17抗精神失常药18镇痛药

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1、药理学（案例版）PHARMACOLOGYCopyright 2010 Pharmacuitical Colloge of Binzhou Medical University主主 编编 ： 吴基良吴基良 、 罗罗健东健东主讲教师：杨美子、许勇、亢泽春主讲教师：杨美子、许勇、亢泽春Associate Profesor Xu Yong，Department of PharmacologyCHAPTER17DrugsForMentalDisorders（AntipsychoticDrugs）NeuropathyPsychopathynote（神经病）（神经病）（精神病）（精神病）1010月月1010

2、日是世界精神卫生日日是世界精神卫生日健康体魄健康体魄+ +健康心理健康心理美好人生美好人生 精精神神疾疾病病是是多多种种原原因因引引起起精精神神活活动动障障碍的一类疾病的总称。碍的一类疾病的总称。Psychotropic drugsPsychotropic drugs精神药物精神药物 应用应用精神药物精神药物是用来改变是用来改变病态病态行为行为、思维或心境的思维或心境的一种治疗手段。一种治疗手段。精神药物精神药物按其临床作用特点分为：按其临床作用特点分为：分分类类抗抗精神病药物精神病药物精神病药物精神病药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂心境稳定剂抗焦虑药

3、物抗焦虑药物抗焦虑药物抗焦虑药物精神振奋药精神振奋药精神振奋药精神振奋药脑代谢药物脑代谢药物脑代谢药物脑代谢药物精神失常精神失常( (psychiatric disorders)psychiatric disorders)是由多种原因是由多种原因引起的精神活动障碍，表现为情感、思维和行为异常。引起的精神活动障碍，表现为情感、思维和行为异常。精神分裂症精神分裂症躁狂症躁狂症抑郁症抑郁症焦虑症焦虑症精神活动失调，情感、思维和精神活动失调，情感、思维和行为与外界不协调。行为与外界不协调。情绪高涨，联想迅捷，动作增多情绪高涨，联想迅捷，动作增多情绪低落，反应迟钝，动作减少，情绪低落，反应迟钝，动作减少

4、，悲观厌世，还有自杀倾向悲观厌世，还有自杀倾向神经衰弱和癔病，焦虑不安神经衰弱和癔病，焦虑不安抗精神病药抗精神病药抗躁狂药抗躁狂药抗抑郁药抗抑郁药抗焦虑药抗焦虑药病病 例例男，男，42岁，半年前渐渐发现邻居常岁，半年前渐渐发现邻居常“话里有话话里有话”，内容多，内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录音、摄像。涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录音、摄像。3个月前，患者听到脑子里有一个自称个月前，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部国家安全部少校少校”的人同自己讲话，声称他已成为的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。以后又出现一个自称是，正在对他实施

5、全面监控。以后又出现一个自称是“老书记老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校少校”与与“书记书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。令患者不胜其烦。半月前，患者多次走访各个政府部门，要求半月前，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事澄清事实实”、“洗脱罪名洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申，并计划给世界各大报章写信，申诉自己诉自己“受人迫害受人迫害”的经过。的经过。诊断：诊断：精神分裂症（偏执型）精神分裂症（偏执型）Schizophrenia精神分裂症精神分裂症 是以思维、情感、行为之间不协

6、调，精神活动是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。与现实脱离为特征的常见精神病。分为两型：分为两型：型型型型阳性症状为主（阳性症状为主（幻觉、妄想、忧幻觉、妄想、忧虑、思维紊乱、暴力行为虑、思维紊乱、暴力行为）阴性症状为主（阴性症状为主（痴呆、情感淡漠、言语痴呆、情感淡漠、言语贫乏、自理能力贫乏、自理能力、社交与识别能力、社交与识别能力）传统药传统药物治疗对物治疗对型疗效好，型疗效好， 型疗效差型疗效差/无效无效精神分裂症的症状群阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状焦虑抑郁焦虑抑郁焦虑抑郁焦虑抑郁阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状敌对攻击敌对攻击敌对攻击敌对攻击认知症

7、状认知症状认知症状认知症状vv脑内脑内5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损vvGABA神经元的退变神经元的退变vvNA功能的不足功能的不足vv脑内脑内DA系统功能亢进系统功能亢进vv兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下精神分裂症的病因学说精神分裂症的病因学说脑内脑内DADA系统功能亢进学说系统功能亢进学说精神分裂症是由于中枢精神分裂症是由于中枢DADA系统功能亢进所致系统功能亢进所致 左旋多巴、促左旋多巴、促DADA释放的苯丙胺释放的苯丙胺可致可致/ /加重加重精神分裂症精神分裂症未治疗的未治疗的型患者，脑内型患者，脑内DADA受体数目显著增加受体数目显著增加目前高效价的抗精神

8、病药均是目前高效价的抗精神病药均是DADA受体拮抗剂受体拮抗剂脑内多巴胺受体分布脑内多巴胺受体分布中脑中脑- -边缘系统和中脑皮质系统通路边缘系统和中脑皮质系统通路： 与思维、精神、情绪和行为活动有关与思维、精神、情绪和行为活动有关 黑质黑质- -纹状体通路纹状体通路： 与锥体外系功能活动有关与锥体外系功能活动有关结节结节- -漏斗通路：漏斗通路： 与垂体前叶内分泌机能活动有关与垂体前叶内分泌机能活动有关延脑催吐化学感受区（延脑催吐化学感受区（CTZCTZ） 与催吐作用与催吐作用精神分裂症治疗方法回顾精神分裂症治疗方法回顾n中世纪：驱魔疗法中世纪：驱魔疗法n20世纪初：心理分析治疗世纪初：心理

9、分析治疗n1918年：发明发热疗法年：发明发热疗法n1920S：白质切除术：白质切除术n1933年：电休克治疗年：电休克治疗n1937年：胰岛素休克疗法年：胰岛素休克疗法n1952年：氯丙嗪的问世年：氯丙嗪的问世n1960S：氯氮平的出现：氯氮平的出现n1990S：利培酮时代：利培酮时代治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。抗精神病药抗精神病药抗躁狂药抗躁狂药抗抑郁药抗抑郁药抗焦虑药抗焦虑药吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪*硫杂蒽类硫杂蒽类泰尔登泰尔登其它药其它药五氟利多五氟利多丁酰苯类丁酰苯类氟哌啶醇氟哌啶醇碳酸锂碳酸锂*米帕明米帕明*苯二氮卓类苯二氮卓

10、类丁螺环酮丁螺环酮常用抗精神失常药物常用抗精神失常药物抗精神病药物应用原则抗精神病药物应用原则*1.选药要适当：选药要适当：尽量采用单一药物；对伴有抑郁、出现尽量采用单一药物；对伴有抑郁、出现锥体外系反应及难治性病例，可考虑合并用药；对拒锥体外系反应及难治性病例，可考虑合并用药；对拒药及有藏药企图者，最好选用长效制剂。药及有藏药企图者，最好选用长效制剂。2.剂量个体化：剂量个体化：小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量(2周内至治疗量周内至治疗量)3.疗程要充分疗程要充分：急性治疗期：急性治疗期68周，巩固治疗期周，巩固治疗期36月，月，维持治疗期维持治疗期1年以上。年以上。4.换换药药原原

11、则则：急急性性病病例例经经治治疗疗量量系系统统治治疗疗68周周无无效效可可考考虑虑换换药药或或联联合合用用药药，慢慢性性病病例例充充分分治治疗疗34个个月月无无效才可换药。效才可换药。5.安安全全原原则则：药药物物治治疗疗前前后后检检查查血血、肝肝、肾肾、心心功功能能和和血糖等，及时处理药物毒副反应。血糖等，及时处理药物毒副反应。1.Antipsychoticdrugs抗精神病药抗精神病药 主要作用于治疗精神分裂主要作用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的症和其他具有精神病性症状的精神障碍。精神障碍。分类分类第一代抗精神病药第二代抗精神病药神经阻滞剂神经阻滞剂又称又称 传统抗精神病药传统抗

12、精神病药 典型抗精神病药典型抗精神病药 非传统抗精神病药非传统抗精神病药又称又称 非典型抗精神病药非典型抗精神病药 新型抗精神病药物新型抗精神病药物Chlorpromazine氯丙嗪氯丙嗪 冬眠灵冬眠灵 酚噻嗪类药物的典型代表，酚噻嗪类药物的典型代表，应用最广泛的抗精神病药。应用最广泛的抗精神病药。氯丙嗪阻断的受体种类氯丙嗪阻断的受体种类H1-受体：镇静受体：镇静DA受体（受体（D2D1）：抗精神病）：抗精神病M-受体：抗胆碱作用受体：抗胆碱作用（口干、便秘、排尿困难等）（口干、便秘、排尿困难等） -受体：致体位性低血压、镇静受体：致体位性低血压、镇静5-HT受体：潜在的抗精神病受体：潜在的抗

13、精神病Pharmacologiceffects1. 1.中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统: :抗精神病作用抗精神病作用抗精神病作用抗精神病作用, ,镇吐镇吐镇吐镇吐, ,调节体温调节体温调节体温调节体温, ,强化强化强化强化中枢抑制药作用中枢抑制药作用中枢抑制药作用中枢抑制药作用, ,影响锥体外系影响锥体外系影响锥体外系影响锥体外系. .(1)(1)抗精神病作用抗精神病作用抗精神病作用抗精神病作用特殊的安定作用特殊的安定作用特殊的安定作用特殊的安定作用, ,正常人使用氯丙嗪后正常人使用氯丙嗪后正常人使用氯丙嗪后正常人使用氯丙嗪后, ,精神病人用药后精神病人用药后精神病人用药后精

14、神病人用药后阻断中脑阻断中脑阻断中脑阻断中脑- -边缘叶和中脑边缘叶和中脑边缘叶和中脑边缘叶和中脑- -皮质通路中皮质通路中皮质通路中皮质通路中D D2 2受体受体受体受体. .(2)(2)镇吐作用镇吐作用镇吐作用镇吐作用强大的抑制呕吐作用强大的抑制呕吐作用强大的抑制呕吐作用强大的抑制呕吐作用. .机理是该药阻断机理是该药阻断机理是该药阻断机理是该药阻断CTZCTZ的的的的D D2 2受体受体受体受体, ,大大大大剂量直接抑制呕吐中枢剂量直接抑制呕吐中枢剂量直接抑制呕吐中枢剂量直接抑制呕吐中枢. .对刺激前庭引起呕吐无效对刺激前庭引起呕吐无效对刺激前庭引起呕吐无效对刺激前庭引起呕吐无效, ,(

15、3)(3)影响体温调节影响体温调节影响体温调节影响体温调节 抑制下丘脑体温调节中枢抑制下丘脑体温调节中枢抑制下丘脑体温调节中枢抑制下丘脑体温调节中枢, ,体温调节失灵体温调节失灵体温调节失灵体温调节失灵. .氯丙嗪不仅降低氯丙嗪不仅降低氯丙嗪不仅降低氯丙嗪不仅降低发热体温发热体温发热体温发热体温, ,而且也能降低正常体温而且也能降低正常体温而且也能降低正常体温而且也能降低正常体温. .用做人工冬眠疗法用做人工冬眠疗法用做人工冬眠疗法用做人工冬眠疗法(4)(4)加强中枢抑制药作用加强中枢抑制药作用加强中枢抑制药作用加强中枢抑制药作用: :可加强麻醉药可加强麻醉药可加强麻醉药可加强麻醉药, ,镇痛

16、药等作用镇痛药等作用镇痛药等作用镇痛药等作用. .(5)(5)影响锥体外系功能影响锥体外系功能影响锥体外系功能影响锥体外系功能阻断黑质阻断黑质阻断黑质阻断黑质- -纹状体通路的纹状体通路的纹状体通路的纹状体通路的D D2 2受体受体受体受体, ,胆碱能神经占优势胆碱能神经占优势胆碱能神经占优势胆碱能神经占优势, ,出现锥体外系症状出现锥体外系症状出现锥体外系症状出现锥体外系症状. .如帕金森综如帕金森综如帕金森综如帕金森综合征合征合征合征. .安定药安定药(tranquillizers)消除紧张、焦虑。消除紧张、焦虑。 2. 2.植物神经系统植物神经系统植物神经系统植物神经系统 氯丙嗪具氯丙嗪

17、具氯丙嗪具氯丙嗪具有有有有 -R-R阻阻阻阻断作用断作用断作用断作用和和和和M-M-R R阻阻阻阻断断断断作用。作用。作用。作用。 -R-R阻断，抑阻断，抑阻断，抑阻断，抑制血管运动制血管运动制血管运动制血管运动中枢，扩中枢，扩中枢，扩中枢，扩张血管平张血管平张血管平张血管平滑肌。引滑肌。引滑肌。引滑肌。引起血管起血管起血管起血管扩张，血扩张，血扩张，血扩张，血压压压压下降。下降。下降。下降。 3. 3.内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统阻阻阻阻断结节断结节断结节断结节- -漏斗漏斗漏斗漏斗处处处处D D2 2-R-R，影，影，影，影响响响响内内内内分泌。如分泌。如分泌。如分泌。如乳房乳

18、房乳房乳房肿大、泌乳、排肿大、泌乳、排肿大、泌乳、排肿大、泌乳、排卵卵卵卵延迟。延迟。延迟。延迟。 Pharmacologiceffectsv治疗精神病治疗精神病v治疗神经官能症治疗神经官能症v呕吐和顽固性呃逆呕吐和顽固性呃逆v人工冬眠人工冬眠氯丙嗪临床应用氯丙嗪临床应用对精神分裂症主要用于对精神分裂症主要用于型，对型，对型疗效差甚至加重病情型疗效差甚至加重病情对急性患者效果显著，对慢性疗效差对急性患者效果显著，对慢性疗效差不能根治，需长期用药甚至终生治疗不能根治，需长期用药甚至终生治疗对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）1.多种药物（强心苷、吗啡、四环

19、素等）及各种疾病（尿多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐2.对晕动症（晕车、船）所致的呕吐对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效无效3.前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕不良反应不良反应不良反应不良反应AdverseeffectsAdverseeffects1. 1.般不良反应般不良反应般不良反应般不良反应2. 2.锥体外系反应锥体外系反应锥体外系反应锥体外系反应嗜睡、视嗜睡、视嗜睡、视嗜睡、视力力力力模糊、鼻塞、口干、便秘。长模糊、鼻塞、口干、便秘。长模糊、鼻塞、口干、便秘。长模糊、鼻塞、口干、便秘。长期用

20、引起乳房期用引起乳房期用引起乳房期用引起乳房肿大。局肿大。局肿大。局肿大。局部部部部刺激刺激刺激刺激性大，不性大，不性大，不性大，不作皮下作皮下作皮下作皮下注射，注射，注射，注射，iviv引起血栓性静引起血栓性静引起血栓性静引起血栓性静脉炎。体脉炎。体脉炎。体脉炎。体位性低位性低位性低位性低血压。血压。血压。血压。帕金森综合征帕金森综合征帕金森综合征帕金森综合征: :肌张力增高，面具脸，动作迟缓，肌震颤，流涎。肌张力增高，面具脸，动作迟缓，肌震颤，流涎。肌张力增高，面具脸，动作迟缓，肌震颤，流涎。肌张力增高，面具脸，动作迟缓，肌震颤，流涎。急性肌张力障碍急性肌张力障碍急性肌张力障碍急性肌张力障

21、碍: :病人张口，伸舌，斜颈，呼吸运动障碍。病人张口，伸舌，斜颈，呼吸运动障碍。病人张口，伸舌，斜颈，呼吸运动障碍。病人张口，伸舌，斜颈，呼吸运动障碍。静坐不能静坐不能静坐不能静坐不能: :患者坐立不安，反复徘徊。患者坐立不安，反复徘徊。患者坐立不安，反复徘徊。患者坐立不安，反复徘徊。以上三种症状用以上三种症状用以上三种症状用以上三种症状用苯海索苯海索苯海索苯海索治疗治疗治疗治疗. .迟发性运动障碍迟发性运动障碍迟发性运动障碍迟发性运动障碍:表现不自主，节律性刻板运动，出现口表现不自主，节律性刻板运动，出现口表现不自主，节律性刻板运动，出现口表现不自主，节律性刻板运动，出现口- -舌舌舌舌-

22、-颊三颊三颊三颊三联症。病人吸吮，舐舌，咀嚼。及时停药可恢复。用联症。病人吸吮，舐舌，咀嚼。及时停药可恢复。用联症。病人吸吮，舐舌，咀嚼。及时停药可恢复。用联症。病人吸吮，舐舌，咀嚼。及时停药可恢复。用苯海索苯海索苯海索苯海索可加重可加重可加重可加重！原因是长期阻断原因是长期阻断原因是长期阻断原因是长期阻断DADA受体，受体数目增加受体，受体数目增加受体，受体数目增加受体，受体数目增加. .3.3.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应: : 皮疹、皮炎、肝皮疹、皮炎、肝皮疹、皮炎、肝皮疹、皮炎、肝细胞内微胆管阻塞性细胞内微胆管阻塞性细胞内微胆管阻塞性细胞内微胆管阻塞性黄疸。黄疸。黄疸。黄疸。4.4

23、.中毒中毒中毒中毒: : 一次服用氯丙嗪一次服用氯丙嗪一次服用氯丙嗪一次服用氯丙嗪1-2g1-2g发生发生发生发生中毒，昏睡，血中毒，昏睡，血中毒，昏睡，血中毒，昏睡，血压压压压下降下降下降下降。5.5.禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证: : 癫痫癫痫癫痫癫痫, ,昏迷昏迷昏迷昏迷, ,肝功能不全者肝功能不全者肝功能不全者肝功能不全者. . 奋乃静奋乃静奋乃静奋乃静 ( (perphenazineperphenazine) )氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静氟奋乃静 ( (fluphenazinefluphenazine) )三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪 ( (trifluoperazinetrifluo

24、perazine) ) 1. 1.吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物; ;3. 3.镇静作用弱镇静作用弱镇静作用弱镇静作用弱. .2. 2.抗精神病作用强抗精神病作用强抗精神病作用强抗精神病作用强, ,锥体外系不良反应显著锥体外系不良反应显著锥体外系不良反应显著锥体外系不良反应显著; ;泰尔登泰尔登(tardan，氯普塞吨氯普塞吨)硫杂蒽类代表药硫杂蒽类代表药1. 1.镇镇镇镇静静静静作作作作用用用用强强强强, ,抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病,受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断和和和和MM受受受受体体体体阻阻阻阻断作用弱断作用弱断作用弱断作用弱; ;2. 2.有较弱抗抑郁作用有

25、较弱抗抑郁作用有较弱抗抑郁作用有较弱抗抑郁作用. .3. 3.用于焦虑性抑郁的精神分裂症用于焦虑性抑郁的精神分裂症用于焦虑性抑郁的精神分裂症用于焦虑性抑郁的精神分裂症, ,焦虑性神经官焦虑性神经官焦虑性神经官焦虑性神经官能症能症能症能症, ,更年期抑郁病更年期抑郁病更年期抑郁病更年期抑郁病. .氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇 (haloperidol)(haloperidol)丁酰苯类代表药丁酰苯类代表药 1. 1.抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病作作作作用用用用和和和和锥锥锥锥体体体体外外外外系系系系作作作作用用用用强强强强, ,镇镇镇镇静静静静, ,降降降降压压压压作作作作用用用用弱弱弱

26、弱. .2. 2.用于治疗以兴奋躁动用于治疗以兴奋躁动用于治疗以兴奋躁动用于治疗以兴奋躁动, ,妄想妄想妄想妄想, ,幻觉为主的精神病和躁幻觉为主的精神病和躁幻觉为主的精神病和躁幻觉为主的精神病和躁狂症狂症狂症狂症; ;3. 3.镇吐作用强镇吐作用强镇吐作用强镇吐作用强, ,用于疾病和药物引起呕吐用于疾病和药物引起呕吐用于疾病和药物引起呕吐用于疾病和药物引起呕吐. .4. 4.锥体外系作用见于急性肌张力障碍锥体外系作用见于急性肌张力障碍锥体外系作用见于急性肌张力障碍锥体外系作用见于急性肌张力障碍, ,静坐不能静坐不能静坐不能静坐不能. .其它药其它药:五氟利多五氟利多五氟利多五氟利多 (pen

27、fluridol)(penfluridol) 1. 1.长效抗精神病药长效抗精神病药长效抗精神病药长效抗精神病药. .每周口服一次即可每周口服一次即可每周口服一次即可每周口服一次即可. .2. 2.抗精神病作用和锥体外系作用强抗精神病作用和锥体外系作用强抗精神病作用和锥体外系作用强抗精神病作用和锥体外系作用强, ,镇静作用弱镇静作用弱镇静作用弱镇静作用弱. .3. 3.急慢性精神分裂症急慢性精神分裂症急慢性精神分裂症急慢性精神分裂症. .非典型抗精神病药物 与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘

28、系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，被称为非典型或第二代抗精神病药物。 包括氯氮平氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平等利培酮、奥氮平和奎硫平等。 非典型抗精神病药物代谢、药理作用及治疗适应症: 氯氮平（氯氮平（Clozapine）于于1958年在瑞典首先被发现，年在瑞典首先被发现，1972年在奥年在奥地利和瑞典上市。地利和瑞典上市。1975年年1600例接受氯氮平治疗的芬兰患者中，例接受氯氮平治疗的芬兰患者中，16例出现了粒细胞例出现了粒细胞减少症（减少症（(1600个个/mm3），），13例粒细胞减少症的患者中有例粒细胞减少症的患者中有8例发展例发展为粒细胞缺乏症，并死于感染性疾病。世界上

29、为粒细胞缺乏症，并死于感染性疾病。世界上50余例病人死亡后，余例病人死亡后，氯氮平从欧洲大多数国家的市场撤出，对这个药物的研究及应用氯氮平从欧洲大多数国家的市场撤出，对这个药物的研究及应用实际上处于停滞状态。实际上处于停滞状态。80年代后期，国际多中心研究发现氯氮平治疗难治性精神分裂症年代后期，国际多中心研究发现氯氮平治疗难治性精神分裂症有很好的疗效，有很好的疗效，FDA于于1990年同意氯氮平治疗难治性精神分裂症年同意氯氮平治疗难治性精神分裂症病人和因为严重锥体外系症状和严重迟发性运动障碍而不能耐受病人和因为严重锥体外系症状和严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的分裂症病人。典型药物的分裂症

30、病人。 氯氮平只有口服制剂，服药约2小时后达血浆峰浓度，生物利用度2747，消除半衰期大约是12小时，一周后达稳态血浆浓度，蛋白结合率较高。 氯氮平的血浆浓度个体差异很大，服用同一剂量血浆浓度差异达45倍，女性血浆浓度轻度高于男性，吸烟者轻度低于非吸烟者。老年人可能比年轻人高出约两倍。 适应 证1、难治性精神分裂症患者；、难治性精神分裂症患者；2、严重迟发性运动障碍患者；、严重迟发性运动障碍患者；3、锥体外系不良反应发生阈值低的患者；、锥体外系不良反应发生阈值低的患者；4、分裂情感性、难治性躁狂和严重精神病性抑、分裂情感性、难治性躁狂和严重精神病性抑5、继发于抗帕金森病药物的精神症状，使用小剂

31、量、继发于抗帕金森病药物的精神症状，使用小剂量氯氮平（氯氮平（25-75mg/日）有效；日）有效；6、严重自杀的精神分裂症或者分裂情感性患者；、严重自杀的精神分裂症或者分裂情感性患者；7、其它难治性疾病：广泛性发育障碍、孤独症或强、其它难治性疾病：广泛性发育障碍、孤独症或强迫性障碍的难治性患者。迫性障碍的难治性患者。治疗剂量：治疗剂量：200600mg/d.不良反应1.常见不良反应 流涎: 是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应。 过度流涎在睡眠时最明显，病人经常主诉早晨枕头被浸湿。 尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应，因为抗胆碱能药物的毒性反应，一般不主张使用。有建议外周抗肾上腺素能药物或者

32、P物质可以拮抗氯氮平对唾液腺的毒蕈碱样胆碱能效应。 可乐定 (0.1-或0.2-mg贴剂每周一次) 和阿米替林也用于睡眠时的流涎，最近发现氯氮平不增加唾液流量而减少吞咽，因此在睡眠时候流涎最明显。 利培酮利培酮（Risperidone）利培酮是第一个继氯氮平之后获得FDA批准的SDAs抗精神病药。生物利用度为70，在肝脏内主要经CYP 2D6代谢为9羟利培酮，9羟利培酮与母体药物有同样的药理作用。口服用药后，母体药物的血浆峰浓度出现在1小时以内，而9羟利培酮出现在3小时以内，食物不影响药物在肠道内的吸收比例和程度。 利培酮有很强的中枢5-HT受体（尤其是5-HT2A和D2）拮抗作用，对D2受体

33、的拮抗作用与典型药物氟哌啶醇相似，此外还表现出对(1和2受体的高亲和性，但是对(受体和毒蕈碱样胆碱能受体的亲和性较低。因此对阳性症状的疗效与典型药物相似，且低剂量时锥体外系不良反应少，对阴性症状的疗效好，镇静作用小，没有抗胆碱能不良反应。目前还没有确切证据可证实利培酮的临床疗效与其血浆水平的关系。 治疗适应症:1、急性精神疾病：利培酮对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效； 2、精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发； 3、锥体外系不良反应发作阈比较低的患者； 4、其它疾病：如作为心境稳定剂治疗双相情感障碍。 奥氮平（奥氮平（OlanzapineOlanzapi

34、ne）: : 1982年Eli Lilly公司在英国发现了氯氮平的衍生物奥氮平，开始对其进行研究，1995年7月完成临床III期试验，1996年在美国和欧洲上市， 1998年在中国上市。 口服奥氮平后5小时达血浆峰浓度，半衰期为31小时（2154小时），可以每日一次用药。 食物不影响奥氮平的吸收。93的药物呈蛋白结合形式，年龄、性别或者人种对奥氮平血浆浓度的影响很小，血浆浓度与临床疗效的关系研究还不多。 奥氮平特异地阻断5-HT2A和D2受体，另外还阻断毒蕈碱样胆碱能受体（M1）、H1、5-HT2c、5-HT3、1、D1和D4受体。它的5-HT阻断大约是其多巴胺阻断作用的8倍。 治疗适应症治疗

35、适应症 1、急性精神障碍： 奥氮平对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精 神症状均有效； 2、精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗； 3、锥体外系不良反应发作阈比较低及严重迟发性运动障碍的患者； 4、其它疾病：典型抗精神病药治疗有效的病人均有效。奎硫平奎硫平（Qurtiapine）:奎硫平是一种新型有希望的SDAs抗精神病药，由Zeneca实验室开发，分子结构接近于氯氮平和奋乃静。 口服后2小时达峰浓度，消除半衰期6.9小时，服药后48小时达稳态浓度。 奎硫平有多种代谢途径，95以上以代谢产物排泄，不足1以原形药排泄。 奎硫平疗效与剂量无关，老年和肝肾功能损害的病人，药物清除率减低

36、，需要降低剂量3050。 奎硫平对不同精神分裂症动物模型（如：多巴胺能和非多巴胺能行为模型）的研究显示奎硫平有很强的抗精神病作用，治疗阴性症状有效，没有引发明显锥体外系不良反应的危险性。 对人体的研究提示奎硫平基本上没有锥体外系不良反应，但可引起催乳素浓度的暂时升高。 治疗适应症治疗适应症 1、急性精神障碍：急性恶化精神分裂症和分裂情感障碍患者，老年性痴呆和器质性疾病伴发的精神症状，以及抗帕金森病药物诱发的精神症状； 2、其它疾病：典型抗精神病药治疗有效的病人均有效。 躁狂抑郁症躁狂抑郁症躁狂抑郁症躁狂抑郁症单相型单相型双相型双相型可能病因：与脑内单胺类功能失调有关可能病因：与脑内单胺类功能失

37、调有关5-HT缺乏缺乏NANA功能亢进功能亢进NANA功能不足功能不足躁狂躁狂抑郁抑郁抗躁狂抑郁症药抗躁狂抑郁症药Antimanicandantidepressivedrugs躁狂抑郁症又称情感性精神障碍躁狂抑郁症又称情感性精神障碍躁狂抑郁症又称情感性精神障碍躁狂抑郁症又称情感性精神障碍 ( (affectiveaffective disorderdisorders) s)什么是抑郁症什么是抑郁症? 抑郁症抑郁症(Depression)是一种常见的是一种常见的精神疾病精神疾病，主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，主动性缺乏，自责自罪，饮食、睡眠

38、差，迟缓，主动性缺乏，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀观念和行为。严重者可出现自杀观念和行为。抑郁症发病率已超抑郁症发病率已超10%来源：来源： 北京晨报北京晨报2009-09-12健康健康阶梯阶梯在刚刚过去的在刚刚过去的9月月10日是日是“世界预防自杀日世界预防自杀日”，如今，自杀已经，如今，自杀已经成为了重要的社会现象，在成为了重要的社会现象，在死亡原因死亡原因中居中居第五位第五位。而值得注意的是，。而值得注意的是，据今年上半年公布的一项全球性医学研究指出，全球每年约有据今年上半年公布的一项全球性医学研

39、究指出，全球每年约有100万万人自杀身亡，其中人自杀身亡，其中30%来自中国。自杀已经成为我国来自中国。自杀已经成为我国15岁至岁至34岁青岁青壮年人群的首位死因。壮年人群的首位死因。北京市安定医院抑郁症治疗中心病区主任罗炯表示，在北京市安定医院抑郁症治疗中心病区主任罗炯表示，在自杀的人自杀的人群中群中大多数都患有抑郁症，大概占到了大多数都患有抑郁症，大概占到了60%到到70%的比例。的比例。抑郁症的发病率比较高，发病率约为抑郁症的发病率比较高，发病率约为10%到到20%，但是接受专业，但是接受专业治疗的患者却相对较少。治疗的患者却相对较少。急性期急性期6-12周周巩固期巩固期4-9月月长期治

40、疗长期治疗1年或以上年或以上?治愈治愈康复康复抑郁抑郁正常心正常心境境100%?时间时间抑郁症的病程抑郁症的病程复燃复燃复发复发抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标治疗治疗减轻减轻减轻减轻/ / / /消除消除消除消除症状、体征症状、体征症状、体征症状、体征使复燃使复燃使复燃使复燃/ / / /复发的危险复发的危险复发的危险复发的危险减少到最低程度减少到最低程度减少到最低程度减少到最低程度恢复社会功能恢复社会功能恢复社会功能恢复社会功能抗抑郁药抗抑郁药1950s末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症末始应用，此前，主要电抽搐治疗抑郁症1960s1980s末，主要应用三环类抗抑郁药（末，主要应用三环类

41、抗抑郁药（TCAs）1970s出现四环类抗抑郁药出现四环类抗抑郁药1990s选择性选择性5-HT再摄取抑制药（再摄取抑制药（SSRIs）History抗抑郁药抗抑郁药非选择性单胺再摄取抑制药三环类非选择性单胺再摄取抑制药三环类NANA再摄取抑制药再摄取抑制药5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药米帕明（米帕明（imipramine，丙咪嗪丙咪嗪）多塞平多塞平（doxepin）阿米替林阿米替林（amitriptyline）地昔帕明（地昔帕明（desipramine, ,去甲丙米嗪）去甲丙米嗪）氟西汀（氟西汀（amitriptyline，百忧解），百忧解）Pharmacologiceffects

42、ofimipramineofimipramine1中枢神经系统：中枢神经系统：正常人正常人:头晕、口干、困倦、视力模糊、血压下降，头晕、口干、困倦、视力模糊、血压下降，抑郁病人：精神振奋，情绪高涨，抑郁病人：精神振奋，情绪高涨， 机制：机制：抑制突触前膜对抑制突触前膜对NA及及5-HT的再摄取的再摄取阻断突触前膜阻断突触前膜2受体，使交感神经末梢受体，使交感神经末梢NA增加，并增加，并使使2受体数目下调。受体数目下调。2植物神经系统植物神经系统：阻断：阻断M受体受体阿托品样作用阿托品样作用3心血管系统心血管系统：血压下降，心跳加快，体位性低血压及心律失常。：血压下降，心跳加快，体位性低血压及心

43、律失常。TherapeuticusageTherapeuticusage1. 1.治疗抑郁症治疗抑郁症治疗抑郁症治疗抑郁症: :治疗内源性治疗内源性治疗内源性治疗内源性, ,反应性和更年期抑郁症反应性和更年期抑郁症反应性和更年期抑郁症反应性和更年期抑郁症. .2. 2.遗尿症遗尿症3.焦虑和恐怖症焦虑和恐怖症起效缓慢，连续用药起效缓慢，连续用药2-3周后才见效周后才见效,不能作为应急药物应用，对于有严不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。1.抗胆碱作用抗胆碱作用：可引起口干、便秘、尿潴留、视力模糊、眼内压升：可引起口干、便秘、

44、尿潴留、视力模糊、眼内压升高、心悸等，前列腺肥大及青光眼患者禁用。高、心悸等，前列腺肥大及青光眼患者禁用。2.心血管系统心血管系统：体位性低血压、心动过速、心律失常和传导阻滞：体位性低血压、心动过速、心律失常和传导阻滞,高高血压、心脏病患者应慎用或禁用。血压、心脏病患者应慎用或禁用。3.中枢神经系统中枢神经系统：嗜睡、乏力、头痛、幻觉、肌肉震颤、共济失调。：嗜睡、乏力、头痛、幻觉、肌肉震颤、共济失调。4.其它其它：偶见皮疹、粒细胞减少及黄疸等过敏反应，还可引起原：偶见皮疹、粒细胞减少及黄疸等过敏反应，还可引起原因不因不明明的出汗。过量引起急性中毒，出现高热、高血压、惊厥、昏迷。的出汗。过量引起

45、急性中毒，出现高热、高血压、惊厥、昏迷。AdverseReaction氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇卡马西平卡马西平碳酸锂碳酸锂抗躁狂症药抗躁狂症药碳酸锂药理作用碳酸锂药理作用碳酸锂药理作用碳酸锂药理作用 Pharmacologiceffects 抗躁狂作用抗躁狂作用：治疗量对正常人影响小，：治疗量对正常人影响小，躁狂症患者：言语、行为恢复正常。躁狂症患者：言语、行为恢复正常。抑制脑内抑制脑内NA和和DA的释放并促进突触前膜的再摄取，的释放并促进突触前膜的再摄取，使突触间隙使突触间隙NA浓度减少而控制躁狂症。浓度减少而控制躁狂症。抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇（抑制肌醇磷酸酶，抑制三磷酸肌醇（I

46、P3）脱磷酸化生成肌醇，使脑内）脱磷酸化生成肌醇，使脑内磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇4、5二磷酸（二磷酸（PIP2）含量减少，从而产生抗躁狂作用。）含量减少，从而产生抗躁狂作用。机制：机制：临床应用临床应用治疗躁狂症治疗躁狂症,躁郁症的躁狂状态，躁狂抑郁交替发作，精神分裂症躁郁症的躁狂状态，躁狂抑郁交替发作，精神分裂症的兴奋躁动状态。与抗精神病药合用有协同作用。的兴奋躁动状态。与抗精神病药合用有协同作用。1.恶心恶心,呕吐呕吐,肌颤肌颤,口干口干.Adverseeffects2.抗甲状腺作用抗甲状腺作用,引起甲低引起甲低.3.中枢症状中枢症状,昏迷昏迷,肌张力增加肌张力增加,共济共调共济共调,震颤震颤

47、.Chapter 19镇痛药镇痛药Analgesics罂罂 粟粟罂粟罂粟 一年生或二年生草木，花单生一年生或二年生草木，花单生枝顶，花大型而美丽，花瓣四片呈枝顶，花大型而美丽，花瓣四片呈白色、淡红或紫红，果实为蒴果呈白色、淡红或紫红，果实为蒴果呈卵状球形或长椭园形。卵状球形或长椭园形。阿片生物碱类鸦片鸦片来源来源罂粟未成熟蒴果经割伤果皮后，渗出之白罂粟未成熟蒴果经割伤果皮后，渗出之白色乳汁干燥凝固而得。含鸦片生物碱约色乳汁干燥凝固而得。含鸦片生物碱约25种。种。性状性状形状不一，呈园球形、扁饼形、砖块或形状不一，呈园球形、扁饼形、砖块或不规则形，呈棕色或黑色，俗称阿芙蓉或福不规则形，呈棕色或黑

48、色，俗称阿芙蓉或福寿膏。寿膏。鸦片：睡神的利剑鸦片：睡神的利剑从瑞士发现公元前从瑞士发现公元前4000年人工种植罂粟，年人工种植罂粟，到公元前到公元前1500年古埃及人自罂粟提取鸦片治年古埃及人自罂粟提取鸦片治疗婴儿夜哭症，到疗婴儿夜哭症，到19世纪世纪鸦片鸦片象象阿司匹林阿司匹林一一样被英国人誉为样被英国人誉为“万能剂万能剂”。鸦片在欧洲作为鸦片在欧洲作为镇痛剂镇痛剂、镇静剂镇静剂和和治疗治疗高烧、腹泻高烧、腹泻的特效药，比放血法、水蛭法显的特效药，比放血法、水蛭法显得相当温和。特别是得相当温和。特别是19世纪英国的三次世纪英国的三次霍乱霍乱流行中，流行中，鸦片鸦片与与汞汞混合，拯救了成千上

49、万的混合，拯救了成千上万的生命。当时英国到处都在出售鸦片。生命。当时英国到处都在出售鸦片。阿片受体激动药阿片受体激动药吗啡吗啡morphine可待因可待因codeine哌替啶哌替啶pethidine美沙酮美沙酮methadone二氢埃托啡二氢埃托啡dihydroetorphine吗啡吗啡在何马史诗中，在何马史诗中，罂粟罂粟被称为被称为“忘忘忧草忧草”；罗马人则把；罗马人则把罂粟罂粟看作睡眠和看作睡眠和死亡的象征，因此死亡的象征，因此1803年德国人年德国人F.W.A.Serturner把从把从鸦片鸦片提炼的碱性化提炼的碱性化合物以希腊睡梦之神合物以希腊睡梦之神Morpheus的名字的名字命名为

50、命名为morphium。Morphine吗啡吗啡来源于阿片中的生物碱来源于阿片中的生物碱,阿片是罂粟未阿片是罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物成熟蒴果浆汁干燥物,含含20多种生物碱多种生物碱,按结按结构分两大类构分两大类.菲类菲类:如如吗啡吗啡、可待因可待因（主要镇痛成分）（主要镇痛成分）异喹啉类异喹啉类:如如罂粟碱罂粟碱 无镇痛作用，但松弛无镇痛作用，但松弛平滑肌，扩血管平滑肌，扩血管化学结构与构效关系化学结构与构效关系NCHOHOHOABC1 1、popo吸收快吸收快, ,首过效应大，首过效应大，2 2、少量通过血脑屏障，可通过胎盘，经乳、少量通过血脑屏障，可通过胎盘，经乳汁分泌。汁分泌。3 3、肝

51、代谢、肾排泄、肝代谢、肾排泄PharmacokineticspCNS1.镇痛镇痛2.抑制呼吸抑制呼吸治疗量抑制呼吸治疗量抑制呼吸呼吸变慢呼吸变慢, ,潮气潮气，不抑，不抑制延脑心血管中枢制延脑心血管中枢3.镇咳镇咳强大，激动孤束核阿片受体强大，激动孤束核阿片受体4.其他其他缩瞳与激动中脑盖前核阿片受体有关缩瞳与激动中脑盖前核阿片受体有关 催吐：兴奋脑干化感区催吐：兴奋脑干化感区PharmacologicEffectsp平滑肌平滑肌1.致便秘、止泻致便秘、止泻 (1)(1)提高平滑肌、括约肌张力提高平滑肌、括约肌张力推进蠕动推进蠕动 (2)(2)抑制消化液分泌抑制消化液分泌 (3)(3)抑制便意

52、反射抑制便意反射2.诱发胆绞痛诱发胆绞痛，支气管哮喘，排尿困难，支气管哮喘，排尿困难/尿潴留尿潴留3.拮抗催产素拮抗催产素，子宫张力降低，延长产程，子宫张力降低，延长产程PharmacologicEffectsp心血管系统心血管系统1.扩血管，降血压，引起直立性低血压扩血管，降血压，引起直立性低血压(1)促进组胺释放促进组胺释放(2)大剂量抑制血管运动中枢大剂量抑制血管运动中枢2.扩张脑血管，颅内压扩张脑血管，颅内压抑制呼吸抑制呼吸，CO2潴留潴留PharmacologicEffectsClinical Uses1.镇痛镇痛：其它药物无效的急性锐痛其它药物无效的急性锐痛（严重创伤（严重创伤,烧

53、伤烧伤,心梗心梗,内脏绞痛）内脏绞痛）2.心源性哮喘心源性哮喘(1)外周血管扩张外周血管扩张,外周阻力外周阻力(2)镇静利于消除紧张恐惧镇静利于消除紧张恐惧(3)降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2敏感性敏感性3.止泻止泻:急慢性消耗性腹泻，常用阿片酊或复方樟脑酊急慢性消耗性腹泻，常用阿片酊或复方樟脑酊4.麻醉前给药及复合麻醉麻醉前给药及复合麻醉镇静、镇痛减少麻醉药用量，被芬太尼取代镇静、镇痛减少麻醉药用量，被芬太尼取代Clinical UsesAdverse Reaction1.副作用：副作用：嗜睡、眩晕，恶心呕吐，呼吸抑制，排尿困难，胆嗜睡、眩晕，恶心呕吐，呼吸抑制，排尿困难，胆绞痛，直立性

54、低血压绞痛，直立性低血压2.耐受性、依赖性、戒断症状耐受性、依赖性、戒断症状3.急性中毒：急性中毒：昏迷昏迷,瞳孔极度缩小（中毒特征），呼吸深度抑制，瞳孔极度缩小（中毒特征），呼吸深度抑制，BP，紫绀，死于呼吸麻痹紫绀，死于呼吸麻痹 抢救：抢救：纳洛酮、尼可刹米纳洛酮、尼可刹米禁忌证禁忌证分娩止痛分娩止痛,哺乳期，支气管哮哺乳期，支气管哮喘，肺心病，颅内压增高，喘，肺心病，颅内压增高，肝功肝功严重减退，新生儿，婴儿严重减退，新生儿，婴儿哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁) 1.1.大部分在体内代谢为去甲哌替啶和哌替啶酸大部分在体内代谢为去甲哌替啶和哌替啶酸2.2.主要激动主要激动受体，弱、短受体，弱

55、、短 轻微镇咳，不引起便秘，不延长产程轻微镇咳，不引起便秘，不延长产程 无缩瞳作用，成瘾性较轻无缩瞳作用，成瘾性较轻3.3.急性中毒有时出现中枢兴奋急性中毒有时出现中枢兴奋( (如惊厥）如惊厥）1.1.镇痛（产前镇痛（产前2-4h2-4h不宜用）不宜用）2.2.心源性哮喘心源性哮喘3.3.麻醉前给药及静脉复合麻醉麻醉前给药及静脉复合麻醉4.4.人工冬眠人工冬眠ClinicalUses阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药喷他佐辛喷他佐辛pentazocine丁丙诺啡丁丙诺啡buprenorphine布托诺啡布托诺啡butorphanol纳布啡纳布啡nalbuphine药物对各型阿片受体的影响药物

56、对各型阿片受体的影响药物药物阿片受体亚型阿片受体亚型吗啡吗啡+ + + +哌替啶哌替啶+ +芬太尼芬太尼+ + +喷他佐辛喷他佐辛P+ +丁丙诺啡丁丙诺啡P+ + +布托啡诺布托啡诺纳布啡纳布啡P + + +Pentazocine1、镇痛为吗啡的、镇痛为吗啡的1/3，呼吸抑制弱，呼吸抑制弱1/22、心率加快，升高血压，肺动脉压升高，、心率加快，升高血压，肺动脉压升高，增加心脏负荷增加心脏负荷3、对抗吗啡的镇痛作用，促进吗啡成瘾者、对抗吗啡的镇痛作用，促进吗啡成瘾者产生戒断症状产生戒断症状4、成瘾性极小（未列入麻醉药品）、成瘾性极小（未列入麻醉药品）用途用途适于慢性中度疼痛适于慢性中度疼痛麻醉前

57、给药麻醉前给药Buprenorphine1、镇痛强大，等效剂量为吗啡的、镇痛强大，等效剂量为吗啡的1/252、起效慢，持续时间长、起效慢，持续时间长3、镇痛受剂量限制、镇痛受剂量限制4、成瘾性较小、成瘾性较小5、用于镇痛、戒毒，麻醉（少用）、用于镇痛、戒毒，麻醉（少用）注意：注意：呼吸抑制出现时间晚，药后呼吸抑制出现时间晚，药后3h3h，且，且持续时间长，纳洛酮仅部分对抗持续时间长，纳洛酮仅部分对抗1、镇痛强大，为吗啡镇痛强大，为吗啡37倍倍2、平滑肌作用弱、平滑肌作用弱3、镇痛剂量心脏兴奋，肺动脉压升高、镇痛剂量心脏兴奋，肺动脉压升高4、用于镇痛和麻醉前给药、用于镇痛和麻醉前给药Butorp

58、hanol1、对、对阻断阻断2、镇痛作用稍弱于吗啡，比喷他佐辛、镇痛作用稍弱于吗啡，比喷他佐辛强强3倍，持续时间长倍，持续时间长3、呼吸、心血管影响小，适于心梗与、呼吸、心血管影响小，适于心梗与心绞痛病人心绞痛病人4、成瘾性小，健忘症发生率高、成瘾性小，健忘症发生率高50%Nalbuphine1、激动激动-R弱弱，抑制，抑制5-HT及及NA再摄取。再摄取。2、镇痛强度、镇痛强度=喷他佐辛喷他佐辛3、机制不明，镇痛不被纳洛酮完全对抗、机制不明，镇痛不被纳洛酮完全对抗4、用于镇痛、用于镇痛5、依赖性小，呼吸、心血管影响小。、依赖性小，呼吸、心血管影响小。Tramadol曲马朵曲马朵 延胡索乙素，消

59、旋四氢帕马汀，有效部分为左旋体。延胡索乙素，消旋四氢帕马汀，有效部分为左旋体。1.1.镇痛作用镇痛作用 解热镇痛药，与阿片受体解热镇痛药，与阿片受体无关，无成瘾性无关，无成瘾性2.2.镇静、催眠作用镇静、催眠作用3.3.用于慢性持续性钝痛和内脏钝痛用于慢性持续性钝痛和内脏钝痛左旋四氢帕马汀（罗通定）左旋四氢帕马汀（罗通定）阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂纳洛酮纳洛酮纳屈酮纳屈酮纳美芬纳美芬纳洛酮纳洛酮(naloxone)首关消除明显首关消除明显1、阻断阻断受体受体2、对正常人无明显的药理效应和毒性作用、对正常人无明显的药理效应和毒性作用3、迅速逆转阿片类镇痛药的中毒症状、迅速逆转阿片类镇痛药的中毒

60、症状诱发戒断反应诱发戒断反应4、阿片类中毒解救阿片类中毒解救酒精中毒和镇静催眠药中毒酒精中毒和镇静催眠药中毒镇痛药研究的工具药镇痛药研究的工具药纳屈酮纳屈酮1、作用与纳洛酮相同、作用与纳洛酮相同2、口服生物利用度高、强、持久、口服生物利用度高、强、持久纳美芬纳美芬作用与纳洛酮相同，口服有效，长作用与纳洛酮相同，口服有效，长阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂阿片类药物分类阿片类药物分类n临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物n按对受体的作用分类按对受体的作用分类n激动剂：吗啡激动剂：吗啡(美施康定美施康定)、羟考酮、羟考酮(奥施康定奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、芬太尼、

61、哌替啶、可待因n部分激动剂：曲马多部分激动剂：曲马多(奇曼丁奇曼丁)n拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮阿片类药物的应用阿片类药物的应用n癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药n供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多n无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）n剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显n首选口服途径给药首选口服途径给药阿片类药物使用的注意阿片类药物使用的注意n基础用药与处理爆发痛用药结合使用；基础用药与处理爆发痛用药结合使用；n剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程；的确定和滴定过程；n剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最剂量

62、滴定应尽可能在短时间内完成，最好好3天内完成；天内完成；阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应l常见于用药初期或过量用药时；常见于用药初期或过量用药时；l不良反应发生及严重程度个体差异大；不良反应发生及严重程度个体差异大；l积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应；物不良反应；l防治不良反应是止痛药物治疗计划的重防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分。要组成部分。使用阿片类药物的关注点使用阿片类药物的关注点n一般关注：一般关注：镇静镇静、恶心恶心、呕吐呕吐、便秘便秘、尿潴留尿潴留n特殊关注：特殊关注：免疫功能不良免疫功能不良、内分泌缺陷内分泌缺陷、睡眠睡眠紊乱紊乱、疼痛高敏疼痛高敏、种族种族、性别性别、年龄变异年龄变异不良反应的处理原则不良反应的处理原则n首先应排除可能引起类似临床症状的其首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因；他原因；n注重预防注重预防n从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法n合用对症药物：如缓泻剂等合用对症药物：如缓泻剂等n恰当处理不良反应恰当处理不良反应n密切观察病情变化密切观察病情变化n对少见的严重不良反应，要及时发现处理。对少见的严重不良反应，要及时发现处理。