重重而而肛肛检检前列腺不大前列腺不大2.前前列列腺腺癌癌：质质硬硬如如石石或或有有质质地地坚坚硬的结节。硬的结节。3.膀膀胱胱癌癌：位位于于膀膀胱胱颈颈部部的的膀膀胱胱癌癌有梗阻，但有血尿，膀胱镜鉴别有梗阻，但有血尿，膀胱镜鉴别4.神神经经源源性性膀膀胱胱功功能能障障碍碍：有有神神经经损害病史，尿动力学可鉴别。损害病史，尿动力学可鉴别。5.尿道狭窄：外伤或炎症史。尿道狭窄：外伤或炎症史。42.治治疗疗梗梗阻阻轻轻或或难难以以耐耐受受手手术术的的、可可采采用用非非手手术术疗疗法法或或姑姑息息性性手手术术；梗梗
19、阻明显则手术治疗。阻明显则手术治疗。1.等等待待观观察察：因因此此病病长长时时间间内内变变化化不不大大，症症状状轻轻，可可等等待待，一一旦旦有加重再选择治疗。有加重再选择治疗。43.1.药物药物（1）a受受体体阻阻滞滞剂剂（a受受体体主主要要分分布布在在前前列列腺腺基基质质平平滑滑肌肌，在在前前列列腺腺增增生生时时，基基质质增增生生比比腺腺上上皮皮更更为为明明显显，阻阻滞滞a受受体体可可降降低低平平滑滑肌肌张张力力，减减少少尿尿道道阻阻力力，改改善善排排尿尿）：特特拉拉唑唑嗪嗪（派派唑唑嗪嗪）2mgqn，哈哈乐乐（a1a受受体体阻阻滞滞剂剂）0.2mgqn对对血血压压改改变变最最小小，竹林安竹
20、林安10mgbid对血压影响大。对血压影响大。44.45.（1）5a还原酶抑制剂：还原酶抑制剂：抑抑制制睾睾酮酮转转化化为为双双氢氢睾睾酮酮，可可以使前列腺缩小。以使前列腺缩小。保列治保列治5mgqd3-6月。月。爱普力特爱普力特5mgbid四个月以上。四个月以上。46.2.手术：手术：适应症：适应症：残余尿大于残余尿大于50ml，发生过尿潴留，发生过尿潴留，肾功损害，有并发症的，如结石、肿肾功损害，有并发症的，如结石、肿瘤；尿流率小于瘤；尿流率小于10ml/sec，有尿路感有尿路感染或心、肺、肝、肾功能不全时，宜染或心、肺、肝、肾功能不全时，宜先作尿液引流，待全身情况改善后再先作尿液引流，待全身情况改善后再行手术。行手术。47.开放手术：开放手术：A：耻骨上经膀胱前列腺切除；耻骨上经膀胱前列腺切除；B:耻骨后前列腺切除术。耻骨后前列腺切除术。非开放手术：非开放手术：经经尿尿道道前前列列腺腺电电切切或或气气化化、钬钬激激光等。光等。48. 3、其它疗法：、其它疗法： （1）经尿道气囊高压扩张）经尿道气囊高压扩张（2）经尿道高温治疗）经尿道高温治疗（3）体外高强度聚焦超声）体外高强度聚焦超声（4）前列腺支架网等）前列腺支架网等49.
