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1、常见常见多重耐药菌的治疗多重耐药菌的治疗1概念概念多重耐药（多重耐药（MDR MDR ）：多重耐药性的病原菌。一）：多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药，种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。而不是同一类三种。广泛耐药（广泛耐药（XDR XDR ）：对除了）：对除了1212类抗菌药物之类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种）不敏感。也就是只对种）不敏感。也就是只对1212类抗菌药物敏感。类抗菌药物敏感。 全耐药（全耐药（PDRPDR）：对所有抗菌药物种类中所有）：对所有抗菌药物种类中所有药物菌不
2、敏感。药物菌不敏感。2细菌耐药机制（固有、获得性）细菌耐药机制（固有、获得性）灭活酶产生灭活酶产生靶点改变靶点改变孔蛋白改变孔蛋白改变主动外排主动外排其他机制其他机制3耐药菌：耐药菌：G+球菌球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）4耐药菌：耐药菌：G-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌科： ESBL （超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导染色体介导I型型 -内酰胺酶）内酰胺酶） 阴沟肠
3、杆菌阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（非发酵菌属（多重耐药）多重耐药） 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌5医院感染中常见的多重耐药菌医院感染中常见的多重耐药菌MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VREVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的肠杆菌）的肠杆菌科细菌科细菌多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA）难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌6耐甲氧西
4、林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对苯唑西林（新青霉素对苯唑西林（新青霉素）和（或）头孢）和（或）头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌西丁耐药的金黄色葡萄球菌MRSAMRSA对除头孢洛林外所有临床使用的对除头孢洛林外所有临床使用的-内内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯和含素类、碳青霉烯和含-内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药耐药7MRSAMRSA治疗治疗最有效药物是糖肽类，如万古、去甲万古、最有效药
5、物是糖肽类，如万古、去甲万古、替考拉宁替考拉宁恶唑烷酮类：利奈唑胺恶唑烷酮类：利奈唑胺甘氨酰胺环抗生素：替加环素甘氨酰胺环抗生素：替加环素8耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种，临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头孢菌素等。孢菌素等。万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物万古霉素是治疗肠球菌感染的主要药物9VREVRE治疗治疗替考拉宁替考拉宁替加环素替加环素达托霉
6、素达托霉素利奈唑胺利奈唑胺10产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的）的肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根菌和粘质沙雷氏菌等。菌和粘质沙雷氏菌等。11ESBLsESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的是指能水解第三代头孢菌毒的
7、A A类和类和D D类类内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头孢菌毒类和氨曲南耐药。孢菌毒类和氨曲南耐药。产产ESBLsESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线。药物作为临床治疗的最后防线。12治疗治疗使用复合药：头孢哌酮使用复合药：头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦 严重感染：亚胺培南、美罗培南严重感染：亚胺培南、美罗培南三代头孢菌素
8、、头霉素类、阿米卡星和环三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和环丙丙不适于不适于产产ESBLsESBLs菌株感染的治疗，尤其是菌株感染的治疗，尤其是环丙，除非药敏证明是敏感的环丙，除非药敏证明是敏感的13多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆菌或球杆菌，广泛分布于自然界。菌或球杆菌，广泛分布于自然界。临床最常见的是鲍曼不动杆菌。临床最常见的是鲍曼不动杆菌。不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为医院感染的最常见病原体之一。医院感染的最常见病原体之一。不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可不动杆菌能在医院
9、环境内长时间生存，可广泛定植于物体表面、患者的开放气道和广泛定植于物体表面、患者的开放气道和患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染的暴发。的暴发。14耐药株不动杆菌耐药株不动杆菌头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦（舒普深）或氨苄西林舒巴坦（舒普深）或氨苄西林- -舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性 对耐亚胺培南者可选此类药物治疗对耐亚胺培南者可选此类药物治疗亦可视药敏选用多粘菌素亦可视药敏选用多粘菌素B B或粘菌素或粘菌素15鲍曼不动杆菌的经验性治疗鲍曼不动杆菌的经验性治疗碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南复合三代头孢
10、菌素：头孢哌酮舒巴坦（舒复合三代头孢菌素：头孢哌酮舒巴坦（舒普深）普深）阿米卡星阿米卡星米诺环素和替加环素：米诺环素和替加环素：PDRPDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌多粘菌素：多粘菌素：PDRPDRPDRPDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌16多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植物等）和医院环境中。物等）和医院环境中。该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛该菌是人类的条件致病菌，在医院内
11、广泛定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可开放的气道、患者及医务人员皮肤，并可污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院污染各类液体甚至消毒溶液，常导致医院感染，并易于在医院内传播。感染，并易于在医院内传播。17治疗治疗抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类 哌拉西林及其复方哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南亚胺培南、美洛培南喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类粘菌素类粘菌素类18难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性
12、杆菌。简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活，艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活，因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏，菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏，艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。19治疗治疗甲硝唑甲硝唑万古霉素万古霉素20 谢谢谢谢21
